《中医内科学》课件-病案书写

病案书写病案书写技能目录1病案书写的基本技能书写点评及修改34壹贰壹病案书写的基本技能23按住院入院病历要求书写一份入院病历临床资料：王某，女，50岁，农民，已婚，本地人，居于本城郊区。于2002年12月5日初诊。患者于1998年冬天因气候转冷出现咳嗽、咳痰，经当地医院治疗，病情有好转，此后每年入冬后发作咳嗽，咳痰，时好时坏，持续至来年立春后方缓解。今年11月初又开始咳嗽、咳痰，至今未愈来诊。症见：咳嗽，痰多色白，质稠，痰出咳平，胸闷脘痞，食少，大便时溏。T：36.4℃，P：80次／分，R：19次／分，BP：128／80mmHg。神清，两肺呼吸音清，舌淡红，苔白腻，脉濡滑。胸片示两肺纹理增粗、紊乱，心界不大，心电图正常，血常规正常。贰书写点评及修改23书写点评及修改——点评要点1.主诉及其书写思维：主诉的书写思维：主诉主症的确认：咳嗽为基本特征，其它症状为伴随症，所以咳嗽是主要症状。时间的确认：总病程4年，复发1+月。主诉代表第一顺序的病名诊断，必须与后面的第一病名诊断一致，否则二者必错一个。主诉的字数不能超过20个（包括标点符号），时间的表达方式：阿拉伯数字，其它方法是错的，时间的单位用中文字：年、月、日、小时、分钟等等。时间不十分准确时用数字右上角带“+”的方式表示。用词必须精练，能体现疾病的特征，必须是医学术语。主诉：反复咳嗽4年，复发1+月。23书写点评及修改——点评要点（续）2.现病史及其书写思维现病史的书写思维：现病史的书写必须按记叙文的书写方法进行并完善。现病史中发生发展诊治史的书写思维：只有一个诊断的现病史，只须按发生发展诊治史加现在症的顺序进行书写；如果有两个不相干的诊断，就应该按疾病的轻重或疾病的先后顺序书写发生发展诊治史，最后书写现在症（所有病证的症候）。发生发展诊治史的书写必须分阶段进行，一定要注意各症候的内在联系，注意慢性疾病急性发作的内在联系，注意慢性疾病各阶段间的内在联系。23书写点评及修改——点评要点（续）注意如下几点：⑴.第一诊断的发生发展诊治史：分层次书写疾病发生的原因、主症特点、兼症内容和疾病的演变过程、诊断治疗经过。⑵.发病后主症的特点要描述准确：因为主症主要体现疾病的基本特征或本质特点，对疾病的诊断有帮助。⑶.诊治经过不能少，有可能患者记不清楚了，也要做记录：“诊疗情况不详”。⑷.第二诊断的发生发展诊治史的书写，参照第一诊断的发生发展诊治史的书写方式书写，可以简单一些，列为第二段。第三、第四诊断的发生发展诊治史的书写同第二诊断的书写方式。23书写点评及修改——点评要点（续）现病史中现在症的书写思维：写出疾病应有的特点（主症）及兼症内容（不包括舌象和脉象）。主症代表病名，兼症代表证候；兼症的特点及其变化体现了证候的特点及变化。现在症必须写清楚兼症的特点及变化。结合十问歌的思维进行书写对外感疾病的诊断和辨证帮助较大。要求做到：依此内容能大致归纳出证侯结论，能排除需要鉴别的证候。23书写点评及修改——点评要点（续）现病史（结论）：患者于1998年冬天因天气转冷出现咳嗽、咳痰，经当地医院治疗，具体用药不详，病情有好转，此后每年于入冬后开始咳嗽、咳痰，时好时坏，持续至来年立春后方缓解，具体用药不详。今年11月初又始咳嗽咳痰，用药不详，至今未愈。现症见：咳嗽，痰多色白，质稠，痰出咳嗽缓解，胸闷，食少，大便时溏。23书写点评及修改——点评要点（续）3.相关病史及其书写思维既往史:既往健康状况及与诊断和治疗无关的已愈或未愈的疾病史。（注意不要把现病史作为既往史，也不要把既往史作为现病史。）个人史:站在与疾病发生发展相关的角度书写。传染病史:站在有无重大传染病的角度书写（如有无病毒性肝炎、结核等）。遗传病史:有无重大遗传病史。家族史:站在有无遗传病和重大传染病的角度书写。儿童的预防接种史:预防接种情况。女性的经带胎产史:书写月经史:期、量、色、质等，月经史“期”的记录格式为:月经初潮年龄，闭经年龄或末次月经时间。如：14，2008年4月8日。书写点评及修改——点评要点（续）带下:时间、量、质、气味等。婚姻史:结婚年月，配偶健康情况。生育史:妊娠及生育次数，生产正常与否，有无早产、节育、绝育史。部分职业的职业病史：矿工关注尘肺，文职人员关注颈腰椎肩周疾病等。书写点评及修改——点评要点（续）23书写点评及修改——点评要点（续）4.中西医体格检查及其书写思维中西医体格检查的书写思维:⑴.必须站在疾病的诊断和鉴别诊断的角度书写；⑵.中医体格检查要用中医的思维进行，记录要尽量用中医术语；⑶.西医的体格检查必须用西医的思维进行系统回顾，并用西医的术语记录，但是中医医院的书写非常简略。23书写点评及修改——点评要点（续）⑷.中医体格检查：一般情况（是中医的内容）神色（神与色）：神:包括全身精神状况、神志、意识等内容。色：主要是面色。形态（形与态）：形:体形（身高与体重是否相称）。态：姿态及活动能力。语声（语言和声音）：语言:语言是否清晰、是否能言语。声：声音的高低及有力与否。气息（呼吸与气味）:气:全身及分泌物和排泄物的气味。息：呼吸状况。舌象，脉象。23书写点评及修改——点评要点（续）5.西医体格检查及辅助检查（略）23书写点评及修改——点评要点（续）6.辨病辨证依据及其书写思维:辨病辨证依据的书写思维:五方面内容:①辨病依据，②辨证依据，③病因病机归纳，④证候分析，⑤病证鉴别及总结。具体内容：①辨病的依据:主诉；②辨证的依据:现在症加舌脉等；③根据发病方式、诱因，症舌脉特点归纳出病因病机；④对症状分组并作证候分析；⑤从主症、病因病机、发病特点、预后转归等方面找出相关疾病的相同和不同点进行病证鉴别。⑥总结出证型等内容。23书写点评及修改——点评要点（续）辨病辨证依据（结论）:患者以咳嗽、咳痰为特点，病程较久，反复发作，故诊断为咳嗽。咳嗽，痰多色白，质稠，痰出咳平，胸闷脘痞，食少，大便时溏，舌淡红，苔白脉濡滑，为痰湿蕴肺证。肺为娇脏，易感外邪，因气候转寒，外寒袭肺，肺失宣降，故病初出现外感咳嗽之征。脾为生痰之源，肺为储痰之器，咳嗽日久肺脾功能失调，脾失健运，痰湿内生，上渍于肺，壅遏肺气，病变日久而形成痰湿蕴肺之内伤咳嗽。目前虽然疾病感寒而发，但是病程已1+月而且没有表证及其它证候的症状，故目前仍然为痰湿蕴肺的内伤咳嗽。肺失宣降则咳嗽，胸闷，痰湿在肺则痰多色白，质稠，痰出咳嗽缓解，脾失健运则食少便溏，痰湿内盛则舌淡红，苔白，脉濡滑。本病证咳嗽已4年，易演变成肺胀，但是没有肺气胀满征，故只诊断为咳嗽痰湿壅肺证，不诊断为肺胀。23书写点评及修改——点评要点（续）7.西医诊断依据及其书写思维书写思维：每一个疾病都有相应的诊断标准，必须按标准诊断及书写。但是可以简单理解成如下几个方面：①主诉；②主要症状加阳性体征及具有鉴别意义的阴性体征；③阳性辅助检查结论及具有鉴别意义的阴性辅助检查结论。西医诊断依据（结论）：①反复咳嗽4年，复发1+月。②目前以咳嗽为主要表现，双肺听诊、叩诊无异常，未见肺气肿、肺心病征。③胸部X片示：两肺纹理增粗、紊乱，心界不大。心电图正常。血常规正常。23书写点评及修改——点评要点（续）8.中医病名诊断和证候诊断及其书写格式：书写格式：①一个病名配一个证候，有几个诊断写几个诊断；②排序规则：重症病名优先，病程长者优先；③一个病有几个证就写几个证，中间用逗号隔开。中医病名:咳嗽中医证候:痰湿蕴肺23书写点评及修改——点评要点（续）9.西医病名诊断及其书写格式书写格式：①有几个诊断写几个诊断；②排序规则：重症病名优先，病程长者优先；③有次级诊断及并发症者必须写全。西医病名:慢性支气管炎急性发作。23书写点评及修改——点评要点（续）10.治法健脾燥湿，化痰止咳11.方名二陈平胃散合三子养亲汤加减23书写点评及修改——点评要点（续）12.处方及其书写规则书写规则：①每排4味中药；②君药、臣药写在前面；③药物剂量用阿拉伯数字、单位用“g”；④需要特殊使用的药在其右上角给予注明，比如附片（另包，先煎半小时）。处方：半夏10g茯苓15g陈皮10g甘草6g苍术10g厚朴15g苏子10g白芥子10g炒白术10g炙杷叶15g莱菔子10g水煎服，每日1剂。早晚各