降结肠系膜旋转不良合并结直肠癌的腹腔镜手术策略2024（全文）

一种先天性疾病，由Morgenstern于1960年首次报道[1]。正常胎儿PDM发生率为1.3%~4.8%[3,4,5,6],笔者中心统计的发生率为2.4%(24/995)[7]。由于PDM发病率低，以往缺乏统一的影像诊断标准，中肠发育分为3个阶段[1,8]:第一阶段：妊娠6~8周，中肠进入脐索，形成生理性疝，在第8周，由矢状面沿肠系膜上动脉逆时针旋转90°至现)或导致扭转影响整段小肠。扭转通常发生在十二指肠空肠交界处以及2.不完全旋转：中肠逆时针旋转90°后再旋转不足180°,与不完全旋4.肠系膜固定异常：5个月时升/降结肠系膜固定不全。降结肠系膜固定异常可导致PDM。小肠可能进入未融合肠系膜形成的隐窝中，甚至导致内疝[1-2]。PDM的解剖学特征主要有三个方面：(1)降结肠系膜与后方及侧方壁腹膜未能融合；(2)降结肠内移和腹侧系膜粘连；(3)左半结肠系膜血管走行特点：肠系膜下动脉(inferiormesenter各分支共干比例高、肠系膜下静脉(inferiormesentericvein,IMV)管弓。PDM患者中IMA沿腹主动脉右侧壁下行比例高[11],可为影像共干的MuronoⅢ型)比例高于非PDM患者，文献报道的占比为11.1%~50%[3,11,14],笔者中心先前的研究报告，PDM患者中58.3%(13/24)为MuronoⅢ型[7]。PDM患者降结肠系膜缩短[15],有(非PDM组为90.0mm,P<0.01)[11]。Nozawa等[5]的研究报组(1.8,P=0.009),并基于Huo等[16]的研究推断PDM组的左结成边缘动脉的一部分[3,17],术中容易损伤。2021年Hanaoka等[11]提出PDM影像学诊断标准：在IMA起始部解读为降结肠内移超过左肾门内侧缘。笔者曾就这一问题与原作者的特异度高达1.000,但敏感度仅为88.9%[22]。按照该标准诊断发生价值研究[22]。通过回顾接受根治手术的324例直肠癌患者的影像学资料(54例术中诊断为PDM),笔者发现3个效能更高的量化诊断线索(见PDM的方法，其曲线下面积分别为0.997,0992和0.998,其诊断价值均高于Hanaoka标准(P值均<0.05)[22]。笔者中心将降结肠右侧缘mesocolonwidth,PMW),其中最小宽度dN与最大宽度dW比值小于等[3]根据降结肠系膜与小肠系膜粘连程度，将其分为单纯性与复杂性PDM分型(见图5)[7]:0型为合并升结肠系膜旋转不良，或合并中肠旋转不良(占各分型的4.2%);1型为横结肠与未形成脾曲(占8.3%);2型为PDM降结肠在IMA水平附近明显内移，其中不跨越过腹主动脉者为2A型(占37.5%),位移超过腹主动脉者为2B型(占25.0%);3型为在IMA水平以下，降结肠和乙状结肠交界处显著内移，系膜未与后腹壁融合固定(占25.0%)。该分型既能反映降结PDM对于腹腔镜右半结肠手术的影响相对较小，图5分型中0、2B和3长[3-4,6,11,25],术中出血量[3-4]、肠缺血风险、肠管吻合失败两组间的术后短期疗效相似[11,26]。可见，充分了解PDM的解剖学系膜互相粘连[12],粘连松解多应逐层进行，注意避免损伤系膜隐窝内Hanaoka建议IMA根部离断后经脐周