临床营养支持专家讲座

临床营养支持青海大学从属医院张呈祥临床营养支持第1页何谓营养?

营养是生物生长、生存基础，是病人抵抗外来侵害、维护生理功效、修复组织、恢复健康底物。临床营养支持第2页营养不良原因和结果并发症疾病营养摄入营养消耗营养需求营养不良并发症增加伤口愈合延迟吸收不良死亡率增加住院期延长医疗费用增高临床营养支持第3页临床营养不良造成后果主要生命器官功效受损，营养不良将使疾病恶化并使病程延长体重丢失0-10%安全期，10-15%进入危险期，如需继续治疗，应开始营养支持 20-25%危险期应马上开始营养支持30-35%恶液质，死亡，马上开始营养支持临床营养支持第4页临床营养不良造成后果免疫功效受损在营养不良早期免疫反应出现改变免疫反应改变病人预后差营养不良癌症及爱滋病人（免疫功效受损）感染率高免疫反应能力受宿主营养状态影响呼吸，消化及心血管功效受损临床营养支持第5页临床营养不良类型1.能量缺乏2.蛋白质缺乏3 蛋白质能量缺乏4.微量营养素缺乏临床营养支持第6页能量缺乏体重/身高低脂肪储存降低 肌肉组织萎缩血浆蛋白异常临床营养支持第7页蛋白质缺乏内脏蛋白丢失脂肪储存正常低蛋白血症水肿 临床营养支持第8页蛋白质能量缺乏体重下降虚弱低蛋白血症水肿临床营养支持第9页营养分析技术人体组成份析体重与体重丢失人体测量肌酐身高指数血清蛋白浓度免疫能力判别分析公式临床分析主观全方面分析肌肉功效临床营养支持第10页无处不在营养不良肿瘤病人术前化疗与放疗后ICU病人屡次手术围手术期脏器功效障碍病人老年与幼儿临床营养支持第11页应激状态时机体代谢改变饥饿时代谢改变

短期饥饿（24～72Hr）:

①利用糖元（24Hr）。

②肌肉蛋白质分解AA异生葡萄糖供能(24Hr)。

③脂肪分解不是主要供能路径。

④机体代谢率降低。

长久饥饿（5~7天）

①肌肉蛋白分解↓糖异生↓。

②脂肪分解为主要供能路径。临床营养支持第12页创伤与感染时机体代谢改变①高代谢和高分解代谢为特征。

②各种应激激素分泌→机体代谢改变。

③机体能耗增加，脂肪动员↑→体脂大量消耗。（主要供能路径）

④胰岛素反应不足，机体处理葡萄糖能力↓。

（胰岛素抵抗）

⑤蛋白质分解↑→尿氮↑→负氮平衡。临床营养支持第13页七大类营养素蛋白质脂肪碳水化合物维生素矿物质微量元素水临床营养支持第14页蛋白质组成:基本结构单位是氨基酸8种人体必需氨基酸(亮、异亮、苯丙、赖、蛋、苏、缬、色)12种非必需氨基酸

功效:1.维持、修补和更新机体组织;2.合成各种生物活性物质(酶,激素);3.组成抗体;4.可作为能量起源.

需求:推荐值天天0.8～1.5克/千克体重.蛋白质测量:蛋白质量=6.25xN临床营养支持第15页脂肪组成:饮食中大多数脂肪为甘油三酯及磷脂形式.静脉用脂肪乳剂由甘油三酯、磷脂、游离胆固醇及脂溶性微生素组成

功效:1.浓缩能源;2.组成机体组织；3.必需脂肪酸起源;4.促进脂溶性维生素吸收;5.维持体温，保护脏器；6.饱腹作用(延长胃排空).

需求:1.占总能量30%～50%;2.平衡摄入各种脂肪酸;3.必需脂肪酸不低于总能量3%临床营养支持第16页碳水化合物种类:单糖:葡萄糖、果糖、半乳糖；双糖:蔗糖、麦芽糖、乳糖；多糖:淀粉、糊精、糖元、膳食纤维:

功效:提供能量;组成细胞，组成神经组织；保肝解毒作用；抗生酮作用.

需求:最低需要量50-100克/天.(预防蛋白组织过分分解和酮症酸中毒)临床营养支持第17页维生素

人体正常代谢必需有机物质,多数不能由体内合成.包含:1.脂溶性维生素：A、D、E、K2.水溶性维生素：C、B1、B2、B6、B12、H烟酸,叶酸,泛酸.起源:新鲜水果,蔬菜中富含维生素.需要量:极少许维生素即可满足人体需要.

临床营养支持第18页矿物质,微量元素包含:钠、氯、钾(电解质)钙、铁、镁、磷、硫碘、铬、钼、铜、锰、氟、钴、锌、硒功效:1.参加酸碱平衡,及渗透压作用.2.参加化合物经细胞壁转运.3.参加神经冲动传导和肌纤维兴奋.4.组成机体组分,如骨骼和牙齿.需要量:临床营养支持第19页水水是生命所必需.占体重65～70%功效:*溶剂*载体*润滑*调整体温起源:饮品,水果,蔬菜.需求:正常人普通情况下天天需要约2500毫升水.(每摄入1千卡能量需要1毫升水)保持机体水平衡十分主要.临床营养支持第20页

临床营养实施标准

适应症：中度以上营养不良；严重创伤、感染

或术后发生严重并发症。

安全有效：首选胃肠道营养，不能或不愿意口服

或胃肠道需要休息者，才选择胃肠外

营养。

营养全方面：糖、脂、蛋白质、维生素、微量元素、

水、电解质、纤维素。

动态监测：依据病情需要和病人耐受情况，不

断调整方案。临床营养支持第21页营养路径胃肠道路径：

胃肠外路径（静脉路径）

周围静脉：贵要静脉。

中心静脉：颈外静脉

头静脉

颈内静脉

锁骨下静脉

临床营养支持第22页胃肠外营养经过静脉路径给予适量蛋白质（AA）、脂肪、碳水化合物、电解质、维生素及微量元素，以到达营养治疗一个方法分类：

全肠外营养（TPN）：全部营养素均由静脉输

入，不经肠道摄入。

部分肠外营养：部分食物经胃肠摄入，其余

由静脉输入。

临床营养支持第23页适应症：不能从胃肠道正常进食：高位肠瘘、短肠综合

症、放疗反应等。

从消化道不能满足营养需要：大面积烧伤、严

重感染、严重营养不良等。

消化道需要休息：溃疡性结肠炎、长久腹泻等。

特殊病情：急性坏死性胰腺炎、急性肾功衰、

急性肝衰等。临床营养支持第24页能量需求评定

经验性预计：轻度应激：20～30kcal/kg/day；中度应激：30～40kcal/kg/day；重度应激：40～50kcal/kg/day；特殊病例（严重复合伤、大面积烧伤、严重感染等）：60～80kca/kg/day临床营养支持第25页能量机体能量需要优先于其它全部需要.测定单位:千卡(Kcal)千焦(KJ)(1Kcal=4.2KJ)作用：肌肉运动、代谢反应维持体温、传递神经冲动起源：1克蛋白质4Kcal(10～15%)1克脂肪9Kcal(35～45%)1克碳水化合物4Kcal(45～55%)天天能量需求:健康成人35～45Kcal/kg/day临床营养支持第26页非蛋白能量/氮比值NPC:N比值提醒了配方中能量和蛋白质百分比关系,反应出碳水化合物和脂肪提供能量是否足以到达节氮效应.提议标准:NPC:N=150:1临床营养支持第27页肠外营养常规配方临床营养支持第28页配制：一天营养液混匀于三升袋内，24小时内匀速输入。

临床营养支持第29页注意事项：

专管专用：防止一切非营养治疗操作

匀速滴注：营养液体24小时内匀速输入，逐步

增加和逐步减量，防止骤快骤慢。

预防感染：严格无菌操作，由专员在层流工作

台上配制，低温保留，24小时内输完；每日更

换输液系统，消毒穿剌点，更换敷料。

临床营养支持第30页肠外营养监测

准确统计出入量；

尿糖及血糖，天天3次，随时调整胰岛素

电解质，每七天1-2次；

肝肾功效每2-4周1次

残液培养。临床营养支持第31页代谢并发症高渗性非酮性昏迷

输入大量高渗葡萄糖

胰岛素用量不足够渗透性利尿脱水、

电解质紊乱中枢神经系统功效失常（昏迷）

预防：低浓度高浓度

使用胰岛素（适应后减量或不用）治疗：停用高渗葡萄糖

输入等渗或低渗盐水

5%GS+胰岛素

待血糖电解质正常

调整配方及速度并重新开始临床营养支持第32页代谢并发症低血糖症：

胰岛素过量饥饿、心慌、出冷汗、昏迷

处理：静脉注射高渗葡萄糖

调整胰岛素用量临床营养支持第33页代谢性骨病症状骨脱钙、骨痛尿钙排出增加1，25-dihydroxy维生素D

水平极低处理纠正可能存在酸中毒补充镁、钙及磷缺乏临床营养支持第34页微量元素缺乏锌缺乏硒缺乏维生素B1缺乏

预防为主临床营养支持第35页中央和外周静脉营养CPNPPN用途全静脉营养静脉补充营养葡萄糖含量15-25%5-10%渗透压1300-1800mOsm/L<900mOsm/L输入地点中央静脉外周静脉营养时间周-年<2周同成份容量比较小比较大家庭PN能够不能够临床营养支持第36页肠外营养路径PPN并发症：血栓、化脓性血栓静脉炎、液体外渗营养液渗透压：葡萄糖—5mOsm/g氨基酸—10mOsm/g电解质—1mOsm/mEq葡萄糖150g/L氨基酸50g/L=1400mOsm/L电解质150mEq/LPPN能够耐受900mOsm/L渗透压临床营养支持第37页肠外营养指南1.不能\不允许\不愿进食足够量食物以维持机体营养需求。病人已经或可能发生营养不良。2.PPN用于不能进食或不能吸收经口或经管道提供营养，不适用CPN时并需要1周以上营养支持病人。3.CPN适合用于1周以上营养支持患者。患者使用外周静脉受限，需要大量营养物质，PPN营养支持利大于弊。A.S.P.E.N.总指南临床营养支持第38页A.S.P.E.N.肠外指南细则1、患者使用管道辅助肠内营养支持仍失败2、EN禁忌或肠道功效严重受损肠麻痹肠缺血肠梗阻低位及高流量肠瘘（>200ml/天）3、患者不能耐受或出现严重并发症时停顿PN高血糖、氮质血症、高渗、水和电解质平衡紊乱临床营养支持第39页肠外营养支持要考虑原因营养情况体重：6月内非自愿丢失>10%体重：<75%标准或通常体重前白蛋白：<10ml/dL或转铁蛋白<100mg/Dl病史：进食不足超出7天肠道功效症状：恶心、呕吐、腹泻、腹胀、腹痛时限：肿瘤7天高代谢状态并EN不足3天其它进食不足7-10天肠内营养失败表现：胃潴留（200ml/d）吸入肺炎

临床营养支持第40页肠外营养支持要考虑原因临床情况状态指标高血糖葡萄糖>300mg/dl氮质血症BUN>100mg/dl高渗>350mOsm/kg高钠血症Na>150mEq/L低钾血症K<3mEq/L高氯血症代谢酸中毒Cl>115mEq/L低磷血症磷<2mg/dl低氯血症代谢硷中毒150mEq/L

临床营养支持第41页怎样为病人计算肠外营养处方

第一步：依据病人分解代谢情况计算病人所需要氨基酸需要量。（以60千克重症患者为例）即：60kg*0.3g/kg.d=18g折合为8.5%250ml乐凡命：18g/3.5g.瓶=5.1瓶第二步：依据热氮比，计算出与该病人氮量所匹配热量值。（热氮比以120：1为准）即：18g（氮量）*120=2160Kcal第三步：依据双能源系统标准，热量是由脂肪、碳水化合物共同提供，普通情况下，糖脂比为50：50，呼吸疾病为40：60即：脂肪热卡为：2160Kcal*50%=1080Kcal折合为20%脂肪乳：1080/500=2.16瓶折合为30%脂肪乳：1080/750=1.44瓶临床营养支持第42页怎样为病人计算肠外营养处方葡萄糖热卡为：2160Kcal*50%=1080Kcal折合为10%GS：1080/4/10%=2700ml（外周静脉输注）折合为50%GS：1080/4/50%=540ml(中心静脉输注）总液体量：用10%GS：4950ml(不可行）用50%GS：2790ml（可行）第四步：依据病人个体情况对热量进行调整：体温/性别/年纪体温：体温每升高1度，总热量需增加10%性别：女性患者，总热量需降低10%年纪：大于70岁患者，总热量需降低10%第五步：依据病人情况，添加水乐维他/维他利匹特/安达美/格利福斯第六步：依据病人情况，添加钠/钾/钙/镁及胰岛素。临床营养支持第43页肠外营养制剂

能源制剂

碳水化合物制剂：葡萄糖-提供4.1kcal/g-浓度范围2.5-70%-Ph3.5-6.5->10%用于CPN

临床营养支持第44页糖是最主要能源,贮备却极少1）占总热量50%~70%2）脑、红细胞、肾髓质只能利用糖1）肝糖原85克2）肌糖原350克糖异生外源补充氨基酸糖异生意味着蛋白质消耗临床营养支持第45页血糖起源和去路外源性肠内摄入肠外输入血糖内源性肝糖原分解（肝糖原总量85克）糖异生（乳酸、甘油、氨基酸）尿糖氧化供能CO2+H2O+能量合成肝糖原、肌糖原<85克<350克转变为脂肪（脂肪组织、肝）贮存临床营养支持第46页脂肪制剂

-组成：植物油+乳化剂（卵磷脂、大豆磷脂）+等渗剂（甘油）+水+氢氧化钠（PH调整剂，6.5-9.0）脂肪乳剂提供热卡最大50%能量糖脂比2：1-提供能量:9kcal/g-提供碳原子-必需脂肪酸-携带脂溶性维生素-大小:0.6ųm乳剂-10-30%-三代发展临床营养支持第47页脂肪乳剂优点-

供能高

-渗透作用小-供给必需脂肪酸-无利尿作用-手术和创伤时主要能源-代谢后呼吸商比较低-代谢与内源脂肪相同临床营养支持第48页英脱利匹特®30%--唯一高浓缩制剂,在限制液体摄入时确保能量供给---最低磷脂/甘油三酯比,有效降低高脂血症发生临床营养支持第49页不一样病情每日氮损失最高值（克/日）

小手术阑尾切除术胆囊切除术部分胃切除术迷走神经切除术和幽门成形术瘘管性腹膜炎胆汁性腹膜炎大手术，脓毒症，肠瘘多发性创伤或脓毒症456131516182227临床营养支持第50页氨基酸制剂-1克氮=6.25克蛋白质蛋白质中氮含量占16%-氧化产生4kcal/g热量-3-20%-分类:必需AA非必需条件必需氨基酸制剂中氨基酸配比模式-氨基酸制剂发展-四阶段

纤维水解蛋白---40年代8种必需AA+精组甘---50年代营养型(平衡)复方AA---60年代疾病特异型AA---70年代临床营养支持第51页氨基酸在营养支持中应用肠外营养中氨基酸合理供给没有至轻度应激(正常/基础氮需要)中度应激(中等氮增加需要)严重应激(高度氮需要)0.15g氮/(kg.d)0.7-1.0g蛋白质0.20g氮/(kg.d)1.0-1.5g蛋白质0.30g氮/(kg.d)1.5-2.0g蛋白质热氮比150-190:1热氮比150:1热氮比120-150:1临床营养支持第52页临床营养治疗(总结)

临床营养治疗关键

临床营养组成：肠外营养

临床营养包括产品

氨基酸脂肪 葡萄糖

维生素矿物质 微量元素临床营养支持第53页什么样静脉营养是最科学？全方面均衡符合生理临床营养支持第54页临床营养趋势全合一（ALL－IN－ONE，AIO〕

各种营养物质科学地混合配制同一容器(玻璃瓶或塑料袋)临床营养支持第55页AIO’sF.A.B(1)全