中国老年患者肠外肠内营养支持专家共识解读专家讲座

《中国老年患者肠外肠内营养支持教授共识》解读

四川省医学科学院▪四川省人民医院老年医学科中国老年患者肠外肠内营养支持专家共识解读第1页我国最新人口普查结果显示老年人口总数居世界首位，其中≧60岁老年人有1.78亿，占总人口百分比13.28%，≧65岁百分比为8.87%。由此可见老年医学全方面发展是满足时代需要大事。中国住院患者中老年患者占1/3，其中有营养风险或营养不良风险者靠近1/2，而接收营养支持百分比不到1/4。营养不良与许多临床不良后果相关，体重指数（BMI）低老年人死亡率升高。中国老年患者肠外肠内营养支持专家共识解读第2页一、概念1、营养支持（nutritionsupport）是指经消化道或各种静脉路径为患者提供较全方面营养素，当前临床上包含肠内营养和肠外营养两种方式。2、肠内营养（enteralnutrition，EN）是指经过消化道路径为机体提供各种营养素，EN制剂按氮元素分为三大类：氨基酸类、短肽型、整蛋白型。依据给于EN方式不一样，分为口服和管饲。3、经口营养补充剂（Oralnutritionsupplement，ONS）有别于普通膳食，是用于特殊医疗目标，经口摄入营养补充剂。中国老年患者肠外肠内营养支持专家共识解读第3页4、肠外营养（perenteralnutrition，PN）是经静脉路径为无法经消化道摄取营养不能满足本身代谢需要患者，提供包含氨基酸、脂肪、碳水化合物、维生素及矿物质等在内营养素，以期维护器官功效，改进患者结局。全部营养素完全经肠外取得营养支持方式称为全肠外营养（totalparenteralnutrition，TPN）。5、营养不良（malnutrition）因能量、蛋白质及其它营养素缺乏或过分，造成机体功效乃至临床结局发生不良影响。中国老年患者肠外肠内营养支持专家共识解读第4页6、营养不足（undernutrition）指能量或蛋白质摄入不足或吸收障碍者，造成特异性营养缺乏症状。通常为蛋白质-能量营养不良（protein-energymalnutrition，PEM）。7、营养风险（nutritionrisk）因营养原因对患者临床结局（包含感染有并发症，住院日等）发生不利影响风险。8、恶病质（cachexia）因饥饿或疾病造成严重机体耗竭状态。在临床中常见于疾病终末期，它可能给疾病临床结局带来不利影响。中国老年患者肠外肠内营养支持专家共识解读第5页二、老年人营养不良主要原因

1、牙齿缺失咀嚼功效下降。2、脑功效下降等所致吞咽障碍。3、衰老和各种慢性疾病所致消化吸收不良，或消耗增加。4、环境社会原因以及错误医学宣传。中国老年患者肠外肠内营养支持专家共识解读第6页三、老年人营养不良对生理功效影响和危害1、对认知影响

一些大规模流行病学研究发觉膳食质量与精神损伤相关。营养不良是损害大脑生理功效。2、对肌肉功效影响营养不良造成肌肉力量和持久力下降，肌肉丢失萎缩，易造成骨折。3、对心脏功效影响长久和严重营养不良造成心肌损伤，包含心输出量降低、心动过缓解低血压。缺乏矿物质和电解质紊乱可能会造成心律失常。中国老年患者肠外肠内营养支持专家共识解读第7页4、对肾功效影响营养不良会引发肾血流速度和肾小球率过滤降低，浓缩尿和酸排泄负荷能力下降，同时排泄多出盐和水负荷能力降低，细胞外液在身体成份中百分比增高，造成“饥饿性水肿”。5、对呼吸功效影响机体蛋白消耗超出20%就会影响到呼吸肌肉结构和功效。肺换气不足、不能有效地咳嗽以及对入侵细菌抵抗能力降低造成呼吸道感染增加。6、对胃肠道功效影响食物存在于肠腔是肠细胞更新主要刺激原因。急性和慢性食物缺乏对小肠最显著影响是吸收面积降低。重度衰竭患者对脂肪、双糖和葡萄糖吸收发生障碍，同时胃液、胰液和胆汁分泌降低，这些也与吸收不良相关。营养不良还损害肠道屏障功效。中国老年患者肠外肠内营养支持专家共识解读第8页7、对免疫系统影响营养不良本身几乎影响免疫防御系统全部方面，尤其是损害机体细胞免疫和对感染抵抗力。8、对创伤愈合影响营养不良尤其是近期营养摄入不足，造成外科手术患者创伤愈合过程延长。低体质指数、低体重以及食物摄入降低是发生褥疮独立危险原因。9、生活质量良好营养情况促进生活质量，因为食物本身不但提供感官和生理上愉悦，而且精神和生理健康也依赖与它。营养不良后果包含进行性生理、精神和社会障碍，以及轻易发生疾病和不良结局。中国老年患者肠外肠内营养支持专家共识解读第9页四、营养支持团体营养支持小组（NutritionSupportTeam，NST）在老年患者多学科营养支持团体组成中，老年病学教授发挥帮助组建、管理营养支持团体作用，营养（医）师、临床药师、物理康复师和护士作为团体主要组员，外科、口腔科、精神科、心理医学科等临床专科医师为管理团体提供技术保障。NST主要工作目标是为老年患者提供合理营养支持，包含识别是否存在营养不良或营养风险；制订并完成合理营养支持方案；检测及评价营养支持效果等。中国老年患者肠外肠内营养支持专家共识解读第10页1、老年患者营养支持应由老年医学教授为主体NST完成。2、NST能够增加营养支持处方正确执行，降低并发症发生，取得经济学效应。3、NST工作范围应包含：规范营养支持工作流程，包含制订统一营养支持指南和操作规范；负责对全院患者营养会诊；质控营养支持工作，包含对接收支持患者进行严格试验室和临床监测，并及时调整营养支持方案，处理并发症；负担营养支持知识教育和培训；执行家庭营养支持计划；开设营养门诊，提供营养咨询和心理咨询；营养随访。中国老年患者肠外肠内营养支持专家共识解读第11页五、老年患者营养筛查与评定1、老年患者应定时接收营养筛查/评定。2、推荐老年患者使用营养筛查工具主要为MNA-SF；住院患者可采取NRS。3、有营养不良相关高危原因老年患者应进行全方面营养评定，并依此制订营养干预计划。4、结合临床客观数据，进行营养综合评定，可了解老年患者治疗获益程度。中国老年患者肠外肠内营养支持专家共识解读第12页六、老年患者EN支持（管饲）ENS是经过消化通道路径为患者进行营养支持方法，EN制剂按氮源分为三大类：氨基酸型、短肽型、整蛋白型。EN可口服和管饲给予，EN管饲路径分为两大类；一是无创置管技术，主要指经鼻胃路径放置导管，依据病情需要，导管远端可放置在胃、十二指肠或空肠中；二是有创置管技术，依据创伤大小，再分为微创（内镜下胃造口术，PEG）和外科手术下各种造口技术。应依据老年患者生理和病理特点制订合理营养支持计划。中国老年患者肠外肠内营养支持专家共识解读第13页1、有营养不良或者营养风险老年患者是EN适应症。需要营养支持且胃肠道功效正常或基本正常老年患者，EN首选。2、管饲对虚弱非疾病终端末期老年患者是有益，可改进其营养状态。3、标准整蛋白配方适合大多数老年患者EN。优化脂肪酸配方长久应用可降低心血管事件发生。膳食纤维有利于管饲患者肠功效恢复。4、EN无法满足老年患者能量需要（少于60%且超出七天）时，应考虑联合应用PN。中国老年患者肠外肠内营养支持专家共识解读第14页5、鼻胃管适合用于较短时间（2-3周）接收EN老年患者；管饲时，头部抬高30-45。能够降低吸入性肺炎发生。6、接收腹部手术且术后需要较长时间EN老年患者；提议术中放置空肠造瘘管。当施行了近端胃肠道吻合后，经过放置在吻合口远端空肠营养管进行EN。7、需要长久营养支持老年患者相比NGT（鼻胃管）更推荐使用PEG。老年患者EN营养超出4周以上，推荐放置PEG。老年患者管饲能够在PEG放置3小时后开始。8、高吸入性肺炎风险患者，应选择经各种路径（如鼻空肠管、空肠造口术或PEG）空肠置管技术。中国老年患者肠外肠内营养支持专家共识解读第15页七、老年患者EN支持（口服营养补充）1、老年人存在营养不良或营养风险时，在饮食基础上补充ONS可改进营养情况，但不影响饮食摄入量。2、ONS可降低髋部骨折和骨科手术老年患者营养风险和手术后并发症。3、蛋白质含量高ONS，可降低老年患者发生压疮风险。4、ONS改进老年痴呆症患者营养情况效果优于营养教育。对早期和中度痴呆老年患者，可考虑ONS，以确保足够能量和营养素供给，促进体重增加和预防营养不良发生和发展。中国老年患者肠外肠内营养支持专家共识解读第16页八、老年患者PN支持1、EN是营养支持治疗首选。当EN不能满足患者总热量60%或有EN禁忌和不耐受时，应选取PN。2、普通提议每日非蛋白能量供给为20-30Kcal/kg，蛋白质供给为1.0－1.5g/kg。3、PN处方提议糖脂双能源，脂肪百分比可适当增加（不超出非蛋白热卡50%）。药理剂量鱼油脂肪乳适合用于外科术后患者，可改进临床结局。危重症患者也应将鱼油脂肪乳作为PN处方一部分。重视微营养素补充。中国老年患者肠外肠内营养支持专家共识解读第17页4、对于危重症或有特殊代谢需求老年患者，提议依据个体化PN处方配置“全合一”制剂；对病情稳定尤其是实施家庭PN老年患者，考虑使用工业化“多腔袋”制剂，降低血流感染风险。5、不超出一周PN首选周静脉输注；PICC是较长时间PN输注路径。6、当老年患者经口进食或肠内营养受限、处于饥饿状态3天以上或营养摄入不足状态7-10天时应及时给与肠外营养支持。中国老年患者肠外肠内营养支持专家共识解读第18页九、肠内肠外营养并发症监测与处理老年患者PN和EN并发症发生率相对较高。PN并发症包含：置管并发症、输注路径并发症、营养代谢并发症等。按时间可分为急性和慢性并发症。常见有血糖和电解质紊乱、相关性肝病、肠功效障碍、代谢性骨病、过分喂养等。中国老年患者肠外肠内营养支持专家共识解读第19页1、老年患者PN首选外周静脉路径，营养液渗透压需控制在900mOsmol/L以下，时间在10-14天以内。2、只有在怀疑发生导管相关血流感染时才进行导管培养。预防性应用抗生素对预防导管相关感染并无益处。3、常规监测肝肾功效、血脂、血糖等代谢相关指标。4、输注肠内营养之前，应确认鼻肠管或鼻胃管位置，使用过程中如疑有移位，应行影像学检验确认。5、经胃管饲EN最初48小时监测胃残余量。管饲时抬高床头30°-45°有益于降低误吸风险。6、对于有再喂养综合征风险老年患者，给予EN前应常规监测患者电解质及代谢物水平，纠正水电解质紊乱和补充维生素B1。中国老年患者肠外肠内营养支持专家共识解读第20页十、老年患者特殊疾病营养支持

推荐意见（一）、围手术期营养支持1、对于中重度营养不足老年患者，大手术前应给予7--10天营养支持。2、对于无营养风险老年患者，围手术期接收单纯糖电解质输液已经足够。3、无特殊误吸风险及胃排空障碍老年患者，提议仅需麻醉前2小时禁水。4、因为肠道耐受力有限，管饲内营养推荐采取输注泵以较低滴速（10--20ml/h）开始，可能需要5-7天才能到达目标摄入量。5、对于有营养支持指征老年围手术期患者，经由肠内路径无法满足能量需要（<60%热量需要）时，可考虑联合应用肠外营养。6、老年腹部手术患者，假如手术后需要营养支持，推荐关腹前放置较细空肠造口管或鼻空肠管，术后早期给予EN。中国老年患者肠外肠内营养支持专家共识解读第21页（二）、肌肉降低症营养支持1、平衡蛋白质和能量补充作为综合治疗一部分，可能对于预防和逆转肌肉降低症有效。2、肾功效正常者，老年人总蛋白推荐摄入量1.0-1.5g/kg/d，蛋白质应均匀分配到每餐中。3、高生物学价优质蛋白质最少占1/2，富含亮氨酸口服氨基酸营养补充混合物有利于促进肌肉蛋白质合成。4、应将补充维生素D纳入辅助治疗，以降低跌倒和骨折发生，维生素D补充剂量应最少为700-1000IU/d。5、推荐进行抗阻和有氧运动，每七天3次，每次20-30分钟。6、短期抗阻运动可促进力量和步速，有氧运动可有效提升质量生命年。中国老年患者肠外肠内营养支持专家共识解读第22页（三）、阿尔茨海默病1、AD患者存在营养不良风险，对每一个被诊疗AD患者，都应该进行营养情况评定，尤其是体重检测。2、综合饮食与改进生活习惯，补充各种维生素、联合应用抗抑郁药及胆碱酯酶抑制剂可改进早期AD患者认知功效。3、早期AD患者若发觉有营养不良风险，则应行ONS。其包含：日常饮食之外额外增加口服营养制剂。4、晚期无法进食AD患者，可视详细情况考虑管饲喂养，有条件可采取PEG。中国老年患者肠外肠内营养支持专家共识解读第23页（四）、老年压疮1、营养不良是压疮发生危险原因。2、老年患者伴有营养不良应该警觉压疮发生。3、改进老年病人重度营养不良能帮助促进压疮愈合。4、及时纠正营养不良对预防压疮发生有益。5、应用高蛋白质含量整蛋白EN制剂对压疮伤口愈合有利。中国老年患者肠外肠内营养支持专家共识解读第24页(五)、老年恶性肿瘤1、肿瘤患者营养支持需兼顾其伴随疾病和用药情况，首选EN。2