临床常见厌氧菌和专家讲座

临床常见厌氧菌及其耐药机制与合理用药

乌鲁木齐市第一人民医院（乌鲁木齐儿童医院）

抗感染专业临床药师买金荣临床常见厌氧菌和第1页内容介绍厌氧菌概念厌氧菌分类常见厌氧菌感染特点、部位厌氧菌耐药机制各类抗菌药品药品抗厌氧菌特点小结及注意事项病例分享临床常见厌氧菌和第2页厌氧菌概念厌氧菌是指一类只能在低氧分压条件下生长,而不能在空气和（或）10%二氧化碳浓度下固体培养基表面生长细菌。临床常见厌氧菌和第3页厌氧菌分类一、按其对氧耐受程度不一样二、按革兰染色法分类三、依据产生芽孢是否可将厌氧菌分类分为两大类临床常见厌氧菌和第4页厌氧菌分类一、按其对氧耐受程度不一样1、专性厌氧菌：是指在无氧环境中才能生长繁殖细菌，这类细菌缺乏完善呼吸酶系统，只能进行无氧发酵，不但不能利用分子氧，而且游离氧对其还有毒性作用。如破伤风杆菌、肉毒杆菌、产气荚膜杆菌、脆弱拟杆菌等。

2、兼性厌氧菌在有氧或无氧环境中均能生长繁殖微生物。在有氧或缺氧条件下，可经过不一样氧化方式取得能量。如酵母菌在有氧环境中进行有氧呼吸，在缺氧条件下发酵葡萄糖生成酒精。许多肠道细菌，如醋酸杆菌、大肠杆菌等均属这类临床常见厌氧菌和第5页依据革兰染色法对厌氧菌分类二、按革兰染色法可将厌氧菌分为两类革兰阴性厌氧菌和革兰阳性厌氧菌革兰阴性厌氧菌主要包含脆弱拟杆菌属、普氏杆菌属、卟啉单胞菌属及梭形杆菌属等。革兰阳性厌氧菌则包含了一些厌氧杆菌及球菌。临床常见厌氧菌和第6页依据产生芽孢是否对厌氧菌分类三、依据产生芽孢是否可将厌氧菌分类分为两大类1、厌氧芽孢梭菌属：破伤风梭菌、产气荚膜杆梭菌、肉毒梭菌和艰难梭菌等。2、无芽孢厌氧菌：是指一大类革兰氏阳性或革兰氏阴性杆菌和球菌。如：脆弱类杆菌、韦荣菌属、消化链球菌属等。临床常见厌氧菌和第7页临床常见厌氧菌和第8页破伤风梭菌芽胞临床常见厌氧菌和第9页临床常见厌氧菌和第10页厌氧菌感染特点1、厌氧菌感染可分为外源性感染和内源性感染。除破伤风和气性坏疽等为外源性感染外,其它厌氧菌感染为内源性。厌氧菌感染普通均为内源性感染。2、厌氧菌感染都含有多菌性混合感染,感染区有气体形成或皮下气体及无消化道穿孔气腹;分泌物恶臭,约半数以上为厌氧菌感染,分泌物暗红或黑色,经紫外线照射呈红色荧光,为硫磺颗粒。3、厌氧菌感染患者,临床上常出现发烧、白细胞总数升高及嗜中性粒细胞升高,含有细菌感染特征,但常规细菌培养时常呈阴性,惯用广谱抗菌药品治疗无效,这是一些感染性疾病迁延不愈和重复发作主要原因之一。临床常见厌氧菌和第11页厌氧菌感染部位厌氧菌感染部位主要集中在：1.头部2.胸腔3.腹腔4.盆腔5.泌尿生殖道….等临床常见厌氧菌和第12页厌氧菌感染部位---头颈部感染特点头颈部厌氧菌感染主要来自于口腔,口腔是人体四大菌库之一。唾液中细菌二分之一为厌氧菌,牙垢和牙周袋含厌氧菌约为1011

---1012/g临床常见厌氧菌和第13页口腔中含有大量厌氧菌临床常见厌氧菌和第14页口腔主要菌属[3]临床常见厌氧菌和第15页厌氧菌感染部位---胸腔感染特点肺部作为体内气体交换最主要场所,氧气含量相对较高,厌氧菌不易生长。1、肺部厌氧菌感染主要来自于口咽部内容物吸入所致。2、从腹腔膈下脓肿可穿透膈肌或经过淋巴道感染胸腔,亦可从远处感染灶(以盆腔或腹腔感染为多见)。3、脓毒性血栓脱落播散而来。临床常见厌氧菌和第16页厌氧菌感染部位---腹腔感染特点腹腔感染病原菌主要是消化道正常菌群,多以慢性迁延性炎症或脓肿为主。腹腔作为人体最大一个体腔,其中有很多实体脏器及胃肠管道处于低氧或无氧环境,为厌氧菌生长提供了一个天然场所。Hao和Lee研究胃肠道中存在正常微生物菌群,发觉胃肠道中厌氧菌数量自上而下递增,胃内仅含少许乳酸杆菌,其中大部分都是厌氧菌。临床常见厌氧菌和第17页厌氧菌感染部位---盆腔及泌尿生殖道感染女性因其阴道微生态失调,致阴道固有细菌上行而致内源性机会感染易致盆腔炎,盆腔炎是危害妇女健康常见疾病。尽管尿道口、会阴、阴道和外生殖道可有许多需氧菌和厌氧菌寄殖,且细菌也易进入膀胱,但厌氧菌较少引发尿路感染。临床常见厌氧菌和第18页厌氧菌耐药机制

厌氧菌耐药主要是经过分子和细胞2个水平上调控所实现,主要是指：抗性基因表示及转移。包含：1、抗生素降解酶产生。2、抗生素作用靶点修饰。3、增加主动外排等。临床常见厌氧菌和第19页厌氧菌耐药几个主要机制

临床常见厌氧菌和第20页厌氧菌耐药机制各种不一样厌氧菌耐药机制也各不相同。临床标本中分离率最高厌氧菌之一——脆弱拟杆菌,主要经过产β-内酰胺酶或其它酶造成对青霉素和氨苄西林耐药。而革兰阳性厌氧菌如产气荚膜梭菌等,则是经过接合方式,传递携带耐药基因质粒,使敏感菌株取得耐药性。临床常见厌氧菌和第21页细胞壁PBPPBPPBP细菌细胞壁合成有赖于PBP(青霉素结合蛋白)存在PBPPBP12345细菌细胞

细胞膜细胞浆临床常见厌氧菌和第22页

细胞壁细胞浆PBPPBPPBPb-lactamPBP细胞壁被破坏抑制PBPb-lactamb-lactamb-lactamb-lactam细胞膜b-内酰胺类抗生素b-lactam=b-内酰胺类抗生素β-内酰胺类抗生素破坏细菌细胞壁β-内酰胺类抗生素经过与细菌细胞膜上PBP结合，使PBP失活，从而到达抑制细菌细胞壁合成目标。临床常见厌氧菌和第23页PBPPBPPBP-lactamase-lactamase细胞浆细胞壁细胞膜-lactamaseb-lactamaseb-内酰胺酶细菌产生β内酰胺酶，水解破坏β-内酰胺抗生素，使之不能与PBP结合b-bb抗生素抗生素抗生素临床常见厌氧菌和第24页厌氧菌耐药基因特点耐药基因转移与环境刺激相关,即低浓度抗生素即可极大刺激耐药质粒或转座子转移。所以抗生素对细菌作用首先是促使耐药基因转移,其次才是选择耐药菌株。转座子能够对某个或一些厌氧菌有高度特异性,或与需氧菌有同源基因。人体定植菌群就像耐药基因库,将耐药基因传递给不一样部位暂住菌,厌氧菌与需氧菌分享和交换基因材料。临床常见厌氧菌和第25页产生β-内酰胺酶厌氧菌临床常见厌氧菌和第26页厌氧菌对部分抗菌药品敏感性【3】临床常见厌氧菌和第27页一、硝基咪唑类甲硝唑为杀菌剂，抗厌氧菌谱广，对脆弱拟杆菌、真杆菌、产气荚膜梭菌高度敏感，对消化球菌、消化链球菌、产黑素普雷沃菌、卟啉单胞菌中度敏感，对无芽孢革兰氏阳性杆菌敏感性较差（年CLSI：许多无芽孢G+厌氧杆菌对甲硝唑耐药）。口服吸收良好，在体内分布广泛，可进入唾液、乳汁、脓液，也可进入脑脊液中。替硝唑抗菌谱、抗菌作用与甲硝唑相同，半衰期比甲硝唑长（约为12-14h），可采取单次剂量治疗。奥硝唑：对拟杆菌属、梭状芽孢杆菌、真杆菌等都含有良好抗菌活性。临床常见厌氧菌和第28页二、青霉素类青霉素类仍是非产β-内酰胺酶厌氧菌感染可供选择药品，包含厌氧链球菌、梭菌属等。拟杆菌属对青霉素类耐药性原因是染色体编码功效组2e头孢菌素酶是不可转移。β-内酰胺酶抑制剂如舒巴克坦、克拉维酸钾、他佐巴坦等能够抑制这些酶，故阿莫西林卡拉维酸钾、哌拉西林他唑巴坦等对厌氧菌表现出了良好抗菌活性。临床常见厌氧菌和第29页三、头孢菌素类、头霉素类、氧头孢烯类头孢菌素类：头孢唑圬对多数厌氧菌（如消化链球菌，部分拟杆菌属）有很好抗菌活性。头霉素类抗生素对脆弱拟杆菌属感染有很好效果,其中头孢西丁活性最高,80%--90%隔离群对其敏感，其次是头孢替坦,但后者对非脆弱拟杆菌属感染活性很低。氧头孢烯类：如拉氧头孢等对包含脆弱拟杆菌在内厌氧菌有很好抗菌作用。对头孢菌素类和头霉素类耐药机制是由β-内酰胺酶cepA和cfxA基因编码,可经由质粒或流动转座子转移。临床常见厌氧菌和第30页四、碳青霉烯类绝大多数脆弱拟杆菌属对碳青霉烯类敏感,全球只有不到1%耐药菌株,其广谱β-内酰胺酶抗性编码来自两个几乎相同基因cfiA和ccrA中一个，对比全部β-内酰胺抗生素耐药性,其共性是均表示了一个B类金属β-内酰胺酶。临床常见厌氧菌和第31页碳青霉烯类和青霉烯类对厌氧菌敏感性临床常见厌氧菌和第32页五、氟喹诺酮类环丙沙星、氧氟沙星、左氧氟沙星、氟罗沙星、培氟沙星、依诺沙星、洛美沙星等对厌氧菌抗菌活性差,司帕沙星、格帕沙星、曲氟沙星、加替沙星、莫西沙星对厌氧菌有中度抗菌活性，克林沙星、西他沙星抗厌氧菌活性强。临床常见厌氧菌和第33页

氟喹诺酮类对厌氧菌体外抗菌活性[7]MIC90ug/L

脆弱拟杆菌卟啉单胞菌属普雷沃菌属梭杆菌属消化链球菌属梭菌属环丙沙星2->320.5-20.5-321->160.5-80.5-64左氧氟沙星1-320.125-40.5->160.5->320.5->160.25->16莫西沙星0.25-8≤0.03-10.125-160.125->160.125-80.125-16加替沙星0.5-160.250.125-160.5->80.25-40.5-4吉米沙星0.5-40.125-10.5-160.25-20.03-40.06->16曲伐沙星0.25-80.25-10.25-80.5-80.06-10.125->16西他沙星0.25-10.030.03-0.250.03-0.50.03-0.50.06-4克林沙星0.25-20.060.125-0.50.1250.06-0.50.125-1佳诺沙星0.5-410.25-20.25->80.25-0.51-2临床常见厌氧菌和第34页六、大环内酯类第1代大环内酯类抗生素如红霉素,抗厌氧菌作用很弱。而新代大环内酯类,如阿奇霉素、泰利霉素等,在体外试验中却表现出了很强抗厌氧菌活性。Merriam等对阿奇霉素研究显示,尽管其对革兰阳性厌氧菌作用较弱,但对于革兰阴性菌如具核梭杆菌和啮蚀艾肯菌有很强作用。另外,β内酰胺酶产生菌株对阿奇霉素也有很高敏感性。泰利霉素是1种新型酮内酯抗生素,在体外试验中表现出对需氧及厌氧呼吸道病原体广谱抗菌活性。Stein等研究发觉,其对阿奇霉素耐药菌株也能表现出良好活性。另外,对阿莫西林克拉维酸合剂耐受厌氧菌对泰利霉素也有较高敏感性[1]。临床常见厌氧菌和第35页七、酰胺醇类氯霉素抗厌氧菌谱广，易渗透细胞和经过血脑屏障，可与青霉素联适用于中枢神经系统厌氧菌感染，长时间大剂量使用，对造血系统有抑制作用，可抑制红细胞、白细胞、血小板生成，偶可发生再生障碍性贫血。甲砜霉素抗菌谱与氯霉素相同，但活性稍弱，毒性也略低。临床常见厌氧菌和第36页八、林可霉素类克林霉素对厌氧菌包含脆弱拟杆菌有较强作用，惯用作呼吸、腹腔、骨、关节等厌氧菌感染首选药品。克林霉素磷酸酯可形成较高血药浓度。林可霉素也有抗厌氧菌作用，但其抗菌活性与药代动力学性质不如克林霉素。临床常见厌氧菌和第37页糖肽类抗生素万古霉素、去甲万古霉素对全部革兰氏阳性厌氧菌抗菌活性好。对难辨梭菌有强大抗菌作用，口服用于该菌引发伪膜性肠炎，但其耳、肾毒性较大，需注意。替考拉宁抗菌作用万古霉素相同，对万古霉素不敏感普雷沃菌有较强活性，对卟啉单胞菌也比万古霉素强，肾毒性低于万古霉素。临床常见厌氧菌和第38页四环素类厌氧菌对四环素耐药率增加，新四环素如米诺环素、多西环素治疗厌氧菌感染比四环素有效，但仅用于感染不严重、药敏试验对其敏感厌氧菌感染。替加环素：在体外试验中展现出了广谱抗需氧/厌氧菌活性,（厌氧菌包含大多数脆弱拟杆菌、产气荚膜菌、艰难梭菌等）。Katsandri等研究发觉,其对甲硝唑、克林霉素及四环素耐药厌氧菌都有很强作用。临床常见厌氧菌和第39页天然生理活性物质——保加利亚蜂胶蜂胶是种含有抗菌、抗炎、愈伤等各种功效天然生物活性物质。抗菌机制是经过影响细胞膜进而抑制细菌运动性及酶活性来实现。Boyanoya等考查了保加利亚蜂胶对临床常见厌氧菌抑制作用。结果显示,对于厌氧革兰阳/阴性菌都有活性,其中对阳性菌活性相对较强,尤其是对临床上常见2种革兰阳性厌氧菌产气荚膜梭菌和粉刺丙酸杆菌有很好效果。因为粉刺丙酸杆菌是诱发粉刺主要病原菌,而粉刺是种在青少年中普遍存在皮肤疾病,所以若将蜂胶作为洁面乳添加剂,对治疗粉刺有比很好效果[1]。临床常见厌氧菌和第40页临床常见厌氧菌和第41页小结我院含有抗脆弱拟杆菌抗菌药品：甲硝唑、替硝唑、克林霉素、阿莫西林克拉维酸钾、阿莫西林舒巴坦、头孢哌酮舒巴坦、哌拉西林舒巴坦、头孢西丁、头孢美唑等临床常见厌氧菌和第42页其它类利奈唑胺对脆弱拟杆菌、痤疮丙酸杆菌和消化链球菌有较高抗菌活性。其对脆弱拟杆菌抗菌活性与氯霉素、甲硝唑、亚胺培南相仿,显著优于克林霉素和青霉素;对痤疮丙酸杆菌活性显著高于甲硝唑,与其它受试药相同。本品对消化链球菌抗菌作用与青霉素、氯霉素相仿,优于甲硝唑和克林霉素,但较亚胺培南为差[8].临床常见厌氧菌和第43页应用抗厌氧菌药品时注意事项1.要有指针使用抗厌氧菌药品

比如：泌尿系感染普通不常规联合甲硝唑或奥硝唑抗感染治疗。临床有厌氧菌感染特点，考虑混合感染可能，应主动给予治疗。2.在已经使用加酶抑制剂复方制剂时不需要联合硝基咪唑类。3.在已经使用头霉素类（头孢西丁、头孢美唑）不联合使用硝基咪唑类临床常见厌氧菌和第44页病例分享患者基本情况：姓名：张**性别：男民族：汉年纪：33岁

体重：53.3kg身高：166cm入院日期：.02.17出院日期：.02.28主诉：牙痛伴左面部肿、发烧2天现病史：患者自诉，于2天前无显著诱因，出现左侧上第二前磨牙疼痛，后出现左侧面部肿大并发烧，体温37.2—37.8℃，给予“替硝唑注射液”抗感染治疗后症状缓解不显著，且觉颜面部、口唇肿较前加重伴有疼痛、皮肤发红，并左侧面部见有疖肿一处，自发病以来较前有所增加，其上可见少许脓性分泌物，并觉左侧胸锁乳突肌一枚淋巴结略肿大及疼痛，无显著咳嗽、咳痰、胸痛、胸闷、腹痛、腹泻等；时有头痛，无恶心、呕吐等症状为深入治疗，以“牙周间隙感染？面部疖肿”为诊疗入院。病程中，患者神智清，精神欠佳，饮食及睡眠欠佳，大小便正常。近期内体重体力无显著改变。既往史：平素健康情况：普通。否定高血压、糖尿病，否定肝炎、结核、伤寒等传染病史过敏史：无专科检验：查体四册正常，颜面部、口唇红肿，左侧面部见有疖肿一处，边界清楚，其上有少许脓性分泌物，左侧胸锁乳突肌中缘处触及一枚肿大淋巴结0.5X0.8mm，压痛，边界清楚活动度可。辅助检验：入院诊疗：1.牙周间隙感染？2.面部疖肿丹毒？诊疗计划：1、常规护理，清淡饮食。2、血、尿、便常规、血糖、肝肾功、心电图、等相关检验。3、给予静点头孢哌酮舒巴坦联合替硝唑抗感染治疗。临床常见厌氧菌和第45页相关检验临床常见厌氧菌和第46页抗菌药品使用医嘱头孢哌酮舒巴坦2g静点2次/日17/2—22/2替硝唑注射液100ml静点2次/日17/2（11:23）--17/2（22:00）希舒美片0.5g口服1次/日17/2（17:00）---头孢呋辛1.5g静点1次/临嘱18/2（16:11）希舒美片0.5g口服1次/日21/2---左氧氟沙星胶囊0.25X12粒口服0.25g/次24/2---临床常见厌氧菌和第47页病程录-2-18患者自觉症状较前好转，无显著发烧，面部疖肿较前有所减小，面部疼痛症状较前好转，饮食睡眠较前改进，大小便未见显著异常，查体四测正常，神智清，精神欠佳，配合检验。口腔经牙科会诊后暂未发觉牙周及根尖周脓肿，当前考虑诊疗“丹毒”，继续给予头孢哌酮舒巴坦抗感染治疗。临床常见厌氧菌和第48页病程录-2-22患者自觉症状较前好转，无发烧，面部疖肿较前有所减小，并以破溃流脓，面部疼痛症状较前显著好转，饮食睡眠较前改进，大小便未见显著异常。查体：血压110/70mmHg，左侧面部红肿，疖肿当前已无脓性分泌物，但周围仍红肿，左侧胸锁乳突肌处当前无疼痛，口唇无显著红肿，当前经抗感染治疗后症状较前显著好转，可停用经脉抗生素治疗，继续口服抗生素治疗，以免复发。-2-25患者自觉症状较前好转，无发烧，面部疖肿基本愈合，无牙痛及面部肿痛，饮食睡眠较前改进，大小便无显著异常，查体四测无显著异常，左侧面部红肿显著，口唇无显著红肿，治疗有效，继续当前治疗，继观。临床常见厌氧菌和第49页病程录-2-28患者普通情况可，自觉症状较前好转，无发烧，面部疖肿基本愈合，疖肿皮肤略发红，无牙痛及面部肿痛，饮食睡眠较前改进，大小便正常。患者经静脉、口服抗生素治疗，当前恢复很好，副鼻窦及髋关节拍片未见显著异常，患者无不适主诉，今日报出院。临床常见厌氧菌和第50页经验性抗感染治疗方案简析患者以“牙痛伴左面部肿、发烧2天”为主诉入院，入院后完善检验，结合临床表现、病史，考虑诊疗：“1.牙周间隙感染？2.面部疖肿丹毒？经验性给予“头孢哌酮舒巴坦联合替硝唑”静点抗感染治疗同时又加阿奇霉素口服。药师认为：1.第一诊疗考虑“牙周间隙感染”，口腔源性多考虑厌氧菌感染，入院后经验型给予替硝唑能够了解，但从入院前病史来看，患者入院前已经给予两天替硝唑注射液静脉治疗，症状缓解不显著，说明①药品选择可能不妥。②可能从在混合感染。混合感染细菌是什么？2.从第二诊疗来看：“面部疖肿，丹毒？”疖肿常见致病菌是葡萄球菌，而丹毒则以溶血性链球菌多见。那么能够推断，患者存在球菌感染可能。3.头孢哌酮舒巴坦为第三代头孢菌素复方制剂，抗菌谱较广，对杆菌效果较强，对球菌也有一定作用，但针对球菌感染不首选。依据指南或是指导标准宜选择青霉素、阿莫西林、头孢唑啉、克林霉素等临床常见厌氧菌和第51页经验性抗感染治疗方案简析

4.联适用药存在不合理，头孢哌酮舒巴坦已经很好兼顾了厌氧菌，再联合替硝唑，存在重复用药，属不合理用药。5.对于联合阿奇霉素也属不合理。阿奇霉素为大环内酯类，临床惯用于非经典病原体感染，对于球菌引发感染不做首选，仅在高敏体质患者时可能会考虑选择。所以联合阿奇霉素不合理。临床常见厌氧菌和第52页抗感染治疗方案分析18/2病程录记载“患者自觉症状较前好转，无显著发烧，面部疖肿较前有所减小，面部疼痛症状较前好转”但暂时医嘱给予头孢呋辛一剂，也无分析统计。药师也猜不透用药目标何在？属显著不合理用药！18/2口腔经牙科会诊后暂未发觉牙周及根尖周脓肿，当前考虑诊疗“丹毒”，明确诊疗。因治疗有效继续原方案。临床常见厌氧菌和第53页病程录-2-19患者自觉症状较前好转，无显著发烧，面部疖肿