中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南解读专家讲座

版中国成人小区取得性肺炎诊疗和治疗指南解读中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南解读第1页序言提到“肺炎”,我们脑海中蹦出了教科书中最经典“大叶性肺炎”一系列知识点，但临床中极为常见小区取得性肺炎却不见得能首先“抢镜”,这是因为其病因多样、临床表现各异所致诊疗与治疗复杂性，今天我们就来一同总结下小区取得性肺炎诊疗与治疗关键点。中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南解读第2页目录1243一、什么是小区取得性肺炎（CAP）？二、对于CAP诊疗标准，一起来复习一下三、怎样评定CAP严重程度？四、CAP抗感染治疗推荐意见中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南解读第3页1一、什么是小区取得性肺炎（CAP）？中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南解读第4页什么是小区取得性肺炎（CAP）？CAP是指在医院外罹患感染性肺实质（含肺泡壁，即广义上肺间质）炎症，包含含有明确潜伏期病原体感染在入院后于潜伏期内发病肺炎。我国多项成人CAP流行病学调查结果显示，我国成人CAP主要致病原是肺炎支原体和肺炎链球菌，其它常见病原体包含流感嗜血杆菌、肺炎衣原体、肺炎克雷伯菌及金黄色葡萄球菌。在病毒感染引发CAP中，以流感病毒占首位，其中部分患者可合并细菌或非经典病原体感染。我国常见病原体耐药情况：①我国肺炎链球菌对大环内酯类药品耐药性较欧美国家高，对口服青霉素及二代、三代头孢菌素耐药性较注射用青霉素和三代头孢耐药性高。②肺炎支原体对大环内酯类药品高耐药率有别于其它国家，其中对红霉素耐药高于阿奇霉素，但当前对多西环素/米诺环素、喹诺酮类仍较敏感。以上提醒临床医生在选择用药时，应依据患者病程长短、病情轻重及是否自行用药情况来选择较为敏感药品。中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南解读第5页2二、对于CAP诊疗标准，一起来复习一下中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南解读第6页对于CAP诊疗标准，一起来复习一下依据《中国成人小区取得性肺炎诊疗和治疗指南版》CAP诊疗有以下标准：1、小区发病。

2、肺炎相关临床表现：

（1）新近出现咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病加重，伴或不伴脓痰/胸痛/呼吸困难/咯血；

（2）发烧；

（3）肺实变体征和（或）闻及湿啰音；

（4）外周血白细胞>10×109/L或小于4×109/L，伴或不伴细胞核左移。

中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南解读第7页对于CAP诊疗标准，一起来复习一下

3、胸部影像学检验显示新出现斑片状浸润影、叶/段实变影、磨玻璃影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。

符合1、3及2中任何一项，并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性非间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症及肺血管炎等后，可建立临床诊疗。

中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南解读第8页3三、怎样评定CAP严重程度？中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南解读第9页怎样评定CAP严重程度？1、假如处于院外或不方便进行生化检验医疗机构，推荐CRB-65，即意识障碍、呼吸、血压及年纪是否超出65岁，详细评分每项1分：①

意识障碍；②

呼吸频率≥30次/min；③

收缩压<90mmHg或舒张压≤60mmHg；④

年纪≥65岁。评分：①

0分:低危，门诊治疗；②1-2分：中危，提议住院或严格随访下院外治疗；③≥3分：高危，应住院治疗。2、CURB-65以其简练、敏感性高，易于临床操作而较为惯用，与CRB-65相比，多一项尿素氮≥7mmon/l，其余相同。平复死亡风险时每项1分：①

0-1分低危，标准上门诊治疗；②

2分中危，提议住院或严格随访下院外治疗；③

3-5分高危，应住院治疗。3、另外还有PSI评分、CURXO评分及SMART-COP评分。

中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南解读第10页怎样评定CAP严重程度？4、重症CAP诊疗标准

（1）主要标准：①需要气管插管性机械通气治疗；②脓毒症休克经主动液体复苏后仍需要血管活性药品治疗。

（2）①呼吸频率≥30次/min；②氧合指数≤250mmHg；③多肺叶浸润；④意识障碍和（或）定向障碍；⑤血尿素氮；⑥收缩压<90mmHg需要主动液体复苏。

符合以上1项主要标志或≥3项次要标准可诊疗重症CAP。中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南解读第11页4四、CAP抗感染治疗推荐意见中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南解读第12页CAP抗感染治疗推荐意见1、首剂抗感染药品争取在诊疗CAP后尽早使用同时进行判别诊疗。

2、门诊轻症CAP，尽可能使用生物利用度好口服抗感染药品治疗。

3、对于需住院治疗CAP患者推荐单用β-内酰胺类或联合多西环素/大环内酯类或单用呼吸喹诺酮类。与联适用药相比，呼吸喹诺酮类单药治疗不良反应少且不需要皮试。

4、对于需入住ICU无基础病青壮年重症CAP患者，推荐青霉素类/酶抑制剂复合物、三代头孢菌素、厄他培南联合大环内酯类或单用呼吸喹诺酮类静脉治疗，老年或有基础病者推荐联适用药。

5、对有误吸风险CAP患者优先选择氨苄西林/舒巴坦、阿莫西林/克拉维酸、莫西沙星、碳青霉烯类有抗厌氧菌活性药品，或联合甲硝唑、克林霉素等。

6、年纪≥65岁或有基础疾病住院CAP患者，应深入评定ESBL感染风险，高风险患者经验性治疗可选择头霉素类、哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦或厄他培南等。

中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南解读第13页CAP抗感染治疗推荐意见7、对于怀疑病毒感染者，应主动抗病毒治疗，无须等病原学检验结果，同时应注意继发细菌感染可能。8、抗感染治疗普通可于热退2-3天且主要呼吸道症状显著改进后停药，但应视病情严重程度、缓解速度、并发症以及不一样病原体而异，无须以肺部阴影吸收程度作为停用药品指征。①

通常轻、中度CAP疗程5-7天，重者适当延长；②

非经典病原体疗程延长至10-14天；③

金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、克雷伯菌或厌氧菌等轻易造成肺组织坏死，疗程可延长至14-21天。

9、取得病原学结果后，进行有针对性抗感染治疗，即目标性治疗。

另外，辅助治疗也很主要。①

监测血氧，出现低氧血症者推荐鼻导管或面罩吸氧以维持血氧饱和度在90%以上。②

对于急性呼吸衰竭，尤其合并