临床医学概论症状学专家讲座

温附一全科医学科

全世超

quanshichao@

临床医学概论症状学临床医学概论症状学第1页（一）发烧（1）概念（2）常见病因（3）发烧分度（4）常见热型及临床意义肺炎、脓胸、结核、系统性红斑狼疮、全身化脓性感染、急性化脓性骨髓炎、感染性心内膜炎、尿路感染、产褥感染、急性乳腺炎、脑膜炎、肾综合征出血热、疟疾.临床医学概论症状学第2页发烧概念1．概念机体在致热源作用下或各种原因引发体温调整中枢功效障碍，或其体温调定点上升，造成体温升高超出正常范围（腋温37℃，口腔温度37.3℃、肛温37.7℃），称为发烧（fever)。过热概念？临床医学概论症状学第3页产热散热中枢临床医学概论症状学第4页临床医学概论症状学第5页生理变异：36~37℃正常下午较早晨高运动、劳动、进餐较平静状态高月经前及妊娠期亦高高温环境但不超出1℃临床医学概论症状学第6页2．发生机制（1）致热源所致：

外源性致热源：不能直接作用于体温调整中枢，需经过内源性致热源发挥作用。

内源性致热源：可经过血脑屏障直接作用于体温调整中枢，使体温调定点上升，（2）非致热源所致：见于①体温调整中枢直接收损；②引发产热过多疾病，如癫痫连续状态、甲状腺功效亢进症等；③引发散热降低疾病，如广泛性皮肤病、心力衰竭等。②③概念为过热临床医学概论症状学第7页鱼鳞病甲状腺功效亢进痛风临床医学概论症状学第8页致热源所致：多数发烧与此相关外源性↓激活血白细胞↓释放内源性热源病原体及其产物、炎性渗出物、坏死组织、抗原抗体复合物。中性、嗜酸单核—吞噬IL-1、IL-6、TNF、IFN临床医学概论症状学第9页内源性IL-1↓下丘脑血管内皮细胞↓PGE2↓体温调整中枢、体温调定点上升不要求临床医学概论症状学第10页外源性致热原，除外（）。A．细菌霉素B．炎性渗出物C．淋巴细胞激活因子D．一些类固醇物质E．白细胞介素-1E不要求临床医学概论症状学第11页发烧常见原因

引发发烧原因甚多，临床上通常分为感染性发烧和非感染性发烧两大类。以感染性发烧多见。

1．感染性发烧各种病原体如病毒、立克次体、细菌、螺旋体、真菌、寄生虫等引发感染，不论是急性还是慢性，局部性还是全身性，均可引发发烧。

2．非感染性发烧（1）无菌性坏死物质吸收：如大手术后组织损伤、大出血、大血肿、大面积烧伤等；血管栓塞或血栓形成造成内脏梗死或肢体坏死；白血病，淋巴瘤，溶血反应等细胞破坏。（2）抗原-抗体反应：如风湿热、血清病、药品热、结缔组织病等。（3）内分泌与代谢障碍：如甲状腺功效亢进症（产热↑），严重脱水（散热↓）等。（4）皮肤散热降低（散热↓）

：如慢性心力衰竭，广泛性皮炎，鱼鳞癣等。（5）体温调整中枢功效失常：也称中枢性发烧，如中暑，重度安眠药中毒，脑震荡，脑出血，颅骨骨折，颅内压增高等。（6）自主神经功效紊乱：如原发性低热，感染后低热，夏季低热，生理性低热等。1及2中⑴⑵⑸为影响体温调整中枢(3)(4)影响体温产生与散热⑹多为直接干扰体温调整？临床医学概论症状学第12页正常排卵妇女基础体温无排卵妇女基础体温临床医学概论症状学第13页以下引发发烧原因中属于内分泌代谢障碍是（）。A．白血病B．淋巴瘤C．中暑D．甲状腺功效亢进E．风湿热D临床医学概论症状学第14页关于人体体温叙述，错误是：

A、肛表体温＞口表体温＞腋表体温

B、正常人体温可有变异，老年人体温略低

C、普通早晨体温较低，下午体温较高

D、一天内波动不超出1度

E、妇女在排卵后体温较低，月经期体温较高

E临床医学概论症状学第15页体温调整中枢功效失常造成发烧，常见于（）。A．中暑B．安眠药中毒C．颅内压升高D．脑震荡E．甲状腺功效亢进ABCD临床医学概论症状学第16页以下不属于非感染性发烧是：

A、原虫感染所致发烧

B、多发性肌炎所致发烧

C、白血病所致发烧

D、心肌梗死后发烧

E、脑出血后发烧

答案：A

临床医学概论症状学第17页1．发烧临床分度以口腔温度为标准，可将发烧程度分为：

（1）低热：体温为37.3℃～38℃。（2）中度发烧：体温为38.1℃～39℃。（3）高热：体温为39.1℃～41℃。（4）超高热：体温为41℃以上。发烧临床分度临床医学概论症状学第18页体温方法正常范围测量时间说明口测36.3℃～37.2℃5分钟婴幼儿、意识不清者忌肛测36.5℃～37.7℃5分钟用于小儿、意识不清、特殊情况腋测36.0℃～37.0℃10分钟临床医学概论症状学第19页中度发烧口腔温度是

A.37～37.2℃

B.37.3～38℃

C.38.1～39℃

D.39.1～41℃

E.41℃以上

答案：C

临床医学概论症状学第20页高热是指口腔温度（）。A．低于37.3℃B．37.3～38℃C．38.1～39℃D．39.1～41℃E．41℃以上

D临床医学概论症状学第21页2．临床过程与特点在临床上，发烧过程大致可分为3期，各期临床症状有所差异。（1）体温上升期：此期主要表现为皮肤苍白、干燥，畏寒或寒战，口唇发绀，自觉外界非常严寒。体温升高可呈急升型或缓升型。急升型多于数十分钟内体温升至高峰，常39℃以上，伴寒战，常见于疟疾、败血症、大叶性肺炎、输液或输血反应等。缓升型则体温逐步上升，需数小时或数日才达高峰，常见于伤寒、结核病、布鲁菌病等。（2）高温连续期：是体温达高峰并保持于一定水平时期。当体温升高到一定程度时候，体温调整中枢会自动加强对体温调整作用，散热过程开始加强，但因为体内仍受致热原不停刺激，产热效应还未降低，故产热与散热在新基础上重新建立相正确平衡，使体温维持在一定高水平上。临床上主要表现为皮肤潮红而灼热，呼吸加速加强，头痛，烦躁和口渴等。此时可有小量出汗。此期可连续数小时或数天，前者如疟疾，后者如肺炎、伤寒、流行性出血热、乙型脑炎、败血症等。（3）体温下降期：因为机体自卫作用到达了目标，致热原已被去除，或因病人接收了解热药品治疗，体温调整中枢会使机体产热降低、散热增多，从而造成体温逐步下降，到达正常水平。体温下降时可呈聚降型或渐降型。骤降型是指病人体温于数小时内骤退至正常水平，常见于疟疾、大叶性肺炎、恙虫病、输液反应等；渐降型是指体温于数日内才能降至正常水平，如风湿热、结核病、隐球菌性脑膜炎、伤寒等。因为骤降型病人于体温下降时常大量出汗，故较易发生虚脱或休克。临床医学概论症状学第22页体温昼夜改变特点是

A.昼夜间展现周期性波动

B.清晨及午后体温较高

C.黄昏体温最低

D.波动幅度在2℃以上

E.体温波动与生物钟无关

答案：A临床医学概论症状学第23页热型及临床意义（很主要）什么叫热型：（fevertype)

发烧患者在不一样时间测得体温数值分别统计在体温单上，将各体温数值点连接起来成体温曲线，该曲线不一样形态称为热型。

临床医学概论症状学第24页热型及临床意义1．热型热型是指发烧时体温曲线类型，在临床病例诊疗和判别诊疗中有主要参考意义。6型稽留热弛张热间歇热回归热波状热不规则热临床医学概论症状学第25页稽留热：是指体温显著升高在39℃～40℃及以上，24小时内体温波动相差不超出1℃，常见于伤寒、大叶性肺炎、流行性脑脊髓膜炎、恙虫病等症状显著期。临床医学概论症状学第26页弛张热：是指24小时内体温波动相差超出2℃，但最低点未达正常水平体温曲线类型，常见于伤寒缓解期、败血症、风湿热、细菌性肝脓肿等。临床医学概论症状学第27页间歇热：体温骤然升达高峰，连续数小时，又快速降至正常水平，无热期可连续1天至数天，如此高热期与无热期重复交替出现，见于疟疾，急性肾盂肾炎等。一日内体温两次升高者称双峰热；长久间歇热称消耗热见于革兰阴性杆菌败血症。临床医学概论症状学第28页回归热：是指急升型高热连续数日后自行骤降，但数日后又再出现体温曲线类型，可见于回归热、霍奇金病等。临床医学概论症状学第29页波状热：是指体温逐步上升达39℃或以上，发烧数日后逐步下降，数日后又再发烧数日热型，可见于布鲁菌病等。临床医学概论症状学第30页不规则热：是指发烧病人体温曲线无一定规律热型，可见于结核病、风湿热、支气管肺炎、流行性感冒、败血症、癌性发烧等。临床医学概论症状学第31页（1）稽留热：是指体温显著升高在39℃～40℃及以上，24小时内体温波动相差不超出1℃，常见于伤寒、大叶性肺炎、流行性脑脊髓膜炎、恙虫病等症状显著期。（2）弛张热：是指24小时内体温波动相差超出2℃，但最低点未达正常水平体温曲线类型，常见于伤寒缓解期、败血症、风湿热、细菌性肝脓肿等。（3）间歇热：体温骤然升达高峰，连续数小时，又快速降至正常水平，无热期可连续1天至数天，如此高热期与无热期重复交替出现，见于疟疾，急性肾盂肾炎等。（4）回归热：是指急升型高热连续数日后自行骤降，但数日后又再出现体温曲线类型，可见于回归热、霍奇金病等。（5）波状热：是指体温逐步上升达39℃或以上，发烧数日后逐步下降，数日后又再发烧数日热型，可见于布鲁菌病等。（6）不规则热：是指发烧病人体温曲线无一定规律热型，可见于结核病、风湿热、支气管肺炎、流行性感冒、败血症、癌性发烧等。临床医学概论症状学第32页大叶性肺炎稽留热支气管肺炎不规则热伤寒稽留热伤寒缓解期弛张热恙虫病稽留热疟疾间歇热结核病不规则热急性肾盂肾炎间歇热流行性感冒不规则热流行性脑脊髓膜炎稽留热败血症弛张热不规则热细菌性肝脓肿弛张热风湿热弛张热不规则热回归热回归热布鲁菌病波状热癌性发烧不规则热霍奇金病回归热临床医学概论症状学第33页体温急剧上升至39℃或以上，连续数天后又骤然下降至正常水平，高热期与无热期各连续若干天后规律性交替一次，热型是（）。A．回归热B．波状热C．间歇热D．弛张热E．稽留热A临床医学概论症状学第34页体温在39℃以上，24小时内波动<1℃，这种热型为A.弛张热B.间歇热C.稽留热D.波状热E.不规则热答案：C临床医学概论症状学第35页一位发烧患者，体温在39℃以上，未用任何退热降温办法，24小时内体温波动达2℃以上，最低时体温仍高于正常。这种热型是

A.稽留热

B.波浪热

C.间歇热

D.回归热

E.弛张热

答案：E

临床医学概论症状学第36页女，7岁，连续发烧一周，体温可达39.6～40.2℃，天天最低温度为37.8℃左右，此热型属于

A.波浪热

B.间歇热

C.稽留热

D.弛张热

E.不规则热

答案：D临床医学概论症状学第37页弛张热不见于（）。A．风湿热B．重症肺结核C．败血症D．急性肾盂肾炎E．化脓性疾病

D临床医学概论症状学第38页稽留热最常见疾病是

A.肺结核

B.大叶性肺炎

C.急性肾盂肾炎

D.疟疾

E.胸膜炎

答案：B临床医学概论症状学第39页稽留热常见于（）。A．伤寒B．肺结核C．疟疾D．布氏杆菌病E．霍奇金病

A临床医学概论症状学第40页女，32岁，高热伴尿路刺激症状，查体双肾区叩击痛。经治疗后体温下降，其下降方式常为（）。A．数周内降至正常B．数天内降至正常C．24小时内降至正常D．数小时内降至正常E．1小时内降至正常

D临床医学概论症状学第41页女，35岁，高热伴尿频、尿急、尿痛，查体双脊肋角叩痛，经有效治疗后体温数小时内降至正常。其发烧原因最可能为（）。A．膀胱炎B．慢性肾盂肾炎C．急性肾盂肾炎D．急性肾小球肾炎E．慢性肾小球肾炎C临床医学概论症状学第42页弛张热常见疾病是

A.伤寒

B.肺炎

C.支气管炎

D.败血症

E.布鲁菌病

答案：D

临床医学概论症状学第43页A．稽留热B．间歇热C．弛张热D．回归热E．波状热重症肺结核（）。C布氏杆菌病（）。E大叶性肺炎（）。A急性肾盂肾炎（）。B霍奇金病（）。D临床医学概论症状学第44页2．临床意义较常见伴随症状与体征有：（1）肝脾肿大：见传染性单核细胞增多症、病毒性肝炎、伤寒、布鲁菌病、疟疾、白血病、淋巴瘤、黑热病、急性血吸虫病等。（2）皮下出血点：常见于流行性出血热、流行性脑脊髓膜炎、败血症等。严重时形成皮下瘀斑。临床医学概论症状学第45页（3）淋巴结肿大：多见于淋巴瘤、恶性组织细胞病、白血病、恙虫病、钩端螺旋体病、传染性单核细胞增多症、局部化脓性感染等。肿大淋巴结可发生质地改变、压痛粘连等。（4）结膜充血：可见于急性结膜炎、钩端螺旋体病、流行性脑脊髓膜炎等。结膜下出血常见于钩端螺旋体病、败血症等。（5）肌痛：多见于布鲁菌病、皮肌炎、风湿热等。钩端螺旋体病多表现为腓肠肌痛。（6）关节痛；常见于类风湿关节炎、系统性红斑狼疮、风湿病、布鲁菌病等。临床医学概论症状学第46页（7）皮疹：许多发烧性疾病都伴有皮疹。可分为内疹和外疹两大类。内疹是指黏膜疹，如麻疹口腔黏膜疹。外疹可分为斑疹、丘疹、斑丘疹、疱疹、荨麻疹和出血疹。麻疹临床医学概论症状学第47页斑疹呈红色不凸出皮肤，可见于斑疹伤寒、猩红热等；丘疹呈红色凸出皮肤，可见于麻疹、恙虫病、传染性单核细胞增多症等；玫瑰疹属于丘疹，呈粉红色，可见于伤寒、沙门菌感染等。斑丘疹是指斑疹与丘疹同时存在，可见于麻疹、登革热等；疱疹可见于水痘、带状疱疹等；荨麻疹可见于输血或输液反应、病毒性肝炎等；出血疹可见于流行性脑脊髓膜炎、流行性出血热等。有些疾病，如登革热、流行性脑脊髓膜炎等，可同时出现斑丘疹和出血疹。风水红花莫悲伤风水腥天麻斑伤疹痘红花疹疹寒热伤寒临床医学概论症状学第48页临床医学概论症状学第49页发烧诊疗流程发烧病程<2周>2周>1月<2周急性发烧各种感染、长久发烧初始>2周长久发烧NAP感染性肿块、血液异常肿瘤关节痛、多脏器损害结缔组织病>1月<38度慢性低热器质性？功效性？临床医学概论症状学第50页以下发烧伴结膜充血疾病，除外（）。A．麻疹B．流行性出血热C．结缔组织病D．斑疹伤寒E．钩端螺旋体病

C临床医学概论症状学第51页A．发烧伴寒战B．发烧伴口角疱疹C．发烧伴肝脾肿大D．发烧伴出血E．发烧伴昏迷急性肾盂肾炎（A）。流行性出血热（D）。流行性感冒（B）。临床医学概论症状学第52页一发烧病人，近5天来体温维持在39～41℃，24小时内体温波动相差不超出1℃。查体：腹部玫瑰疹，肝脾肿大。该病人热型是（）。A．间歇热B．波状热C．回归热D．稽留热E．弛张热

D该病人最可能诊疗是（）。A．大叶肺炎B．流行性出血热C．伤寒D．疟疾E．风湿热

C临床医学概论症状学第53页发烧实践综合诊疗思绪：病史采集：

1、现病史：

（1）针对发烧本身问询：

A、问询发烧可能诱因、急缓、加重或缓解原因：发烧小于2周为急性发烧，主要由感染引发。大于2周体温在38度以上高热为长久发烧，常由感染、肿瘤和结缔组织病引发，但仍以感染为主；体温在38度以内非生理性发烧，连续一个月者称慢性低热，可能是器质性低热，也可能是功效性低热。

B、问询热度和发烧特点

（2）相关判别问询：

详见伴随症状临床医学概论症状学第54页（3）诊疗经过问诊

体格检验：

A、测量体温，必要时测肛温，每日连续4次测量。

B、全方面系统体格检验：皮疹、黄疸、淋巴结、心肺、感染灶、肝脾

常规试验室检验：

血象、尿常规、粪常规、血沉、胸X片、腹B超、细菌学等。

针对性辅助检验：

CT、MRI、HRCT、PETCT，血清学试验、本身抗体检验、各种活检、诊疗性探查术。临床医学概论症状学第55页（共用题干）男，45岁，近日因不适到我院门诊就诊，门诊护士连续测其体温，均在39℃以上，未用任何退热降温办法，24小时内体温波动达2℃以上，最低时体温仍高于正常。

（1）这种热型是：

A．稽留热

B．波浪热

C．间歇热

D．回归热

E．弛张热

答案：E（2）门诊将其收治入院，住院2周后，患者体温均大于38度，问询患者病史，患者曾有长久发烧、胸骨后压痛及伴齿龈出血史，考虑患者可有可能疾病是：

A、感染性疾病

B、肿瘤疾病

C、结缔组织病

D、器质性低热

E、功效性低热

答案：B

（3）若诊疗明确，使用针对性辅助检验，最正确方法是：

A、细菌学检验

B、血清学

C、骨髓穿刺活检

D、血常规

E、胸片

答案：C

临床医学概论症状学第56页临床医学概论症状学第57页呼吸困难dyspnea（1）常见病因（2）类型与特点（3）临床意义支气管哮喘、左心衰竭、急性中毒、重症肺炎、新生儿肺炎、气胸、肺心病、呼吸衰竭临床医学概论症状学第58页呼吸困难常见原因

呼吸困难是指患者主观上有空气不足或呼吸费劲感觉，而客观上表现为呼吸频率、深度及节律改变，患者用力呼吸，可见呼吸辅助肌参加呼吸运动，严重者可呈端坐呼吸甚至发绀。

1．呼吸系统疾病（1）气道阻塞：支气管哮喘、慢性阻塞性肺气肿及喉、气管与支气管炎症、水肿、肿瘤或异物所致狭窄或梗阻；（2）肺脏疾病：如肺炎、肺脓肿、肺淤血、肺水肿、弥漫性肺间质纤维化、肺不张、肺栓塞、细支气管肺泡癌、急性呼吸窘迫综合征等；（3）胸廓疾患：如严重胸廓畸形、气胸、大量胸腔积液和胸部外伤等；（4）神经肌肉疾病：如脊髓灰质炎病变及颈髓、急性炎症性脱髓鞘性多发性神经病（格林-巴利综合征）和重症肌无力累及呼吸肌、药品造成呼吸肌麻痹等；（5）膈运动障碍：如膈麻痹、高度鼓肠、大量腹水、腹腔巨大肿瘤、胃扩张和妊娠末期。临床医学概论症状学第59页2．循环系统疾病：各种原因所致心力衰竭、心包积液。

3．中毒：如尿毒症、糖尿病酮症酸中毒、吗啡中毒、亚硝酸盐中毒和一氧化碳中毒等。

4．血液病：如重度贫血、高铁血红蛋白血症和硫化血红蛋白血症等。

5．神经精神原因：如颅脑外伤、脑出血、脑肿瘤、脑及脑膜炎症致呼吸中枢功效障，精神原因所致呼吸困难，如癔病。临床医学概论症状学第60页与呼吸困难无显著关系疾病包含（）。A．肺炎B．急性胃炎C．大量腹腔积液D．急性一氧化碳中毒E．脑出血B临床医学概论症状学第61页呼吸困难临床常见类型与特点1．肺源性呼吸困难系呼吸系统疾病引发通气、换气功效障碍。造成缺氧和（或）二氧化碳潴留。临床上分为以下类型：（1）吸气性呼吸困难：特点是吸气费劲，重者因为呼吸肌极度用力，胸腔负压增大，吸气时胸骨上窝、锁骨上窝和肋间隙显著凹陷，称“三凹征”。常伴有干咳及高调吸气性喉鸣。发生机制是各种原因引发喉、气管、大支气管狭窄与梗阻，如急性喉炎、喉水肿、喉痉挛、白喉、喉癌、气管肿瘤、气管异物或气管受压（甲状腺肿大、淋巴结肿大或主动脉瘤压迫）等。临床医学概论症状学第62页临床医学概论症状学第63页（2）呼气性呼吸困难：特点是呼气费劲，呼气时间延长而迟缓，常伴有哮鸣音。发生机制是肺泡弹性减弱和/或小支气管狭窄阻塞。常见于支气管哮喘、喘息型慢性支气管炎、慢性阻塞性肺气肿等。（3）混合性呼吸困难：特点是吸气与呼气均感费劲，呼吸频率增快、变浅，常伴有呼吸音减弱或消失，可有病理性呼吸音，发生机制是肺部病变广泛，呼吸面积降低，影响换气功效。常见于重症肺炎、重症肺结核、大片肺不张、大块肺梗死、弥漫性肺间质纤维化、大量胸腔积液和气胸等。临床医学概论症状学第64页大气道阻塞时（）。A．呼气费劲B．呼气时伴有广泛哮鸣音C．常伴有湿啰音D．常见于支气管哮喘E．重者出现吸气时“三凹征”E临床医学概论症状学第65页吸气性呼吸困难常见于A．慢性支气管炎B．气管异物C．支气管哮喘D．肺炎球菌肺炎E．阻塞性肺气肿答案：B临床医学概论症状学第66页吸气性呼吸困难见于（）。A．脑外伤B．甲状腺肿大C．心肌病D．大量胸腔积液E．有机磷中毒B临床医学概论症状学第67页呼气性呼吸困难见于（）。A．急性喉炎B．气管异物C．阻塞性肺气肿D．老年性肺气肿E．肺不张C临床医学概论症状学第68页混合性呼吸困难见于（）。A．急性喉炎B．气管异物C．支气管哮喘D．大量胸腔积液E．颅脑外伤D临床医学概论症状学第69页男，3岁，在独自游戏时突然出现刺激性咳嗽，呼吸困难，其病因最可能是（）。A．大叶性肺炎B．自发性气胸C．左心衰竭D．气管异物E．右心衰竭D临床医学概论症状学第70页2．心源性呼吸困难主要由左心和（或）右心衰竭引发，二者发生机制不一样，左心衰竭所致呼吸困难较为严重。（1）左心衰竭：发生机制为①肺瘀血使气体弥散功效降低；②肺泡张力增高，刺激牵张感受器，经过迷走神经反射兴奋呼吸中枢；③肺泡弹性减退，扩张与收缩能力降低，肺活量降低；④肺循环压力升高对呼吸中枢反射性刺激。左心衰竭所致呼吸困难特点是，活动时出现或加重，休息时减轻或缓解，仰卧加重，坐位减轻。因坐位时下半身回心血量降低，减轻肺瘀血程度；同时坐位时膈位置降低，运动加强，肺活量可增加10%～30%，所以病情较重病人，常被迫采取端坐呼吸体位。劳力性呼吸困难==》夜间呼吸困难==》端坐呼吸临床医学概论症状学第71页急性左心衰竭时，常出现阵发性夜间呼吸困难。其发生机制为：①睡眠时迷走神经兴奋性增高，冠状动脉收缩，心肌供血降低，心功效降低；②仰卧位时肺活量降低，下半身静脉回心血量增多，致肺瘀血加重。发作时，病人突感胸闷气急而惊醒，被迫坐起，惊慌不安。轻者数分钟至数十分钟后症状逐步消失，重者气喘、发绀、出汗，有哮鸣音，咳粉红色泡沫样痰，两肺底部有湿性啰音，心率加紧。此种呼吸困难又称为心源性哮喘，常见于高血压性心脏病、冠心病、风湿性心脏瓣膜病、心肌炎、心肌病等。（2）右心衰竭：发生机制为①右心房与上腔静脉压升高，刺激压力感受器反射地兴奋呼吸中枢；②血氧含量降低，酸性代谢产物增多，刺激呼吸中枢；③瘀血性肝肿大、腹水和胸水，使呼吸运动受限。临床上主要见于慢性肺心病。临床医学概论症状学第72页左心衰竭常表现为（）。A．侧卧时呼吸困难减轻B．喜欢平卧C．肺底有干啰音D．常伴瘀血性肝肿大E．常采取端坐呼吸体位E临床医学概论症状学第73页右心衰竭引发呼吸困难原因为（）。A．右心房压力升高刺激化学感受器而兴奋呼吸中枢B．代谢产物降低刺激呼吸中枢C．淤血性肝肿大等使运动受限而降低肺交换面积D．腹腔积液经过膈肌兴奋呼吸中枢E．胸腔积液经过膈肌兴奋呼吸中枢C临床医学概论症状学第74页3．中毒性呼吸困难在尿毒症、糖尿病酮症酸中毒和肾小管性酸中毒时，血中酸性代谢产物增多，强烈刺激呼吸中枢，出现深而规则呼吸，可伴有鼾声，称为酸中毒大呼吸（Kussmaul呼吸）。急性感染和急性传染病时，体温升高及毒性代谢产物影响，刺激呼吸中枢，使呼吸频率增加。一些药品和化学物质中毒如吗啡类、巴比妥类药品、有机磷中毒时，呼吸中枢受抑制，致呼吸变迟缓，可表现呼吸节律异常如Cheyne-Stokes陈一施呼吸或Biots毕奥呼吸。临床医学概论症状学第75页中毒性呼吸困难：代谢性酸中毒各种急性感染刺激兴奋呼吸中枢药品化学物质吗啡、镇静药→抑制呼吸中枢一氧化碳→碳氧血红蛋白亚硝酸盐、苯胺→高铁血红蛋白氰化物→抑制细胞色素氧化酶刺激性气体、有机磷严重过敏反应毛细血管漏出↑、气道分泌↑→非心源性肺水肿Hb氧合障碍临床医学概论症状学第76页4．血源性呼吸困难重度贫血、高铁血红蛋白血症或硫化血红蛋白血症等，因红细胞携氧量降低，血氧含量降低，致呼吸变快，同时心率加速。大出血或休克时，因缺血与血压下降，刺激呼吸中枢，也可使呼吸加速。5．神经精神性呼吸困难

重症颅脑患如颅脑外伤、脑出血、脑炎、脑膜炎、脑脓肿及脑肿瘤等，呼吸中枢因受增高颅内压和供血降低刺激，合呼吸变慢而深，并常伴有呼吸节律异常，如呼吸抑制、双吸气等。癔病患者因为精神或心理原因影响可有呼吸困难发作，其特点是呼吸浅表而频数，1分钟可达60～100次，并常因通气过分而发生呼吸性碱中毒，出现口周、肢体麻木和手足搐搦。叹息样呼吸患者自述呼吸困难，但并无呼吸困难客观表现，偶然出现一次深大吸气，伴有叹息样呼气，在叹息之后自觉轻快，属于神经官能症表现。临床医学概论症状学第77页Kussmaul呼吸常见于（）。A．急性传染病B．巴比妥类药品中毒C．尿毒症D．脑出血E．重度贫血C临床医学概论症状学第78页Cheyne-Stokess呼吸常见于（）。A．急性传染病B．巴比妥类药品中毒C．尿毒症D．癔病E．重度贫血B临床医学概论症状学第79页Biots呼吸常见于（）。A．急件传染病B．巴比妥类药品中毒C．尿毒症D．癔症E．重度贫血B临床医学概论症状学第80页女，32岁，进餐时与人口角后，突觉呼吸困难，查体：呼吸浅表频数达80次／分，无啰音。该患者最可能诊疗是A癔病B气胸C心绞痛D急性心肌梗死E气管异物答案：A临床医学概论症状学第81页☆☆☆呼吸困难临床意义

呼吸困难包括各种病因，诊疗时需详细问询病史，进行全方面查体，同时进行必要化验检验及特殊器械检验。呼吸困难伴随症状对于病因诊疗含有较大价值：

1．发作性呼吸困难伴有哮鸣音：见于支气管哮喘、心源性哮喘；

2．骤然发生严重呼吸困难：见于急性喉水肿、气管异物、大块肺栓塞、自发性气胸等；

3．呼吸困难伴一侧胸痛：见于大叶性肺炎、急性渗出性胸膜炎、肺梗死、自发性气胸、急性心肌梗死、支气管肺癌等；

4．呼吸困难伴发烧：见于肺炎、肺脓肿、肺结核、胸膜炎、急性心包炎、神经系统疾病（炎症、出血）、咽后壁脓肿等；

5．呼吸困难伴有咳嗽、脓痰：见于慢性支气管炎、阻塞性肺气肿并发感染、化脓性肺炎、肺脓肿等；伴大量泡沫样痰。见于急性左心衰竭和有机磷中毒；

6．呼吸困难伴昏迷：见于脑出血、脑膜炎、休克型肺炎、尿毒症、糖尿病酮症酸中毒、肺性脑病、急性中毒等。临床医学概论症状学第82页呼吸深大、稍快：提醒酸中毒，有尿氨味示尿毒症，苹果味示糖尿病酮症呼吸深快伴周身显著青紫：提醒亚硝酸盐中毒，有误用某种“盐”或洗肠液史呼吸浅表、迟缓或节律异常（陈一施呼吸，毕奥呼吸）见于呼吸中枢兴奋性↓或受抑制临床医学概论症状学第83页呼吸困难伴一侧胸痛见于（）。A．心包积液B．阻塞性肺气肿C．肺栓塞D．肺间质纤维化E．支气管哮喘C临床医学概论症状学第84页男，32岁。突然呼吸困难，右侧胸痛，查体：发绀，大汗。既往肺结核史。该患者最可能诊疗是（）。A．结核性纤维素性胸膜炎B．急性左心衰竭C．自发性气胸D．急性心肌梗死E．支气管哮喘C为判别气胸与支气管哮喘，以下哪项检验有意义（）。A．心电图B．超声心动图C．查找过敏原D．胸部X线检验E．血嗜酸粒细胞计数D临床医学概论症状学第85页男，23岁，运动时突然出现胸痛，随之出现呼吸困难，其病因最可能是（）。A．大叶性肺炎B．自发性气胸C．左心衰竭D．气管异物E．右心衰竭B临床医学概论症状学第86页关于呼吸困难，以下哪项描述是不正确A.重症贫血可产生呼吸困难B.代谢性酸中毒可出现浅而快呼吸C.巴比妥中毒时常出现潮式呼吸D.癔症呼吸困难表现为呼吸频率显著加紧E.脑出血呼吸困难是因为呼吸中枢功效障碍[答案]B临床医学概论症状学第87页男性，35岁，突发呼吸困难伴窒息感，查体：呼吸30次/分，呼气延长，双肺哮呜音，无湿啰音。1：该患者呼吸困难属于A.吸气性呼吸困难B.呼气性呼吸困难C.混合性呼吸困难D.阵发性呼吸困难[答案]B2：该患者可能诊疗是A.自发性气胸B.支气管哮喘C.急性左心衰竭D.气管异物E.肺气肿[答案]B临床医学概论症状学第88页临床医学概论症状学第89页呕血（1）常见病因及出血部位（2）临床表现及意义临床医学概论症状学第90页呕血常见病因及出血部位

呕血是上消化道疾病（指屈氏韧带以上消化器官，包含食管、胃、十二指肠、空肠上段、肝、胆、胰疾病）或全身性疾病所致急性上消化道出血，血液经胃从口腔呕出。鼻腔、口腔、咽喉等部位出血吞咽后呕出或呼吸道疾病引发咯血，不属呕血，应该加以区分。呕血常见病因为：

1．食管疾病

食管静脉曲张破裂、食管炎、食管憩室炎、食管癌、食管异物、食管贲门黏膜撕裂、食管炎食管裂孔疝及食管外伤等。大量呕血常为门脉高压所致食管静脉曲张破裂引发，食管异物戳穿主动脉可造成大量呕血，并常危及生命。

2．胃及十二指肠疾病

最常见为胃及十二指肠溃疡，其次为服用非甾体类消炎止痛药（如阿司匹林、消炎痛等）和应激所引发急性胃黏膜病变。胃十二指肠息肉、癌、淋巴瘤、平滑肌肉瘤、血管性疾病及十二指肠炎伴糜烂等亦可引发出血。临床医学概论症状学第91页十二指肠球部溃疡临床医学概论症状学第92页胃角溃疡临床医学概论症状学第93页胃体溃疡临床医学概论症状学第94页胃体溃疡基底可见血痂附着临床医学概论症状学第95页胃窦溃疡伴活动性出血临床医学概论症状学第96页胃角溃疡癌变临床医学概论症状学第97页3．肝、胆道疾病

肝硬化门静脉高压胃底及食管静脉曲张破裂出血，肝恶性肿瘤（如肝癌）、肝脓肿或肝动脉瘤破裂出血，胆囊、胆道结石、胆道寄生虫（常见为蛔虫）、胆囊癌、胆管癌及壶腹癌均可引发出血。大量血液流入十二指肠，可造成呕血。

4．胰腺疾病：急性胰腺炎合并脓肿破裂出血、胰腺癌。

5．血液疾病血小板降低性紫癜、过敏性紫癜、白血病、血友病、霍奇金病、遗传性毛细血管扩张症、弥散性血管内凝血及其它凝血机制障碍（如应用抗凝药过量）等。

6．急性传染病：流行性出血热、钩端螺旋体病、登革热、暴发型肝炎。

7．其它：尿毒症、结节性多动脉炎、贝赫切特病。呕血原因甚多，但以消化性溃疡最为常见，其次为胃底或食管静脉曲张破裂，再次为急性胃黏膜病变。当病因未能明确时，也应考虑一些少见疾病，如血友病、原发性血小板降低性紫癜等。临床医学概论症状学第98页由消化性溃疡与肝硬化所致者占全部呕血病例70%～80%。其次为急性胃粘膜病变。临床医学概论症状学第99页呕血最常见原因是（）。A．胃底、食管静脉曲张破裂B．食管癌C．消化性溃疡D．钩端螺旋体病E．急性胃粘膜病变C临床医学概论症状学第100页上消化道出血最常见于以下哪种疾病（）。A．食管静脉曲张破裂B．急性胃黏膜病变C．消化性溃疡D．食管癌E．壶腹癌临床医学概论症状学第101页不一样程度出血病理生理改变及临床表现

呕血前常有上腹不适及恶心，随即呕吐出血性胃内容物。呕出血液颜色，视其出血量多少及在胃内停留时间久暂而不一样。出血量多且在胃内停留时间短，则血色鲜红或混有凝血块，或为暗红色；当出血量较少或在胃内停留时间长，则因血红蛋白与胃酸作用形成酸化血红蛋白（hematin），呕吐物可呈咖啡渣样棕褐色。呕血同时可形成黑便。临床医学概论症状学第102页成人消化道出血＞5ml，可出现大便潜血阳性。出血达50ml～70ml可发生黑便。上消化道短时间内出血达250ml～300ml，能够引发呕血。出血量不超出400ml循环血容量降低可很快被肝脾贮血和组织液所补充，并不引发全身症状。出血量超出400ml，少于1000ml时，常表现为头晕、乏力、出汗、四肢冷、心慌、脉搏快等表现。若出血量达全身血量30%～50%（1500ml～2500ml）即可出现急性周围循环衰竭，表现为脉搏频数微弱、血压下降、呼吸急促及休克等。血液学改变，最初可不显著，随即因为组织液渗出及输液等情况，血液被稀释，血红蛋白及红细胞可逐步降低，故出血早期不能仅依据血液学改变来判断出血量，血红蛋白测定、红细胞计数及血细胞比容只供预计出血量参考。临床医学概论症状学第103页上消化道出血出现黑便时，出血量最少为（）。A．<5～7m1B．<50～70mlC．>50～70mlD．>5～7m1E．>250mlC临床医学概论症状学第104页何为急性上消化道大量出血（）。A．24小时内失血量最少超出500ml或循环血量10%B．24小时内失血量最少超出1000ml或循环血量10%C．24小时内失血量最少超出1000ml或循环血量20%D．24小时内失血量最少超出ml或循环血量20%E．24小时内失血量最少超出ml循环血量10%临床医学概论症状学第105页呕血伴头晕、口渴、冷汗，常提醒（）。A．合并心脏疾患B．合并脑血管疾病C．多伴有中枢系统病变D．提醒血容量不足E．提醒十二指肠球部溃疡出血D临床医学概论症状学第106页出血量达血容量多少时，出现冷汗，四肢厥冷，心慌，脉搏增快等症状（）。A．10%B．10%～15%C．20%D．20%～25%E．30%C临床医学概论症状学第107页36岁男性，溃疡病史，近2天来黑便，天天1～2次，预计其出血量大约为（）。A．50～70mlB．60～80mlC．70～90mlD．80～100mlE．90～110mlA临床医学概论症状学第108页一有溃疡病史男性病人，因1小时前呕血住院，自觉出汗、心慌。查体：心率120次/分，四肢湿冷。依据上述临床表现预计出血量大约为（）。A．＞200mlB．＞250mlC．＞300mlD．＞350mlE．＞400mlE临床医学概论症状学第109页男，32岁，上腹部周期性节律性疼痛2周，今晨突然呕吐咖啡色液2次，解黑便1次，自觉头昏，乏力，出汗，心慌，脉率96次/分，该患者出血量预计为（）。A．<200mlB．<400mlC．<1000mlD．<1500mlE．<mlC临床医学概论症状学第110页男，42岁，因呕血急诊住院，查体：心率160次/分，呼吸急促，BP：8.0/4.OkPa*(60/30mmHg)。预计其出血量大约是（）。A．500～1500mlB．1000～mlC．1500～2500mlD．～3000mlE．＞3000mlC临床医学概论症状学第111页关于上消化道出血，以下哪种说法是正确（）。A．呕血者不会有黑便B．呕血常伴黑便，而黑便不一定有呕血C．幽门以上出血常表现黑便，无呕血D．幽门以下出血常表现呕血、无黑便E．幽门以下出血量再大，也不会出现呕血B临床医学概论症状学第112页呕血伴随症状、体征及临床意义

对呕血病人应先找寻呕血原因，这对确定诊疗，进行治疗和预防含有主要意义。了解伴随症状、体征及一些化验结果都是确定呕血病因主要依据。以下是常见伴随症状或体征：

1．上腹痛中青年人，慢性重复发作上腹痛并带有周期性与节律性，多为消化性溃疡。中老年人，慢性上腹痛，痛无显著规律性并有畏食及消瘦者，应警觉胃癌。

2．肝脾肿大脾肿大，皮肤有蜘蛛痣、肝掌、腹壁静脉曲张或有腹水，化验有肝功效障碍，提醒肝硬化门脉高压，食管静脉曲张破裂出血。肝显著肿大，质地坚硬，表面凹凸不平或有结节，血液化验甲胎蛋白（AFP）阳性者多为肝癌。临床医学概论症状学第113页3．黄疸黄疸、寒战、发烧伴右上腹绞痛而呕血者，可能为肝胆疾病所引发。黄疸、发烧及全身皮肤黏膜有出血倾向者，见于一些感染性疾病，如败血症及钩端螺旋体病等。4．皮肤黏膜出血常与血液疾病及凝血功效障碍疾病相关。5．其它近期有服用非甾体类药品史、大面积烧伤史、颅脑手术史、严重外伤史作呕血者，应考虑急性胃黏膜病变。在猛烈呕吐后继而呕血，应注意食管贲门黏膜撕裂。临床医学概论症状学第114页男，40岁，黄疽，肝脾肿大六个月，进食时突然呕吐暗红色液体300ml，其病因可能为（）。A．食管静脉曲张破裂B．食管贲门黏膜撕裂综合征C．食管癌D．急性胃黏膜损伤E．胃体上部溃疡A临床医学概论症状学第115页男，60岁，昨日因车祸致颅底骨折，2小时前突然呕吐咖啡色液300ml，诊疗首先考虑为（）。A．食管静脉曲张破裂B．慢性胃炎急性发作C．胃溃疡D．应激性溃疡或急性胃黏膜病变E．胃癌D临床医学概论症状学第116页上消化道出血伴慢性、节律性、周期性上腹痛，诊疗考虑为（）。A．消化性溃疡B．反流性食管炎C．急性胃黏膜病变D．食管静脉曲张破裂E．胆道出血A临床医学概论症状学第117页男性，32岁，因饮大量烈酒出现猛烈呕吐、呕鲜血约1500ml，伴头晕、口渴，该患者可能诊疗为（）。A．消化性溃疡B．胃癌C．食管胃底静脉破裂出血D．Mallory-Weiss综合征E．Dieulafoy综合征D临床医学概论症状学第118页上消化道出血伴肝掌、蜘蛛痣、腹水，其出血原因为（）。A．消化性溃疡B．食管胃底静脉曲张破裂C．急性胃黏膜病变D．Mallor-Weiss综合征E．胃癌B临床医学概论症状学第119页以下疾病引发出血，哪种不属于上消化道出血（）。A．食管裂孔疝B．胃溃疡C．胰腺癌D．十二指肠球部溃疡E．出血性小肠炎E临床医学概论症状学第120页食管静脉曲张破裂与非食管静脉曲张破裂呕血区分1．食管静脉曲张破裂呕血普通量较大，出血急，多为鲜红色，往往有诱因，如进食质硬性或粗糙食物，偶因腹压增高所致。常有慢性肝炎病史或引发门脉高压疾病史。查体可见肝掌、蜘蛛痣、腹壁静脉曲张、脾大、腹水、黄疸等体征。

2．非食管静脉曲张破裂呕血若出血发生于胃、十二指肠，普通呈咖啡色，量大时可呈暗红色，多与食物混杂。往往伴有胃、十二指肠对应疾病表现。若出血发生于食管贲门，呕血颜色可鲜红，但普通量较小，易止血，无引发门脉高压和肝功损害对应表现。临床医学概论症状学第121页肝硬化腹壁静脉曲张，静脉血流回流方向为（）。A．脐上腹壁静脉血流向上回流，脐下静脉向下回流B．脐上腹壁静脉血流向上回流，脐下静脉向上回流C．脐上腹壁静脉血流向下回流，脐下静脉向下回流D．脐上腹壁静脉血流向下回流，脐下静脉向上回流A临床医学概论症状学第122页A．鲜红血便B．创伤后呕血C．出血伴腹痛、发烧D．呕血及黑便E．出血来势凶猛，以呕血为主食管、胃底静脉曲张破裂出血（）。E胆道出血（）。C应激性溃疡（）。B临床医学概论症状学第123页临床医学概论症状学第124页（三）咯血（1）概念（2）常见病因及发病机制（3）临床表现（4）伴随症状及临床意义临床医学概论症状学第125页咯血概念及病因1．概念咯血是指喉以下呼吸道任何部位出血，经口排出。呕血是上消化道疾病（指屈氏韧带以上消化器官，包含食管、胃、十二指肠、空肠上段、肝、胆、胰疾病）或全身性疾病所致急性上消化道出血，血液经胃从口腔呕出。2．病因：以呼吸系统和循环系统疾病为主。（1）支气管疾病：多见于支气管扩张症、支气管肺癌、支气管内膜结核、慢性支气管炎等；少见有支气管腺瘤、支气管结石等。（2）肺部疾病：常见于肺结核、肺炎、肺脓肿等；其次是肺梗死、肺吸虫等。肺结核咯血原因有毛细血管通透性增高，血液渗出，空洞内小动脉瘤破裂或继发结核性支气管扩张形成小动静脉瘘破裂；前者咯血较少，后者可引发致命性大咯血。我国咳血原因：结核、支扩临床医学概论症状学第126页咯血呕血出血前症状喉痒、胸闷咳嗽上腹不适、吐…出血方式咯出呕出血色鲜红暗红、棕黑、量多可为红色混杂物泡沫食物残渣、胃液反应碱性酸性黑便无/可有必有出血后痰性状血痰数日无病因肺结膜、支气管扩张症、肺炎、肺癌、二尖瓣狭窄…消化性溃疡、肝硬化、急性糜烂性出血性胃炎…临床医学概论症状学第127页国人咯血常见原因是（）。A．肺结核B．肺吸虫C．肺梗死D．肺淤血E．肺癌A临床医学概论症状学第128页咯血最常见于（）。A．支气管扩张症B．血小板降低性紫癜C．支原体肺炎D．肺癌E．风湿热A临床医学概论症状学第129页国内咯血最常见病因是A.支气管扩张症B.肺结核C.慢性支气管炎D.支气管肺癌E.风湿性心脏病二尖瓣狭窄答案AB？？？临床医学概论症状学第130页（3）循环系统疾病：主要是二尖瓣狭窄，其次为房间隔缺损、动脉导管未闭等先天性心脏病并发肺动脉高压。二尖瓣狭窄咯血原因有肺淤血致肺泡壁或支气管内膜毛细血管破裂，黏膜下层支气管静脉曲张破裂，肺水肿致血液渗漏到肺泡腔或并发出血性肺梗死。其咯血各有特点：小量咯血或痰中带血、大咯血、咯粉红色浆液泡沫样血痰或黏稠暗红色血痰。（4）其它：血液病（如血小板降低性紫癜、白血病、再生障碍性贫血）、急性传染病（如流行性出血热、肺型钩端螺旋体病）、风湿病（如贝赫切特病、结节性多动脉炎、Wegener肉芽肿）、肺出血肾炎综合征等可因出凝血机制障碍与血管炎性损坏而有咯血。子宫内膜异位症则因异位子宫内膜周期性增生脱落，定时咯血。临床医学概论症状学第131页因支气管静脉曲张破裂所致咯血最常见于A．肺结核B．肺脓肿C．肺栓塞D．二尖瓣狭窄E.Wegener肉芽肿答案：D临床医学概论症状学第132页咯血临床表现及伴随症状1．临床表现（1）年纪：青壮年咯血多见于肺结核、支气管扩张症与风心病二尖瓣狭窄，40岁以上有长久大量吸烟史者，应高度警觉肺癌。（2）咯血量：日咯血量＜100ml者为小量，100～500ml为中等量，＞500ml（或一次300～500ml）为大量。咯血量(ml/d)

少许中等量大量＜100100~500＞500↓↓肺癌连续/间断痰血结核、支扩、肺脓肿慢支咳嗽猛烈时偶有痰血。临床医学概论症状学第133页何谓大量咯血（）。A．日咯血量>100mlB．日咯血量>200mlC．一次咯血量>100mlD．一次咯血量>200mlE．一次咯血量>300mlE临床医学概论症状学第134页（3）咯血症状：肺结核、支气管扩张症、肺脓肿、支气管内膜结核和出血性疾病，咯血颜色鲜红；铁锈色血痰见于肺炎球菌肺炎、肺吸虫病和肺泡出血；砖红色胶冻样粘痰见于肺炎杆菌肺炎；粉红色乳样痰见于葡萄球菌肺炎；而粉红色浆液性泡沫样血痰则提醒左心衰竭肺水肿。临床医学概论症状学第135页A．咯血颜色鲜红B．铁锈色血痰C．砖红色胶冻样黏痰D．粉红色乳样痰E．粉红色浆液性泡沫样痰出血性疾病（A）。肺炎杆菌肺炎（C）。葡萄球菌肺炎（D）。左心衰竭肺水肿（E）。临床医学概论症状学第136页2．伴随症状：（1）伴发烧：见于肺结核、肺炎、肺脓肿、流行性出血热等；（2）伴胸痛：见于肺炎球菌肺炎、肺梗死、肺癌等；（3）伴脓痰：见于肺脓肿、支气管扩张症、空洞性肺结核并发感染等；部分支气管扩张症表现重复咯血而无脓痰，称干性支气管扩张；（4）伴猛烈呛咳：见于肺癌、支原体肺炎；（5）伴皮肤黏膜出血：应考虑血液病、流行性出血热、肺型钩端螺旋体病、肺血管炎等；（6）伴黄疸：除钩端螺旋体病外，需注意肺炎球菌肺炎、肺梗死。临床医学概论症状学第137页男，40岁，10余年咳嗽、咳脓痰史，1小时前突然大咯血，考虑病因可能为（）。A．支气管扩张症B．肺癌C．肺炎D．胸腔积液E．胸膜增厚A临床医学概论症状学第138页咯血伴胸痛最常见于（）。A．大叶性肺炎B．支气管扩张C．血小板降低性紫癜D．流行性出血热E．肺脓肿A临床医学概论症状学第139页咯血伴脓痰见于（）。A．血液病B．肺梗死C．支原体肺炎D．支气管扩张症E．肺炎球菌肺炎

D临床医学概论症状学第140页男，发烧、寒战、左胸痛、咳铁锈色痰3天，给予青霉素300万单位每6小时1次静脉滴注。现已应用3天，患者体温下降至37℃，但出现胸痛加重，四肢末端发凉，脉搏细速，测血压80/50mmHg，此时患者诊疗为（）。A．肺炎球菌肺炎并感染性休克B．肺炎球菌肺炎并肺性脑病C．青霉素过敏性休克D．肺炎球菌肺炎并感染性脑膜炎E．肺炎球菌肺炎并心力衰竭A临床医学概论症状学第141页A．铁锈色血痰B．砖红色胶冻状血痰C．浆液性粉红色泡沫痰D．鲜红色血痰E．咖啡色血痰左心衰竭肺水肿（C）。肺炎杆菌肺炎（B）。肺结核（D）。肺炎球菌肺炎（A）。临床医学概论症状学第142页临床医学概论症状学第143页腹痛（1）常见病因（2）临床表现及意义临床医学概论症状学第144页腹痛病因1．急性腹痛（主要分为腹腔内和腹腔外）有起病急、病情重和转变快特点，常包括是否手术治疗紧急决议。（1）腹膜炎症：穿孔，腹膜炎（2）腹腔器官急性炎症：胃炎胰腺炎胆囊炎等（3）空腔脏器阻塞或扩张：（4）脏器扭转或破裂：（5）腹腔内血管阻塞：缺血性肠病、夹层腹主动脉瘤（6）胸腔疾病所致腹部牵涉性痛：如肺炎、肺梗死、心绞痛、心肌梗死、急性心包炎、胸膜炎、食管裂孔疝。（7）腹壁疾病：如腹壁挫伤、脓肿及腹壁带状疱疹。（8）全身性疾病所致腹痛：如腹型过敏性紫癜、腹型风湿热、尿毒症、铅中毒、血卟啉病等。临床医学概论症状学第145页临床医学概论症状学第146页胸腔疾病所致腹部牵涉性痛：如肺炎、肺梗死、心绞痛、心肌梗死、急性心包炎、胸膜炎、食管裂孔疝。临床医学概论症状学第147页2．慢性腹痛起病迟缓、病程长，疼痛多为间歇性，以钝痛或隐痛居多，也可有烧灼痛或绞痛发作。（1）腹腔内脏器慢性炎症：如反流性食管炎、慢性胃炎、慢性胆囊炎及胆道感染、慢性胰腺炎、结核性腹膜炎、溃疡性结肠炎、Crohn病等。（2）空腔脏器张力改变：如胃肠痉挛或胃肠、胆道运动障碍等。（3）胃、十二指肠溃疡。（4）腹腔内脏器扭转或梗阻：如慢性胃、肠扭转。（5）脏器包膜牵张：实质性器官因病变肿胀，造成包膜张力增加而发生腹痛，如肝淤血、肝炎、肝脓肿、肝癌等。（6）中毒与代谢障碍：如铅中毒、尿毒症。（7）肿瘤压迫及浸润：以恶性肿瘤居多，可能与肿瘤不停长大，压迫与浸润感觉神经相关。（8）胃肠神经功效紊乱：如胃肠神经症。临床医学概论症状学第148页可引发腹痛全身性疾病不包含（）。A．Crohn病B．过敏性紫癜C．风湿热D．铅中毒E．血卟啉病A临床医学概论症状学第149页腹痛发生机制

腹痛发生可分为三种基本机制，即内脏性腹痛、躯体性腹痛和牵涉痛。

1．内脏性腹痛是腹内某一器官受到刺激，信号经交感神经通路传入脊髓，其疼痛特点为：①部位不确切②疼痛感觉含糊③常伴恶心、呕吐等迷走神经兴奋症状

2．躯体性腹痛是来自腹膜壁层及腹壁痛觉信号，经体神经传至脊神经根，反应到对应脊髓节段所支配皮肤。其特点是：

①定位准确②疼痛猛烈呈连续性③可伴局部肌担心④因咳嗽、体位改变而加重超纲临床医学概论症状学第150页3．牵涉痛是腹部脏器引发疼痛，刺激经内神经传入，影响对应脊髓节段而定位于体表，即更多含有体神经传导特点，疼痛较强，程度猛烈，部位明确，局部有压痛、肌担心及感觉过敏等。临床上不少疾病腹痛包括各种发生机制。阑尾炎早期疼痛在脐周，常有恶心、呕吐，为内脏性疼痛，连续而强烈炎症刺激影响对应脊髓节段或躯体传入纤维，使疼痛转移至右下腹麦氏点，出现牵涉痛；当炎症深入发展包括腹膜壁层，则出现躯体性疼痛，程度猛烈，伴以压痛、肌担心及反跳痛。超纲临床医学概论症状学第151页神经分布与内脏内脏传入神经对应脊髓节段体表感应部位肝与胆囊内脏大神经T7右上腹与右肩胛

肾与输尿管

内脏最下神经及肾神经丛T12腰部与腹股沟部膀胱颈

骨盆神经及其神经丛S2~4会阴与阴茎超纲临床医学概论症状学第152页

包括各种发生机制腹痛如阑尾炎早期痛位上腹／脐周伴恶心、呕吐为内脏性痛。发展转右下腹猛烈伴局部肌担心、压痛与反跳痛，为躯体性痛。超纲临床医学概论症状学第153页腹部反跳痛发生机制是（）。A．肠腔胀气B．内脏肿大、充血C．肿瘤淋巴结转移D．炎症涉及腹膜壁层E．胆管结石并梗阻超纲临床医学概论症状学第154页腹痛发生三种基本机制是（）。A．急性腹痛、慢性腹痛和牵涉痛B．腹腔内、腹腔外和全身性疾病C．内脏性腹痛、躯体性腹痛和牵涉痛D．内脏性腹痛、反射性腹痛和牵涉痛E．神经性腹痛、反射性腹痛和牵涉痛超纲临床医学概论症状学第155页30岁男性，以急性阑尾炎住院。早期腹痛位于脐周，伴恶心、呕吐。其腹痛发生机制是（）。A．牵涉痛B．反射性腹痛C．躯体性腹痛D．中枢性腹痛E．内脏性腹痛超纲临床医学概论症状学第156页以下哪项不是内脏性腹痛特点（）。A．疼痛部位含混B．疼痛部位靠近腹中线C．常伴自主神经兴奋症状D．腹痛可因体位改变加重E．疼痛感觉含糊超纲临床医学概论症状学第157页以下哪项不是躯体性腹痛特点（）。A．疼痛定位准确B．疼痛程度猛烈而持久C．可有局部腹肌强直D．咳嗽、体位改变可加重疼痛E．常伴自主神经兴奋症状超纲临床医学概论症状学第158页1．腹痛部位提醒病变所在部位如消化性溃疡―上腹/右上腹胆囊炎、胆石症―右上腹胰腺疾病―上腹和左上腹阑尾炎―右下腹麦氏点×××腹痛临床表现、诊疗方法及步骤临床医学概论症状学第159页腹痛部位普通腹痛部位多为病变所在。如胃、十二指肠疾病、急性胰腺炎，疼痛多在中上腹部。胆囊炎、胆石症、肝脓肿等疼痛多在右上腹。急性阑尾炎痛在右下腹麦氏点。小肠疾病疼痛多在脐部或脐周。膀胱炎、盆腔炎症及异位妊娠破裂疼痛在下腹部。弥漫性或部位不定疼痛见于急性弥漫性腹膜炎（原发性或继发性）、机械性肠梗阻、急性出血性坏死性肠炎、血卟啉病、铅中毒、腹型过敏性紫癜等。临床医学概论症状学第160页A．McBumey点压痛B．MurPhy征阳性C．中上腹压痛D．脐周压痛E．下腹正中压痛腹部压痛示急性阑尾炎（A）。腹部压痛示急性胆囊炎（B）。腹部压痛示急性胰腺炎（C）。临床医学概论症状学第161页2．腹痛性质和程度

突发中上腹猛烈刀割样痛、烧灼样痛多为胃、十二指肠溃疡穿孔。中上腹连续性剧痛或阵发性加剧应考虑急性胰腺炎。胆石症或泌尿结石常为阵发性绞痛，相当猛烈，致使病人辗转不安。阵发性剑突下钻顶样疼痛是胆道蛔虫症经典表现。连续性、广泛性猛烈腹痛伴腹壁肌担心或板样强直，提醒为急性弥漫性腹膜炎。隐痛或钝痛多为内脏性疼痛，多由胃肠张力改变或轻度炎症引发。胀痛可能为实质脏器包膜牵张所致。临床医学概论症状学第162页A．上腹猛烈刀割样疼痛B．中上腹连续性剧痛C．有上腹阵发性绞痛D．阵发性剑突下钻顶样疼痛E．连续广泛性猛烈腹痛，板状腹胃溃疡并穿孔（A）。胆石症（C）。胆道蛔虫症（D）。急性弥漫性腹膜炎（E）。临床医学概论症状学第163页三种常见腹部阵发性绞痛疼痛部位伴随症状肠绞痛胆绞痛肾绞痛多位于脐周、下腹部恶心、吐、肠鸣亢进，腹泻/便秘右上腹，放射至右肩背

黄疸、发烧Murphy征(+)腰部、放射下腹、腹股沟与会阴部尿频、尿急、血尿临床医学概论症状学第164页阵发性剑突下钻顶样疼痛，是以下哪种疾病经典表现（）。A．胃溃疡B．急性胆囊炎C．十二指肠球部溃疡D．胆道蛔虫症E．急性胰腺炎D临床医学概论症状学第165页3．诱发原因进油腻食后发作―胆囊炎、胆结石酗酒、暴饮暴食后发作―胰腺炎，腹部暴力外伤后腹痛伴休克―肝脾破裂。腹部手术史--部分机械性肠梗阻临床医学概论症状学第166页男，47岁，进食油煎鸡蛋后出现右上腹剧痛，并放射至右肩肿区，伴畏寒、发烧，应考虑诊疗为（）。A．急性胆囊炎B．急性胃肠炎C．急性心肌梗死D．急性胰腺炎E．十二指肠球部溃疡A临床医学概论症状学第167页女性，50岁，B超健康查体发觉胆囊内多发小结石，一天前吃烤鸭后突发右上腹痛，向右肩放射伴恶心。此病人最可能诊疗是A.急性胃炎B.急性十二指肠炎C.急性胆囊炎D.急性胰腺炎E.急性阑尾炎

C

临床医学概论症状学第168页4．发作时间与体位关系餐后节律、周期性上腹痛―消化性溃疡胆胰疾病、胃部肿瘤或消化不良饥饿痛餐前痛，夜间痛―为十二指肠溃疡；与月经周期相关下腹痛―子宫内膜异位症或卵泡破裂（月经间期）上腹痛于左侧卧位减轻―可能为胃粘膜脱垂症；心窝部痛于前屈位加重，直立位减轻，可能为反流性食管炎；上腹痛于仰卧位加重、前倾位或俯卧位减轻，提醒胰腺肿瘤。膝胸或俯卧位可使十二指肠淤滞症腹痛及呕吐等症状缓解临床医学概论症状学第169页伴随症状伴有发烧寒战者显示有炎症存在，见于急性胆道感染、胆囊炎、肝脓肿、腹腔脓肿，也可见于腹腔外疾病。伴黄疸者可能与胆系或胰腺疾病相关。急性溶血性贫血也可出现腹痛与黄疸。伴休克，同时有贫血者可能是腹腔脏器破裂（如肝、脾或异位妊娠破裂）；无贫血者则见于胃肠穿孔、绞窄肠梗阻、肠扭转、急性出血坏死性胰腺炎。腹腔外疾病如心肌梗死、肺炎也可有腹痛与休克，应尤其警觉；伴呕吐者提醒食管、胃肠病变，呕吐量大提醒胃肠道梗阻；伴反酸、嗳气者提醒胃十二指肠溃疡或胃炎；伴腹泻者提醒消化吸收障碍或肠道炎症、溃疡或肿瘤。伴血尿者可能为泌尿系统疾病（如泌尿系结石）所致超纲临床医学概论症状学第170页消化性溃疡活动时，以下哪种说法是错误（）。A．疼痛可放射至背部B．疼痛性质不一，常为连续性钝痛、灼痛、饥饿痛C．疼痛可呈慢性、节律性、周期性特点D．少数胃溃疡可癌变E．并发大出血后，疼痛常加剧E临床医学概论症状学第171页男，28岁，间断性上腹痛一年，以饥饿时和夜间为主，近一周腹痛加剧，伴黑粪，最可能诊疗是（）。A．急性胃黏膜病变B．十二指肠球部溃疡并出血C．胃溃疡出血D．胃癌出血E．食管贲门黏膜撕裂E临床医学概论症状学第172页溃疡性结肠炎患者（）。A．腹痛时排血便或脓血便，便后腹痛减轻B．排血便后腹痛不减轻C．上腹绞痛或有黄疸伴便血D．慢性、节律性、周期性上腹痛伴柏油样便E．便后滴鲜血A临床医学概论症状学第173页排血便后，腹痛不减轻者，常为（）。A．细菌性痢疾B．阿米巴痢疾C．溃疡性结肠炎D．小肠疾病E．直肠肛管疾病D临床医学概论症状学第174页左侧卧位可使腹痛减轻提醒何种疾病（）。A．十二指肠淤滞症B．胰体癌C．反流性食管炎D．胃黏膜脱垂E．胃溃疡D临床医学概论症状学第175页男，67岁。近2月出现中上腹连续性隐痛，伴腰背部痛，前倾位或俯卧位时疼痛减轻，最可能诊疗是（）。A．消化性溃疡B．胃黏膜脱垂C．胰体癌D．胆囊炎E．慢性胃炎C临床医学概论症状学第176页上体前屈时腹痛显著、直立位时减轻，提醒何种疾病（）。A．十二指肠淤滞症B．胰体癌C．反流性食管炎D．胃黏膜脱垂E．胃溃疡C临床医学概论症状学第177页诊疗方法及步骤

腹痛诊疗应依据详细病史资料、腹痛上述临床表现总结出腹痛特点，分析其可能病理本质，结合全方面体格检验尤其是腹部检验发觉，作为初步诊疗，深入布署必要试验室和特殊检验，普通不难确诊。对急性腹痛应尤其注意其严重程度及威胁生命体征，分清内科