无痛牙科的“新境界”

无痛牙科的“新境界”提纲概况镇静的分级及评价系统镇静前管理、监护、离院标准镇静方法（行为管理、口服、经鼻、吸入、静脉、直肠、舌下、经皮、肌肉）病历资料、典型病例拟定方案化验评估预约签到确认准备观察离院评估随访治疗流程图概况舒适:身心舒服安逸，给人以安乐舒服、轻松愉快的感觉大多数人对看牙或多或少有恐惧心理，有些人的恐惧十分严重而无法接受治疗仅仅关注疼痛就够了吗？概况轻松美妙的音乐家庭式的舒适环境人性化的服务先进的医疗技术和设备（镇静下的无痛治疗）生理-心理-社会上达到最愉快的状态或缩短、降低不愉快的程度

体现了以人为本，不仅要关注躯体感受更要关注心理感受的理念！

概况治疗观念上的改变麻醉技术的进步

镇静下的牙科治疗成为一项成熟的医疗技术（安全舒适、治疗成功、恢复迅速）

在安全的前提下给患者提供舒适的治疗

轻度镇静MinimalSedation(Anxiolysis)

中度镇静ModerateSedation(ConsciousSedation)深度镇静DeepSedation全身麻醉GeneralAnesthesia反应神志清楚能配合指令对语言和触摸有目的性的反应对反复的呼唤和疼痛刺激可有目的性反应疼痛刺激也无法唤醒气道无影响无需干预可能需干预通常需干预自主通气无影响充分可能不充足常常出现通气不足心血管无影响可维持可维持可能消弱PracticeGuidelinesforSedationandAnalgesiabyNon-AnesthesiologiststheAmericanSocietyofAnesthesiologistsTaskForceonSedationandAnalgesiabyNon-AnesthesiologistsAnesthesiology.2002;96:1004-1017镇静/镇痛术的分级镇静的评分系统White和Ramsay评分系统（难定量焦虑程度和过度镇静）VAS镇静评分OAA/S（警觉/镇静）评分系统（包括反应性、语言、面部表情、眼睛等）密歇根大学镇静评分（UniversityofMichiganSedationScale，UMSS）改良OAA/S评分系统（包括反应性、语言）Ramsay评分系统1分：清醒、焦虑、激动不安2分：清醒、平静合作、定向力好3分：嗜睡、对指令有反应4分：嗜睡、对刺激反应活跃5分：嗜睡、对刺激反应迟钝6分：无反应，深睡或麻醉状态

RamsayMA，SavegeTM,SimpsonBR,etalBMJ1974,2:656-659.Houpt镇静效果评估法（儿童）1分：失败，无法进行2分：差，完成部分3分：尚可，被中断但尚可完成4分：好，困难，但可不间断完成5分：很好：顺利仅有轻微哭闹或体动6分：非常好，顺利无哭泣或体动

HouptMZ,WeissNJ,KoenigsbergSR,etal.PediatrDent,1985,7(1):41-46.镇静前管理（身心评估）病史、ASA分级、脾气秉性、看牙经历常规全身检查（体重、脉搏、呼吸、血压）气道的评判口头及书面的注意事项说明、教育指导增强患者对麻醉前准备的依从性化验检查（血细胞分析、生化、乙肝、HIV）

多做心理干预

监测人工：最重要基本生命：血压、脉搏、呼吸意识状态监测：脑电双频指数

镇静易从中度深度全麻状态

最重要的“监护仪”是训练有素的医护人员离院标准活动：能自己行走呼吸：能深呼吸及咳嗽循环：血压稳定在基值的20%内意识：反应灵敏，答问正常颜色：皮肤黏膜正常伤口无渗血、意识清楚无头晕困倦、能进饮或（和）食，能独立行走

小贴士：

滴定

一种通过逐渐增加药物剂量达到特定效果的最终用药量的药物管理方法

目的：适度个体化降低风险即时化

MorrisClark.HandbookofNitrousOxideandOxygenSeadtion,ed2.StLouisMosby2003:108.常用方法行为镇静术和催眠口服吸入静脉肌注粘膜（舌下、鼻喷、直肠）

行为镇静术和催眠通过医生的行为缓解患者的紧张焦虑情绪

术前交流委婉的语言医生的风范催眠嘱咐患者有任何不适一定告知医生口服镇静最简便易行起效时间长、不能滴定（就诊滴定，titrationbyappointment）轻至中度镇静

依然在牙科镇静中占有重要地位经鼻儿童直接入血循环与肌注相似越来越多地用于牙科吸入镇静抑制兴奋性物质的释放和神经冲动的传导最安全不良反应镇静过度引起的静脉镇静1945年NielsJorgensen（美国）首次在牙科治疗中采用静脉镇静（nembutal），JorgensenTechnique(pentobarbital+meperidine+scopolamine)1986年咪达唑仑在临床上使用，并渐成为牙科镇静最常用的药物最强效需更严密观察静脉镇静（适应证）

对治疗有明显的焦虑、恐惧(牙科恐惧症、咽反射亢进)创伤大的操作（以防创伤性操作诱发焦虑）希望在更放松、相对舒适的状态下接受治疗伴有全身疾病的患者（使交感的反应性下降）对治疗恐惧、但仍可取得部分配合的儿童残疾、智障者静脉镇静

目标镇静状态：患者处于言语含糊、嗜睡、反应迟钝、对指令有反应咪达唑仑（midazolam）单次剂量的有效作用时间大约为30min

KupietzkyA，HouptTM.PediatrDent1993,15(4):237-241propofolTCI注射痛、局麻体动、多语发生率高（＞40%），满意度评分下降

问题：凸显药物的副作用

静脉镇静咪达唑仑（单剂）+丙泊酚（TCI或间断推注）联合小剂量芬太尼+酮洛酸氨丁三醇

1、多种药物联合作用的平衡麻醉2、提高治疗的成功率并减低风险3、关注口腔门诊治疗的术后疼痛其他常用静脉镇静药

氯胺酮（+propofol）右美托咪啶依托咪酯Fospropofol（propofol前体）成功的关键镇静药物的适宜调控完善的局部麻醉气道的共同维护（麻醉-口腔-护理）

团队协作，缺一不可，同等重要

病例资料（年龄分布）病例资料（病种分布）病例资料（全麻下拔除多生牙比例）典型病例（1）女，11，32kg室缺修补术后，颅骨-锁骨发育不全敏感焦虑，不能接受牙科治疗多个多生牙分布四个象限

典型病例（1）多为常染显性遗传病先天性骨骼系统的发育畸形（头面比例失衡，肩下垂以及胸部狭窄锁骨可能会有一端的缺陷）口腔方面：恒牙萌出延迟，多个恒压与多生牙混合阻生于上下颌颌骨中上下颌多生牙典型病例（2）女，82y，37kg，冠心病、高血压、甲亢史入室HR97bpm，BP187/89(131)mmHg术中HR70-80bpm，BP130-140/60-70(80)mmHg

打鼾，对术中操作无记忆典型病例（3）男，52y，78kg，晕厥史（血、针）+高血压大汗淋漓，HR7827bpm，BP125/7649/21mmHg阿托品0.25mg+麻黄碱12mg术中循环稳定，操作无记忆

典型病例（4）男，18y，60kg，脑瘫、智障、癫痫、甲减等服用多种药物（解痉、抗癫痫、抗抑