神经内科护理疑难病例讨论

在此输入文字标题神经内科第四季度疑难病例讨论1神经内科一病区主讲人：地点：五楼第二会议室时间：20XX年12月17日神经内科一病区神经内科一病区

主要内容1、病史简介2、整体护理3、病例讨论病史汇报（一）一般资料：患者:黄守国性别：男年龄：50岁住院号：11263464入院日期:20XX年11月26日入院原因：突发左侧肢体无力5天入院诊断：大面积脑梗塞全身多处骨折左侧胸腔积液

高血压病2型糖尿病病史汇报（二）发病过程：患者在骑摩托车过程中突发摔倒，致全身多处骨折，在外院就诊过程中发现右侧半球大面积脑梗塞，遂就诊我院。5昏睡，双瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏，左上肢肌力0级，左下肢肌力2级，右侧肢体肌力5级，左下肢Babinski征阳性。昏睡，双瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏，左上肢肌力0级，左下肢肌力2级，右侧肢体肌力5级，左下肢Babinski征阳性。神经系统查体6背部见一处皮肤破损，范围为5cm*2.9cm。左、右腰背部皮肤瘀青，范围分别为：36cm*16cm、31*22cm。右侧臀部见两处皮肤破损，范围分别为2.6cm*3cm、0.7cm*2.2cm。

四肢及面部多处擦伤，已结痂。

皮肤的评估皮肤的评估8四评单（入院时）01020304ADL评分：10分Braden评分：12分Morse评分：60分管道滑脱危险因素评分：8分DVT风险评分：18分吞咽筛查：阳性11.26头颅CT提示：右侧大脑半球及左侧枕部低密度影辅助检查11.26肺CT提示：左侧多个肋骨骨折，胸腔积液骨盆三维重建提示：骨盆骨折外院MRI提示:右侧大脑中动脉供血区及左侧枕叶急性期梗塞1211.27胸外科医生于床边置左侧胸腔闭式引流管，予以妥善固定。11.30胸外科医生于床边拔除胸引管，伤口予以无菌敷料覆盖。特别事件11月27日全体护士共同加强学习胸腔闭式引流管相关的护理技术实验室检查血常规11.2611.2711.3012.6WBC10.07*109/L10.3*109/L10.05*109/L9.4*109/LRBC2.83*1012/L2.82*1012/L3.18*1012/L3.41*1012/LPLT208*109/L221*109/L413*109/L411*109/LHGB83g/l85g/l92g/l103g/l生化总蛋白白蛋白钠氯渗透压11.2646g/l23g/l135mmol/l105mmol/l276.8mOSM/L11.3064.9g/l27.8g/l129mmol/l95mmol/l269.6mOSM/L12.4135mmol/l101mmol/l12.668.2g/l29.3g/l133mmol/l98mmol/l269.9mOSM/L12.11131mmol/l98mmol/l实验室检查17A改善脑部血供、清除氧自由基、抗感染、补液等对症处理。BC治疗要点

治疗要点监测并控制血压、血糖。骨科会诊：绝对卧床休息胸外科会诊：予以左侧胸腔闭式引流病情观察

皮肤的管理吞咽的管理胸腔闭式引流管的护理肢体功能的康复核心护理问题：护理诊断P1.脑组织灌注无效：与患者右侧大脑半球大面积梗塞有关P3.低效性呼吸型态：与患者左侧胸腔积液及不愿自主咳痰有关P4.皮肤完整性受损：与患者车祸时皮肤擦伤及长期卧床有关P2.焦虑：与患者担心疾病预后有关护理诊断P8.有误吸的危险：与患者意识障碍及采取被迫体位有关P7.营养失调：低于机体需要量：与患者的高代谢状态有关P6.进食自理缺陷：与患者神经肌肉受损、疼痛、意识改变等有关P5.体温过高：与感染、外伤等有关护理诊断P9.躯体活动障碍：与患者左侧肢体偏瘫有关P12.知识缺乏：缺乏脑梗塞疾病、肢体功能康复等相关知识P11.潜在并发症：电解质紊乱、脑疝、DVT、肺部感染等P10.有废用综合征的危险：与患者无法早期接受肢体康复有关22P1.脑组织灌注无效：与患者右侧大脑半球大面积梗塞有关（11.26）预期目标：护理措施：护理评价：1、密切观察患者神志、瞳孔及生命体征的变化；2、保持病室的安静整洁，避免可能导致颅内压升高的因素；3、遵医嘱使用脱水降颅压的药物。患者意识障碍减轻或意识状态恢复清醒。11.28：患者神志由昏睡转为清楚；12.4：患者未出现神志改变；12.10：患者病情稳定；23P2.焦虑：与患者担心疾病预后有关（11.26）预期目标：护理措施：护理评价：1、在患者神志转为清楚时，加强与患者的沟通，解答疑问；2、向患者介绍康复的知识，增强患者战胜疾病的信心；3、鼓励患者表达自己的感受，给予适当的心理调节。患者能够接受患病的事实，树立战胜疾病的信心11.28：患者神志由昏睡转为清楚，能够主动和护士交流；12.4：患者能够配合吞咽功能康复；12.10：患者心理状态平稳；能够积极配合各项护理操作。24P3.低效性呼吸型态：与患者左侧胸腔积液及胸部疼痛致患者不愿自主咳痰有关（11.26）预期目标：护理措施：患者能做到自主咳痰，能够完成有效的咳嗽练习。护理评价：1、密切观察患者呼吸的节律、频率的变化；2、做好胸腔闭式引流管的护理；3、指导患者进行慢而深的呼吸练习，鼓励患者有效的咳嗽、咳痰；4、遵医嘱予以氧气吸入；5、遵医嘱予以血氧饱和度监护，密切观察并记录；6、患者不能自主咳痰时，予以吸痰，保持呼吸道的通畅。11.30：患者能够意识到咳痰的重要性，能够完成有效的自主咳痰。25P4.皮肤完整性受损：与患者车祸时皮肤擦伤及长期卧床有关(11.26)预期目标：护理措施：患者皮肤破损面积缩小，能够意识到定时给予皮肤减压的重要性。护理评价：1、每日评估患者皮肤的状况，建立翻身卡，使用气垫床，定时按压气垫床；2、做好大小便的护理，保持会阴部的皮肤清洁；指导患者勿搔抓皮肤；右上肢予以约束带应用。3、严格进行皮肤的交接班；4、使用康惠尔透明贴及SSD给予破损处皮肤进行换药。11.30：患者背部及臀部伤口破损处康惠尔透明贴应用中；12.6：患者背部伤口愈合；臀部伤口仍予以康惠尔透明贴外用；12.13：患者臀部伤口仍予以康惠尔透明贴外用。26P5.体温过高：与感染、外伤等有关（11.26）预期目标：护理措施：患者体温维持在正常范围内护理评价：1、密切监测患者体温的变化；2、患者发烧时指导患者饮用温开水，减少盖被，给予温水擦浴等物理降温措施；3、必要时遵医嘱用药；4、严格执行无菌操作技术，落实预防误吸的措施，指导患者进行有效的咳嗽、咳痰，预防肺部感染。12.2：患者体温波动在37℃-37.5℃之间12.6：患者体温波动在37℃-37.5℃之间，WBC:9.4*109/L12.14：患者体温维持在正常范围内27P6.进食自理缺陷：与患者神经肌肉受损、疼痛、意识改变等有关（11.26）预期目标：护理措施：患者能够安全进食，不发生误吸。护理评价：1、进行吞咽功能的筛查；2、进行吞咽功能级别的评定；3、针对患者的颊肌、唇肌、咀嚼肌进行吞咽功能的锻炼；4、对患者家属进行喂食方法的指导；5、观察患者口腔状况及有无发生误吸。11.26：张口困难，可在提醒下进食少许流质；11.28：神志转为清楚，可进食半流质，但口腔残留较多；12.4：患者口腔残留少；12.11：患者未发现误吸，可进行咀嚼食物，口腔残留少。28P7.营养失调：低于机体需要量：与患者的高代谢状态，不能张口有关（11.26）预期目标：护理措施：患者能够进食；患者的营养状况指标有所改善。护理评价：1、提供良好的进餐环境；2、提供适宜患者的饮食类型：整蛋白、匀浆膳等；3、必要时予以保留胃管，予以鼻饲流质；4、向家属进行喂养方法的宣教；5、遵医嘱予以肠外营养支持。11.27：患者能够进食流质；11.30：患者营养状况指标改善：总蛋白：64.9g/l白蛋白：27.8g/l12.7：患者能够进食普食，白蛋白：29.3g/l29P8.有误吸的危险：与患者意识障碍及采取被迫体位有关（11.26）预期目标：护理措施：患者在饮食过程中不发生误吸。护理评价：1、在患者神志清醒时给予喂食；2、在患者健侧给予喂食；3、在喂食结束应检查患者的口腔有无食物的残留，如有应及时的清理，保持口腔的清洁；4、指导患者进行吞咽功能康复的练习。12.2评价：患者在饮食过程中未见明显误吸；12.9评价：患者在饮食过程中未见明显误吸；12.13评价：患者在饮食过程中未见明显误吸。30P9.躯体活动障碍：与患者左侧肢体偏瘫有关（11.26）预期目标：护理措施：患者右侧肢体可自主活动，左侧上肢可进行主、被动活动。护理评价：1、患者处于被动体位时，予以肢体的按摩；2、患者病情稳定后，进行左上肢的主、被动运动；3、给予患者左侧踝关节的被动运动，防止足下垂。

12.2：患者右侧肢体可自主活动；12.6：患者左侧上肢可接受被动活动；12.12：患者左上肢及左侧踝关节可接受被动活动。31P10.有废用综合征的危险：与患者无法早期接受肢体康复有关（11.26）预期目标：护理措施：患者能够进行左上肢的主、被动活动，左下肢不出现明显的肌肉萎缩。护理评价：1、指导患者进行上肢的肢体功能锻炼；2、给予患者下肢进行肢体的按摩；3、给予患者左下肢应用气压治疗仪；4、给予患者偏瘫肢体进行良肢位的摆放。12.2：患者左上肢能够进行主、被动活动，12.8：左下肢未出现明显的肌肉萎缩。32P11.潜在并发症：电解质紊乱、脑疝、DVT、肺部感染等（11.26）护理措施：护理评价：1、密切观察患者实验室检查结果，并给予相应的饮食指导，必要时遵医嘱用药；2、密切观察患者病情，警惕有无脑疝的发生；3、待患者病情稳定后，落实预防DVT的措施，预防DVT的发生；4、指导患者预防误吸的方法，严格执行无菌操作技术，预防感染的发生。11.30：患者血钠：129mmol/l氯：95mmol/l，给予饮食指导，遵医嘱补液；12.2：患者生命体征平稳；12.8：患者B超检查左下肢未见血栓形成；12.12：患者肺CT提示肺部感染，遵医嘱予以抗生素应用。33P12.知识缺乏：缺乏脑梗塞疾病、肢体功能康复等相关知识（11.26）预期目标：护理措施：护理评价：患者在住院期间能够掌握脑梗塞、肢体功能康复等相关知识。1、向患者讲解疾病的相关知识；2、向患者介绍肢体功能康复的相关知识；3、向患者解释用药的目的，用药的注意事项等相关知识；4、向患者讲解控制血压、血糖对于预防再发卒中的重要性。12.2：患者对于脑梗塞的知识有所增长。12.6：患者能够意识到患侧肢体进行主、被动活动的重要性。34A脑卒中患者在病情稳定后提倡早期康复，但是该患者合并骨盆骨折、肋骨骨折。护士该如何对要求肢体制动的患者进行早期的肢体功能康复，如何选择最佳时机？问题讨论：35B