吸入性肺炎教材

吸入综合征复旦大学附属金山医院呼吸科胡志雄目录概念分类流行病学危险因素诊断治疗预防吸入综合征的概念吸入性综合征（Aspirationsyndromes,AS）是指口咽部分泌物或胃内容物被吸入下呼吸道后所导致的肺部炎症；临床和病理上包括：外来物引起大气道的机械性阻塞;吸入性肺炎（化学性）吸入性肺炎（感染性）吸入物的影响决定于吸入物的量和质，可分为三类：直接肺毒素，微粒物质，感染接种物。Diagnosisandtherapyofaspirationpneumonia.DtschMedWochenschr.2006Mar24;131(12):624-8

吸入综合征的分类吸入性局限性（化学性）肺炎AspirationPneumonitis(Mendelson’s综合征)吸入无菌胃肠内容物导致肺脏化学性损伤吸入性（感染性）肺炎AspirationPneumonia吸入口咽部定植有致病原导致肺部感染其他吸入综合症肺脓肿外源性类脂性肺炎慢性间质纤维化偶发分枝杆菌(M.fortuitum)肺炎MarikPE.NEnglJMed,2001,344:665-671吸入综合征的分类吸入综合征的分类按发生的地点：社区获得性吸入性肺炎医疗相关性吸入性肺炎医院获得性吸入性肺炎呼吸机相关性吸入性肺炎

Differencesinthefeaturesofaspirationpneumoniaaccordingtositeofacquisition:communityorcontinuingcarefacility.JAmGeriatrSoc.2006Feb;54(2):296-302.吸入综合征的流行病学北京等九城市通过对60岁以上的老年人进行重点调查后发现在所患常见病中有26%为肺炎，其中老年吸入性肺炎占社区获得性肺炎5%~15%，占住院老年肺炎的15%～23%；病死率可达所有因老年肺炎而造成死亡病例的近1/3是神经疾病性吞咽困难最常见的致死原因敬老院中吸入性肺炎(AS）比例高值得引起老龄化社会的关注MarikPE.NEnglJMed,2001,344:665-671吸入综合征的流行病学Ollson

等：麻醉中发病率1967-1970&1975-1983样本量–185,397发生率1/2131;病死率1/46,340Warner等：围术期1985-1991样本量–215,488发生率1/3216;病死率1/71,829OlssonGL,HallenB,Hambraeus-JonzonK.Aspirationduringanaesthesia:acomputer-aidedstudyof185,358anaesthetics.Acta

AnaesthesiolScand1986;30:84-92WarnerMA,WarnerME,WeberJG.Clinicalsignificanceofpulmonaryaspirationduringtheperioperativeperiod.Anesthesiology1993;78:56-62康复院吸入性肺炎发病率加拿大6家大医院共1946例肺炎来源社区或CCF4.RezaShariatzadehM.2006CCF：康复院吸入综合征的流行病学吸入综合征的流行病学在老年人中，吞咽困难的发生率正在逐年增加；在老年人中，吸入是正在增加的老年肺炎的危险因子。Pneumoniaintheelderly

CabreM.Curr

Opin

PulmMed.2009;15:223-9吸入综合征的流行病学

与老年CAP死亡有关的独立危险因数：吸入低血压低的PaO(2)/FIO(2)指数高的肺炎得分率严重的充血性心力衰竭FujikiR,etal.JInfectChemother.2007;13(3):157-65易导致吸入综合征的基础疾病神经系统疾患 脑血管疾病、颅神经病变、巴金森氏病、老年痴呆、癫痫持续状态、意识障碍（醉酒、全麻、脑卒中、昏迷）等长期卧床

口腔疾患

人工假牙、口腔干燥、口腔肿瘤气道疾病气道塌陷（如手术等），鼻咽癌放疗吞咽功能障碍、阻塞性睡眠呼吸暂停综合症胃食管疾病食管憩室、食管运动功能障碍、食管肿瘤、胃食管返流、胃切除术后、食管-呼吸道瘘医源性因素 镇静剂或安眠药的过量使用、引起口干的药物使用、不适当的鼻饲管的应用等老年吸入综合征的危险因素吞咽困难：

10%的50岁以上的人主述吞咽困难，老年人口咽、食管功能紊乱健康状况下降，免疫防御功能受损;咳嗽反射减弱：老年所致的胸廓和肺结构和功能的改变，有效咳嗽减少，咳嗽的效率降低，咳嗽反射随年龄增加而逐年下降；口咽部定植菌的负荷量增大：严重并发症，日常生活活动下降，营养不良，长期鼻饲影响口咽部细菌的定植；老年吸入综合征的危险因素易致误吸的各种因数增加：神志或意识障碍，胃管鼻饲，胃酸减少，胃内细菌增加，吞咽障碍，胃食道返流，机体全身和局部防御机制下降：气管插管或气管切开、机械通气、应用激素，抗生素，免疫抑制剂或化疗-呼吸道局部的防御机制、特异性和非特异性细胞和体液免疫机制下降。PetroianniA,CeccarelliD,ContiV,TerzanoC.Aspirationpneumonia.Pathophysiologicalaspects,preventionandmanagement.PanminervaMed.2006Dec;48(4):231-9PaintalHS,Kuschner

WG.Aspirationsyndromes:10clinicalpearlseveryphysicianshouldknow.IntJClin

Pract.2007May;61(5):846-52吸入综合征当前的误区“不知道吸入性肺炎很常见”无法识别吸入性感染性肺炎的病原谱误解必须目睹误吸才能建立诊断误解误吸一定有咳嗽、咳痰、呕吐等明确的临床症状，忽略了正常人和急性脑卒中患者中，有2-25%患者存在“沉默性吸入”MarikPE.NEnglJMed,2001,344:665-671吸入综合症的诊断吸入性肺炎的症状和体征呼吸系统呼吸困难咽炎咳嗽胸壁疼痛喘鸣湿罗音干罗音低氧血症脓痰其他发热缺乏活力神志错乱意识不清沮丧低营养状态功能状态改变体重减轻CicheroandMurdoch(2006),LeonardandKendall(2008),Mandelletal.(2007)andReichmuthandMeyer(2003).吸入性肺炎的诊断CicheroandMurdoch(2006),LeonardandKendall(2008),Mandelletal.(2007)andReichmuthandMeyer(2003).吸入综合征的治疗1.支气管镜行气管支气管和肺泡灌洗:2.放置胃管，进行鼻饲；对神经系统疾病引起吞咽和声门功能长期障碍者，建议胃造瘘；3.体位的保持：对食道、胃反流性应保持床头30-45度，对吞咽和声门功能障碍者应保持侧卧或半俯卧位；4.口腔清洁:

目前国内外非常重视和研究的热点;

Diagnosisandtherapyofaspirationpneumonia.DtschMedWochenschr.2006Mar24;131(12):624-8

吸入综合征的治疗5.吸氧或机械通气；6.重症肺炎时糖皮质激素的应用；7.水电解质和酸碱平衡的维持；8.营养的保证；9.抗生素选择Diagnosisandtherapyofaspirationpneumonia.DtschMedWochenschr.2006Mar24;131(12):624-8

治疗—支气管镜病原学检查灌洗吸入物引流炎性介质治疗某些诱因，如消化道-呼吸道瘘等Wochenschr比较了灌洗组和非灌洗组，发现常规、早期进行气管、支气管和肺泡灌洗组体温、白细胞和肺部阴影的消散吸收时间明显短于非灌洗组。Anendoscopicinspectionofthebronchialsystemandabacteriologicalevaluationshouldbeperformedinallpatients.Diagnosisandtherapyofaspirationpneumonia.DtschMedWochenschr.2006Mar24;131(12):624-8治疗—激素Mendelson综合征和吸入性重症肺炎可短期、小剂量使用糖皮质激素；Confalonaeri等随机的将46例投入到ICU的CAP病人给予7天的氢化可的松或安慰剂，结果发现激素组减少了医院的死亡率；但是对严重CAP和吸入性重症肺炎是否将氢化可的松做为常规治疗方法介绍，仍需扩大样本量、控制组间差异和多中心的RCT治疗—鼻饲正确的鼻饲，是治疗吸入性肺炎和减少鼻饲引起误吸发生的重要治疗方法之一每次鼻饲前回抽胃液，确保饲管位置正确；管饲前将患者的床头摇高35-45度，每次管饲150-300ml,保持床头高位1-2h，以防食物反流；每隔4h观察鼻饲管位置1次，同时检测胃内食物残留量，若>150ml应暂停管食，并听肠鸣音，判断胃肠蠕动情况；治疗—鼻饲气管切开或气管插管的病人，在管饲前予以翻身、叩背、彻底吸净痰液，以避免鼻饲后30min内深部吸痰，刺激性剧烈咳嗽引起的食物反流而致误吸；吸痰应保持胃管开发；发生误吸后立即停止管饲，让患者取右侧卧位，吸出口、鼻反流物，必要时用纤维支气管镜协助清除误吸物。治疗—抗生素选择原则：发生吸入的临床背景；患者的病史；发生的肺炎种类：CAP、HCAP或HAP；痰涂片的革兰染色结果；下呼吸道的需氧菌和厌氧菌的培养结果。

MaryAnneKoda-Kimble,et

al.Applied

Therapeutics:TheClinicalUseofDrugs,2005吸入性肺炎细菌感染的标准新出现的发热或患者体温计线上明显上升趋势；发病后36～48小时后胸片出现新的或进展的肺部渗出性病变；白细胞总数或分类的改变；出现脓痰；经气管吸出物发现细菌病原体。

MaryAnneKoda-Kimble,et

al.Applied

Therapeutics:TheClinicalUseofDrugs,2005吸入性肺炎的常见病原菌

CAP特殊患者HCAP和HAP

（酗酒，糖尿病）肺炎链球菌金葡菌金葡菌Sp消化球菌肺炎克雷伯杆菌铜绿假单孢菌

Sp消化链球菌埃希氏菌属肺炎克雷伯杆菌微需氧链球菌厌氧菌厌氧菌

产黑色素杆菌埃希氏菌属

Sp类菌大肠杆菌Sp链球菌阴沟沙雷菌

其他革兰阴性杆菌MaryAnneKoda-Kimble,et

al.Applied

Therapeutics:TheClinicalUseofDrugs,2005不同吸入性肺炎感染病因学

CAPHAP患者数5447厌氧菌32（59％）（18％）需氧菌5（10％）17（36％）混合菌17（31％）22（47％）MaryAnneKoda-Kimble,et

al.Applied

Therapeutics:TheClinicalUseofDrugs,2005医疗机构收容所老年重症吸入性肺炎

病原菌调查AliA.El-Solh调查：G-肠杆菌占49%厌氧菌占16%、金葡菌占12%混合感染占55%；AliA.El-Solhetal.AmJRespir

CritCareMedVol167.pp1650–1654,2003病原菌比例(%)抗生素对厌氧菌的敏感性

药物拟杆菌消化球菌消化链球菌梭杆菌氨卞西林＋4＋4＋3＋克林霉素3＋4＋4＋2＋莫西沙星3＋3＋3＋2＋亚胺培南4＋4＋4＋2＋美洛培南4＋4＋4＋2＋甲硝唑4＋3＋2＋3＋青霉素（哌拉）＋4＋4＋4＋特美丁4＋3＋3＋3＋优立新4＋4＋4＋4＋万古霉素－3＋3＋3＋特治星4＋4＋3＋3＋MaryAnneKoda-Kimble,et

al.Applied

Therapeutics:TheClinicalUseofDrugs,2005SEANIR2005-2007:大肠埃希菌的敏感性敏感％抗生素对临床常见的需氧菌的敏感性SEANIR2005-2007:肺炎克雷伯菌的敏感性敏感％抗生素对临床常见的需氧菌的敏感性产ESBL大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌的药物敏感性敏感％抗生素对临床常见的需氧菌的敏感性SEANIR2005-2007:铜绿假单胞菌的敏感性敏感％抗生素对临床常见的需氧菌的敏感性SusceptibilityofP.aeruginosatoantimicrobialagents,Shanghai2008

对多数测试药的敏感率在68％～84％，近年来较稳定。

AG敏感率最高，特治星的敏感率为79%，美罗培南、亚胺培南敏感率为75％左右抗生素对临床常见的需氧菌的敏感性SEANIR2005-2007:鲍曼不动杆菌的敏感性敏感％抗生素对临床常见的需氧菌的敏感性混合感染在吸入性肺炎中最常见吸入性肺炎常由厌氧菌和需氧菌混合感染所致，即G+球菌（如肺炎球菌、链球菌、金黄色葡萄球菌）、G-杆菌（如流感嗜血杆菌、肠杆菌）和厌氧菌。经验性抗菌药物的推荐用药CAP：吸入性肺炎克林霉素、青霉素（哌拉西林）；甲硝唑：有效抑制G-专性厌氧菌，如脆弱类杆菌和其他；不能有效抑制兼性厌氧菌，如消化链球菌和消化球菌；头孢菌素类。老年人、有严重疾患和需特殊护理的患者和嗜酒者β-内酰胺/β-内酰胺霉抑制剂的抗生素（哌拉西林/他唑巴坦和替卡西林/克拉维酸，头孢哌酮/舒巴坦钠）；加上万古霉素、氟喹若酮类（莫西沙星，左氧氟沙星）、克林霉素。MaryAnneKoda-Kimble,et

al.Applied

Therapeutics:TheClinicalUseofDrugs,2005汪复等，实用抗感染治疗学，2004，p475经验性抗菌药物的推荐用药HCAP、HAP和VAP:吸入性肺炎抗假单胞菌β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂（哌拉西林/他唑巴坦和替卡西林/克拉维酸）,氨曲南和抗假单胞菌头孢菌素（头孢他啶，头孢哌酮/舒巴坦钠）或抗假单胞菌碳青霉烯类（亚胺培南或美罗培南）或加上抗假单胞菌喹诺酮类（环丙沙星）或氨基糖苷类（阿米卡星、庆大霉素或妥布霉素）或甲硝唑加上万古霉素或利奈唑胺MaryAnneKoda-Kimble,et

al.Applied

Therapeutics:TheClinicalUseofDrugs,2005汪复等，实用抗感染治疗学，2004，p457Multicentertreatmentandoutcomeevaluationofaspirationsyndromesincriticallyillpatients

ICU吸入综合征治疗和临床结果

的多中心评估Kane-GillSL,etal.AnnPharmacother.2007;41:549-55ICU吸入综合征治疗和临床结果的多中心评估探讨吸入综合征的流行病学和抗生素应用情况方法：多中心回顾性观测北美27所医院入住ICU的病人：包括入住时怀疑/证实的吸入性肺炎、在ICU中怀疑/证实的吸入性肺炎结果：12个月,187病人被观察.吸入综合征包括怀疑吸入者58例，31%;局限性吸入性肺炎23例，12%;吸入性肺