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包头市卫生局办理出生医学证明用表医疗保健机构外出生的《出生医学证明》首次签发登记表分娩信息、新生儿姓名及其父母相关信息新生儿姓名性别出生日期年月日时分出生地省市县（区）乡出生孕周周健康状况良好一般差出生体重克（g）出生身长公分（cm）母亲信息姓名年龄国籍民族有效身份证件类别有效身份证件号码父亲信息姓名年龄国籍民族有效身份证件类别有效身份证件号码家庭住址电话领证人姓名与新生儿关系有效身份证件类别有效身份证件号码领证人需提交的证明材料领证人姓名与新生儿关系有效身份证件类别有效身份证件号码以上内容由领证人填写和提交，请核对正确无误后签字确认，并承担相应法律责任。领证人签字：填表日期：年月日注：换发后《出生医学证明》存根、原证的正页或正、副页及相关材料粘贴在换发登记表背面。《出生医学证明》补发申请表原证编号申请补发原因新生儿姓名新生儿性别新生儿母亲姓名有效身份证件类型有效身份证件号码办理户口登记状况□

已办理户口登记□

未办理户口登记领证人需提供和提交的证明材料新生儿父母的书面申请（）原签发机构提供的签发记录复印件（）新生儿父母有效身份证件原件和复印件（）领证人有效身份证件原件及复印件（）新生儿父母户口登记簿原件和复印件（）其他领证人姓名与新生儿关系有效身份证件类别有效身份证件号码以上内容由领证人填写和提交，请核对正确无误后签字确认，并承担相应法律责任。领证人签字：填表日期：年月日注：补发《出生医学证明》存根及相关材料粘贴在换发登记表背面办理《出生医学证明》授权委托书委托人姓名（新生儿母亲）：有效身份证件类别：有效身份证件号码：联系电话：受委托人姓名：性别：有效身份证件类别：有效身份证件号码：联系电话：委托人______年____月____日在________________________________（新生儿出生地点）分娩，特授权委托（受托人姓名）办理______________（新生儿姓名）的《出生医学证明》。凡由受委托人在上述委托权利内，代理委托人行为所造成的法律结果，委托人均予以承认。委托期限从_______年______月______日起至_______年_____月____日止。委托人签字：受委托人签字：《出生医学证明》真伪鉴定书(鉴定机构使用)新生儿姓名证件编号签发机构名称申请鉴定的户口登记机关申请日期经办人签字负责人签字真伪鉴定结果载体鉴定结果：信息核实结果：结论：真□假□

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