超早期脑梗死的溶栓治疗

关于超早期脑梗死的溶栓治疗中国脑血管病的现状

死亡率占死亡总数脑血管病

137.7/10万22.3%心脏病106.6/10万17.3%第2页,共32页，星期六，2024年，5月中国脑血管疾病的流行病学发病率115-313/10万，每12秒1例新发死亡率58-281/10万，每21秒1例死亡每年新发病人数150万，患病人数600-800万致残率75%年复发率7%第3页,共32页，星期六，2024年，5月中国脑血管疾病的流行病学发病率、死亡率地区差异：北方高于南方性别差异：男性高于女性随年龄增加而上升出血性和缺血性中风(根据影像结果统计)1988：出血性/缺血性约30%:70%1999：出血性/缺血性约17%:83%出血性逐年下降、缺血性逐年上升第4页,共32页，星期六，2024年，5月急性脑梗死有效的治疗方法卒中单元(strokeunit)的组织化治疗超早期（4.5小时)内组织型纤溶酶原激活剂（t-PA）溶栓治疗早期抗血小板治疗抗凝治疗WilliamsM,etal.Managementofacuteischemicstroke:currentstatusofpharmacologicalandmechanicalendovascularmethods.NeurolRes.2009;31(8):807-15.第5页,共32页，星期六，2024年，5月主要内容脑血管病及治疗概况超早期脑梗死的溶栓治疗脑梗死静脉溶栓治疗的简单流程第6页,共32页，星期六，2024年，5月超早期脑梗死的溶栓治疗1.静脉溶栓：尿激酶（100-150IU）纤溶酶原激活物(t-PA)（0.6mg/kg、0.9mg/kg)2.动脉溶栓（血栓外溶栓、血栓中心注药溶栓）2.动、静脉联合溶栓3.药物联合超声溶栓4.机械取栓每一种方法都是在争议中发展第7页,共32页，星期六，2024年，5月主要内容脑血管病及治疗概况超早期脑梗死的溶栓治疗脑梗死静脉溶栓治疗的简单流程第8页,共32页，星期六，2024年，5月脑卒中是急症，时间就是大脑入院时间：脑卒中症状出现后城市病人60分钟内、农村病人180分钟内

诊断时间：入院后1小时内第9页,共32页，星期六，2024年，5月绿色通道－减少患者院内耽搁科学的流程是节省时间的保证脑卒中是急症，时间就是大脑第10页,共32页，星期六，2024年，5月

急诊医生职责最快速度判断脑卒中-院前NIHSS:①是否失语或语言不清，②是否有中枢性面瘫，③轻瘫试验确定是否肢体偏瘫或单瘫确定起病时间体检（OCSP分型、TOAST分型、生命体征）开验单（血常规＋血型、凝血四项、生化11项、TCD、CT）第11页,共32页，星期六，2024年，5月急诊医生职责电话通知溶栓小组抽血、建立静脉通道，一般处理头颅CT检查（初步谈话）尽快拿到CT片（不必等报告）再次电话通知溶栓小组第12页,共32页，星期六，2024年，5月早期CT征象HMCAS（大脑中动脉高密度征）Dotsign（颈内动脉逗点征）豆状核模糊征岛带征皮髓交界模糊征早期淡低密度区 占位效应：外侧裂池变窄；脑沟变浅消失；脑室变形；中线移位第13页,共32页，星期六，2024年，5月3小时CT48小时CT早期CT征象第14页,共32页，星期六，2024年，5月3小时CT3天CT第15页,共32页，星期六，2024年，5月MCA主干血栓信号第16页,共32页，星期六，2024年，5月三、TCD检查和监测第17页,共32页，星期六，2024年，5月适应症发病3h，部分病例可放宽4.5h?肌力3级以下或失语（6<NIHSS<25）颈内动脉系统（TACI和PACI）神清或轻度嗜睡者；椎基底动脉系统（POCI）即使昏迷也不必禁忌临床初步排除TIA和LACICT已排除颅内出血和早期大面积脑梗死正常凝血状态患者或家属签字同意者第18页,共32页，星期六，2024年，5月绝对禁忌症活动性内出血出血性素质及出血性疾病脑出血、蛛网膜下腔出血、颅内动脉瘤、动静脉畸形、颅内肿瘤凝血功能异常血液系统恶性肿瘤第19页,共32页，星期六，2024年，5月

相对禁忌症（一）年龄大于75岁近3个月卒中病史或严重头部创伤近3个月胃肠或泌尿生殖系出血近3个月细菌性心内膜炎、心包炎过去3个月内曾经外科手术、分娩、器官活检、躯体严重外伤或在无法加压的部位施行血管穿刺术（锁骨下或颈静脉）血糖<2.78mmol/L,或>22.2mmol/L急性胰腺炎第20页,共32页，星期六，2024年，5月相对禁忌症（二）败血症性脉管炎、糖尿病性出血性视网膜炎及严重心、肺、肝、肾功能不全、恶性肿瘤正在应用抗凝剂，INR>1.7未控制的高血压，收缩压>185mmHg和/或舒张压>110mmHg并发癫痫发作孕妇，哺乳血小板<100,000/cmm第21页,共32页，星期六，2024年，5月

警告？发病时间不明—PCT(灌注CT),多序列MRI有助判断是否该溶。症状轻微或用药前症状已迅速改善可以不溶栓。NIHSS>25头颅CT低密度影超过1/3MCA供血区不溶栓。第22页,共32页，星期六，2024年，5月rt-PA（3小时内）剂量：0.9mg/Kg/次最高剂量不超过90mg用法：10％剂量在1－2分钟内立即iv.

其余90％在60分钟iv.drip完毕4.5小时？

第23页,共32页，星期六，2024年，5月UK（3小时内）：剂量：100万~150万u/次途径：加入100mlNSiv.drip时间：30分钟内滴完溶栓用药第24页,共32页，星期六，2024年，5月VitalSignsMonitoringEvery15minutesfor2hoursafterstartingtheinfusion,then（溶栓后2小时内，15分钟/次监测生命征，然后）Every30minutesfor6hours,then接着的6小时内改成30分钟Every60minutesuntil24hoursafterstartingtreatment最后每小时一次，持续监测到24小时

病人的监护第25页,共32页，星期六，2024年，5月溶栓后注意事项用药后24小时复查头颅CT确定无脑出血后可予抗血小板剂或抗凝药24小时内避免插胃管24小时内绝对卧床用药30分钟内尽量避免插尿管及时控制血压在180/105mmHg以下纤维蛋白原<0.7g/L，补充血浆发现出血及时处理-6氨基己酸有效第26页,共32页，星期六，2024年，5月溶栓后观察项目生命体征NIHSS出血征象凝血功能监测90d预后：NIHSSBImRS复发第27页,共32页，星期六，2024年，5月并发症颅内出血（脑实质血肿、出血性脑梗死）全身出血再闭塞药物过敏

第28页,共32页，星期六，2024年，5月PerfusionCThelpsdecisionmakingforthrombolysiswhen

thereisnocleartimeofonsetKDHellier,etal.JNeurolNeurosurgPsychiatry2006;77:417–419.第29页,共32页，星期六，2024年，5月热点问题6.CTA与CTP联合应用可能把溶栓治疗带入新时代①CTP可排除脑出血、确定梗死及缺血范围－半暗带②CTA明确动脉堵塞大小及位置③CTA可排除TIA④CTA明确溶栓后动