北京住院医师规培考试：血液肿瘤病例

首次病程记录

2016年04月07日15:23

患者韩杰，男,57岁，主因“发现右肺小细胞肺癌2年1月”由门诊于2016年04月07EI

11:40收入院。

1、中老年男性，慢性起病。

2、患者缘于2014年3月无明显诱因出现咳嗽、喘憋，就诊于中国医学科学院肿瘤医院，

胸片示：右肺癌（直径约4+cm,具体家属不能提供）。纤维支气管镜咬检病理示：肺小细胞

肺癌。完善相关检查，诊断为：右肺小细胞肺癌T3N2M0o于2014年5月2日于三环肿瘤

医院行6周期化疗（顺柏+VP16）,化疗过程中行30次放疗，末次化疗时间为2014年12月

份。肿瘤缩小为直径约2+cm（具体家属不能提供）。于2015年开始口服中药治疗，2016年

8月份复查，病情平稳，2015年12月份复查后诊断为：右肺下叶小细胞肺癌右肺门淋巴结

转移右下肺不张锁骨上淋巴结转移肝转移骨转移腹膜后及膈脚后淋巴结转移；电解质

紊乱；双肺肺气肿肺大疱。于2016年1月4日行DDP+VP16方案化疗一周期，并给予唾来

磷酸修复骨质破坏，因出现II度胃肠反应及血小板降低至25.00X109/L,故放弃化疗，予白

介素-11及输血小板升血小板治疗，2016年2月15日患者因左下肢疼痛及双下肢水肿就诊

于中国医学科学院肿瘤医院，予白蛋白静滴以纠正低蛋白血症，予唾来磷酸以治疗骨转移，

给予奥施康定60mg口服ql2h以缓解疼痛，症状好转后出院。今患者为求系统治疗特来就

诊，门诊以“肺恶性肿瘤”收入院。入院时症见：气短，偶喘憋，纳差，寐欠安，腹部疼痛，

双下肢疼痛伴水肿及活动不利，臀部可见压疮，24小时尿量约800ml,有排气，大便10日

未行。

3、既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史,

否认外伤、中毒史，否认手术史。否认外伤史。2016年1月底因血小板低下行输血小板治

疗。否认药物及食物过敏史。生于北京市朝阳区，否认疫区接触史，吸烟史30年，1包/天,

于2014年戒烟。否认饮酒嗜好。27岁结婚，育1女，妻女均体健。父亲死于肺癌，母亲健

在，否认家族中遗传病史。

4、形体消瘦，睑结膜色淡，胸廓是对称，呼吸对称，双肺呼吸音正常，心界叩诊不大，

律齐，心脏听诊未闻及病理性杂音；腹部平软，腹部皮下可触及多个大小不等结节，活动度

可，无疼痛，左上腹压痛，无反跳痛和肌紧张，移动性浊音（-）,莫非氏征（-）,麦氏点无

压痛，肝脾肋下未及，肝脾区叩痛（-）,双肾无叩痛；臀部舐尾处可见一大小约5cmx5cm

破溃，可见少量渗液，疼痛。双下肢水肿伴活动障碍；神经系统检查：生理反射存在，病理

反射未引出。舌质暗淡，无苔，脉细滑。

5、辅助检查：（2014年3月中国医学科学院肿瘤医院）纤维支气管镜咬检病理示：肺

小细胞肺癌。

1、中医辨病辨证依据：

1、辨证依据：中老年男性，以肺部积块为主症，故诊断为肺癌病，平素嗜烟，烟毒伤

肺，导致肺气亏虚；子盗母气，故可见脾气亏虚。日久形成肺脾气虚之证。肺气虚，则宣发

肃降功能失调，可见气短；脾主四肢肌肉，脾虚生湿，湿邪下注，故可见双下肢水肿、疼痛、

活动不利，脾虚，无力运化运化水谷精微故纳差；舌脉均为肺脾两虚之象.本病病位在肺，

与脾肺关系密切，为本虚证，预后差。

2、中医鉴别诊断：本病需与肺痛相鉴别，肺瘩者以低热、消瘦、咳嗽、盗汗为主症，

是由于体质亏虚，气血不足，痛虫侵肺所致，是具有传染性的慢性虚损性疾病，多发在青壮

年，经抗痛治疗有效。根据患者病史及辅助检查，不难鉴别。

2、西医诊断依据：

（1）主因“发现右肺小细胞肺癌2年1月”入院。既往体健。（对诊断有意义的病史）

（2）入院时症见：气短，偶喘憋，纳差，寐欠安，腹部疼痛，双下肢疼痛伴水肿及活

动不利，臀部可见压疮，24小时尿量约800ml,有排气，大便10日未行。（症状）

（3）形体消瘦，睑结膜色淡，胸廓是对称，呼吸对称，双肺呼吸音正常，心界叩诊不大,

律齐，心脏听诊未闻及病理性杂音；腹部平软，腹部皮下可触及多个大小不等结节，活动度

可，无疼痛，左上腹压痛，无反跳痛和肌紧张，移动性浊音（-）,莫非氏征（-）,麦氏点无

压痛，肝脾肋下未及，肝脾区叩痛（-）,双肾无叩痛；臀部舐尾处可见一大小约5cmx5cm

破溃，可见少量渗液，疼痛。双下肢水肿伴活动障碍；神经系统检查：生理反射存在，病理

反射未引出。（阳性体征和鉴别意义阴性体征）

（4）（2014年3月中国医学科学院肿瘤医院）纤维支气管镜咬检病理示：肺小细胞肺

癌。（有对诊断和鉴别诊断有意义的辅助检查）

3、西医鉴别诊断：中老年男性，本病需与肺结核相鉴别，两者皆可见发热、盗汗、咳

血、胸闷、气短，后者病灶多位于下叶背段或肺尖等通气差的部位，因有明确咬检病理结果,

故可鉴别。

肺癌病*

肺脾气虚证

右肺下叶小细胞肺癌

6周期化疗后

放疗后

右肺门淋巴结转移

锁骨上淋巴结转移

肝转移

腰椎骨转移

腹膜后及膈脚后淋巴结转移

1周期化疗后

右下肺不张

肺气肿

肺大疱

低蛋白血症

压疮

（包括西医治疗原则及用药，中医治疗原则、方药及调护等内容）

1.肿瘤科护理常规、一级护理。

2.尽快完善相关检查：全血细胞分析+血型、急诊生化+白蛋白。

3.以中西医结合治疗为主，西医治疗方面，予脂肪乳、高糖静滴以营养支持，予吠塞米

入壶以利尿，予白介素-2静滴以提高抵抗力，予肥皂水灌肠以通便，予盐酸羟考酮缓释片

口服以止痛，中医治疗以健脾补肺，益气化痰为法，因患者纳差，故暂不予。

4.请上级医师查房后指示下一步治疗方案。

5.避风寒、慎起居、节饮食、畅情志。

医师签名：周琴

病程记录

首次病程记录

2016年04月18日08:43

患者李淑平，女,53岁，主因“卵巢癌术后一年余”由门诊于2016年04月18B08:11收

入院。

1、中年女性，慢性起病。

2、患者于2015年3月常规体检发现双侧卵巢占位，遂就诊于医科院肿瘤医院，于2015

年4月1日全麻下行剖腹探查+全子宫双附件切除+大网膜切除+盆腔淋巴结清扫术，术后病

理示：（1）（右卵巢肿物）冰、（2）（右附件）、（5）（子宫左附件）右卵巢中见高-中分化宫

内膜样腺癌浸润，伴显著鳞化，合并子宫内膜异位症。肿瘤未累及卵巢表面及右输卵管。结

合形体及临床，提示卵巢原发。子宫高-中分化宫内膜样腺癌伴鳞化。肿瘤局限于内膜层，

累及子宫下段，未累及颈管、双侧输卵管及左卵巢。左侧卵巢及双侧输卵管组织。宫颈及颈

管呈慢性炎。（4）（大网膜）纤维脂肪组织，未见癌。淋巴结未见转移性癌（0/35）。术后患

者排气不畅，腹胀恶心呕吐明显，并于4月11日留置胃肠减压，症状好转后出院。期间间

断于我院治疗。现为求进一步治疗遂入我科，入院症见：神清，精神可，偶有脐周胀痛不适,

无咳嗽咳痰，无恶心呕吐，无心慌胸闷憋气，无发热及咳嗽咯痰，二便调。

3、高血压病史5年，平素服用"氨氯地平"控制血压,术后未再口服降压药，血压正常;否认

糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认外伤、中毒史，否认其他手

术及输血史。

4、全身皮肤及粘膜无黄染，周身浅表淋巴结未触及肿大；双巩膜无黄染，眼睑无浮肿，

伸舌居中,口唇无紫结，咽无充血，双扁桃体无肿大；无颈静脉怒张及颈动脉搏动异常，双

甲状腺不大；双肺呼吸音正常，心界叩诊不大，心率78次/分，律齐，心脏听诊未闻及病理

性杂音；腹部平软，无压痛、反跳痛和肌紧张，移动性浊音（-）,肝脾肋下未及，肝脾区叩

痛（-），双肾无叩痛；双下肢无水肿，无明显活动障碍；神经系统检查：生理反射存在，病

理反射未引出。舌淡，苔白，脉弦细。

5、辅助检查：（2015.4.1医科院肿瘤医院）术后病理示：（1）（右卵巢肿物）冰、（2）（右

附件）、（5）（子宫左附件）右卵巢中见高-中分化宫内膜样腺癌浸润，伴显著鳞化，合并子

宫内膜异位症。肿瘤未累及卵巢表面及右输卵管。结合形体及临床，提示卵巢原发。子宫高

-中分化宫内膜样腺癌伴鳞化。肿瘤局限于内膜层，累及子宫下段，未累及颈管、双侧输卵

管及左卵巢。左侧卵巢及双侧输卵管组织•宫颈及颈管呈慢性炎。（4）（大网膜）纤维脂肪

组织，未见癌。淋巴结未见转移性癌（0/35）。

1、中医辨病辨证依据：

1、辨证依据：患者中年女性，体检发现盆腔占位，符合中医“积病”诊断，患者为中

年女性，平素性情急躁，致肝气郁滞，久则气滞血瘀；肝木犯脾，脾失健运，水湿运化无权,

痰湿内生，湿瘀久蕴成毒，湿瘀毒结而发积证。瘀血内阻，不通则痛，故见疼痛，脾虚津液

输布失调，肠燥津亏，故见便秘，舌质偏暗，苔白，脉弦细为肝郁脾虚、痰瘀内阻之征。综

观舌脉证病位在肝胆，涉及脾胃，病性属本虚标实，证为肝郁脾虚、痰瘀互阻，预后差。

2、中医鉴别诊断：该患者体检发现盆腔占位，故诊断为积证，难愈难削，预后多恶而

名之。本病当与聚证鉴别，积证包块固定不移，痛有定处，预后差；聚者病在腹，时消时长，

以疼痛、包块游走无定处为主，预后好，故不难鉴别。

2、西医诊断依据：

（1）患者中年女性，主因“卵巢癌术后一年余”入院。

（2）神清，精神可，偶有脐周胀痛不适，无咳嗽咳痰，无恶心呕吐，无心慌胸闷憋气,

无发热及咳嗽咯痰，二便调。

（3）心肺查体未见阳性体征。腹部平软，无压痛、反跳痛和肌紧张，移动性浊音（-）,

莫非氏征（-）,麦氏点无压痛，肝脾肋下未及，肝脾区叩痛（-）,双肾无叩痛；双下肢无水

肿，无明显活动障碍；神经系统检查：生理反射存在，病理反射未引出。

（4）辅助检查：（2015.4.1医科院肿瘤医院）术后病理示：（1）（右卵巢肿物）冰、（2）

（右附件）、（5）（子宫左附件）右卵巢中见高-中分化宫内膜样腺癌浸润，伴显著鳞化，合

并子宫内膜异位症。肿瘤未累及卵巢表面及右输卵管。结合形体及临床，提示卵巢原发。子

宫高-中分化宫内膜样腺癌伴鳞化。肿瘤局限于内膜层，累及子宫下段，未累及颈管、双侧

输卵管及左卵巢。左侧卵巢及双侧输卵管组织。宫颈及颈管呈慢性炎。（4）（大网膜）纤维

脂肪组织，未见癌。淋巴结未见转移性癌（0/35）。

3、西医鉴别诊断：中年女性，已于外院行手术切除，术后病理诊断明确，无需鉴别诊

断。

积病

肝郁脾虚、痰瘀互阻证

卵巢高-中分化宫内膜样腺癌II期

全子宫双附件切除+大网膜切除+盆腔淋巴结清扫术后

子宫高-中分化宫内膜样腺癌I期

高血压2级极高危组

1、肿瘤科护理常规，二级护理。

2、完善入院检查。

3、全身治疗以中西医结合治疗为主，西医以增强机体免疫力治疗为主，予注射用重组

人白介素-2静滴，中医以疏肝解郁、化痰散瘀为主，目前予康莱特及艾迪注射液静滴化痰

散瘀。

4、避风寒，节饮食，慎起居，畅情志。

5、及时请上级医师指导治疗。

医师签名：邢姝琴

病程记录

首次病程记录

2016年04月11日11:00

患者吴凤琴，女,53岁，主因“胃癌术后1年半”由门诊于2016年04月11日10:37收入

院。

1、中年女性，慢性起病。

2、患者2014年6月行胃镜发现胃体低分化腺癌，2014年7月于北京协和医院行“全

胃切除术（D2淋巴结清扫）、食管空肠Roux-en-Y吻合术”，病理为胃低分化腺癌，术后化

疗6疗程，之后中药治疗，期间复查病情平稳。于于2015年12月21日，患者出现腹胀、

食量减少，在我院住院，查胃镜提示，1、反流性食管炎（LA-B）2、胃全切术后。经中西

医结合治疗后，症状好转出院。于2016年2月份，患者腹痛，腹胀症状加重，于三环肿瘤

医院住院治疗，诊断为“肠梗阻”，大量腹水，给予胃肠减压，吗啡注射液，多瑞吉贴剂镇

痛，榄香烯注射液、奥曲肽治疗肠梗阻，卡文补充营养，白介素-2治疗腹水等治疗。今患

者为进一步治疗，收入我科。入院症见：四肢无力，腹胀、腹痛，留置胃肠减压管，反酸烧

心，恶心欲吐，小便可，不排大便，经肛门无排气，近1年半来体重明显下降5kg。

3、既往胃溃疡病史10余年，未规律服药。

4、查体：T:36.6℃P:88次/分R:20次/分BP:120/70mmHg

神志清楚，发育正常，形体消瘦，步入病房，查体合作，应答切题，全身皮肤及粘膜无黄染,

周身浅表淋巴结未触及肿大；头颅五官对称，双瞳孔等大正圆,对光反射灵敏，双巩膜无黄染，

眼睑有浮肿；颈软无抵抗，无颈静脉怒张及颈动脉搏动异常，气管居中，双甲状腺不大；胸

廓是对称，呼吸对称，双肺呼吸音正常，心界叩诊不大，心率88次/分，律齐，心脏听诊未

闻及病理性杂音；腹部膨隆，上腹部可见长约10cm手术疤痕，触肌张力高，有压痛，无反

跳痛和肌紧张，移动性浊音（+）,莫非氏征（-）,麦氏点无压痛，肝脾肋下未及，肝脾区叩

痛（-）,双肾无叩痛；双下肢无水肿，无明显活动障碍；神经系统检查：生理反射存在，病

理反射未引出。

5、辅助检查：（2015-3-19北京协和医院）PET-CT示：1、胃癌手术及化疗后，未见明

确复发或转移征象。2、宫内节育器3、双侧胸锁关节、右肩关节、右段关节周围软组织、

L4棘突旁软组织代谢增高灶，为炎性病变4、部分椎体退行性变5、颌面部及颈部、胸、腹、

盆腔其余部位PET/CT显像未见异常。（2016-2-19北京协和医院）PET-CT示:1、新出现中下

腹及盆腔内肠系膜、腹膜、子宫直肠窝多处条片状代谢增高区，考虑转移，肝周及盆腔积液,

有轻度放射性分布，不除外癌性积液，食管下段及肠道吻合口未见明确复发征象，2、新出

现宫颈代谢增高区，不除外恶性病变可能，建议妇科检查，3、双肩周软组织炎性病变，部

分椎体退行性变。2015年12月30日查胃镜示：1、反流性食管炎（LA-B）2、胃全切术后。

1、中医辨病辨证依据：

1、辨证依据：患者中年女性，主因“胃癌术后1年半”入院，属中医“胃癌病”范畴。

患者全胃切除术后，脾胃受损，脾气亏虚，痰湿内生，阻滞中焦气机，故见腹胀不能食，脾

胃升降失司，津液不行，故见反酸烧心，恶心欲吐。脾胃虚弱导致气虚则乏力，脾阳不足，

气机不畅，不能升清降浊，故无法排便排气；舌质淡暗，苔白腻，脉沉涩为脾胃虚弱，痰瘀

阻络之象。本病病位在脾胃，病性属本虚标实，预后差.

2、中医鉴别诊断：患者老年女性，胃癌切除术后，故诊为胃癌病。本病属积证，当与

聚证鉴别，聚者病在腑，肿块时聚时散，时消时长，以疼痛、包块游走无定处为主，预后相

对较好，而积证固定不移，预后不良，根据病史及辅助检查不难鉴别。

2、西医诊断依据：

（1）患者中年女性，主因“胃癌术后1年半”入院。

（2）刻下症见：四肢无力，腹胀、腹痛，留置胃肠减压管，反酸烧心，恶心欲吐，小

便可，不排大便，经肛门无排气，近1年半来体重明显下降5kg。

（3）查体：形体消瘦，全身皮肤及粘膜无黄染，周身浅表淋巴结未触及肿大，眼睑浮

肿，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心律齐，未闻及杂音，腹膨隆，上腹部可见长约10cm

手术疤痕，触肌张力高，有压痛，无反跳痛和肌紧张，移动性浊音（+）,莫非氏征（-）,麦

氏点无压痛，肝脾肋下未及，肝脾区叩痛（-）,双肾无叩痛；双下肢无水肿，无明显活动障

碍；神经系统检查：生理反射存在，病理反射未引出。

（4）辅助检查：（2016-2-19北京协和医院）PET-CT示:1、新出现中下腹及盆腔内肠系

膜、腹膜、子宫直肠窝多处条片状代谢增高区，考虑转移，肝周及盆腔积液，有轻度放射性

分布，不除外癌性积液，食管下段及肠道吻合口未见明确复发征象，2、新出现宫颈代谢增

高区，不除外恶性病变可能，建议妇科检查，3、双肩周软组织炎性病变，部分椎体退行性

变。

3、西医鉴别诊断：患者中年女性，2014年6月行胃镜发现胃体低分化腺癌，2014年7

月于北京协和医院行“全胃切除术（D2淋巴结清扫）、食管空肠Roux-en-Y吻合术”，病理

为胃低分化腺癌，“胃癌”诊断明确。

胃癌病

脾胃虚弱、痰瘀阻络

胃低分化腺癌

胃癌术后化疗后

腹膜后淋巴结转移

腹腔积液

肠梗阻

高血压

胆囊结石

慢性胆囊炎

反流性食管炎

1、肿瘤科护理常规，一级护理，胃肠减压。

2、完善相关入院检查。

3、中西医结合治疗：中医治以益气健脾，化痰通络之法，西医以营养支持治疗为主。

4、嘱避风寒，慎起居，调饮食，畅情志。

5、请示上级医师指导治疗。

医师签名：安国辉

病程记录

首次病程记录

2016年04月14日16:26

患者张德英，女,66岁，主因“确诊“淋巴瘤”13年、“小肠印戒细胞癌肝转移”8个月。”

由门诊于2016年04月14日13:17收入院。

1、患者老年女性，慢性起病。

2、13年前，患者因上腹饥饿性疼痛同仁医院住院治疗，于2003-02-26行“胃大部切除

术”，术后病理示：胃低度恶性非何杰金氏恶性淋巴瘤（粘膜相关淋巴瘤），B细胞来源，已

侵及肌层及外膜。两断端未见肿瘤，小弯及大弯侧淋巴结未累计，小弯淋巴结（0/6）；大弯

侧淋巴结（0/7）。大网膜未被侵及。免疫组化CD20（+）,CD79a（+）,Bcl-2（-）,Ki-67（+）,p53

（+++）,CD45RO（-）,,另送（胃左动脉旁淋巴结）未被累计（0/2）。术后行CHOP化疗6周

期（具体不详，患者告知为红色液体，考虑为CHOP方案），于2011-08-23复查时发现右颈

部肿大淋巴结，行穿刺病理示：（右颈H区淋巴结穿刺组织）送检组织中可见淋巴瘤细胞（B

细胞来源）及坏死（免疫组化瘤细胞染色：CD20+++,CD79a+,Bcl-6+,MUM-1-,CD10-,

CD5-,CD3-,Bcl-2-,CK-,CD45RO-,Ki-67indox约80%）«建议血液科会诊治疗。2011-09-02

骨髓穿刺病理示：（骨髓）骨及骨髓组织，造血组织增生活跃，粒红比大致正常，巨核细胞

偶见（CD20+,CD79a+,CD45RO+,CD3-,MPO++,CD235a++,CD61+,CD56-；网织土，

Fc-,PAS+）。后行8周期化疗，方案同上。于2015-07-21复查超声示：1.肝多发占位，lymphoma?

建议进一步检查2.肝内外胆管扩张3.双侧颈部、腹股沟及左锁骨上淋巴结显示，左侧锁骨上

及腹股沟者性质待定。于2015-08-11行PET-CT示：1.胃淋巴瘤切除术后，术区未见明确复

发2.肝内多发低密度灶，代谢活性均增高，考虑淋巴瘤累计可能，不除外转移3.十二指肠降

段局灶代谢活性增高，肠壁未见明确异常，请结合胃镜结果4.双侧颈动脉鞘、颈后间隙及锁

骨上、纵膈4R、5、7区、双肺门及肺内、肠系膜及腹主动脉旁多发小淋巴结，部分代谢活

性增高，建议随诊5.左侧上颌窦炎6.甲状腺右叶低密度灶，代谢活性未见异常，多系良性

7.左侧腋窝表皮小软组织结节，代谢活性未见异常，考虑良性8.左肺上叶舌叶小斑片影，左

肺上叶前段磨玻璃微结节，代谢活性均未见异常，良性可能，建议随诊9.腰5前缘骨质增生

10.脑显像未见异常代谢活性增强或减低区。于2015-08-17在超声下行肝脏穿刺，北京肿瘤

医院病理会诊示：(胃)切除标本，301877；2003-3-5胃壁非霍奇金淋巴瘤，符合弥漫大B

细胞淋巴瘤；淋巴结未见肿瘤侵犯，原单位免疫组化：Ki-67(+60%),P53(+),EBV(-)„

(右颈)穿刺标本，385363；2011-8-23非霍奇金淋巴瘤，弥漫大B细胞淋巴瘤；原单位免

疫组化：CD20+,CD79a+,CD3-,CD45RO-,Bel-2-,CD10-,MUM-1-,Be1-6(+),CK

(-),Ki-67(+60%)。(肝)穿刺标本,59194；2015-8-20印戒细胞癌,考虑转移性癌；原

单位免疫组化：CK(+),CK7(+),CK20(+),CK19(+),Villin(+),CDX-2(+),AFP

(-),PAS(+),Vim(-),Ki-67(+30%),CD34(-)»胃镜检查考虑小肠占位可能，考虑

小肠印戒细胞癌肝转移可能性大，10月23日行口服“希罗达1.5gbiddl-14”治疗，现已

停药。1月前，患者出现腹胀，无明显疼痛，2016年3月15日在我院门诊行腹部彩超示：

1.肝内多发性占位性病变(弥漫性肝Ca可能性大)。2.大量腹腔积液。2016-03-16患者入住

我科，治疗好转后出院。今为进一步治疗，再次入住我科。入院症见：持续性腹胀，腹部膨

隆，无明显疼痛，无腹泻，进食半流质及普食时感吞咽困难，无恶心呕吐及呕血。

3、平素体质可。否认“高血压病、糖尿病、冠心病”等慢性病史，否认“肝炎、结核”

等传染病史，2003-02-26行“胃大部切除术”。否认重大外伤史，否认输血史，否认中毒史。

否认药物及食物过敏史。长居北京，居住条件尚可，无疫地疫区接触史，无烟酒等不良嗜好。

否认类似家族病史。

4、神志清楚，发育正常，形体正常，步入病房，查体合作，应答切题，全身皮肤及粘膜无黄染，

周身浅表淋巴结未触及肿大；头颅五官对称，双瞳孔等大正圆,对光反射灵敏，双巩膜无黄染，

眼睑无浮肿，伸舌居中,口唇无紫维，咽无充血，耳鼻无异常分泌物，双扁桃体无肿大；颈

软无抵抗，无颈静脉怒张及颈动脉搏动异常，气管居中，双甲状腺不大；胸廓是对称，呼吸

对称，双肺呼吸音正常，心界叩诊不大，心率80次/分，律齐，心脏听诊未闻及病理性杂音；

腹部平软，无压痛、反跳痛和肌紧张，移动性浊音(-),莫非氏征(-),麦氏点无压痛，肝

脾肋下未及，肝脾区叩痛(-),双肾无叩痛；双下肢无水肿，无明显活动障碍；神经系统检

查：生理反射存在，病理反射未引出。神志清楚，面色暗，体态正常；言语清晰，语声清亮，

无咳嗽、呕吐，近身未闻及异常气味；舌质胖、舌苔白，脉弦细。

5、辅助检查：2016年3月15日在我院门诊行腹部彩超示：1.肝内多发性占位性病变(弥

漫性肝Ca可能性大)。2.大量腹腔积液。

1、中医辨病辨证依据：

1、辨证依据女性，女性，主因“确诊“淋巴瘤”13年、“小肠印戒细胞癌肝转移”8

个月。”入院，中医属“积病”。平素性情急躁，致肝气郁滞，久则气滞血瘀；肝木犯脾，脾

失健运，水湿运化无权，痰湿内生，湿瘀久蕴成毒，湿瘀毒结而。脾失健运，胃失和降则食

欲欠佳，痰湿内生，久则阻碍气血，运行不畅则成血瘀，瘀血内阻，故见腹胀，现舌质胖、

舌苔白，脉弦细，为肝郁脾虚之征。综观舌脉证病位在肝胆，涉及脾胃，病性属本虚标实，

证为肝郁脾虚，预后差。

2、中医鉴别诊断“积病”当与“聚病”相鉴别，“积证”包块固定不移，痛有定处，

预后较差；“聚病”在腹，时消时长，以疼痛、包块游走不定为主，预后较好，根据病史及

检查不难鉴别。

2、西医诊断依据：

(1)患者女，起病缓慢，病程较长。

(2)本以“确诊“淋巴瘤”13年、“小肠印戒细胞癌肝转移”8个月。”入院。症见：

持续性腹胀，无腹泻，进食半流质及普食时感吞咽困难，无恶心呕吐及呕血。

(3)发育正常，营养一般，形体适中，步入病房，神志清楚，应答切题，精神稍差，查体合

作，自动体位，全身皮肤及粘膜无黄染，周身浅表淋巴结未触及肿大；头颅五官对称，双瞳孔

等大正圆,对光反射灵敏，双巩膜无黄染，眼睑无浮肿，伸舌居中，口唇无紫维，咽无充血，耳

鼻无异常分泌物，双扁桃体无肿大；颈软无抵抗，无颈静脉怒张及颈动脉搏动异常，气管居

中，双甲状腺不大；胸廓对称，呼吸对称，双肺呼吸音正常，心界叩诊不大，心率80次/

分，律齐，心脏听诊未闻及病理性杂音；腹部平软，可见一纵行手术疤痕，中上腹压痛，以

右上腹压痛明显，无明显反跳痛，移动性浊音(+),莫非氏征(-),麦氏点无压痛，肝脾肋

下未及，肝区叩痛(+),双肾区无叩痛；双下肢无水肿；神经系统检查：生理反射存在，

病理反射未引出•

(4)2015-08-11行PET-CT示：1.胃淋巴瘤切除术后，术区未见明确复发2.肝内多发低

密度灶，代谢活性均增高，考虑淋巴瘤累计可能，不除外转移3.十二指肠降段局灶代谢活性

增高，肠壁未见明确异常，请结合胃镜结果4.双侧颈动脉鞘、颈后间隙及锁骨上、纵膈4R、

5、7区、双肺门及肺内、肠系膜及腹主动脉旁多发小淋巴结，部分代谢活性增高，建议随

诊5.左侧上颌窦炎6.甲状腺右叶低密度灶，代谢活性未见异常，多系良性7.左侧腋窝表皮小

软组织结节，代谢活性未见异常，考虑良性8.左肺上叶舌叶小斑片影，左肺上叶前段磨玻璃

微结节，代谢活性均未见异常，良性可能，建议随诊9.腰5前缘骨质增生10.脑显像未见异

常代谢活性增强或减低区；2015-08-17北京肿瘤医院肝脏穿刺病理会诊示：(肝)穿刺标本，

59194；2015-8-20印戒细胞癌，考虑转移性癌。胃镜检查考虑小肠占位可能，考虑小肠印戒

细胞癌肝转移可能性大。2016年3月15日在我院门诊行腹部彩超示：1.肝内多发性占位性

病变(弥漫性肝Ca可能性大)。2.大量腹腔积液。

3、西医鉴别诊断：患者老年女性，本病需与“原发性肝癌、肝硬化、病毒性肝炎、肝

脓肿”等疾病相鉴别。“原发性肝癌”常发生在肝硬化的基础上，为原发性占位性病变，较

难鉴别；若“肝硬化”病例有明显的肝大、质硬的大结节，或肝萎缩变形而影像检查又发现

占位性病变，则肝癌的可能性很大，反复检测血清AFP,密切随访病情，最终能做正确诊

断；“病毒性肝炎”活动时血清AFP往往呈短期低度升高，应定期多次随访测定血清AFP

和ALT。AFP和ALT动态曲线平行或同步升高，或ALT持续增高至正常的数倍，则肝炎可

能性大；二者曲线分离，AFP持续升高，往往超过400ug/l,而ALT正常或下降，呈曲线分离

现象，则多考虑“原发性肝癌”。“肝脓肿”临床表现为发热、肝区疼痛、压痛明显，肿大肝

脏表面平滑无结节。白细胞计数和中性粒细胞升高。多次超声检查可发现脓肿的液性暗区.

肝穿刺病理可明确诊断。本病结合其病史，诊断明确。

积病

肝郁脾虚证

小肠印戒细胞癌

肝转移化疗后

腹腔积液

胃恶性非霍奇金淋巴瘤(弥漫大B细胞型

胃大部切除术后化疗后

侵犯右颈部淋巴结化疗后

肝功能不全

胆汁淤积性肝炎

1、肿瘤科护理常规，一级护理，普食。

2、完善腹部彩超等相关辅助检查。

3、以中西医结合治疗为主，中医以榄香烯、艾迪注射液清热解毒，消瘀散结；西医给

予营养、支持对症等治疗。

4、积极请上级医师查房，指导下一步治疗。

5、加强调护：适寒温、节饮食、调情志。

医师签名：肖俐

病程记录

首次病程记录

2016年04月14日15:49

患者张辉黎，女,52岁，主因“右侧乳腺癌术后8年，腰腹部疼痛2月。”由门诊于2016

年04月14B09:38收入院。

1、中年女性，慢性起病。

2、患者2008年5月因发现右乳房肿物，前往中山二医院就诊，行病理穿刺活检提示：

右乳侵润性导管癌，免疫组化：ER(3+),RP(3+)HER-2(-).行“DOC120mg+EPI140mg”行新

辅助化疗4各疗程。予2008年8月11日在中山二医院行全麻下“右乳腺癌保乳术”，术后

病理切缘癌残留。2008年8月25日行全麻下“右乳腺癌改良根治术”，术后病理结果回示：

浸润性导管癌，伴有神经内分泌功能，淋巴管见癌栓。免疫组化：

ER(++),PR(+++),HER-2(-),Ki67(10%+),腋窝淋巴结(9/26)。入院症见：患者腰部无力，

怕冷，腰部剂左下肢胀痛，患者口服“奥施康定”20mgbid止痛，NRS评分3分，左锁骨

下行深静脉置管后，伴有轻度疼痛，恶心，呕吐，呕吐胃内容物，纳差，口干，大便干燥，

3-4日/次，夜间休息一般。

3、既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，

否认外伤、中毒史，否认其他手术史，有输血及血小板史，血型“A”型。否认药物及食物

过敏史。否认疫水及疫区接触史。适龄婚育，育有1子，配偶及子女体健。月经史：123-4/30

51绝经后无阴道异常出血史。否认家族性遗传病史。

4、患者神清，右侧对光反射稍迟钝，左侧锁骨下可见输液泵置入手术切口，愈合良好，

右侧乳腺切除，可见陈旧性手术切口，心肺查体无异常，腹软，无压痛反跳痛及肌紧张，腰

部活动不利，双下肢肌力正常，无水肿，双侧巴宾斯基征可疑阳性。神色形态：神志清楚，

精神尚可，面色较白，活动不利，腰部酸痛感。语声气味：语声尚有力，气息均匀，无特

殊气味。舌象脉象：舌暗红，苔白质干，脉沉滑。

5、辅助检查：(2016222中山大学附属第一医院)骨盆、腰椎、胸椎(MR)：胸、腰、

舐椎多个椎体及附件、骨盆诸骨、双侧股骨均可见多发结节状、片状异常信号，其中左侧髅

臼前形成软组织肿块。胸腰椎多个椎体边缘骨质增生、变尖；椎体生理曲度存在。胸腰椎退

行性病变：胸腰椎骨质增生，腰5-舐5水平多发神经鞘囊状扩张，考虑神经根鞘囊肿，舐

管多发囊肿；盆腔少量积液。(2016-2-22中山大学附属第一医院)胸部、上腹、下腹、盆

腔CT:左侧腋窝淋巴结，最大约9mm*7mm,右乳腺癌术后改变，局部未见明显复发，左侧

腋窝淋巴结较前未见明显变化。有中上肺纵膈旁片状密影，考虑节段性不张，较前增大。肝

脏多发转移，最大约68mm*52mm。多发性肝囊肿，最大约10mm*7mm。舐骨、骸骨、双

侧股骨、胸椎、腰椎、左侧第1肋多发骨转移瘤，较前未见明显变化；右侧第2前了古陈旧

性骨折。

1、中医辨病辨证依据：

1、辨证依据中年女性，主因“右侧乳腺癌术后8年，腰腹部疼痛2月”入院，发病时

右乳可触及明显肿块，推之坚硬不移，属于中医“乳岩”范畴。《内经》云：“七七任脉虚，

太冲脉衰少”，患者中年女性，肝肾阴虚，冲任失养，血脉不畅，阻于乳中，变生积块而成

乳岩。阴虚火旺，则见口干，大便结燥等症；腰为肾之腑，肾虚失养，则腰膝无力，怕冷左

下肢胀痛；病久伤及后天，脾胃运化失司，故见纳差，进食后呕吐，舌暗红，苔白质干，脉

沉滑。综观脉证，辨证为冲任失调，病位在肝肾、冲任，病性属虚实夹杂。

2、中医鉴别诊断：乳岩为乳房肿块，逐渐长大，肿质硬如岩，表面高低不平，活动度

差，边界不整齐，常与皮肤和胸壁粘连，癌肿转移至腋下及锁骨上时，可触及散在、数目少、

质硬无痛的署核，以后渐大，相互黏连，融合成团，晚期乳房溃烂，疮口边缘不整齐，中央

凹陷似岩穴，有时外翻似才华，时渗暗红血水，恶臭难闻；乳痛可见颗红潮热、形瘦食少、

夜寐盗汗等全身症状，初起可见乳中单个或数个结块，大小不等，边界不清，硬而不坚，推

之可动，数月后结块渐大，与皮肉相连，肿块变软，形成脓肿，溃后脓液稀薄如痰，患者常

有其他部位结核病史，可资鉴别。

2、西医诊断依据：

(1)中年女性，慢性起病。主因“右侧乳腺癌术后8年，腰腹部疼痛2月”入院。患

者2008年5月因发现右乳房肿物，前往中山二医院就诊，行病理穿刺活检提示：右乳侵润

性导管癌，免疫组化：ER(3+),RP(3+)HER-2(-).行“DOC120mg+EPI140mg”行新辅助化疗

4各疗程。予2008年8月11日在中山二医院行全麻下“右乳腺癌保乳术”，术后病理切缘

癌残留。2008年8月25日行全麻下“右乳腺癌改良根治术”，术后病理结果回示：浸润性

导管癌，伴有神经内分泌功能，淋巴管见癌栓。免疫组化：ER(++),PR(+++),HER-2(-),Ki67

(10%+),腋窝淋巴结(9/26)o

(2)患者腰部无力，怕冷，腰部剂左下肢胀痛，患者口服“奥施康定”20mgbid止痛,

NRS评分3分，左锁骨下行深静脉置管后，伴有轻度疼痛，恶心，呕吐，呕吐胃内容物，

纳差，口干，大便干燥，3-4日/次，夜间休息一般。

(3)患者神清，右侧对光反射稍迟钝，左侧锁骨下可见输液泵置入手术切口，愈合良

好，右侧乳腺切除，可见陈旧性手术切口，心肺查体无异常，腹软，无压痛反跳痛及肌紧张,

腰部活动不利，双下肢肌力正常，无水肿，双侧巴宾斯基征可疑阳性。

(4)(2016-2-22中山大学附属第一医院)骨盆、腰椎、胸椎(MR)：胸、腰、舐椎多

个椎体及附件、骨盆诸骨、双侧股骨均可见多发结节状、片状异常信号，其中左侧骸臼前形

成软组织肿块。胸腰椎多个椎体边缘骨质增生、变尖；椎体生理曲度存在。胸腰椎退行性病

变：胸腰椎骨质增生，腰5-舐5水平多发神经鞘囊状扩张，考虑神经根鞘囊肿，舐管多发

囊肿；盆腔少量积液。(2016-2-22中山大学附属第一医院)胸部、上腹、下腹、盆腔

CT:左侧腋窝淋巴结，最大约9mm*7mm,右乳腺癌术后改变，局部未见明显复发，左侧腋

窝淋巴结较前未见明显变化。有中上肺纵膈旁片状密影，考虑节段性不张，较前增大。肝脏

多发转移，最大约68mm*52mm。多发性肝囊肿，最大约10mm*7mm。舐骨、骸骨、双侧

股骨、胸椎、腰椎、左侧第1肋多发骨转移瘤，较前未见明显变化；右侧第2前肋骨陈旧性

骨折。

3、西医鉴别诊断：中年女性，乳腺囊性增生病：发病率较高，为临床上病变，本病亦

可引起乳房腺体增厚和数个颗粒样、片块样结节，质不硬，不与皮肤及胸壁粘连，可有程度

不等的自觉疼痛或触痛，其症状体征常随月经周期而变化，一般无腋窝淋巴结肿大，X线铝

靶摄片及活组织或细胞学检查可鉴别。2、急性乳腺炎：可能与炎性乳腺癌混淆，急性乳腺

炎的局部炎症表现比炎性乳腺癌局限，但发热、白细胞增高等全身反应及局部疼痛、压痛的

表现更明显。炎性乳腺癌很少发生哺乳期，晚期乳腺癌破亏钱，表面皮肤科出现红肿现象，

英语轻度乳腺感染区别。前者无其他炎性表现，而有皮肤粘连、乳头内陷和指向改变等乳腺

癌的局部表现，一般也不发生于哺乳期，必要时行病理检查。3、乳腺结核：乳腺结核临床

表现为乳腺炎性症性病变，常形成肿块，有时可有乳头内陷、乳头溢液、橘皮样变以及同侧

腋窝淋巴结肿大等，易误诊为乳腺癌，本病多见于青中年，多数病人有结核病史及结核病症

状，抗结核治疗有笑，活检可明确诊断。4、乳腺纤维腺瘤：多见于年轻妇女，肿块缓慢增

大，少数可能增大较快，妊娠期长迅速增长，多单发，少数为多发，大多呈圆形或椭圆形，

部分为结节状，边界清楚，表面光滑，而有包膜感，活动度大，质地韧而呈橡皮感，肿块不

同或少数有轻度疼痛，乳腺X线片上纤维腺瘤边界清晰，密度增高或降低，质地均匀的圆

形或分叶状肿物。

乳岩病

冲任失调气血瘀滞证

右乳浸润性导管癌TxN3MlIV期

右乳腺癌根治术后

左侧腋窝淋巴结转移

多发骨转移

肝转移

多程化疗后

右侧胸壁+区域淋巴结放疗后

内分泌治疗后

耻骨转移灶姑息放疗后

肝转移姑息性放疗后

生物治疗后

癌性疼痛

1.肿瘤内科护理常规，一级护理，低盐低脂饮食。

2.完善相应辅助检查。

3.中西医结合治疗为主，西医暂予重组人白介素-2静滴调节免疫，以缴沙坦降压等对症

治疗为主；中医调补冲任，理气化瘀为大法，以消癌平滴清热解毒，软坚散结，同时予以外

用中药化痰散结治疗。具体方药如下：

川乌15g草乌15g乳香15g没药15g

伸筋草15g透骨草15g皂角刺15g北刘寄奴15g

续断15g枯矶6g自然铜6g红花6g

草药外用泡脚7剂(2016.4.5-4.5)

4.及时请上级医师指导诊断与治疗。

5.中医调护；避风寒，慎起居，清淡饮食。

医师签名：张可睿

病程记录

首次病程记录

2016年03月29日18:34

患者徐海英，女,47岁，主因“宫颈癌术后2年半，咳嗽咳痰3月，伴胸闷气喘20天”由

门诊于2016年03月29日14:07收入院。

1、中年女性，慢性起病。

2、2013年8月患者因阴道流血于复旦大学附属肿瘤医院住院，完善相关检查后诊断为

宫颈癌HB2期，后行广泛子宫+双侧附件+盆腔淋巴结清扫术，术后病理为角化性鳞状细胞

癌。术后予同步放化疗，予紫杉醇45mg+顺伯45mg化疗一次后出现头晕、全身酸痛、视物

不清、恶心、胃痛等症状后停止化疗，总完成放疗30次，后复查未发现肿瘤进展。3月前

无明显诱因出现咳嗽咳痰，于2016.1.19在上海市肺科医院住院行支气管镜检查病理示:非小

细胞癌，符合鳞癌；免疫组化结果：ALK(-)EGFR(-)»中国医学科学院肿瘤医院病理

会诊诊断：右肺中分化鳞状细胞癌，结合病史，高度疑为转移。建议放化疗，患者拒绝出院。

近20日来咳嗽咳痰伴胸闷气喘，为进一步治疗特来我院住入我科，刻下症见：乏力，咳嗽，

咳白粘痰量多，躺平后咳甚，胸闷气喘，下床活动后加重，无头晕发热，无胸痛，食后呃逆，

纳少，眠差，大便干，小便平。

3、既往有过敏性哮喘，每予激素治疗后缓解。否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病

史，否认肝炎、结核等传染病史，否认外伤、中毒史，否认手术史。有花粉过敏史，否认药

物及食物过敏史。

4、全身皮肤及粘膜无黄染，周身浅表淋巴结未触及肿大；头颅五官对称，双瞳孔等大正

圆,对光反射灵敏，双巩膜无黄染，眼睑无浮肿，伸舌居中,口唇无紫结，咽无充血，耳鼻无异

常分泌物，双扁桃体无肿大；颈软无抵抗，无颈静脉怒张及颈动脉搏动异常，气管居中，双

甲状腺不大；胸廓是对称，双肺呼吸音粗，右肺可闻及大量干啰音，心界叩诊不大，心率

84次/分，律齐，心脏听诊未闻及病理性杂音；下腹部可见一手术疤痕，腹部平软，无压痛、

反跳痛和肌紧张，移动性浊音(-),莫非氏征(-),麦氏点无压痛，肝脾肋下未及，肝脾区

叩痛(-),双肾无叩痛；双下肢无水肿，无明显活动障碍；神经系统检查：生理反射存在，

病理反射未引出。神志清楚，精神萎靡，面色稍苍白，形态正常。言语低微，喘息气促，近

身未闻及异常气味。舌质暗，苔薄白，脉象弦细。

5、辅助检查：

2016.1.21上海肺科医院PET/CT：1.右肺下叶占位伴FDG代谢增高，考虑肺癌，合并

胸部第4R、7、10-14R组淋巴结转移；2.子宫术后。

2016.3.24中国医学科学院肿瘤医院病理会诊:中分化鳞状细胞癌，结合病史，高度疑为

转移。

1、中医辨病辨证依据：

1、辨证依据女性，脾气不足，脾虚则纳少；脾虚痰饮内生，升降失司，胃气上逆则呃

逆，腹气不通，则大便干；肺气虚则胸闷咳嗽气喘，患者舌质暗，苔薄白，脉象弦细有痰凝

毒聚之象，本病病位主在脾肺，病属虚实夹杂，虚以脾肺气虚为主，实则痰凝毒聚，预后差。

2、中医鉴别诊断

积证以其积在腹中，难愈难消，预后多恶而名之。本病当与聚证鉴别，聚者病在腹，时

消时长，以疼痛、包块游走无定处为主，预后好，根据病史及辅助检查不难鉴别。

2、西医诊断依据：

(1)2013年8月于复旦大学附属肿瘤医院诊断为宫颈癌HB2期，后行广泛子宫+双侧

附件+盆腔淋巴结清扫术，术后病理为角化性鳞状细胞癌。2016.1.19在上海市肺科医院住院

行支气管镜检查病理示:非小细胞癌，符合鳞癌；免疫组化结果：ALK(-)EGFR(-)„中

国医学科学院肿瘤医院病理会诊诊断：右肺中分化鳞状细胞癌，结合病史，高度疑为转移。

(2)乏力，咳嗽，咳白粘痰量多，躺平后咳甚，胸闷气喘，下床活动后加重，无头晕

发热，无胸痛，食后呃逆，纳少，眠差，大便干，小便平。

（3）全身皮肤及粘膜无黄染，周身浅表淋巴结未触及肿大，气管居中，胸廓是对称，

双肺呼吸音粗，右肺可闻及大量干啰音，心界叩诊不大，心率84次/分，律齐，心脏听诊未

闻及病理性杂音；下腹部可见一手术疤痕，腹部平软，无压痛、反跳痛和肌紧张，移动性浊

音（-）,莫非氏征（-）,麦氏点无压痛，肝脾肋下未及，肝脾区叩痛（-）,双肾无叩痛；双

下肢无水肿，

（4）2016.1.21上海肺科医院PET/CT：1.右肺下叶占位伴FDG代谢增高，考虑肺癌，

合并胸部第4R、7、10-14R组淋巴结转移；2.子宫术后。2016.3.24中国医学科学院肿瘤医

院病理会诊:中分化鳞状细胞癌，结合病史，高度疑为转移。

3、西医鉴别诊断：中年女性，当与子宫良性肿瘤相鉴别，现病理明确，无需鉴别。

积病

脾肺气虚痰凝毒聚

子宫颈癌

术后

放化疗后

右肺转移

胸部淋巴转移

过敏性哮喘

1、肿瘤科护理常规，一级护理，普食。

2、完善各项入院检查。

3、中西医结合治疗。中医给予榄香烯、艾迪注射液静点益气健脾、消肿散结治疗。西

医解痉平喘治疗，对症。

4、中医调护：避风寒、慎起居、畅情志、调饮食。

5、请示上级医师给予指导治疗。

医师签名：肖俐

病程记录

首次病程记录

2016年04月08日10:30

患者常继顺，男,64岁，主因“进食哽噎感伴吞咽困难9月余”由门诊于2016年04月08

日09:48收入院。

1、老年男性，慢性起病。

2、患者2015年7月无明显诱因出现进食哽噎感，伴吞咽困难，偶见胸骨后烧灼样疼痛,

伴反酸烧心，未予重视诊治。2016年1月患者上述症状加重，胃镜检查提示贲门部后侧壁

0.8X1.2cm肿物，累及管腔1/4,活检病理提示高分化腺癌，行胸部CT、全身骨扫描等检查

未见远处转移。遂于2016年2月23日行手术切除，术后病理：食管胃交界处隆起型中-低

分化腺癌，大小3.5X3.5X2cm,侵及胃壁浆膜下层，淋巴结0/20。术后于3月31日行“奥

沙利伯+卡培他滨”方案化疗，由于患者服用卡培他滨后恶心呕吐剧烈，已于今日自行停药。

现为求进一步治疗入院。刻下症见：进食哽噎感，伴轻度吞咽困难，偶见胸骨后烧灼样疼痛,

呃逆，纳差不欲饮食，眠可，小便可，大便干结，色黑，3-4日一行，自发病以来体重下降

约lOkgo舌质淡红，舌苔薄白，脉细弦。

3、吸烟史30余年，每日10支，己戒3年，少量饮酒史。

4、查体：T:36.7℃P:82次/分R:20次/分BP:120/80mmHg

神志清楚，发育正常，形体正常，步入病房，查体合作，应答切题，全身皮肤及粘膜无黄染，

周身浅表淋巴结未触及肿大；头颅五官对称，双瞳孔等大正圆,对光反射灵敏，双巩膜无黄染，

眼睑无浮肿，伸舌居中,口唇无紫绡，咽无充血，耳鼻无异常分泌物，双扁桃体无肿大；颈

软无抵抗，无颈静脉怒张及颈动脉搏动异常，气管居中，双甲状腺不大；胸廓对称，左侧胸

壁可见长约20cm手术疤痕，愈合良好，呼吸对称，双肺呼吸音正常，心界叩诊不大，心率

72次/分，律齐，心脏听诊未闻及病理性杂音；腹部平软，无压痛、反跳痛和肌紧张，移动

性浊音(-),莫非氏征(-),麦氏点无压痛，肝脾肋下未及，肝脾区叩痛(-),双肾无叩痛;

双下肢无水肿，无明显活动障碍；神经系统检查：生理反射存在，病理反射未引出。

5、辅助检查：(2016-3-2中国人民解放军总医院)术后病理：食管胃交界处隆起型中-

低分化腺癌，肿瘤大小3.5X3.5X2cm,侵及胃壁浆膜下层，切缘未见癌，胃大弯、胃小弯

及送检(食管旁)淋巴结未见转移(0/3、0/15、0/2),免疫组化：HER-2(++),HER-1(弱

+),Ki-67(+90%),CK(+)«

1、中医辨病辨证依据：

1、辨证依据：患者老年男性，主因“进食哽噎感伴吞咽困难9月余”入院，属中医“胃

癌病”“噎膈”范畴。患者长期吸烟，损伤脾胃，致脾胃虚弱，气机阻滞，津液输布不畅，

聚湿成痰，痰浊阻滞于食道和胃部，发为噎膈。痰气阻滞于食道，故见吞咽不利，脾失运化,

故见纳差不欲饮食，胃气不舒，则见呃逆上气；舌质淡红，舌苔薄白，脉细弦为痰气互阻之

佐证。四诊合参，本病病位在肝、脾、胃，病性本虚标实，证属痰气阻滞，预后较差。

2、中医鉴别诊断：患者以进食哽噎感、吞咽困难为主要症状，属中医“胃癌病”“噎

膈”范畴，应与“梅核气”相鉴别。两者均见咽中梗塞不舒的症状。噎嗝是由于食管狭窄、

食管干涩而造成的以吞咽食物梗咽不顺，甚则食物不能下咽到胃，食入即吐，为痰、血瘀阻

食道，乃有形之邪。梅核气与情志有关自觉咽中有物梗塞，吐之不出，咽之不下，但饮食咽

下顺利，无噎塞感，系气逆痰阻于咽喉，为无形之邪。后者较前者预后好。根据病史及相关

检查此患者可除外梅核气诊断。

2、西医诊断依据：

(1)患者老年男性，主因“进食哽噎感伴吞咽困难9月余”入院。

(2)刻下症见：进食哽噎感，伴轻度吞咽困难，偶见胸骨后烧灼样疼痛，呃逆，纳差

不欲饮食，眠可，小便可，大便干结，色黑，3-4日一行，自发病以来体重下降约10kg。

(3)查体：全身浅表淋巴结未触及肿大；双巩膜无黄染，眼睑无浮肿，伸舌居中，口唇

无紫结，双肺呼吸音清，心率72次/分，律齐，心脏听诊未闻及病理性杂音；腹部平软，无

压痛、反跳痛和肌紧张，肝脾区叩痛(-),双肾无叩痛；双下肢无水肿，生理反射存在，病

理反射未引出。

(4)辅助检查：(2016-3-2中国人民解放军总医院)术后病理：食管胃交界处隆起型中

-低分化腺癌，肿瘤大小3.5X3.5X2cm,侵及胃壁浆膜下层，切缘未见癌，胃大弯、胃小弯

及送检(食管旁)淋巴结未见转移(0/3、0/15、0/2),免疫组化：HER-2(++),HER-1(弱

+),Ki-67(+90%),CK(+).,

3、西医鉴别诊断：患者老年男性，主因“进食哽噎感伴吞咽困难9月余”入院，结合

病理结果诊断为胃食管交界部腺癌，本病可与食管炎相鉴别。食管炎主要由外伤或病菌感染

引起。当食管发炎时食管壁充血渗出和水肿，粘膜充血、坏死、糜烂，甚至溃疡。病人咽食

疼痛哽噎，咽下热食或刺激性食物疼痛增加。症状相似，但不同的是常无典型的吞咽困难，

食物下咽不受限制。X线表现出局限性粘膜中段、增粗，食管管腔易激惹，甚至出现大小不

等的龛影或充缺。患者病理诊断明确，可除外该诊断。

胃癌病

脾胃虚弱，痰气阻滞

胃食管交界部中-低分化腺癌（PT3N0M0）

肝囊肿

1、肿瘤内科护理常规，一级护理，普食。

2、完善血常规、生化、肿瘤标志物、凝血功能等相关检查。

3、中西医结合治疗，暂以扶正抗瘤治疗为主，中医方面，暂以降逆和胃、润肠通便为

法，缓解呃逆、大便干结等不适，具体用药如下：

代赭石30g旋覆花30g党参30g炙甘草10g

火麻仁30g柏子仁30g威灵仙15g生姜30g

藤梨根50g绞股蓝30g

5齐IJ,水煎服，日一剂，温分二服。

4、中医调护，嘱患者慎起居，避风寒，畅情志，避免食用质硬、多渣食物。

5、请示上级医师，制定进一步治疗方案。