初级药师考试复习笔记-医院药学综合知识与技能(总论)

初级药师考试复习笔记——医院药学综合知识与技能(总论)医院药学综合知识与技能（总论）药品调剂1.处方的定义、意义和结构定义：由注册的执业医师和执业助理医师在诊疗活动中为患者开具的，由取得药学专业技术职务任职资格的药学专业技术人员审核、调配、核对，并作为患者用药凭证的医疗文书。法律性意义技术性经济性处方前记结构处方正文处方后记法定处方按处方性质医师处方分类协定处方按药品性质中药处方按药品性质西药处方2.处方调配收方→划价→调配→核查→发药3.处方差错的防范措施人员因素处方差错出现原因药品的摆放不当（主要原因）处方差错出现原因处方调配规程处方审核制定并公示标准的药品调配操作规程准确及时的贴药品标签处方差错防范措施合理安排人力资源，高峰时间适当增加调配人员处方差错防范措施保证轮流值班人员的数量，减少由于疲劳而导致的调配差错建立合理的差错应对措施及时让工作人员掌握药房中新药的信息建立相应的差错处理预案当患者或护士反映药品差错时，须立即核对相关的处方和药品，若发操作时每隔1个小时更换一次外层手套危险药物的无菌输液的配置操作前要完成所有的计算及标签制备工作，然后洗手、戴手套、洗手套危险药物的无菌输液的配置打开安瓿前，用乙醇擦拭外壁严格遵守给药规程减少病区及人员污染连接输液管线和输液瓶（袋）时应戴手套严格遵守给药规程减少病区及人员污染可在操作台上放塑料被衬的吸收剂衬垫以吸收偶然的溢出液对输液管排气时，在灭菌针头处垫一块灭菌纱布处理发泡剂时必须戴护目镜或眼罩，尽量在齐腰高度操作，避免高出头顶2.肠外营养（1）配置过程中应注意的问题①配伍禁忌：是指在一定条件下，产生的不利于生产、应用和治疗的配伍变化。配伍变化疗效学配伍变化配伍变化物理化学配伍变化（表现为：浑浊、沉淀、分层、结晶、变色、水解、效价下降等）②混合顺序→3L静脉营养输液袋微量元素、电解质→氨基酸溶液→3L静脉营养输液袋全营养混合液（TNA）袋中→排气，轻轻摇动TNA袋中的混合物，备用磷酸盐→全营养混合液（TNA）袋中→排气，轻轻摇动TNA袋中的混合物，备用水溶性维生素+脂溶性维生素→脂肪乳混合顺序非常重要，在终混前氨基酸可被加到脂肪乳中或葡萄糖中，以保证氨基酸对乳剂的保护作用，避免因pH改变和电解质的存在而使乳剂破裂钙剂和磷酸盐应分别加在不同的溶液中稀释，以免发生磷酸盐沉淀。在氨基酸和葡萄糖混合后，先肉眼检查有无沉淀，确认没有再加入脂肪乳剂混合液中不要加入其它药物，除非已有资料报道或验证过③注意事项加入液体总量应≥1500ml，混合液中葡萄糖的最终浓度应为0%-23%（15③注意事项现配现用。24h输完，最多不超过48h。如不立即使用，应将混合物置于4℃冰箱保存电解质不应直接加入脂肪乳剂中配好后的口袋上应注明配方组成、床号、姓名及配置时间④药物的稳定性维生素A的丢失量和速率依赖于暴露于日光的程度维生素B1可被氨基酸输液的稳定剂如亚硫酸氢钠分解微量元素硒的降解主要受pH的影响铜能促进维生素C的氧化分解，降低维生素B12的活性电解质的浓度影响脂肪乳剂的颗粒变化（2）使用过程中应注意的问题采用同一条通路输注全胃肠外营养液（TPN）和其他治疗液中间要用基液冲洗过渡输注速度：应在18-20小时输完输注时不能再Y型管中加入其它药物，避免配伍禁忌使用PVC袋时应避光三、药品的保管（一）药品的储存与养护管理1.影响药品质量保管的因素日光：日光中的紫外线对药品变化常起着催化剂的作用，能加速药品的氧化分解。空气：空气中的氧气氧化还原性药品；二氧化碳易被吸收使药品变质。环境因素湿度：湿度过高会使药品吸收水分潮解、变质、发霉；湿度过低会使含结晶水的药品失去结晶水而风化。环境因素温度：温度过高会促使某些药品的挥发、变形、氧化、水解以及微生物的寄生等；温度过低易引起药物的冻结或析出沉淀。时间：药物贮存一定时间后会降低疗效或变质，因此，药典规定了药品的有效期。药品的包装材料人为因素容易水解的药品：青霉素类、头孢菌素类、酯类、酰胺类容易氧化的药品：肾上腺素、左旋多巴、吗啡、磺胺嘧啶钠、维生素C、氨基比林、安乃近、盐酸异丙嗪、盐酸氯丙嗪容易风化的药品：硫酸阿托品、硫酸可待因、硫酸镁、硫酸钠、明矾药物本身因素容易引湿的药品：胃蛋白酶、甘油药物本身因素容易挥发的药品：氯化铵容易吸收二氧化碳变质的药品：氨茶碱应避光保存的药品：硝酸甘油2.药品的储存管理方法：分区分类、货位编号3.药品的养护垛与地面之间不小于10cm；垛与垛之间不小于200cm；照明灯具垂直下方不堆放药品，垂直下方与货垛的水平距离不小于50cm。先进先出、近期先出、易变先出内服药与外用药分别存放，名称易混的药品分别存放，性能相互影响的药品分别存放待验品-黄色实行色标管理合格品-绿色不合格品-红色4.危险品储存与养护易爆品、剧毒品必须专库保管，实行“五双”管理：即双人保管、双锁保管、双人收发、双人领取、双本记账5.中药饮片的储存与养护室内温度不超过30℃，相对湿度不超过60%（除湿最便捷的方法是用生石灰除去空气中多余的水分），中药饮片储存过程中应注意经常倒垛。（二）药品外观检查检查内容药品包装：包装箱、包装盒、药瓶、标签、说明书检查内容药品外观性状：颜色、形态、气味、味感检查方法：视觉、嗅觉、味觉、听觉、触觉注射剂：澄清度、色泽酊剂、醑剂、流浸膏剂、糖浆剂：大量挥发、沉淀、发霉、变色判断依据粉针剂：黏瓶、结块、变色乳剂：沉淀、分层判断依据片剂：吸潮、发松、变形、松片、变色成明显色斑软膏剂：基质是否酸败，有无异臭、稀稠不均散剂、胶囊剂：吸潮、发黏、生霉、变色，胶囊有无软化、破裂、变形眼药水：有无浑浊、沉淀（三）特殊药品的管理（详见药事管理笔记）（四）药品的效期管理《药品管理法》规定，凡2001年12月1日后生产和上市销售的药品都必须标明有效期。直接标明有效期如有效期为2000年10月15日，则表示本品2000年10月16日起不得使用有效期的表示方法直接表明失效期如失效期为2000年10月15日，则表示本品可使用至2000年10月14日标明有效期年限，则可由批号推算如批号为990514，有效期3年，则表示本品可使用至2002年5月13日四、药物信息咨询服务医务人员对药学信息的需求不断增长1.药学信息服务的意义药学人员多对药学信息的依赖日益增加药品消费者成为药学信息利用的主流促进合理用药2.药学信息服务的目的改善药物治疗结果实现药师角色的转换3.信息资料分类分类定义举例一次文献即原始文献，指直接记录研究工作者首创的理论、实验结果、观察到的新发现以及创造性成果的文献。发表者期刊上的论文、学术会议宣读的报告等二次文献是对分散的一次文献进行筛选、压缩和组织编排而形成的进一步加工产物目录、索引、文摘、题录等形式的文献检索工具三次文献指在合理利用一、二次文献的基础上，对一次文献的内容进行归纳、综合而成的专著、综述等专著、综述、述评、进展报告、数据手册、年鉴、指南、百科全书和教科书等文本、计算机化资料、网上资料电子邮件、电子论坛、电子图书、电子期刊、各种动态信息4.临床常用资料原始文献和数据医药文献检索工具：《中国药学文摘》、《国际药学文摘》（IPA）、《化学文摘》（CA）、《生物学文摘》（BA）、《医学索引》（IM）、《医学文摘》（EM）百科类：《雷明登药学大全》、《中国药学年鉴》药品集类：《新编药物学》、《中药大辞典》、《马丁代尔大药典》、《默克索引》药学核心典籍专著和教科书类药品标准类：《中华人民共和国药典》工具书类：包括手册、辞典、字典等。《药名词典》、《化学化工词典》5.咨询服务方法明确提出问题→问题归类（关键）→获取附加信息→查阅文献→回答提问→随访咨询者6.用药咨询医师：提供新药信息、合理用药信息、药物不良反应、药物配伍禁忌、相互作用、禁忌症、参与药物治疗方案设计护士：提供注射剂的剂量、用法、提示常用注射药物的适宜溶媒、溶解或稀释的容积、浓度和滴速、配伍变化医护人员、患者：提供关于药品使用、储存、运输、携带包装的方便性信息7.药物信息中心的管理分类→编目与索引→管理五、用药指导（一）必要性在最大程度上提高患者药物治疗的作用，提高用药依从性、有效性和安全性减少药物不良反应发生的机率指导合理用药，优化药物治疗方案节约医药资源在专业上和临床医师互补，为患者提供最具个体化的用药方案，并保证方案正确得以实施提高药师在社会和公众心目中的位置（二）内容和方法1.内容：注意事项、禁忌症、服药的适宜时间、适当的疗程、起效时间、过渡治疗、潜在的不良反应等2.方法取药阅读处方及核对药物可推荐适宜的非处方药所有药物应保存在原始包装中对大多数药物而言，在室温中避免阳光直射的条件下可安全保存储存药物有些药物需要冷藏保存，有些则不能冷藏（硝酸甘油）与病人交谈不适宜将药品放在浴室的药品柜中，温度和湿度变化对药物产生不利影响所有药品都必须放在儿童不易拿到的地方循环系统：有可能加快或减慢心率、引起水肿、升高或降低血压如果不良反应轻微，可自行采取措施，如果出现严重不良反应，应立即与医生联系，但不要自己擅自停用处方药物呼吸系统：鼻腔呼吸不畅、嗓子干燥、气短（心得安）、呼吸变慢如果不良反应轻微，可自行采取措施，如果出现严重不良反应，应立即与医生联系，但不要自己擅自停用处方药物神经系统：引起困倦或兴奋、头的阵痛、手指和脚趾的刺痛消化系统：腹泻、便秘、口干、口腔溃疡、吞咽困难、烧心、恶心、呕吐、食欲减退、腹部绞痛药物不良反应皮肤：瘙痒、肿胀、皮疹、出汗、光敏感（四环素）眼睛：视觉模糊（地高辛）耳朵：眩晕、耳鸣，少数药物的大剂量会造成听觉的丧失轻微不良反应：血液、肾脏、肝脏孕期及哺乳期用药：应与医生商量，权衡利弊后再决定是否服用某种药物（三）药品的正确使用方法药物使用方法注意事项口服药可先漱口，或用水湿润一下，将药片或胶囊放在舌的根部，喝水，咽下。有些粉状药物（消胆胺）需用液体混合完全后服用。给儿童服药时刻将胶囊或药品碾碎，倒在汤匙里，用苹果汁或汤混匀再服用。（需咨询医生）外用药滴耳剂头侧向一边，患儿朝上，抓住耳垂拉向后上方使耳道变直（儿童则轻轻将耳垂向下及后方拉）不要将滴管触及耳道的壁或边缘，以免污染；保持耳朵侧面朝上5到10秒，并一直抓住耳垂；滴耳前可将药品放在手掌间滚动使药液、达到身体温度，以免对耳道产生刺激滴眼剂眼膏剂用前洗手，然后坐下或躺下，头向后仰，用拇指和食指轻轻将下眼睑向下拉，形成小囊，将滴眼瓶接近眼睑但不要触及，挤出规定量的药液。使用眼膏时，挤出一定量眼膏使成线状，滴入下眼睑尽量不要眨眼，用一个手指轻轻按压鼻侧眼角1到2分钟。药膏管不要触及眼角，闭上眼睛，并转动几次使药膏分散。滴鼻剂喷鼻剂头后仰，向鼻中滴入规定数量的药液。头不要后倾，将喷嘴插入鼻子，按压喷雾器并同时吸气。用前最好擤出鼻涕，滴瓶不奥接触鼻粘膜，保存头部向后倾斜5到10秒，同时轻轻用鼻吸气2到3次。避免接触鼻粘膜，抽出喷雾器时要始终按压喷雾器，防止鼻粘膜中黏液和细菌进入药瓶，喷药后轻轻用鼻吸气2到3次。连续使用滴鼻剂和喷鼻剂，除非依照医嘱，否则不要多于2到3天。长期需使用滴鼻剂或喷鼻剂，同一容器不要超过一周。局部用软膏或霜剂涂药前将皮肤清洗、擦干，再按说明涂药在皮肤上涂薄薄一层即可，有分泌物的破损处不要使用覆盖物特殊剂型的使用方法局部用气雾剂使用前震摇药罐，使药物颗粒能充分释放不要再脸部或眼周使用气雾剂直肠栓左侧卧位并弯曲右膝，将栓剂尖端朝前推入直肠中天气炎热时栓剂易变软，可将栓剂放入冰箱或凉水中，变硬后使用舌下片剂放在舌头下面，闭上嘴服药后至少5分钟内不要饮水，药物溶解过程不要吸烟、进食、嚼口香糖咽喉用含片让药物在口中溶解，不要咀嚼在药物溶解后一段时间内，不要吃东西或饮用任何液体。喉部喷雾剂张大嘴尽可能向口腔后部喷射透皮吸收贴膜剂贴于无毛发或者刮净毛发的皮肤避开伤口阴道用软膏和霜剂仰卧，将膝部提起，将给药器尽可能深的插入阴道阴道用药片和栓剂仰卧，将膝部提起，将给药器尽可能深的插入阴道六、治疗药物监测1.治疗药物监测（therapeuticdrugmonitoring，TDM）2.工作内容实验室的工作内容：血药浓度的测定→数据的处理→对结果的解释→临床药代动力学研究咨询服务：向临床提供合适的抽血时间、病人可接受的治疗浓度范围、影响所报告浓度的病理因素、药代动力学参数和测定结果的精确度等3.适应范围治疗指数低、毒性大的药物：地高辛、锂盐、茶碱、氨基糖苷类抗生素及某些抗心律失常药药物中毒症状容易和疾病本身的症状混淆的药物：苯妥英中毒引起的抽搐与癫痫发作引起的抽搐不易区别；用地高辛控制心律失常，药物过量也可引起心律失常药物临床效果不易被察觉的药物：特别是那些用于预防某些慢性发作性疾病（癫痫）的药物具有非线性药动学特征的药物：苯妥英钠、乙酰水杨酸、保泰松心、肝、肾、胃肠道等脏器明显受损的患者人婴幼儿及老年患者人长期用药的慢性病患者合并用药可能出现相互作用的患者七、治疗药物评价药效学评价：对阐明药物的作用机制至关重要生理因素：年龄、性别、妊娠、运动病理因素：肝肾功能、胃肠道功能、心血管功能等环境因素：昼夜时辰、大气压、季节、职业接触生理因素：年龄、性别、妊娠、运动病理因素：肝肾功能、胃肠道功能、心血管功能等环境因素：昼夜时辰、大气压、季节、职业接触其他因素：吸烟、饮酒、饮食、应激状态等药动学评价生物利用度F：表示药物进入体循环的速率和量。有效性评价生物半衰期T1/2：表示药物在体内清除一半所需的时间。影响药物代谢方式、消除过程的因素有效性评价药剂学评价病例选择和分组临床疗效评价疗效观察的实验设计采用随机、双盲对照为宜临床疗效评价疗效评价病例数的选择与已知药物的对比最小成本分析法（cost-minimumanalysis，CMA）成本效果分析法（cost-effectivenessanalysis，CEA）成本效用分析法（cost-utilityanalysis，CUA）最小成本分析法（cost-minimumanalysis，CMA）成本效果分析法（cost-effectivenessanalysis，CEA）成本效用分析法（cost-utilityanalysis，CUA）成本效益分析法（cost-benefitanalysis，CBA）药物经济学评价分类：定量研究、定性研究限定日剂量（defineddailydoes，DDD）：是某一特定药物为治疗主要适应症而设定的用于成人的平均日剂量。处方日剂量（prescribeddailydose，PDD）：是从代表性的粗放样本中得出的日平均处方剂量。分类：定量研究、定性研究限定日剂量（defineddailydoes，DDD）：是某一特定药物为治疗主要适应症而设定的用于成人的平均日剂量。处方日剂量（prescribeddailydose，PDD）：是从代表性的粗放样本中得出的日平均处方剂量。药物利用指数：DUI=总DDD数/总用药天数处方用药剂量的衡量方法处方用药剂量的衡量方法药物利用研究药剂学因素药物利用研究药剂学因素给药方法与药物效应不良反应因素药物因素药物因素药物利用的影响因素药物利用的影响因素非药物因素：依从性非药物因素：依从性、国家医疗水平、国民健康意识等定义：是指人们对于个人生活的满意程度及对个人健康状况的自我感觉。生命质量评价患者对药物治疗疾病效果的感觉如何生命质量评价评价内容患者在药物治疗后自体机能状况如体力、活动能力、生活能力如何评价内容患者在药物治疗后心理健康状况和生理健康状况如何患者在药物治疗后的社会综合能力如何药品质量（效价）与疗效的关系治疗药物品种的质量评价药品质量（生物利用度）与治疗方案的关系治疗药物品种的质量评价药品质量（生产工艺）与制剂配伍依从性的关系药品质量（杂质含量）与不良反应的关系八、时辰药理学及其临床应用1.定义：时辰药理学又称时间药理学，主要研究药物效应、药物动力学和不良反应与生物节律性的关系。药物吸收的时间性差异：人体对多数脂溶性药物以早晨服用较傍晚服用吸收快，如硝酸异山梨醇酯早晨给药其达峰时间显著短于傍晚给药。机体节律性对药动学的影响药物分布的时间性差异：成人口服地西泮5mg，7a.m.给药血药浓度1h后达最高峰值，7p.m.给药血药浓度4h后达最高峰值机体节律性对药动学的影响药物代谢的时间性差异：吲哚美辛在3个不同时间（8p.m.，8a.m.，12n）服药，其代谢产物甲基吲哚美辛在8p.m.服后含量最高药物排泄的时间性差异：肾小球滤过率、肾血流量、尿pH和肾小管重吸收等肾功能具昼夜节律性，水杨酸傍晚给药较早晨给药排泄快药物剂量-反应的昼夜节律机体节律性对药效学的影响药物剂量-血药浓度的昼夜节律药物浓度-反应的昼夜节律利用时辰药理学选择最佳服药时间抗组胺剂赛庚啶在上午7a.m.效应较慢较弱，但反应时间较长，因此早晨给药最合理（根据药物作用的时间规律、结合病人的生理和病理过程的节律）心脏病人对洋地黄的敏感性以早晨4a.m.为最高，此时给药可减少剂量但同样可以达到应有的作用九、新药注册研究与新药临床试验药学评价：临床研究前全面开展原料药和制剂的实验室研究Ⅰ期临床试验：原则上在健康志愿者中进行，目的是确立人体对新药的耐受程度，探求新药在人体的动力学特征，为进入Ⅱ期临床试验制定安全有效地给药方案。新药的评价新药的疗效、适应症以及不良反应药效学评价Ⅱ期临床试验：详细考察病人中药物动力学数据，研究剂量（或血药浓度）与疗效的关系，确定最适剂量临床评价与标准常规疗法或其他疗法比较，确定新药的优点和缺点临床评价Ⅲ期临床试验：扩大的多中心临床试验，进一步评价有效性、安全性上市后再评价：对新药的有效性和安全性进行进一步的社会性考察化学药品注册分类临床试验要求1.未在国内外上市销售的药品①通过合成或者半合成的方法制得的原料药及其制剂1.临床试验的病例数应当符合统计学要求和最低病例数要求。2.临床试验的最低病例数（试验组）要求：Ⅰ期20-30例，Ⅱ期100例，Ⅲ期300例，Ⅳ期为2000例。3.避孕药的Ⅰ期临床试验应当按照本办法的规定进行；Ⅱ期临床试验应当完成至少100对6个月经周期的随机对照试验；Ⅲ期临床试验完成至少1000例12个月经周期的开放试验；Ⅳ期临床试验应当充分考虑该类药品的可变因素，完成足够样本量的研究工作。②天然物质中提取或者通过发酵提取的新的有效单体及其制剂③用拆分或者合成等方法制得的已知药物中的光学异构体及其制剂④由已上市销售的多组分药物制备为较少组分的药物⑤新的复方制剂⑥已经在国内上市销售的制剂增加国内外均为批准的新的适应症2.改变给药途径且未在国内外上市销售的制剂3.已在国外上市销售但尚未在国内上市销售的①已在国外上市销售的制剂及其原料药，和（或）改变该制剂的剂型，但不改变给药途径应当进行药代动力学研究和至少100对随机对照临床试验。多个适应症的，每个适应症的病例数不少于60对。避孕药应当进行人体药代动力学研究和至少500例12个月经周期的开放试验。属于下列两种情况的，可免于进行人体药代动力学研究：①局部用药，且仅发挥局部治疗作用的制剂，②不吸收的口服制剂②已在国外上市销售的复方制剂，和（或）改变该制剂的剂型，但不改变给药途径③改变给药途径并已在国外上市销售的制剂④国内上市销售的制剂增加已在国外批准的新适应症4.改变已上市销售盐类药物的酸根、碱基（或者金属元素），但不改变其药理作用的原料药及其制剂5.改变国内已上市销售药品的剂型，但不改变给药途径的制剂1.口服固体制剂应当进行生物等效性试验，一般为18-24例。2.难以进行生物等效性试验的口服固体制剂及其他非口服固体制剂，应当进行临床试验，临床试验的病例数至少为100对。3.缓释、控释制剂应当进行单次和。多次给药的人体药代动力学的对比研究和必要性的治疗学相关的临床试验，临床试验的病例数至少为100对。4.同一活性成分制成的小水针、粉针剂、大输液之间互相改变的药品注册申请，给药途径和方法、剂量等于原剂型的药物一致的，可以免予进行临床试验。6.已有国家标准的原料药或者制剂口服固体制剂应当进行生物等效性试验，一般为18-24例。需要用工艺和标准控制药品质量的，应当进行临床试验，至少100对十、药物相互作用药物相互作用是指一种药物因受联合应用其他药物、食物或饮料的影响，其原来效应发生的变化。包括效应强度和作用性质的变化。1.药物配伍变化分类原因举例可见配伍变化浑浊沉淀注射液溶媒组成改变（水性溶液或油性溶液相混）氯霉素注射液（含乙醇、甘油等）加入5%葡萄糖注射液或氯化钠注射液中，可析出氯霉素电解质的盐析作用两性霉素B注射剂与氯化钠注射液合用可发生盐析作用而出现沉淀pH改变5%硫喷妥钠10ml加入5%葡萄糖注射液500ml中产生沉淀，是由于pH下降所致直接反应普鲁卡因与氯丙嗪或异丙嗪；头孢菌素类与Ca2+、Mg2+等形成难溶性螯合物析出沉淀结晶变色由于化学作用产生新的有色产物所致酚类化合物水杨酸及其衍生物，以及含酚基的药物如肾上腺素与铁盐发生络合作用，或受空气氧化都能产生有色物质；异烟肼或维生素C与氨茶碱、多巴胺与苯妥英钠等合用均可导致颜色改变不可见水解反应效价下降乳酸根离子可加速氨苄西林的水解。氨苄西林在含乳酸跟的复方氯化钠注射液中，4小时效价损失20%聚合变化氨苄西林1%（W/V）的储备液，放置时间除发生变色、溶液变粘稠外，还可能形成沉淀，这是由于形成聚合物所致，头孢噻啶等也有此现象其他影响配伍变化的因素：浓度、时间、温度、氧气或二氧化碳、光、混合顺序、药物本身的成分和纯度等2.药动学方面的相互作用影响因素举例吸收消化道pH的改变四环素类、喹诺酮类、康唑类等药物的吸收需要酸性条件，而碱性药物、抗胆碱药、H2受体拮抗剂、质子泵抑制剂等使胃肠道pH升高，影响前面药物吸收，使其减效。消化道中吸附、螯合减少药物吸收活性炭、白陶土、非吸收性抗酸药等可吸附许多药物而使之降效；考来烯胺是一种阳离子型树脂，可吸附阴离子型及弱酸性药物：甲状腺素、华法林、地高辛等；一些金属离子（钙、镁、铝、铋、铁、锌等盐）可与一些药物（四环素类、青霉胺等）形成螯合物，使药物不能吸收胃动力促胃动力药（甲氧氯普胺、多潘立酮、西沙必利）可使地高辛和核黄素加速通过十二指肠和小肠而减少吸收，抗胆碱药则可增加这两种药物的吸收。食物空腹服药可使药物迅速进入肠道，利于吸收，如口服抗生素（青霉素类、头孢菌素类、大环内脂类）；脂溶性强的药物餐后吸收良好：抗生素酯化物、灰黄霉素、维生素B2等；餐后服用地高辛、核黄素可缓慢通过消化道（十二指肠、小肠上端）增加吸收分布与血浆蛋白结合力保泰松可占据清蛋白分子上的结合点，使华法林的结合率降低，游离华法林的水平上升，可发生出血危险代谢酶诱导相互作用（使联合应用的药物加速代谢而提前失效，对于前体药物，则可使其加速转化为活性物使疗效提前）受影响的药物相互作用诱导剂口服抗凝血药作用降低氨鲁米特、格鲁米特、巴比妥类、卡马西平、氯醛比林、安替比林、利福平口服避孕药作用降低可致突破性出血和避孕失败巴比妥类、苯妥英、卡马西平、扑米酮、利福平皮质激素作用降低氨鲁米特、巴比妥类、苯妥英、卡马西平、扑米酮、利福平氟哌啶醇作用降低吸烟喷他佐辛阵痛作用降低吸烟苯妥英作用降低致癫痫发作利福平茶碱作用降低巴比妥类、利福平、吸烟酶抑制相互作用（使联合应用的药物的代谢减慢，药物在体内的浓度高于正常而致效应增强）受影响的药物作用结果酶抑制类型/酶抑制剂乙醇血乙醛浓度升高至二硫仑反应抑制乙醛脱氢酶/氯磺丙脲、头孢哌酮、二硫仑、甲硝唑口服抗凝血剂抗凝作用加强，可致出血抑制药物氧化代谢/甲硝唑、保泰松、苯磺唑酮硫唑嘌呤药物血浓度升高，毒性显著增强抑制黄嘌呤氧化酶/别嘌醇咖啡因咖啡因血浓度上升，显示毒性CYP1A2酶相关的咖啡因去甲基代谢受抑/依诺沙星、羟乙桂胺苯妥英苯妥英血浓度上升，显示毒性CYP2C9酶受抑/氯霉素、异烟肼甲苯磺丁脲降糖作用加强，可出现低血糖CYP2C9酶受抑/氯霉素、保泰松含酪胺的食物血压上升单胺氧化酶抑制剂排泄受影响药物干扰药物结果青霉素类、头孢菌素类丙磺舒受影响的药物血药浓度升高，某些药物可出现毒性氨苯砜、萘啶酸PAS、吲哚美辛甲氨蝶呤水杨酸盐及某些其他非甾体抗炎药受影响的药物血药浓度升高可出现严重毒性格列本脲保泰松降糖作用加强并延长醋酸已脲甲苯磺丁脲3.药效学方面的相互作用是指两种药物对机体内同一系统或同一靶点（受体、通道、酶等）共同作用而发生的药效学变化，表现为相加、协同、拮抗。A药B药相互作用结果相加或协同（相加的药效约等于两者的总和，协同即两药的共同作明显超过两者相加的强度）氨基糖苷类阿司匹林、红霉素、奎尼丁、呋塞米耳毒性增强头孢菌素类注射剂、右旋糖酐肾毒性增强肌松药氨基糖苷类、镁盐、氯唑沙宗、美索巴莫神经肌肉抑制加深，呼吸恢复延迟甲氨蝶呤甲氨苄啶骨髓抑制加重钾盐氨苯蝶啶可致高钾血症拮抗作用（拮抗可治疗作用降低，但不良反应拮抗则有利于药物的安全利用）口服抗凝血药维生素K抗凝作用减弱甘珀酸螺内酯甘珀酸的溃疡愈合作用抵消降糖药皮质激素降糖作用被抵消氯丙嗪苯海索B药可解除A药的椎体外系反应，但两药的抗胆碱作用相加镇静药咖啡因作用抵消十一、药物不良反应药物不良反应的定义：是指在预防、诊断、治疗疾病或调解生理功能过程中，人接受正常剂量的药物时出现的任何有伤害的和与用药目的无关的反应。强调所要监测的药物不良反应在“正常用量、正常用法”下出现。药物不良反应的分类分类特点举例发生原因及临床特征病因学分类A剂量相关性不良反应，由药物本身或其代谢物所引起，为固有药理作用增强和持续所致。与药物的常规药理作用密切相关剂量相关，即反应的是否发生和其严重程度与剂量或血药浓度的高低直接相关。具有可预见性本反应的发生率高，死亡率相对较低过度作用由于药物本身作用所引起，降低药物的剂量可以减轻或避免副作用降低药物的剂量可以减轻或避免副作用毒性停止用药并进行治疗，毒性反应可逐渐消退首剂效应有些药物本身作用较强烈，可根据病情逐渐加大到一般治疗剂量停药反应长期使用某些药物使机体产生适应，采取逐渐减量的办法来过渡而达到完全停药后遗作用有些药物造成器质性损害，虽停药但症状仍不消失继发反应因药物诱发的反应菌群失调肠道或其他体腔内的正常菌群受到抑制，致使非正常菌群得以大量繁殖二重感染在一种感染的治疗过程中又发生另一种微生物感染，因使用抗菌药所诱发B剂量不相关的不良反应，与用药者体质相关1.与常规的药理作用无关，用常规毒理学方法不能发现，难以预测2.反应的发生与剂量无关（对不同的个体来说，剂量与不良反应的发生无关；对同一敏感个体来说，药物（抗体）的量与反应强度相关）3.发生率较低，死亡率相对较高变态反应亦称药物过敏反应，由抗原抗体相互作用引起，与药物的药理作用无关特异质反应由于遗传因素机体产生的不良反应，为患者先天性代谢紊乱表现的特殊形式C非特异性的不良反应1.发生率高2.用药与反应发生没有明确的时间关系3.潜伏期较长4.反应不可重现致畸、致癌致突变病理学分类功能性改变多是暂时性的，停药后能迅速恢复正常，无病理组织变化器质性改变炎症型最常见，与免疫机制有关，如药疹增生型可能为过敏反应，苯妥英钠可引起牙龈增生、水肿、压迫时出血发育不全型四环素类可与新形成的骨牙中所沉积的钙结合，使幼儿乳牙釉质发育不全及黄色沉着萎缩或坏死型皮质激素注射可使局部皮肤发生萎缩变化血管及血管栓塞型血管型药物性变态反应常见于血管神经性水肿发生的个体，血管造影剂可引起血管栓塞三致型致畸、致癌、致突变3.不良反应的诱发因素药物本身药理作用引起以治疗作用为基础，药物本身药理作用引起的不良反应药物本身药理作用引起药物本身独有的不良反应中间产物引起药物因素在生产和储存过程中产生的杂质或辅料和添加剂引起药物储存中分解之有毒物质引起药品质量不合格药物制剂制剂差异产生不良反应机体因素病人生理、病理状态的改变机体因素病人个体差异、敏感性不同或遗传因素引起的先天性代谢异常酒的酶促作用：酒可促进胰岛素和降糖药物代谢，引发严重的高血糖反应和不可逆的神经系统病变；酒还可增强三环类抗抑郁药的不良反应酒酒的酶抑作用：服用巴比妥类药物同时大量饮酒，可发生药物中毒，甚至猝死抑制非微粒体酶系：乙醛中毒其他因素茶吸烟饮食4.不良反应预防原则新药上市前严格审查新药上市后的追踪观察合理使用药物不良反应的处理原则：首先停用一切药物5.不良反应的监测自愿呈报系统集中监测系统重点医院监测集中监测系统方法重点药物监测记录联结记录应用国家药品不良反应监测中心系统药物不良反应专家咨询委员会省、自治区、直辖市药品不良反应监测中心报告程序：逐级定期报告制度程度分级标准：轻度、中度、重度因果关系评价原则报告范围：上市5年内的药品和列为国家重点监测的药品，报告有可能引起的所有可疑不良反应；上市5年以上的药品，主要是报告严重的、罕见或新的不良反应。6.药源性疾病：指人们在防治疾病的过程中所用药物引起的疾病或综合征，是由于用药而引起的药物不良反应。药品质量和数量因素原因医疗技术因素原因医护人员的责任因素患者因素7.药物流行病学描述性研究方法：普查和抽查分析性研究方法：病例对照研究分析性研究方法：队列研究试验性研究方法：随机对照临床试验试验性研究方法：设区试验十二、药物滥用及违禁药物1.药物依赖性定义：由药物与机体相互作用造成的一种精神状态，有时也包括身体状态，表现出一种强迫性使用或定期使用该药物的行为和其他反应，为的是体验它的精神效应，有时也是为了避免由于停药所引起的不舒适。十三、妊娠期及哺乳期合理用药1.妊娠期药动学特点胃酸分泌减少、胃肠活动减弱、早孕呕吐等使药物吸收减慢，达峰时间推后，生物利用度下降。药物的吸收妊娠晚期血流动力学发生改变，可能影响皮下或肌肉注射药物的吸收。心排出量增加30%，肺通气量加大，肺容量增加，可促进吸入药物如麻醉气体在肺部的吸收。药物的分布：妊娠期药物分布容积明显增加，药物还会经胎盘向胎儿分布。药物与蛋白结合：妊娠期蛋白结合能力下降，而且澳网被肝脏代谢及肾脏消除量增多，并能经胎盘输送给胎儿。药物的代谢药物的排泄：多种药物的消除率相应加快2.药物通过胎盘的影响因素胎盘的药物转运：羊膜、叶状绒毛膜（主要功能部分）、底蜕膜胎盘药物转运的主要方式：被动转运、主动转运、特殊转运胎盘的发育程度胎盘因素胎盘的药物代谢影响胎盘药物转运的主要因素胎盘的血流量影响胎盘药物转运的主要因素母体的药物动力学过程药物的理化性质药物的脂溶性和解离度：脂溶性大的非离子状态部分才能通过胎盘药物的理化性质药物分子的大小：胎盘只允许水溶性的小分子质量的药物通过3.药物对妊娠期不同阶段胎儿的影响：一般来说妊娠第20天到3个月时胚胎各组织器官分化最活跃的时期，有些药物可以干扰某部分胚胎的分化与组织器官的形成。14周后，组织器官分化大体完成，造成畸形呃可能性相对较小，但此时胎儿仍在继续生长发育，若用药不当仍可能影响胎儿的生长于功能的发育，导致耳聋、失明、智力低下，甚至死胎。4.药物妊娠毒性分级分级A级B级C级D级X级说明在有对照组的研究中，在妊娠3个月的妇女未见到对胎儿危害的迹象（并且也没有对其后6个月的危害的证据），可能对胎儿的影响下甚微在动物繁殖性研究中（并未进行孕妇的对照研究），未见到对胎儿的影响。在动物繁殖性研究中表现有不良反应，这些不良反应并未在妊娠3个月的妇女得到证实（也没有对其后6个月的危害的证据）。在动物的研究证明它有对胎儿的不良反应（致畸或者杀死胚胎），但并未在对照组的妇女进行研究，或没有在妇女和动物并行的进行研究。本类药物只有在权衡了对孕妇的好处大于对胎儿的危害之后，方可使用。有对胎儿的危害性的明确证据，尽管有危害性，但孕妇用药后有绝对好处（例如孕妇受到死亡的威胁或患有严重的疾病，因此需要用它，如应用其他药物虽然安全但无效）在动物或人的研究表明它可使胎儿异常。或根据经验认为在人和动物是有危害性的。在孕妇应用这类药物显然是无益的。本类药物禁用于妊娠或将妊娠的患者。抗菌药青霉素类、头孢菌素、红霉素、阿奇霉素庆大霉素、新霉素、克拉霉素阿米卡星、卡那霉素、链霉素妥布霉素、四环素类抗病毒药阿昔洛韦、喷昔洛韦、泛昔洛韦金刚烷胺利巴韦林抗寄生虫药哌嗪、甲硝唑、吡喹酮奎宁、龙胆紫、甲苯咪唑卡巴胂、氯喹镇痛药阿法罗定、可待因、吗啡、哌替啶美沙酮（临近分娩或长期大量用：D）喷他佐辛、芬太尼、曲马朵纳洛酮烯丙吗啡解热镇痛药非甾体抗炎药对乙酰氨基酚、非那西丁、非诺洛芬布洛芬、吲哚美辛、甲氯非那酸、萘普生舒林酸、托美丁、酮洛芬（妊娠晚期或临产前：D）阿司匹林、水杨酸钠（妊娠晚期大量用：D）、双水杨酸酯、美洛昔康、加氯芬酸（妊娠晚期大量用：D）保泰松、羟保泰松中枢兴奋药咖啡因哌甲酯右苯丙胺镇静催眠药巴比妥类异戊巴比妥、戊巴比妥、司可巴比妥、水合氯醛、奥沙西泮、硝西泮依托咪酯地西泮、氯氮卓、甲丙氨酯、甲喹酮、阿普唑仑、咪达唑仑、劳拉西泮乙醇、艾司唑仑、三唑仑抗精神病、抗抑郁、抗狂躁利培酮、氟西汀、奥氮平、西酞普兰、文拉法辛锂盐、阿米替林、丙咪嗪、去甲替林抗癫痫药托吡酯、利鲁唑、拉莫三嗪卡马西平抗肾上腺素药普萘洛尔、艾司洛尔、比索洛尔、美托洛尔、拉贝洛尔阿替洛尔降压药肼屈嗪可乐定、甲基多巴、利血平二氮嗪、硝普钠、西拉普利降脂药奥利司他吉非罗齐、非诺贝特辛伐他汀、洛伐他汀西立伐他汀、氟伐他汀利尿药氯化钾阿米洛利、氯噻嗪类、吲达帕胺甘露醇、呋塞米、氨苯蝶啶依他尼酸、甘油、螺内酯性激素孕酮（黄体酮）乙烯雌酚、雌二醇、炔诺孕酮降糖药阿卡波糖、胰岛素格列吡嗪、格列美脲、瑞格列奈氯磺丙脲维生素VC、VB2、VE、叶酸叶酸（剂量超过0.8mg/日）VD（剂量超过每日推荐量）抗肿瘤药美司钠阿那曲唑、达卡巴嗪、亚叶酸钙硫唑嘌呤、博来霉素、白消安氨蝶呤、氟尿嘧啶、甲氨蝶呤5.妊娠期用药注意事项了解妊娠期药物对胎儿的影响慎重使用可致子宫收缩的药物权衡利弊、避免滥用抗菌药6.哺乳期的合理用药原则哺乳期妇女用药宜选择正确的用药方式。如果不得不需要治疗用药时，应该选择用乳汁排除少、相对比较安全的药物。服药时间应该在哺乳后30分钟至下一次哺乳期前3-4小时。最安全的办法，是在服药期间暂时不哺乳或者少哺乳。脂溶性较高的药物容易穿透生物膜进入乳汁药物的分子越小，越容易转运，当分子量小于200u时，乳汁中的药物浓度接近乳母的血药浓度乳母体内的游离药物浓度越高，则药物分子向低浓度区域的被动扩散就越容易正常乳汁的pH低于血浆，分子量小、脂溶性高而又呈弱碱性的药物，在乳汁中含量较高药物名称对乳儿及乳汁分泌的影响药物名称对乳儿及乳汁分泌的影响溴隐亭抑制乳汁分泌放射性碘抑制乳儿甲状腺功能可卡因可卡因中毒丙硫氧嘧啶抑制乳儿甲状腺功能异烟肼乳儿中毒性肝炎四环素类使婴儿牙齿黄染环磷酰胺抑制免疫功能，影响生长，粒细胞减少，可能有致癌性阿司匹林影响乳儿血小板功能，皮疹环孢素抑制免疫功能，影响生长，粒细胞减少，可能有致癌性巴比妥类乳儿可能出现镇静，戒断痉挛，高铁血红蛋白症麦角胺呕吐、腹泻、痉挛苯妥英乳儿眼球震颤柔红霉素抑制免疫功能，影响生长，可能有致癌性泼尼松可抑制乳儿肾上腺皮质功能甲氨蝶呤抑制免疫功能，影响生长，粒细胞减少，可能有致癌性溴化物乳儿嗜睡、皮疹十四、新生儿用药1.新生儿的药物动力学口服给药：新生儿胃液接近中性，胃排空时间延长，肠蠕动不规则，有的新生儿还存在胃-食管反流等，均可影响药物的吸收和改变药物的生物利用度。直肠给药：不可能达到预期的吸收效果。吸收肌肉或皮下注射：新生儿肌肉组织和皮下脂肪少，局部血流灌注不足等影响药物吸收，尤其低体温、缺氧或休克时，肌内注射药物的吸收量更少。经皮吸收：新生儿体表面积相对较大，皮肤角化层薄，故药物经皮吸收较成人迅速广泛，有的药物吸收过多可能造成中毒反应。静脉给药：静脉给药可直接进入血液循环，对于危重新生儿是较可靠的给药途径。分布：与局部组织或器官血流量、体液pH、体重与体液的比例、细胞内液与细胞外液的比例、药物与血浆蛋白结合程度、药物的理化性质等相关。（新生儿体液占体重的百分率高，脂肪含量低，血浆蛋白浓度较低）代谢：新生儿肝脏清除药物的能力显著低于成年人，仅为成人的20%-30%肾血流量：成人的20%-40%排泄肾小球滤过率：成人的30%-40%新生儿用药剂量宜小、给药的时间宜长（出生1周内的新生儿主张12h给药一次，一周后的新生儿主张8h给药一次）肾小管的排泄功能：成人的20%-30%2.药物对新生儿的不良反应高胆红素血症、高铁血红蛋白血症、溶血、其他3.新生儿合理用药原则基本与儿童相同。新生儿禁用的抗生素：四环素类、磺胺类（复方磺胺甲恶唑例外）、硝基呋喃类、多粘菌素类、第一代和第二代喹诺酮类、耳毒性较大的氨基糖苷类、新生霉素、杆菌肽、乙胺丁醇等4.剂量计算计算药物剂量的基本公式：D=△C×VdD为药物剂量（mg/kg）；△C为血浆药物峰谷浓度差（mg/L），即预期的药物血药浓度-起初的药物血浓度；Vd为分布容积（L/kg）负荷量和维持量的计算方法首次负荷量计算公式：D=C×Vd，C为预期达到的血药浓度负荷量和维持量的计算方法维持量和输注速度计算公式为：K0=K×Css，K0为滴注速率[mg/（kg.min）]；K为药物消除速率常数（min-1），Css稳态血药浓度（mg/L）十五、儿童用药1.儿童药效学方面的改变原理举例药酶活性不足引起的药效学改变某些药物作用或毒性增加有些须经药酶作用解毒的药物，可因药酶活性不足导致药物毒性增加氯霉素所致的“灰婴综合征”使用与胆红素竞争力强的药物可致高胆红素血症葡萄天醛酸酶活性不足，使用与胆红素竞争力强的药物，使血浆中存在过多的游离胆红素而中毒维生素K1、K4，吲哚美辛，安定，新生霉素，磺胺类使用具有氧化作用的药物可致高铁血红蛋白血症新生儿、婴儿体内含有较多胎儿血红蛋白，易被氧化成高铁血红蛋白硝基化合物、对氨基水杨酸、非那西丁、氯丙嗪、磺胺等神经系统特点对药效的影响血脑屏障不成熟氨基糖苷类：听神经受损成聋哑儿，青霉素：大剂量使用导致“青霉素脑病”,喹诺酮：颅内压增加小儿消化道特点与用药消化道面积较大，通透性高，吸收率高，药物过量易产生毒性和副作用皮质激素：婴幼儿肠粘膜坏死，回肠穿孔，胃溃疡；水杨酸：胃穿孔泌尿系统对药物作用的影响泌尿系统不成熟，易受药物伤害氨基糖苷类、头孢噻啶、多粘菌素药物对小儿生长发育的影响肾上腺皮质激素和苯妥英钠可使骨骼脱钙和生长障碍；含铁食物可使小儿牙齿黑染；含激素营养补剂长期使用可致性早熟2.药动学方面的改变（与新生儿类似）3.儿童用药的一般原则严格掌握适应症，精心挑选药物根据儿童特点，选择给药途径根据儿童不同阶段，严格掌握用药剂量根据儿童生理特点，注意给药方法严密观察儿童用药反应，防止产生不良反应4.剂量计算方法按小儿体重计算小儿剂量=成人剂量×小儿体重/70kg按小儿体重计算根据推荐的小儿剂量按小儿的体重：每次（日）剂量=小儿体重×每次（日）药量/kgFriedel’s公式：婴儿量=月龄×成人量/150根据小儿年龄计算Young’s公式：儿童量=×成人量/（年龄+12）其他公式1岁以内用量=0.01×（月龄+3）×成人剂量1岁以上用量=0.05×（年龄+2）×成人剂量根据体表面积计算：小儿剂量=成人剂量×小儿体表面积（M）/1.73m2体表面积=（体重×0.035）+0.1小儿年龄相当于成人用药比例小儿年龄相当于成人用药比例出生-1月1/18-1/142岁-4岁1/4-1/31月-6月1/14-1/74岁-6岁1/3-2/56月-1岁1/7-1/56岁-9岁2/5-1/21岁-2岁1/5-1/49岁-14岁1/2-2/3根据成人剂量折算表十六、老年人用药1.老年人药效学方面的改变老年人对药物的反应性增加靶器官对某些药物的敏感性增加：中枢系统药物、抗凝药、利尿剂、降压药等老年人对药物的反应性增加靶器官对某些药物的敏感性降低：β受体激动剂与阻断剂遗传因素和老化进程有很大差别各组织器官老化改变不同老年人用药个体差异大过去所患疾病及其影响不同多种疾病多种药物联合使用的互相作用环境、心理素质药物不良反应的既往史因多种病症而使用多种药物老年人药物的不良反应增多肾脏和肝脏功能紊乱表现：跌倒、精神错乱、大小便失禁、反应迟钝的急性或逐渐发作疾病表现不典型，临床评价不恰当病人用药的依从性差，体内药物消除情况改变2.老年人药动学方面的改变吸收：口腔黏膜吸收能力降低、食管蠕动障碍、胃酸分泌减少、肠道蠕动减慢，影响固体制剂的吸收，对主要经被动转运的药物和非肠道途径给药的药物无影响分布：机体水分减少，脂肪组织增高。水溶性药物（地高辛、普萘洛尔、哌替啶）分布容积减少，血药浓度增高；脂溶性药物（利多卡因、地西泮、氯丙嗪）分布容积增加，血药浓度降低代谢：肝脏重量减低、肝血流量减少、肝药酶活性下降，药物半衰期延长排泄：肾功能减退，使药物半衰期延长3.老年人用药的一般原则切实掌握用药指征，合理用药根据年龄，50岁以后每增加一岁，药量应减少成人标准计量的1%半量法则，即大多数药物在开始时，只给成人量的一半慎重的探索“最佳”的用药量应当用年龄和体重综合衡量，估算出每日用药剂量按照老年人肾功能，根据肾内肌酐清除率调整剂量有条件的可以进行血药浓度监测，根据血药浓度制定个体化给药方案用药从简联合用药十七、疾病对药物作用的影响1.肝脏疾病对药物作用的影响血浆中结合型药物减少，游离型药增多肝功能不全时药动学改变药物生物转化减慢肝功能不全时药动学改变药物排泄减慢药物分布容积增大应了解所用药物在肝病时药代动力学的改变避免或慎用肝毒性药物肝毒性与剂量、疗程有关的药物：乙醇、四环素、利福平、泛影葡胺避免或慎用肝毒性药物肝功能不全时用药注意点肝毒性与药物剂量无关而与特异质相关：苯妥英钠、对氨基水杨酸、氯丙嗪、氨茶碱、无味红霉素、西咪替丁注意合并用药时药物的相互作用2.肾脏疾病对药物作用的影响肾功能不全时药动学特点：影响药物的吸收、分布、代谢和反应性主要以原形从肾脏排出的药物，肾衰时血中浓度增加，故须减量或延长给药间隔：巴比妥、氨基糖苷类、青霉素类、头孢菌素类影响药物的排泄活性或代谢产物主要经过肾脏排泄的药物，因肾衰时引起积蓄中毒，须减少剂量：别嘌醇、利福平、地高辛、硝普钠、盐酸哌替啶主要通过肝脏代谢从体内清除，仅15%一下原形由肾排出的药物，肾衰对其影响较小，可用常用剂量：地西泮、硝西泮、氯霉素、红霉素、克林霉素、华法林、肝素等

必须弄清楚肾功能不全时尤其肾衰时药动学改变合理选择药物，用药时认真观察，随时调整剂量肾功能不全时用药注意点避免或慎用肾毒性药物注意合并用药时，防止产生不利的药物相互作用正常时血肌酐浓度正常时血肌酐浓度肾衰时血肌酐浓度减少药物剂量肾衰时药物维持量=×正常时药物维持量（正常血肌酐浓度以1.3mg/dl计）患者血肌酐浓度正常血肌酐浓度患者血肌酐浓度正常血肌酐浓度延长给药间隔时间给药间隔时间=×正常时给药间隔时间肾衰时给药调整方法肾衰时给药调整方法（140-年龄）×（体重千克数）72（140-年龄）×（体重千克数）72×血清肌酐（mg/di）列线图法CLcr=（女性再乘以0.85）患者用药维持量=正常维持量×清除率分数患者给药速度=正常给药速度×清除率分数根据肾功能试验进行剂量估算血药浓度监测结果制定个体化给药方案十八、药物（毒物）中毒和急救药物应用1.急性中毒的诊断问病史（排除低血糖症、糖尿病酮症、癫痫发作、脑血管意外、脑外伤、脑膜脑炎、肝性昏迷、尿毒症性昏迷等）→临床表现→患者呕吐物、尿液或可疑毒物检查临床表现举例神经系统昏迷常见于催眠药、安定药、麻醉药；有机溶剂；窒息性毒物（一氧化碳、硫化氢、氰化物）；高铁血红蛋白生成性毒物；农药（有机磷杀虫剂、有机汞杀虫剂）谵妄见于阿托品、乙醇惊厥见于窒息性毒物；雷米封；有机氯杀虫剂；拟除虫菊酯杀虫剂肌纤维颤动有机磷杀虫剂；氨基甲酸酯杀虫剂瘫痪可溶性钡盐；箭毒；蛇毒精神失常四乙铅；二氧化硫；一氧化碳心血管心律失常阿托品；拟肾上腺素药物；洋地黄；夹竹桃；乌头；蟾酥心脏骤停毒性物直接作用于心脏（洋地黄、奎