诊疗学-临床诊断逻辑思维专家讲座

诊疗学

临床诊疗

&逻辑思维徐州医学院附属第三医院主讲人郭建华诊疗学临床诊断逻辑思维第1页学习关键点临床思维概述临床思维要素临床思维方法疾病诊疗基本标准常见误诊原因批判性思维与循证医学诊疗学临床诊断逻辑思维第2页诊疗学临床诊断逻辑思维第3页一、概述临床思维指医生经过对疾病现象进行调查研究、分析综合、判断推理等一系列思维活动,到达认识疾病、诊疗疾病,做出正确决议一个逻辑思维方法,也就是医生将其掌握疾病普通规律利用到判断特定患病个体逻辑思维过程。诊疗学临床诊断逻辑思维第4页从认识到治疗疾病全部过程,都贯通着医生思维活动,怎样使我们主观思维符合客观实际,是每一位临床医生必须倾一生精力去追求、去探索最高境界。临床思维是一多学科综合性学问,人们在医疗实践中常自觉不自觉地总结经验,探索、体验正确思维方法,到当前为止,没有、也不可能有一套现成、固定思维模式适应全部临床医生、全部病人、全部疾病。今天所谈内容只起到抛砖引玉作用,怎样正确思维还需大家在今后学习、工作中不停体验,不停提升。一、概述诊疗学临床诊断逻辑思维第5页二、临床思维三要素信息知识方法诊疗学临床诊断逻辑思维第6页逻辑学推理定义:由一个或几个已知判断（前提），推导出一个未知结论思维过程。推理是形式逻辑。是研究人们思维形式及其规律和一些简单逻辑方法科学。其作用是从已知知识得到未知知识，尤其是能够得到不可能经过感觉经验掌握未知知识。推理主要有演绎推理和归纳推理。演绎推理是从普通规律出发，利用逻辑证实或数学运算，得出特殊事实应遵照规律，即从普通到特殊。归纳推理就是从许多个别事物中概括出普通性概念、标准或结论，即从特殊到普通。诊疗学临床诊断逻辑思维第7页三、临床思维方法演绎推理——依据有特征性线索寻找更多诊疗依据归纳推理——依据搜集到诊疗线索对照某一疾病诊疗标准类比推理——临床上判别诊疗经验再现——经验丰富医生依据其经验可使很多复杂疾病得以诊疗,但也有很多因犯经验主义错误而造成终生愧疚例子,普通经验再现必须结合其它思维方法诊疗疾病。诊疗学临床诊断逻辑思维第8页病例:女，45岁，因劳累后咳嗽伴呼吸困难3年，发烧7天，突发昏迷2小时急诊入院。3年前始劳累时出现心悸，呼吸困难，有时伴有咳嗽、咯血丝痰，休息后好转，未诊治。3年来上述症状逐步加重，休息时亦感疲乏无力。7天前受凉后出现寒颤、高热，呼吸困难加重，咯粉红色泡沫痰。2小时前突然猛烈头痛，烦燥不安，右侧肢体活动障碍，续之神志不清，呼之不应，呼吸急促，急诊入院。查体:T:39.5C，P:88次/分，R:32次/分，BP:150/80mmHg，脉搏节律不齐，交替脉，脉搏短绌。神志不清，被动体位，颜面潮红，右侧鼻唇沟变浅，左眼球结膜有2个约针尖大出血点。颈静脉充盈显著。心前区无隆起，可扪及舒张期震颤，心浊音界向左扩大。听诊心率138次/分，律不齐，心音强弱不等，P2>A2，P2亢进，吸气时更显著。心尖部可闻及舒张期隆隆样杂音，不传导，无心包摩擦音。两肺底闻及湿罗音。腹软，肝肋下4cm，质软有压痛，肝颈静脉回流征阳性，脾肋下3cm无压痛，右侧肢体肌力0级，肌张力减弱，Babinski征阴性。诊疗学临床诊断逻辑思维第9页思索步骤1.特征性表现？心尖部舒张期隆隆样杂音脉搏短绌咯粉红色泡沫痰发烧及球结膜出血点右半身瘫痪

2.与某种疾病相吻合？舒张期杂音→二尖瓣狭窄→风湿性心脏病脉搏短绌→心房纤颤咯分红色泡沫痰→急性肺水肿发烧及球结膜出血点→感染性心内膜炎右半身瘫痪→脑梗塞3.寻找与所诊疗疾病相关性证据？二尖瓣狭窄超声心动图或心脏彩色多谱勒心房纤颤心电图诊疗急性肺水肿双肺底湿罗音、X线检验亚急性感染性心内膜炎血细菌培养脑梗塞脑CT、脑血管造影4.用所诊疗疾病解释全部表现进行性加重劳力性呼吸困难，咯血丝痰心衰进行性加重、肺动脉高压发烧、咯粉红色泡沫痰感染诱发急性肺水肿肝肿大、肝颈静脉回流征（+）右心功效不全球结膜出血点、脾肿大细菌栓子脱落突发头痛、偏瘫、意识障碍左心房附壁血栓脱落→脑梗塞肌张力减弱，Babinski征阴性。脑梗塞急性期最终确定诊疗风湿性心脏病二尖瓣狭窄心房纤颤急性肺水肿心衰Ⅲ度,心功效Ⅳ级亚急性感染性心内膜炎大脑中动脉脑梗塞诊疗学临床诊断逻辑思维第10页昏迷判别病例:患者女，52岁，15年前因乏力、面黄、食欲不振在某乡卫生院诊疗“黄疸性肝炎”，给予“保肝”治疗“黄疸”曾一度消退，以后时常发作“眼黄”及“尿色加深”，呈浓茶色，常以劳累或感冒发烧为诱因，每次发作连续5~14天不等，“保肝”治疗可使症状减轻，但有时不治疗病情仍可自行缓解:查体睑结膜、口唇苍白，巩膜黄染，皮肤呈柠檬黄色，HR110次/分，第一心音亢进，心尖部可闻及SM3级/6，性质柔和，不传导。腹软，无压痛，肝、脾肋下未触及，尿呈浓茶色。

试验室检验:血象Hb56g/L，WBC3.2×109/L，Plat132×109/L，Ret0.12尿潜血（++），尿镜检（－）肝功效非结合胆红素62mmol/L，结合胆红素6mmol/L，ALT40U/L，AST120U/L。尿含铁血黄素试验（+）酸溶血试验（+）Coomb’s试验（－） CD59阳性率34%。归纳此病人特点为:症状:贫血、黄疸。体征:皮肤粘膜苍黄、巩膜黄染，肝脾不大。试验室:血象:贫血、Ret↑↑肝功:非结合胆红素增高，结合胆红素正常。尿潜血（++），镜检（－）。尿含铁血黄素试验（+）。血酸溶血试验（+），Coomb’s试验（－），CD59阳性率34%。

1,神经科内科、外科2,内科心内科内分泌消化科呼吸科肾内科3,外科休克（创伤性、失血性）4,中毒毒物、药品,主动、被动5,中暑、电击、溺水等诊疗学临床诊断逻辑思维第11页四、临床思维步骤解剖上有何结构异常?生理上何功效改变?有何病理生理改变?病因有哪些?一系列临床现象中塾轻塾重?提出假说。验证假说。找出特征性表现，进行判别。缩小诊疗范围。提出深入检验及处理办法。修正诊疗诊疗学临床诊断逻辑思维第12页疾病诊疗步骤问?测?验?查?逻辑思维初步诊疗社会知识修正诊疗临床经验医学知识信息补充搜集情报治疗反应诊疗学临床诊断逻辑思维第13页五、临床思维标准实事求是标准常见病、多发病优先标准地方病、流行病优先标准一元论标准整体论标准器质性病变优先标准诊疗上恶性疾病优先标准治疗上良性疾病优先标准诊疗学临床诊断逻辑思维第14页六、临床思维误区近年来,因为科学技术迅猛发展,众多新设备、新器械、新技术广泛应用,为临床提供了更多、更加快、更准诊疗信息,给临床诊疗带来了极大便利；然而,大量统计数字表明,近些年临床误诊率不是下降而是上升,其中主要原因就是人们忽略了问诊、体检等基本技能操作,近些年培养学生基本功效力差已经引发广泛关注。1960年美国1000例尸检汇报误诊率36%1986年查阅1981~1985年文件报道误诊率15%~40%。年我国30多位教授参加,46万份病历,发觉12.8万份病例误诊,误诊率27.8%。信息资料搜集不全方面、不完整观察病情不细致过分依赖和相信辅助检验结果先入为主,主观臆断知识面较窄,缺乏临床经验许多教授经过认真研究,发觉发生误诊原因当然很多,但80%误诊是因为医生问诊不仔细,查体马马虎虎,加上主观片面、想当然分析所造成。

诊疗学临床诊断逻辑思维第15页七、批判性思维与循证医学批判性思维就是有意识地用怀疑甚至否定态度去审阅和分析一切事物,除非拿到确切、必定证据。把这一观点引入到医学领域,即为循证医学。诊疗学临床诊断逻辑思维第16页循证医学（Evidence-BasedMedicine）直译就是以证据为基础医学,这一概念于1992年由加拿大流行病学家Sackett提出,以后很快就被美国医学会和英国医学杂志所引用并联合创办了《循证医学杂志》,尽管循证医学历史仅有短短15年,但其在疾病诊疗、治疗、预防诸领域却发挥着日益主要作用,当前循证医学已逐步成为临床实践新模式,也是当前医学领域关注热点和医学教育新增加点。诊疗学临床诊断逻辑思维第17页一、循证医学与传统医学模式区分

循证医学与传统医学模式根本区分是对基础理论知识和临床实践经验认识上差异。诊疗学临床诊断逻辑思维第18页1.传统医学模式认为掌握疾病发病机制及病理生理学特点即足以指导临床实践；而循证医学则认为掌握疾病发病机制及病理生理学特点是必要，但从书本上学到基础理论知识不足以作为指导临床实践全部依据。诊疗学临床诊断逻辑思维第19页2.传通医学模式认为熟练“技能与临床经验”是指导临床实践基础；而循证医学则认为临床经验与其相关技能是成为一名合格医生基础,但实践经验许多方面不能、未来也不能得到充分地验证,当缺乏系统地观察时,必须审慎诠释起源于“临床经验”信息；诊疗学临床诊断逻辑思维第20页3.传统医学模式认为“书本知识”和“文件资料”是评价诊疗方法可靠路径。循证医学则要求临床医生要善于观察、独立思索，学会应用当代信息技术与逻辑思维方法去查证、评定原始文件资料，从而给患者提供最正确诊疗方案。诊疗学临床诊断逻辑思维第21页二、循证医学取舍临床“临床证据”标准

1.循证医学更强调“概率”在流行病学中地位。按照循证医学要求，对于临床诊疗方法评价应基于大样本研究，而随机对照研究是临床诊疗依据“金标准”或原型，个别经验、案例报道不足以作为临床诊疗“依据”。诊疗学临床诊断逻辑思维第22页2.循证医学更强调统计学方法设计、分析和应用合理性和准确性，来自单一统计学分析资料即使正确，仍难免偏颇，而综合全部最正确研究荟萃分析，才能取得更全方面，更近真实结论。诊疗学临床诊断逻辑思维第23页3.循证医学强调临床诊疗依据应建立在数据基础上，而不是一些教授意见基础上。尽管教授经验也是建立在医学实践基础上，或者说是对医学实践总结，但其难免会带一定专断性和主观成份。诊疗学临床诊断逻辑思维第24页三、循证医学临床应用循证医学是一个有系统地寻找当代研究结果、评价并应用于临床决议过程,它是临床流行病学、当代信息学、临床医学有机结合典范。循证医学适合用于临床诊疗、治疗、预防、公共卫生、护理、医药、临床科研以及卫生决议等多个领域。诊疗学临床诊断