医疗过程全程记录制度

医疗过程全程记录制度第一章总则第一条目的和依据本规章制度的目的是为了规范医院医疗服务过程中的信息记录工作，确保医疗过程全程记录的准确性、完整性和可追溯性。依据《中华人民共和国卫生健康委员会关于完善医疗服务质量安全管理的引导看法》等法律法规。第二条适用范围本规章制度适用于本医院全部医疗机构、科室的医务人员，包含医生、护士、技术人员等相关人员。第三条定义医疗过程全程记录：指在患者接受医疗服务的过程中，对患者的病情、诊断、治疗方案、治疗过程、用药情况等进行详实记录的工作。信息记录：指将医疗相关的数据、诊疗信息以文字形式记录在文档或电子系统中。医疗事件：指医疗服务过程中发生的与患者诊断、治疗相关的事项，包含但不限于手术、检验、用药等。第二章医疗过程全程记录的基本要求第四条准确性和完整性医务人员在进行医疗过程全程记录时，应保证信息的准确性和完整性，不得随便删除、修改或窜改已有记录。对于医疗过程中的紧要信息，医务人员应及时进行记录，不得漏填、漏记或疏漏关键信息。第五条可追溯性医疗过程全程记录应具备可追溯性，即能够追踪到记录的来源、记录的修改情况等信息。医务人员应使用个人专属账号进行登录和记录，不得共享账号或使用他人账号进行记录。第六条规范用语和格式医疗过程全程记录应使用规范的医学专业用语和统一的格式，确保医务人员之间的相互理解和沟通。对于特定的医疗事件，应依照相应的规范标准进行记录，例如手术记录、术前术后记录等。第七条保密和安全性医务人员在进行医疗过程全程记录时，应保护患者隐私和个人信息，不得在记录中泄露患者的敏感信息。医院应采取相应的技术和管理措施，确保医疗过程全程记录的安全性，防止未经授权的访问、窜改或丢失。第三章医疗过程全程记录的具体要求第八条门诊就诊记录要求医务人员应依据患者的病情进行详实记录，包含病史、过敏史、体格检查结果、辅佑襄助检查结果、诊断看法、治疗方案等。患者的门诊就诊记录应包含医生的诊断看法和建议、患者的主诉和病情描述、医嘱等信息。第九条住院病历记录要求医务人员应按规定的格式记录住院病历，包含病史、辅佑襄助检查结果、诊断、治疗方案、手术记录、转诊记录等。各科室医务人员应依照科室规定的标准和要求，对病历进行填写和记录，确保整个医疗过程的连贯性和准确性。医务人员应在医疗过程中及时记录相关的医嘱、用药情况、护理措施等信息。第十条手术记录要求手术室医务人员应编制详实的手术记录，包含手术前准备、手术操作过程、手术后情况等。手术记录应认真描述手术操作的步骤、使用的设备和药品、手术过程中的特殊情况等。第十一条护理记录要求护士应对患者的护理过程进行详实记录，包含患者的生活习惯、饮食情况、护理操作、患者的反应等信息。护理记录应按规定的格式进行填写，包含日期、时间、护理措施、护士的姓名和签名等。第十二条医学影像和试验室检查记录要求医学影像科和试验室科医务人员应对医学影像和试验室检查过程进行详实记录，包含检查方法、检查结果、医生的诊断看法等。影像和试验室检查记录应与病历相互关联，确保准确性和完整性。第四章监督管理和责任追究第十三条监督管理医院应设立医疗过程全程记录的监督管理机构，负责监督医务人员的信息记录工作。监督管理机构应定期对医疗过程全程记录的准确性和完整性进行抽查和审核，发现问题及时矫正。第十四条责任追究对于在医疗过程全程记录中有意删除、修改或窜改已有记录的医务人员，应依据医院规定进行相应的惩罚和纪律处分。对于医疗过程全程记录不准确或不完整导致的医疗纠纷，医务人员应负相应的责任并承当相应的法律责任。第五章附则第十五条本制度解释权归本医院全部本规章制度的解释权归本医院全部，并由医院相关职能部门负责解释和修订。第十六条本规章制度自发布之日起施行本规章制度自发布之日起正式施行，并作为医院医疗服务管理的