病历委托查询书

病历委托查询书合同编号：__________病历委托查询书甲方：__________乙方：__________鉴于甲方需要查询相关的病历信息，乙方具有提供此类信息的能力，经甲乙双方友好协商，特订立本委托查询书，以便共同遵守。第一条委托内容1.1甲方委托乙方查询的病历信息如下：（详细描述需要查询的病历信息，包括但不限于患者姓名、身份证号码、就诊时间、就诊医院等。）1.2乙方应按照甲方的要求，及时、准确、完整地提供查询结果。第二条查询费用2.1甲方应支付乙方的查询费用为人民币______元整（大写：_________________________元整）。2.2甲方支付查询费用后，乙方应及时开展查询工作。第三条查询期限3.1乙方应在收到查询费用后的______个工作日内完成查询工作。3.2如遇特殊情况，乙方无法在规定期限内完成查询的，应提前通知甲方，并书面说明原因。第四条保密条款4.1乙方在查询过程中所获得的甲方提供的病历信息，应予以严格保密。4.2乙方不得将查询结果泄露给任何第三方，除非取得甲方的书面同意。第五条违约责任5.1乙方未按照本协议约定的时间完成查询工作的，应向甲方支付违约金，违约金为查询费用的______%。5.2乙方泄露甲方提供的病历信息或查询结果的，应向甲方支付违约金，违约金为查询费用的______%。第六条争议解决6.1本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律。6.2双方在履行本协议过程中发生的争议，应通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向合同签订地人民法院提起诉讼。第七条其他条款7.1本协议一式两份，甲乙双方各执一份。7.2本协议自甲乙双方签字（或盖章）之日起生效，有效期为______年。甲方（盖章）：__________乙方（盖章）：__________法定代表人（或授权代表）：__________法定代表人（或授权代表）：__________签订日期：__________签订日期：__________一、附件列表：1.患者病历信息2.授权书（如有）3.查询费用支付凭证4.查询结果报告5.保密协议（如有）6.违约金支付凭证二、违约行为及认定：1.乙方未在约定时间内完成查询工作，视为违约。2.乙方泄露甲方提供的病历信息或查询结果，视为违约。3.乙方未按照约定支付查询费用，视为违约。4.甲方未按照约定支付查询费用，视为违约。三、法律名词及解释：1.甲方：指需要查询病历信息的主体。2.乙方：指具有提供病历信息能力的主体。3.查询费用：指乙方为提供病历信息而向甲方收取的费用。4.违约金：指违约方应向守约方支付的赔偿金。5.保密协议：指双方约定对查询过程中获得的病历信息予以保密的协议。四、执行中遇到的问题及解决办法：1.乙方未按时完成查询工作：解决办法：提醒乙方尽快完成查询，如乙方仍无法按时完成，按违约金条款执行。2.乙方泄露病历信息或查询结果：解决办法：要求乙方立即采取补救措施，如无法补救，按违约金条款执行。3.甲方未支付查询费用：解决办法：提醒甲方尽快支付查询费用，如甲方仍不支付，可终止合同执行。4.查询结果不符合甲方要求：解决办法：与乙方沟通，要求乙方重新查询，直至满足甲方要求。五、所有应用场景：1.甲方为患者或患者法定代理人，需要查询患者病历信息。2.甲方为医疗机构，需要查询患者病历信息以进行医疗纠纷处理。3.甲方为保险公司，需要查