康复医学讲义：第六章 骨关节病的康复

PAGE60PAGE第六章骨关节病的康复第一节骨折的康复骨或软骨的连续性和完整性发生断裂，称为骨折，骨骺发生分离也属骨折。骨折是常见的创伤，在工作、生活、交通及运动中均可因为各种意外事故而发生。复位、固定和功能锻炼是公认的骨折治疗原则。功能锻炼是康复的主要手段，在促进骨折愈合，减轻和消除骨折后的不良影响方面起着重要的作用。本章着重介绍骨折后的康复问题及康复治疗的意义和方法。一、概述1．骨折处理的目的骨折后产生良好的愈合并保持或恢复身体正常的机能状态是骨折处理的最终目标。良好的复位是治疗骨折的首要步骤，可选用手法整复、牵引或切开复位，复位越满意，骨折就越稳定，愈合也越快，对功能的影响也越小。涉及关节的骨折或关节附近的骨折复位要求更高。第二步处理是骨折部位的固定，包括外固定和内固定。从骨折到愈合，是一个相当长的过程，固定可以达到以下目的：维持已有的复位；保持正常骨愈合的进行；为早期肌肉关节活动创造条件。肌肉关节的活动不仅可以防止肌肉萎缩和关节僵硬，而且也有利于骨折愈合，所以只有将有效的固定和合理的运动结合起来，才能使骨折局部获得相对的稳定，并为肌肉与关节运动创造条件。功能锻炼是治疗骨折的重要组成部分。要根据骨折的不同阶段循序渐进，原则是尽早开始，目前已有某些骨折固定方法的改进可使功能锻炼提早进行，利于早期康复。2．骨折的愈合过程骨折愈合是一连续过程，动物实验和临床观察证实骨外膜和骨内膜在骨折愈合过程中起主要作用，可分为如下阶段。第一阶段（外伤性炎症恢复期）：这一过程约需2~3周或更长的时间，临床特点是骨折部位疼痛，肢体肿胀，骨折断端不稳定。第二阶段（骨痂形成期）：实际上这一过程与第一阶段同时进行，约需3~4周的时间，临床特点是局部疼痛消失，肿胀消退，软组织损伤已修复，骨折断端渐趋稳定。第三阶段（骨痂成熟期）：伤后约5~6周，局部软组织已恢复正常，肌肉力量已恢复，骨折部已有足够的骨痂，骨折断端已相当稳定。第四阶段（临床愈合期）：伤后约7~10周，骨折愈合强度足以抵抗肌肉收缩引起的成角、剪力和扭转力。在临床上局部无压痛，无肿胀，骨折部无纵向扣击痛，X光片显示骨折线已模糊，有连续性骨痂通过骨折线。第五阶段（骨性愈合与塑性期）：骨折断端的间隙完全消失，已达骨性愈合。骨痂中的骨小梁适应力学的需要，逐渐进行调整而改变排列。二、康复问题1．损伤后炎性反应和肢体肿胀骨折后局部组织受到损害，同时并发出血和血管内血栓形成，临床上表现为红、肿、热、痛，病理上表现为一般的炎症反应，局部组织血流加快、充血、渗出增加，炎性细胞增多，吞噬功能加强，同时还产生全身反应，这些反应的强度与损伤的严重性呈正比。骨折愈合后的肢体肿胀多由于血管壁弹性减弱、运动减少致肌肉的“唧筒”作用减弱所产生的血液回流障碍所致。2．局部肌肉萎缩和肌力下降肌肉对废用十分敏感，肢体制动后肌肉的废用性萎缩很快发生。实验发现，成年鼠的肢体制动3d后肌肉失重即有统计学意义，正常人上肢长臂石膏固定一月，握力可下降44%。这是因为肢体被固定时，肌肉收缩大为减少，神经的向心及离心冲动减少，神经的轴索流变慢，神经对肌肉的营养作用减少以及制动时局部组织血流减少所致。多数废用性肌萎缩是可逆的，仅有肌纤维变细，当肌萎缩严重时，可有部分肌纤维透明变性并崩解。值得注意的是在肌萎缩的同时，肌组织含水量增加，脂肪和结缔组织增生，故临床上对肌萎缩程度的估计可能常偏低。3．关节活动障碍制动后关节周围纤维组织的挛缩及关节内外组织的粘连是导致关节主、被动活动均受限的一个重要原因。关节囊、韧带、肌腱和疏松结缔组织缺乏必要的牵拉而逐渐挛缩，使关节活动受限。老年人纤维组织挛缩的倾向增加，可因局部不太严重的损伤或其它原因而导致肢体多关节功能障碍。制动时关节内滑膜纤维、脂肪组织增生，软骨表面有血管翳增生，可侵蚀软骨，形成关节内粘连。而关节周围疏松结缔组织中的胶原纤维互相粘连、损伤后局部血肿和渗出物吸收不完全，致使纤维化造成瘢痕粘连、以及滑囊内滑液减少甚至干涸，滑囊闭合或消失则形成关节周围粘连。除此以外可能存在的关节内结构异常如骨缺损、关节内骨折复位欠佳、关节内存在游离体、关节软骨因营养障碍而坏死甚至剥脱形成溃疡等以及关节周围软组织严重损伤后的瘢痕形成均可明显影响关节的活动范围。非外伤部位的关节也可因为长时间不活动导致关节僵硬，同样需要引起临床重视。4．骨强度降低制动使骨丧失了应力负荷的刺激，同时使骨组织血液循环受到影响，导致骨代谢障碍，骨无机盐流失，引起骨质疏松，在肌腱、韧带附着处骨质疏松更为明显，粗暴的被动活动则可能造成撕脱性骨折。5．关节稳定性减弱制动使关节韧带强度降低，同时由于部分肌肉萎缩、肌力下降，吸收及缓冲应力的能力减弱，使韧带失去保护和支持，而容易损伤。6．整体机能下降骨折后因各种原因如下肢或脊柱骨折、年老体弱者、其它严重的骨折或合并其它损伤而需要较长时间卧床休息，可对全身健康产生明显影响，各系统机能均发生减退，容易并发坠积性肺炎、压疮、便秘、尿路感染及静脉血栓形成等。7．日常生活活动能力下降局部制动、卧床休息、关节活动受限及肌力下降可使骨折患者日常生活和工作受到明显影响。因骨折部位、严重程度及对身体影响的不同，患者日常生活活动能力下降的程度差异较大。8．心理障碍因各种原因而产生上述的康复问题，特别是经过康复治疗后功能障碍仍较明显，并有可能长期存在时，患者可出现各种心理问题如焦虑、忧郁等，如果这种功能障碍严重影响患者的生活质量和工作要求时，更应注意其心理的异常变化。三、适应证和康复临床分期各种类型的骨折包括开放性骨折和非开放性骨折；关节内骨折和关节外骨折；稳定性骨折和不稳定性骨折，经妥善复位、固定处理后均应及时开始康复治疗。在骨折延迟愈合并针对原因进行必要的骨科处理同时，也应加强康复治疗，给骨骼以一定的应力刺激，改善肢体血液循环，促进愈合。若有局部炎症、病理性骨折时禁忌功能锻炼，关节内血肿、伤口局部有异物或骨折与脱位尚未妥善处理时应暂缓功能锻炼。骨折的康复治疗应遵循骨折后的病理变化过程，但这一连续过程不能截然以时间划分。为便于临床制定和实施康复治疗计划，可分为两期进行康复治疗。在骨折愈合的前三个阶段，断端尚未达到坚固稳定，局部肢体尚需固定制动，可进行第一期的康复治疗，由于此期骨折处于愈合过程中，又称愈合期康复。自骨折愈合的第四阶段起，断端已达稳固，外固定已去除，可进行第二期的康复治疗，由于此期骨折己基本愈合，康复治疗着重于功能恢复，又称恢复期康复。四、康复治疗基础1．康复治疗的目的主要是采取综合性的措施，尤其是有计划、有目的的运动训练，减轻或消除上述可能出现的各种康复问题，促进骨折愈合和身体功能恢复。为此早期进行康复治疗是关键，可以最大程度地减少制动所产生的不良影响，但不适当的活动又可能影响骨折对位对线的准确性，造成骨折断端的移位，减缓愈合过程，所以良好的复位和坚强的固定是尽早开展康复治疗的前提。2．康复治疗的基本作用主要有促进血肿和渗出物的吸收；促进骨痂形成和重塑；预防或减轻软组织的挛缩和粘连，促进关节活动度的恢复；预防或减轻肌肉萎缩，促进肌力的恢复；防止发生制动综合征，尽早恢复日常生活活动能力。五、康复治疗方法（一）第一期康复（愈合期康复）此期康复尤为重要，可以明显减轻骨折后的不良影响，也为第二期的康复创造了良好的基础。但因为各种原因，此期康复尚未得到应有的重视和普遍开展，常常是制动解除后，发现肢体僵硬萎缩再进行康复治疗，不仅费时费力，而且功能恢复也可能不理想，此种状况应尽快加以改变。在骨折复位并进行固定或牵引2~3d后，局部损伤反应开始减退，即可开始康复治疗。1．固定部位远端和近端的关节进行主动或被动活动训练，此种活动应在关节所具有的各个活动平面上进行，逐渐增加活动范围和运动量，避免影响骨折断端的稳定性。每日2~3次，每个活动轴位10~20次。在这种未固定关节的训练中，尤其要加强易发生挛缩关节的活动，如肩关节外展、外旋，掌指关节屈伸和踝关节背伸等活动。2．固定区域的肌肉在复位基本稳定，无明显疼痛时可进行等长收缩，每日2~3次，每次约5~10分钟。主动的肌肉收缩能使肌腹和肌腱向近端滑移，是防止或减轻粘连的重要方法之一。3．尽可能保持正常活动对于维持机体整体功能水平具有重要的作用，包括未受伤肢体的正常活动，尽早起床站立、负重行走，即使是下肢骨折者也应努力拄拐或扶持物体起立，必须卧床的病人特别是年老体弱者，要做卧位保健体操，保健体操内容应包括深呼吸和咳嗽练习、腹背肌练习、未受伤肢体的正常活动以及大肌群的用力收缩等。4．关节内骨折固定3~4周后，可于每日取下外固定物，受累关节进行短时间、不负重的主动活动，然后再予以固定，每日1~2次，活动幅度及重复次数逐渐增加。局部夹板固定时，关节的主动活动可提前至伤后半月，活动量也应逐渐增加。5．理疗包括光疗、电疗、热疗等也常使用，电疗因为可以刺激肌肉被动收缩临床较多使用，合并周围神经损伤时，肌肉的萎缩更为明显，可以在石膏上开窗进行电刺激。6．在骨折部位的近端与远端未被固定部分进行按摩，有利于消肿、预防或减轻粘连，按摩应从远端向近端逐渐进行。7．持续被动活动（CPM）骨折已经内固定且无需外固定则可早期进行CPM治疗。此方法是由加拿大著名骨科医生SalterRobert在1970年提出并运用于临床的一种治疗方法。利用机械和电动活动装置，使肢体在伤后早期进行持续、缓慢、无痛范围内的被动活动，并逐渐增加活动范围。适应证较广包括关节内手术后，骨折内固定术后，肌肉、肌腱、韧带损伤术后，关节松解术后，人工关节置换术后等。许多实验证明，CPM可以促进伤口的愈合和关节软骨的修复和再生，加快关节液的分泌和吸收，促进关节周围软组织的血液循环和损伤软组织的修复。临床实践证明，CPM可以缓解疼痛，改善关节活动范围，防止粘连和关节僵硬，消除手术和制动带来的并发症。（二）第二期康复（恢复期康复）在固定去除后，存在着程度不同的关节活动受限和肌肉萎缩，康复治疗的主要目的是争取关节活动度及肌力的最充分和最迅速的恢复，恢复日常生活、工作和运动能力。1．关节活动度练习恢复关节活动度常是患者的首要要求。轻度的关节活动受限经过主动、助力和被动锻炼可逐步改善，关节存在较牢固的挛缩和粘连时需进行关节持续牵引，热疗因可放松挛缩粘连的组织，软化瘢痕，在锻炼前和牵引中配合使用能增强练习的效果，有时还须选用以下治疗。（1）关节松动术主要利用关节的生理运动和附属运动被动地活动病人关节，以改善关节活动范围，通常选用Ⅲ级或Ⅳ级手法。（2）间断固定对挛缩过于顽固的关节，在作上述各种增进关节活动范围治疗的间隙进行固定，以减少纤维组织的弹性回缩，加强牵引效果。固定材料可用夹板、石膏、热塑材料，固定的位置应逐渐调整，关节活动度增加时，应在新的角度进行固定，固定不宜过紧，以免产生压疮。（3）麻醉下手法松动关节使用较大力量，在麻醉下撕裂挛缩、粘连组织，从而改善关节活动范围。尚存在不同意见，虽然临床常有成功的报告，但也有人认为关节活动度严重受限时，其关节内外挛缩及粘连组织的牢固程度往往超过骨质疏松的松质骨，很可能造成骨骺端骨折或撕脱骨折，这种“意外”临床也并非少见。笔者认为关键问题是尚无精确的方法确定挛缩、粘连的位置和程度，无法确定这一治疗可以增进关节活动度的范围大小，故存在一定的盲目性，更大程度依赖于临床经验。2．肌力练习如无周围神经损伤或特别严重的肌肉损伤，肌力多在3级以上，应进行抗阻练习。肌力练习应和关节活动度练习同时进行。3．作业治疗随着关节活动度和肌力的恢复，应逐渐增加肢体动作的复杂性和精确性练习，以恢复其实用功能。上肢着重于完成各种精细动作的各种练习，下肢着重于正常负重和行走的各种练习。（三）康复治疗注意事项1．熟知患者全部病情，定期进行关节活动范围和肌力评定。2．掌握骨折的愈合进程，开始康复时及改变康复方法时必须确切掌握骨折最近的愈合状况，以评估断端的牢固程度。简单方法是及时摄片检查，了解骨痂的生长情况。3．康复治疗必须循序渐进，逐渐加量。由于患者可承受的运动负荷无法精确定量，加之患者功能恢复的迫切要求，为避免因过量训练而造成的不良影响，运动负荷应渐进增加。4．密切观察骨折局部的情况运动负荷过量可造成局部损伤，轻者局部肿胀、疼痛，多因局部反复、微小的损伤积累所致，可暂停或减少训练数天，局部冷敷，用消炎镇痛檫剂或软膏即可，严重者可产生骨痂断裂，骨折断端重新分离，通常在这一过程中，局部反复出现疼痛、肿胀和压痛，必须予以高度重视。此点也需特别向患者本人和家属交代。5．禁忌暴力任何时候都不应企图通过暴力来改善患者功能。6．关节活动范围练习应和肌力练习同步进行，以避免关节软弱不稳导致关节损伤。7．做好宣教工作整个康复治疗过程中要求患者积极参与、密切配合，应清晰讲解各项练习的目的、方法和要求，对因各种原因不能来医院治疗者更需详细说明。（四）脊柱骨折后的康复脊柱骨折多发生于脊柱活动度较大的部位，如颈椎5、6和胸腰段等。可分为稳定骨折和不稳定骨折，单纯的椎体楔形压缩不超过椎体前缘原有高度的1/3者，称为稳定骨折；椎体骨折合并附件骨折、脱位、棘间韧带断裂、脊髓损伤及严重的椎体粉碎性骨折者，称为不稳定骨折。本节主要论及胸腰椎骨折后康复的特殊方面。康复治疗的目的是防止躯干肌萎缩，促进骨折愈合，恢复脊柱的稳定性和柔韧性，防止下腰痛及消除长期卧床对机体的不利影响。1．稳定骨折愈合期康复不作复位及固定时，卧床一周左右，开始进行腰背肌训练。训练强度及时间应逐渐增加，并避免局部明显疼痛。训练中及床上翻身时应避免脊柱前屈和旋转。4~5周后如作卧位练习时无痛，可起床站立行走，时间逐渐延长。应采用俯卧位下床方法，由卧位起立时，先在床沿上俯卧，一腿先下地，然后撑起上身，再放下另一腿成站立位，中间不经过坐位，以免腰部屈曲，由站立位卧下时按相反顺序进行。骨折基本愈合后才可取坐位，但应避免屈腰坐。站立和坐位时可配带腰围。作石膏固定时，石膏干燥后即可开始作卧床背肌等长收缩训练，1~2周后，增加适度的腹肌练习。局部无疼痛时，可起床站立行走，作上下肢活动。恢复期康复约在受伤3个月以后，骨折愈合，石膏去除后作进一步的腰背肌及腹肌训练以及腰椎柔软性练习。2．不稳定骨折多需手术治疗，术后卧床1个月左右，继以石膏背心固定3~4个月。康复训练应适当延缓，术后2~3个周开始轻度背肌训练，石膏干燥后作背肌等长收缩训练及轻度腹肌训练，2个月后开始站立行走。第二节关节炎和关节置换术后的康复一、关节炎的康复（一）概述关节炎是指关节的炎性和破坏性病理改变，或非炎性但具有机械力学退行性进程，有多种临床类型。本节主要介绍骨性关节炎和类风湿性关节炎的康复治疗。1、类风湿性关节炎（rheumatoidarthritis,RA）是以慢性多关节炎为主的一种全身性自身免疫性疾病。主要表现为小关节滑膜炎所致的关节肿痛，继而软骨破坏、关节间隙变窄，晚期因严重骨质破坏、吸收导致关节僵直、畸形、功能障碍。典型症状为对称性关节炎症表现，最常侵犯四肢小关节，有晨僵感，皮下可有结节，实验室检查类风湿因子阳性，X线显示关节间隙变窄，骨质疏松等改变和反复发作的慢性病程2、骨性关节炎指以关节退行性变和继发性骨质增生为主的关节病变。常见于中老年人。无明显病因，可能和年龄、遗传、体质、代谢等因素有关。由于年龄增大，软骨的积累性损伤和软骨粘多糖下降及纤维成分的增加，从而导致软骨韧性下降。主要病理改变为（1）软骨面变性、产生裂隙，碎块脱落，形成关节内游离体，直至软骨面消失，骨端外露。（2）深层钙化软骨增厚和髓内血管及纤维组织增生而形成新骨，骨面致密，增厚，使边缘骨刺形成。（3）运动压力传递到松质骨髓腔内，使骨小梁受压而萎缩、吸收，形成囊样空洞（囊内含滑液、纤维组织、纤维软骨）（4）关节囊滑膜充血水肿、纤维增生而肥厚、滑液增多。临床表现主要为关节钝痛，早期为间断性，后期可以是持续性，活动加剧，休息缓解。长时间固定姿势症状加重，稍加活动后缓解。部分患者有关节活动障碍和“交锁”症状。体检可见关节肿大，有时有积液，关节周围压痛，关节活动受限，但一般不出现关节强直。X线早期变化不明显，逐步出现关节间隙狭窄，关节边缘骨刺、骨端硬化，软骨下囊样透亮区，最后是骨端改变和关节内游离体。康复问题限制日常生活活动慢性骨关节疼痛导致患者活动时症状加重，从而减少活动。而单纯的减少活动可以影响软骨的营养，从而加重软骨退变。由于体力活动减少，将增加肥胖、高血脂、高血压和冠心病的发病率或加重病情。肥胖本身又可以加重关节负荷，导致活动时疼痛，从而形成恶性循环。肌肉萎缩和肌力减退疼痛可引起肌肉活动减少，造成废用性肌肉萎缩和肌力减退。此外疼痛还可通过神经性抑制作用，影响肌力。关节活动障碍关节和关节周围组织的进行性退变，导致关节挛缩。由于关节挛缩而影响步态，增加活动时能量消耗。同时也形成异常的步态，导致关节负荷异常。生活质量下降和心理障碍由于关节疼痛的反复发作和对日常活动的恐惧，患者的生活质量显著下降，同时产生严重心理障碍。慢性疼痛本身有显著的心理成分，因此心理压抑可加重疼痛症状。（三）功能评估和康复治疗分期1、病残评估美国风湿病协会的残疾分级标准是：I级功能完好，能无困难地进行各种活动。II级虽有单个或多个关节不适或功能受限，但仍能完成日常生活活动。III级功能受限，部分或不能完成正常工作或仅能完成部分生活活动。IV级大部分或完全功能丧失，需卧床或限于依靠轮椅活动，生活自立丧失或仅保留极少部分。2、临床分期和康复治疗适应症急性期对肌无力者，通过适宜的肘腕练习，以维持肌力；对关节活动受限者，通过适当的功能锻炼，以维持受累关节的功能；对潜在畸形者，可应用夹板以防止关节进一步损伤和畸形的出现；对生活自理能力减退者：在急性发作间隙期，利用辅助支具，尽可能生活自理。亚急性或稳定期：对肌无力者，通过运动和生活活动，要求提高受累部位肌力半级以上；对活动受限者，通过合适活动，维持或改善活动功能；对潜在畸形者，给予保护关节的指导，防止或延缓畸形的发生。（四）康复治疗1、休息与运动休息（包括局部休息）对炎性关节宜局部休息，以有利于缓解疼痛、炎症和预防挛缩，休息2周左右不至于产生关节强直。如为多个关节受累，对应用抗炎药物未能控制症状者，宜卧床休息4周，以减轻疼痛，减慢血沉，减轻僵硬感。对采用能量节省技术练习的患者，即每活动或工作30min左右应有短暂的休息，并记录有无关节不适、疲劳等。如在活动中出现关节疼痛或疲劳时，宜教给患者如何调整其活动以减轻症状。这种方案与完全休息组相比则症状改善较明显，活动能力较好。运动关节炎时，由于关节活动减少，肌萎缩，全身无力，疼痛，关节肿胀，不稳，改变关节负重反应等容易造成动力学的失衡。进行适宜运动可增加关节活动，增强肌力，增进静力性和动力性的运动耐力，减少关节肿胀，使关节在较好的生物力学条件下进行活动，提高骨密度，改善全身状况和提高生活质量。理疗（1）热疗包括热水浴、热敷、温泉浴等，有利于关节炎患者缓解疼痛。通常关节温度低于体温，在主动运动中皮肤和关节温度可增至34~37.5℃。湿热敷3min可提高软组织温度3℃，其深度为1cm，短时间浅表热可使炎症的膝关节温度降低1℃。但若用微波则膝关节温度上升约4.4℃，短波上升约5.4℃，超声波温度升高最明显。如果关节温度由30.5℃增至36℃（如活动性类风湿性关节炎），其胶原酶活性可提高4倍，从而破坏软骨。超声波无论对浅表或深部关节均能明显提高关节的温度，因而不适宜关节炎的治疗。有文献报道，给关节先表热加温持续4h，也可达到上述温度。因此，热敷时间通常以20min为宜。（2）冷疗冷疗可降低皮肤和肌肉温度，因冷疗可抑制滑膜中胶原酶活性。有些研究表明，冷疗既可环节疼痛，又可减轻肌痉挛，降低肌梭活性，从而提高痛阈。但冷疗对Raynaud病，冷过敏者、冷沉球蛋白血症和阵发性寒冷性血红蛋白尿者禁忌。突然加冷也可产生不适和应激反应。（3）TENS也可用于关节炎的止痛，但通常在冷疗或牵张运动中应用，并可增进关节活动范围。3、矫形器矫形器夹板和矫形器常用于不负重关节和不稳定的关节，以减少关节活动或保持关节于最佳功能位，也可用于动力性夹板来增进关节活动。上肢用于手指、腕、肘，下肢则有踝足矫形器和膝矫形器，脊柱可有脊柱矫形器等。4、生活辅助具生活辅助具如帮助行走的拐杖或手杖，既可保持平衡，又可减轻关节负荷。在有显著小关节畸形而影响手指活动时时，采用万能手套等可以把工具或用具套在手套上，完成生活动作，而减少手指活动，以减轻症状。此外还可以调节桌椅、便厕等常用生活用品的高度，以有利于患者用最小的关节负荷，来完成生活活动。5．关节保护技术本病症的共性问题进行性关节功能和结构损害，为此在特定活动时减少关节负荷是康复治疗的核心之一。其要点是：（1）在同一体位下避免长时间负荷；（2）维持良好的姿势，以减轻对某一关节的负荷；（3）为维持足够关节活动范围和肌力，要有良好的关节排列对线；（4）活动时不应加重或诱发疼痛；（5）疼痛严重时需避免关节负荷；（6）急性疼痛时不应过多活动；（7）应用合适的辅助装置和夹板以分解负荷；（8）简化日常生活活动的操作程序，以尽量减少关节负荷。能量节约技术（1）应用合适的支具和辅助装置，以最大限度发挥其生物力学功能，减少体力负荷，例如可以用推车来搬运杂务，而不是用手提和步行；（2）选用合适的生活辅助具和衣着；（3）改造家庭环境，以简化日常生活活动；（4）在日常活动中采用多次休息的方式，避免活动的关节和肌肉持续负担过重；（5）尽量在不对抗重力的情况下活动进行。（五）康复治疗的特殊问题类风湿性关节炎矫形器应用防止关节进一步损害和畸形的进展。特别是用于腕尺侧偏斜、手指“天鹅颈样畸形”和“纽扣花样畸形”、肩关节呈内收、内旋和肘关节屈曲、前臂旋前的挛缩畸形。注意事项包括：①使用于腕、掌指关节和指间关节、不适用于肩关节和髋关节，对肘关节负重和膝关节不稳定时才可使用。②常用于急性期和手术后，但不能长期使用，否则会妨碍关节活动，一般可定期卸下矫形器作关节活动。在应用矫形器时肢体须保持功能位。③若仅为腕部病变则夹板仅固定至掌中部，使拇指能自由活动。④夜间用的矫形器仅适用于手有轻度肿痛或无畸形者，保持功能位，减少炎症，牵张内部肌肉组织，防止发生尺侧偏斜。⑤长腿矫形器可保护膝关节于全伸位，并使踝关节保持于直角和轻度内翻位，如已有屈曲挛缩，则需用系列矫形器，同时进行功能锻炼，矫正畸形。⑥急性期固定矫形器可24h，情况改善后应缩短固定时间。⑦类风湿病变侵犯到颈椎，可用软的颈圈将头固定于中间位，在睡眠和活动时（如上街、乘车等）尤为重要。⑧当踝关节和足部亦受累时，可采用矫正鞋以保护足，并早期下床活动。下床活动时应用拐杖或助步器来减轻负重和改变负重力线，减少损伤。但可增加上肢相关关节的额外负重。因此在拐杖或助步器上应装有把手。（2）关节活动训练关节活动的练习贯穿于治疗的始终，注意是多轴全范围的活动。急性期是轻柔的被动活动。非急性期可在能承受的疼痛范围内进行主动活动练习，每天宜进行3~4次，每次活动不同的关节。防止增加畸形的任何被动活动，如向掌侧半脱位的腕关节不宜作背屈动作，手腕病变者不宜做强有力的抓握和提捏。（3）肌力训练可进行轻柔的抗阻练习，在不引起疼痛的范围内进行短时间练习，并和休息交替进行。任何活动不应引起疲劳，若出现疲劳则需要较长时间的休息。（4）辅助具应用为达到生活自理，需改变某些生活用具的结构。包括：增大、增长把柄和加橡胶软套，以减少抓握力；晨起时如关节僵硬，进行温水浴或淋浴以减少僵硬。采用各种省力的方法，如用轻便设备代替笨重的装置；改变某些工种，把必须的物件放在固定顺手的位置，并存放于合适的架子上或箱柜内；尽可能坐着工作等。（5）关节保护措施日常工作中应注意避免加重畸形的活动。不作强力的抓握或提捏物件；开罐头可用固定于架子上的开罐器而不用手来拧开；用毛巾时，不是拧干而是压干；握刀时，将刀抓在手中，刀刃露于尺侧，以帮助在切割时产生桡侧偏斜的力量，而不是加重尺侧偏斜。2．骨性关节炎（1）休息和合理运动症状明显时要充分休息。症状缓解后应进行适当的关节运动以保持肌力和关节的稳定性。但要注意运动不要过度，以免关节负荷增加，使症状加重，避免骨赘形成关节内游离体。在肌力训练中应强调等长收缩训练的重要性。（2）按摩及理疗缓解疼痛和肌痉挛，改善血液循环。（3）药物治疗消炎止痛药和中成药，散风祛湿、活血化淤、舒筋活络。（4）痛点封闭及关节腔内注射肾上腺皮质激素。（5）手术治疗。二、关节置换术后的康复人工关节置换技术发展迅速，已经包括髋、膝、肘、肩、桡骨头、掌指关节等。关节置换手术后早期康复训练是保证和巩固手术效果，促进患者功能康复的重要部分。（一）全髋关节置换术后1、康复目标改善置换后关节的活动范围，保证重建关节的良好功能。训练和加强关节周围的肌群，达到重建关节的稳定性。恢复日常生活能力自理。加强对置换关节的保护，延长关节使用的寿命。2、康复前评价康复前评价内容包括（1）患者原发疾病、全身健康状况、精神状态。（2）患肢的肌力和关节活动度。（3）手术详细情况，包括手术入路，选择假体的类型，术后假体位置，固定方法（骨水泥和非骨水泥），术中有无截骨、植骨、股骨骨折等。3、康复评估方法内容：疼痛程度评定、关节畸形和活动范围的改变、步态及步行能力的评定、日常生活能力的评定、肌力及肌耐力测定、放射学检查、健康状态评定。（1）Harris评价标准（表6-1）。表6-1Harris人工全髋关节置换术疗效评分标准表现得分疼痛程度无无疼痛44弱微痛或稍痛,不影响功能40轻度一般活动不受限,过量活动后偶有中度疼痛30中度疼痛可忍受,日常活动稍受限,但能正常工作,偶然服用比阿司匹林强的止痛剂20剧烈有时剧痛,但不必卧床;活动严重受限;经常使用比阿斯匹林强的止痛剂10残障因疼痛被迫卧床;卧床也有剧痛;因疼痛跛行,残障0功能能楼梯一步一阶,不用扶手4一步一阶,用扶手2用某种方法能上楼1不能上楼0交通有能力进入公共交通工具1坐在任何椅子上坐1小时而无不适5在高椅子上坐1个半小时而无不适3坐任何椅子均舒服0鞋袜穿袜、系鞋带方便4穿袜、系鞋困难2不能穿袜系鞋0步态无跛行11稍有跛行8中等跛行5严重跛行0行(平不需11走稳单手杖长距离7辅舒多数时间用单手杖5助适单拐3器行双手杖2走)双拐1完全不能走(必要说明原因)0行不受限11走6个街区8距2-3个街区5离室内活动2卧床或坐椅(轮椅)0畸A无固定的屈曲挛缩畸形小于30°1B无固定的内收畸形小于10°1形C无固定的伸展内收畸形小于10°1D无肢体短缩小于3.2厘米1活动范围（指数值由活动度数与相应的指数相乘而得）总分5前屈0°～45°45°～90°0.690°～110°0.3外展0°～15°0.815°～20°0.3大于20°0伸展外旋0°～15°0.4大于15°0内收0°～15°0.2活动范围的总分为指数值的和乘0.055Harris评分总分100分，其中日常活动能力和步态占47分，疼痛占44分，关节活动占5分，关节无畸形占4分，共100分。90~100分为优，80~90为良，70~80为中，低于70分为差。（2）步态分析（3）日常生活能力评定4、术前康复（1）康复教育康复教育始于术前，贯穿于康复过程，是康复计划顺利完成的必要准备。可采取交谈、书面或磁带、录像带等形式。康复教育内容包括手术方式，术后并发症，术后康复程序及意义，术后日常注意事项，术后复诊等。尤其要突出关节保护技术。（2）术前指导目的是增加患肢肌力，学会不负重触地式步行。方法：尽量维持下肢于中立位，中立位是指下肢处于伸直状态，无内、外旋，利用箱型足夹板或钉子鞋完成。患侧下肢持续皮牵引或骨牵引，目的是降低损伤部位的疼痛和肌痉挛，减少髋关节内及病变部位的压力，重量为3-5kg。肌力训练，包括患髋外展肌群、股四头肌、掴绳肌的等长和抗阻练习。健侧下肢各关节的主动活动和肌力练习及患侧踝关节和足趾的主动活动。呼吸练习方法。使用拐杖或助行器进行不负重触地式步行，为术后的早期步行做准备。肥胖者应注意术前控制体重，减少术后假体的负担，延长假体的寿命。5、术后康复（1）肌力训练由于关节结构异常和疼痛，患者术前多存在患肢不同程度的肌力下降或肌肉萎缩。术后随着疼痛的缓解，髋关节结构的重建，患肢活动的增加，肌力有所恢复。术后6月和1年髋屈、伸、外展肌力增加150%~250%，但1年后术侧肌力仍然是健侧的80%~90%。在临床上经常发现有的髋关节置换术后的病人的关节活动很好，但步行时出现明显的跛态，例如鸭步，就和臀部肌肉力量不足有关。术后即进行患侧股四头肌、掴绳肌、臀部肌肉的等长收缩练习，术后第5天开始主动助力运动，此时应注意患侧肢体重量的支持。第三周开始髋屈、伸、外展肌力渐进抗阻锻炼。肌力训练要重视髋外展肌力的训练。从抗自身重力开始，阻力的设置要考虑术肢的承受能力，以不引起患侧髋部疼痛为宜。一般不主张早期直腿抬高，以免引起髋臼承受过高压力，不利于假体的稳定，并可引起腹股沟处疼痛。术后2~3周可采用固定自行车练习。术后的肌力训练应坚持渐进和不引起疼痛为原则。除了手术肢体的肌力锻炼，术后第一天视全身情况进行健肢和上肢练习，为行走和使用拐杖做必要的准备。（2）关节活动范围训练保持关节活动范围是实现功能的必要条件。非手关节包括术侧踝关节术后即日进行全关节范围的主动练习。患侧髋关节在术后早期（引流管）拔除后，采用坐位，使髋关节被动渐进屈曲10°-90°或使用CPM。7天后，做侧卧位的外展、后伸10°练习，外展不宜超过60°；坐位和站位髋屈伸练习；站位骨盆摇摆做髋的内收、外展练习。如髋臼位置良好，初次髋部手术者，可考虑髋关节做内外旋练习。训练前应对假体的位置有很好的了解。如髋臼前倾过多，则在外旋、内收伸直时不稳；如髋臼前倾不够，则在屈曲，内收内旋位时不稳；如髋臼外翻过多，则在屈曲60°、内收内旋位不稳；如髋臼外翻不够，则在极度屈曲内收内旋位最易发生假体撞击。如股骨前倾过多，则在伸展、内收和外旋位时不稳；前倾不够，则在极度屈曲内收和内旋时不稳。康复训练人员只有了解假体位置的优劣，才能很好指导病人活动，避免训练时发生脱位等并发症。（3）负重与行走及早负重可降低深静脉血栓、压疮等并发症。术后当天开始进行渐进负重练习较术后6周开始负重者，深静脉血栓发生率降低19%。不同假体和固定方法的适宜负重状态尚不清楚，据Davy测定，下肢站立时髋关节假体接触压力是体重的1倍，单脚站立时是体重的2.1倍，步行时峰压力可达体重的2.6~2.8倍。术后下肢完全负重的时机尚无一致意见。大多数研究认为6周以后即可以负重。术后开始下地行走的时机受假体类型、固定方式、手术操作、髋关节软组织情况、病人体力等影响。骨水泥型假体可在术后第3-7天开始，术中有大粗隆截骨或术中植骨、股骨骨折的病人应根据X线片推迟到术后至少2月，采用多孔表面骨长入型假体，至少术后6周方能练习步行。患侧肢体由不负重-少负重-部分负重-完全负重进行渐进负重练习，同时进行重心转移训练、立位平衡训练。早期借助平衡杠或助行器，以后使用拐杖和手杖。（4）日常生活活动能力（ADL）训练训练包括卧-坐转移，坐-站转移、如厕转移，乘车转移以及提供必要的辅助用具如鞋袜穿戴辅助用具等。（5）髋关节保护技术①预防髋关节脱位髋关节屈曲<90°，内收不超过中线，避免髋关节屈曲、内收、内旋位。②避免不良姿势，包括：低座起立、翘二郎腿或两腿交叉、不侧身弯腰或过度向前屈曲、避免术侧髋关节伸直、内收、内旋位。而要经常使患侧髋关节处于轻度外展或中立位。③避免跑、跳等剧烈活动。在跑、跳、快速行走、滑行时由于加速度，髋关节受力可增加数倍。④⑤（二）全膝关节置换术后1、概述全膝关节置换术适用于膝关节严重疼痛、关节破坏、保守疗法无效者，常见于类风湿性关节炎、骨性关节炎和非感染性关节炎。在选择病人时还应注意：病人年龄>60岁、体重<80kg、患者充分认识假体发生松动和其它并发症、疼痛是考虑关节置换的主要症状，关节强直者要具体分析、如膝关节运动仅中度受限，手术极少会增加活动范围。手术的目的是恢复下肢正常的解剖力线，也是手术成功的重要因素。下肢力线指髋关节和踝关节中心的连线。正常此线应通过膝关节中心。恢复下肢正常解剖力线的作用是使假体固定界面分布均匀，并恢复膝关节韧带作用力的生理性平衡。手术固定方式分为骨水泥型和非骨水泥型固定。大多数患者可选骨水泥固定型假体。年轻和骨质量较好的病人可选用非骨水泥固定型假体。经验不足者选用骨水泥固定型假体。即使非骨水泥型假体，尤其是胫骨平台假体，欧美多数人仍然采用骨水泥固定。假体材料：钴合金和钛合金。两者临床效果基本相似。2、康复训练（1）连续被动运动（CPM）①治疗的必要性术后第二天膝关节出现新胶原组织，生成高峰在手术后5-7d，如不加干扰，胶原纤维沉积将增加，形成膝关节伤口周围的软组织粘连，限制膝关节活动。运动可使胶原纤维增生的方向沿着应力线排列，减少疤痕的形成及其对关节活动度的限制。术后制动14天，并发症率高达16%。膝关节活动障碍将严重影响患者的日常生活。因为正常步行摆动期需要膝关节屈曲65~70度。上下楼梯需要屈曲90度。从矮椅中容易站起或系鞋带则需要屈曲105度。CPM的作用包括：①减少软组织的粘连和疤痕的形成。因为运动能促使伤口周围胶原的定向愈合。②利于软骨的修复、肌腱愈合和关节内骨折的愈合。③减少伤口的水肿和渗出，减少疼痛。②方法手术后，立即将肢体放在CPM装置上，足和足跟固定，胫骨近端可用带固定，以控制小腿的旋转。下肢轻度外展（20~30度）以避免对侧肢体和机器摩擦。开始48小时内做0度~40度，每天增加10度。每分钟1回合。每天活动20h。（2）筒状石膏固定对于术前有屈肌挛缩的病人，术前纠正固定屈曲畸形十分重要。方法：首选的非手术方法为石膏管型固定，其次为膝屈侧软组织松解，手术时屈曲挛缩如超过30度，可先切除3~5mm股骨远端，切除胫骨前面的增生骨，切开后关节囊剥离腓肠肌在股骨的附着点，必要时再切除数毫米的近端胫骨，如未纠正，可选择切除更多的股骨和胫骨；延长屈肌腱；术后用石膏管型固定。7~14d后进行手法纠正。显然固定屈肌痉挛时全膝关节置换中最为困难的，治疗不易获得完全成功，可能遗留10~15度屈曲痉挛。（3）肌力训练主要包括股四头肌、腘绳肌的肌力训练。对于大多数的病人由于患侧膝关节的疼痛而制动，必然会引起患侧髋关节肌群和腰背肌力量的减弱。所以在早期也需进行相应肌群的训练。在训练的过程中尤其在早期，股四头肌和腘绳肌的力量训练以等长收缩为主，主要多点等长收缩的方式进行。（4）重心转移和步态训练由于有的病人在术前是类风湿性关节炎的病人，术前由于疼痛和畸形的原因，相当一部分病人患侧膝关节已不能正常负重，因此在行走的过程中形成了不良的姿势。手术虽然解除了疼痛、恢复其正常的解剖力线，但术前养成的不良姿势单靠手术是不能矫正的，还需要相当长的康复训练过程。这包括形成正确的重心转移和步态训练。第三节手外伤的康复手外伤是临床常见损伤之一，常导致手的运动和感觉功能障碍，日常生活活动能力下降等。手康复已成为康复医学的独立学科。本章阐述手外伤的分类、病理生理、康复问题、康复分期及适应证，康复治疗原理、特殊评定方法和常见手外伤的康复治疗方法。一．概述手是运动器官，是人类控制环境的象征，它有精确的抓握功能，能进行各种活动；手也是感知器官，能非常敏感和精确地反馈各种信息；同时，“手是人类的第二面肌”，能通过不同的动作反映人类的情绪。据国内外统计手外伤占全部损伤病例的1/3以上。手外伤后常因组织缺损、伤口长期不愈合、肿胀、粘连、瘢痕挛缩、肌肉萎缩、关节僵硬等，造成运动和感觉功能障碍。康复早期介入有助于提高手术效果，最大限度地恢复和改善功能，使患者早日重返社会。1．分类手外伤常为复合性损伤，涉及手部皮肤、皮下组织、肌肉、肌腱、骨、关节、神经、血管等。通常分为骨折、肌腱损伤、周围神经损伤、烧伤、断指再植等。2．病理生理（1）炎症期组织充血，水肿，白细胞浸润。（2）细胞反应期（破坏期或清创期）白细胞，巨噬细胞浸润，坏死组织脱落，水肿加剧。（3）增生期（纤维化期）伤后3~5d开始，2~3周达到高峰。纤维细胞增生，毛细血管增生，上皮细胞增生（皮肤损伤），伤口收缩，胶原纤维增多。（4）重塑成熟期伤后3~6周开始。细胞减少，胶原增加，持续达伤后一年时间。组织抗张力慢慢恢复，6周时达50%。二．康复问题1．运动障碍手外伤后可出现各种并发症，如水肿、粘连、瘢痕、挛缩、慢性疼痛、肩手综合症等，导致肌肉萎缩，无力，关节僵硬，运动功能障碍。2．感觉障碍部分伤及周围神经，出现感知功能障碍。3．心理障碍患者有自卑感，感到不能适应社会。4．日常生活活动能力降低运动、感觉、心理障碍均导致日常生活活动能力降低。5．职业能力和社会生活能力下降。三．康复分期及适应证1．I期伤后或术后3周内。损伤部位充血，水肿，坏死细胞脱落，纤维细胞、胶原细胞增多。康复目的：消炎，消肿，镇痛，促进损伤愈合。可行理疗，功能位固定，轻柔的主动和辅助主动活动等。注意：严重损伤（3~4d），神经和肌腱修复术后（3周），急性关节炎，不稳定性骨折，术后需严格制动者运动疗法禁忌。2．II期伤后或术后3~6周。胶原增加，组织抗张力开始恢复，肌腱和骨折逐步牢固，易发生粘连。康复目的：预防粘连，提高肌腱的抗张力和骨折的牢固性，改善感觉功能。应尽早活动，并进行感觉再训练。因组织还未恢复正常的强度，不宜抗阻活动。3．III期伤后或术后6~12周。伤口愈合成熟，胶原纤维逐渐增多，表层（瘢痕）与深层（粘连）纤维组织增多。康复目标：减少纤维组织的影响，增加关节活动范围，肌力，手的灵敏性和协调性。可循序渐进地进行抗阻活动。继续进行感觉再训练。4．IV期伤后或术后12周后。大部分功能已恢复，组织炎症反应基本消退，神经损伤初步恢复。康复目标：矫正畸形，恢复手功能，提高生活质量。可考虑重建或二期修补术。如恢复效果良好，可进入功能训练和职能训练。四．康复治疗基础（一）手的特殊功能评定1．Moberg拾物试验（实体觉）把十种常用物品放于患者面前，令其闭眼把它们逐一放入另一器皿中，并且辨别其种类及名称。该测试的原理是手的感觉是功能性的，只有当手能够辨别不同质地、形状、大小的物体，并且中枢神经亦能正确地理解这些触觉信息时，此感觉才是功能性的。该测试是计时的。2．Carroll上肢功能定量测试将与日常生活活动有关的上肢动作，分成几个特殊部分：抓握、前臂旋转、肘部屈伸、肩部上提。该测试是计时的。表6-2Carroll上肢功能定量测试目的方法检查抓握功能拿起4块不同大小木块从栓上拿起2块不同大小垫圈拿起一个球拿起4个不同大小玻璃珠检查上肢功能及协调性把一个小垫圈套在钉子上，把熨斗放在架子上把壶里的水倒进一个杯子里，再把杯里的水倒进另一个杯子里，把手依次放在前额、头顶、后脑勺、嘴上，然后写姓名（二）治疗原理1．消炎、消肿、镇痛、促进创面愈合早期应用超短波、微波、红外线、紫外线等，可改善局部血液和淋巴循环，增强细胞膜通透性，提高组织再生能力。2．预防粘连、软化瘢痕早期瘢痕组织是由未成熟的，新陈代谢非常活跃的胶原组织组成，有“蠕变”的特性，可对外部应力产生反应，在持续应力下，瘢痕组织能够顺着应力的方向松弛、变软、延伸，胶原可重新排列。早期用压力疗法、按摩等，直接给予皮肤瘢痕以持续的压力，限制水肿，降低局部血供，抑制胶原蛋白的增加，促使其更有序和有方向的重新排列，深度压力，可移动肌腱周围的胶原蛋白。后期可用运动疗法帮助肌腱滑动，应用被动伸展运动或手夹板，提供温和而持续牵拉，使关节周围的肌腱、韧带、关节囊、粘连带被拉长并重新排列，瘢痕松弛。并辅以中频电、超声波、蜡疗等、可软化瘢痕，松解粘连。3．增加运动功能通过各种运动改善肌力、增加关节活动范围，增强运动的协调性，改善机体对运动的耐力。4．增加生活适应力通过作业活动增强手的灵活性，手眼的协调性，对动作的控制能力和工作耐力，提高感知功能，改善情绪、调整心理状态，掌握一种生活和工作技能。5．恢复感觉功能（1）感觉再训练是大脑对感觉的再学习，再认识过程。通过注意、生物反馈、综合训练和回忆，提高感觉功能。适用于缺乏保护觉和辨别觉的患者。（2）脱敏治疗是一种进行性的训练，可使神经瘤上的皮肤及神经瘤重新适应机械刺激。五．康复治疗方法（一）防治并发症1．水肿（1）抬高患肢使其高于心脏平面，同时将手固定在功能位。（2）向心性按摩如皮肤条件许可，可在伤肢抬高位作向心性按摩。（3）主动和被动活动包括肩、肘关节的全范围活动。将抬高患肢与主动活动结合。（4）压力治疗注意指蹼与手套紧贴。每天脱下不超过1h。亦可用弹性细绳，由远端向近端缠绕。（5）理疗冷疗、蜡疗、电疗等。2．瘢痕整个创伤或手术范围内的任何组织均可产生瘢痕，可与水肿同时存在，导致粘连。治疗很困难。瘢痕组织缺乏伸展性，发生在关节或肌腱周围，可导致关节活动范围减少。治疗方法：（1）按摩。（2）压力治疗（3）被动伸展运动（4）理疗蜡疗、超声波治疗、中频电疗等。3．挛缩挛缩通常发生在虎口等皮肤松弛部，包括肌肉、韧带、关节囊等缩短。屈肌腱损伤修复术后最易发生粘连、挛缩。应尽早让患者在适当范围内主动运动（24h后），治疗师可给予帮助。（二）周围神经损伤的康复（三）肌腱损伤的康复肌腱是手部活动的主要组织，早期活动是肌腱康复的前提，应在放松肌肉和减低张力的情况下进行。包括：主动、被动、辅助主动活动、附属活动、抗阻活动。1．屈肌肌腱修复术后的治疗计划（Kleinert计划）术后保护性的固定与早期保护性的运动相结合可减少因固定和关节制动而引起的并发症。（1）I期（0~3周）抬高患肢，制动3周。术后立即在患者手背侧做一个腕屈曲形夹板或手托，使腕关节屈曲20°~30°，掌指关节屈曲60°~70°，指间关节屈曲0°~20°，外加厚敷料，以保护肌腱。2~3d拆除敷料，继续用夹板和支持带保护。3d后，由治疗师指导做屈伸手指活动，持续3周。要求“主动伸，被动屈”，即令患者主动伸展手指，依靠橡皮带被动屈曲。同时进行手腕活动。禁止主动屈指，被动伸指，以防肌腱断裂。注意：如患者不坚持手指活动，极易产生屈曲挛缩。对不配合活动的小儿，或断指再植后，或伴有其它损伤不宜选用该法者，应将手固定在功能位，加以厚敷料包扎，外加石膏固定3周。可同时配合冷疗、超声波治疗等消肿，松解粘连。（2）II期（3~6周）3周后拆除夹板，在护腕和橡皮带保护下活动，或将橡皮带摘下来，做主动屈伸。4~5周，在手背将夹板切断，腕关节仍固定，掌指和指间关节主动屈伸。5周后，取下夹板。6周后，改用动态伸展夹板，减轻近端指间关节挛缩。此期不可有任何抗阻活动。（3）III期（6周后）可做关节全范围的主动或被动活动。8周后可做抗阻活动。（4）IV期（12周后）可进行各种功能活动，大多数患者可重返工作岗位。个别患者因肌腱粘连而活动障碍，或肌力较差，仍需继续锻炼。亦有少数患者需接受二期重建手术。术后可沿切口做环形深层按摩，以防粘连。2．伸肌肌腱修复术后的治疗计划（1）I期（0~3周）术后立即使用静态掌侧夹板固定手于腕背伸30°~45°，掌指关节屈曲0°~30°、指间关节伸直，敷料加压包扎。2~3d后，拆除敷料，用前臂背侧夹板，腕背伸40°~45°，掌指关节和指间关节用橡皮带牵拉于0°，前臂屈侧置夹板，2周时缩至中节指骨，3周时缩至近节指骨。要求“主动屈，被动伸”，即令患者主动屈曲手指，依靠橡皮带被动伸直，以保持掌指关节和指间关节滑动。此期禁止主动伸指，被动屈指，以防肌腱断裂。（2）II期（3~6周）4周时，每天取下夹板数次，尽可能全范围主动屈曲指关节，特别是掌指关节，以防挛缩。5周，夹板缩至掌骨，自由活动掌指关节，每天取下夹板数次，有保护地主动活动腕关节。（3）III期（6~12周）6~7周，换腕部夹板，只固定腕关节，指间关节全范围主动伸直。7~8周，增加强度，做关节全范围的抗阻活动。10~12周，完全自由活动。（4）IV期（12周后）可进行各种功能活动。（四）骨折的康复1．类型与制动（1）舟骨骨折制动8~32周。（2）Bennett's骨折（第一掌骨基底部纵骨折及半脱位）制动6周，8~12周可活动关节。（3）指骨骨折内固定后2周。（4）掌骨骨折绷带1周，夹板3周。2．康复程序（1）I期（0~3周）为制动期，功能位固定，指手在抓握物体时的自然位置，此时手的关节和肌肉处于平衡状态，即腕关节稍内收，背伸约30°，掌指关节屈曲90°，近端指间关节屈曲45°，远端指间关节稍屈曲，拇指处于外展、对掌位（对食、中指）。该体位使手能根据不同需要迅速做出不同动作，以保持骨折的稳定性，缓解疼痛，促进愈合。①上肢提高，以减轻水肿。②骨折上下所有未损伤的关节温和的被动活动，如指、腕、肘、肩。③术后1~3周，在疼痛和骨折愈合允许下，可早期进行轻微的主动活动和辅助主动活动。（2）II期（3~6周）为愈合期，如需要可延长外固定夹板至6周。①主动活动和辅助主动活动：屈曲、伸展指间关节和掌指关节的活动，以便获得良好的抓握、放松。②治疗性活动。③脱敏治疗。（3）III期（6~12周）为愈合巩固期，继续功能训练，压力治疗，脱敏治疗。（4）IV期（12周后）为功能恢复期，应用抗阻活动来增加肌力，矫正畸形，压力治疗，职能训练。（五）烧伤的康复1．早期（1）安全位固定即腕关节背伸30°，掌指关节屈曲70°~90°，指间关节伸直，虎口张开，拇指外展，对掌。应在患者入院第一天，用夹板将手固定于安全位，最初带24h。不要活动各关节，以防肌腱断裂。（2）控制炎症应用无热量或微热量超短波，I~III级红斑量紫外线照射。（3）减轻水肿抬高患肢，夹板固定。2．后期（1）防止挛缩①尽早进行关节全范围活动被动活动不能过度，否则会加重损伤、水肿和出血。一般采取辅助主动活动。②保持正确的体位烧伤发生6个月内，应注意观察，特别是闭合性创口的下面。如不告诉患者正确的体位，患者常处于屈曲位。③继续使用手夹板。（2）防止瘢痕肥厚可用弹力绷带、压力手套等。早期瘢痕基本结痂时用，23h/d，至少18个月，直至瘢痕变软、变平、张力下降，由红变白。可配合使用中频电、超声波等。（六）断肢再植断肢再植术后的康复要求严格，因术后早期血供不稳，常出现并发症，且断肢一般是开放性的，常合并肌腱、神经损伤。康复目标是保护修复后组织，促进愈合，减轻肿胀及疼痛，避免关节僵硬，加速功能恢复，特别是触觉恢复。1．I期（术后1~3周）密切观察植肢血供及将伤肢保持在功能位。（1）夹板固定术后早期尚有出血时，需厚敷料包扎，夹板暂不适用。1周后，可用夹板。因断肢时肌腱损伤多为屈、伸肌腱合并损伤，故合适的夹板是把腕关节固定于中立位（0°），掌指关节屈曲40°，指间关节伸直，拇指外展45°及背伸。视肌腱缝合的牢固度，逐步调节角度。（2）主动活动未受伤的部位要适当活动，如肘、肩关节等。受伤部位在可行条件下（如血管缝合理想、创面不太大、肌腱和骨折缝合、固定理想），亦可作早期渐进、轻柔、无阻力的主动活动，以活动关节为原则。（3）被动活动要小心保护肌腱。术后4~10d可进行温和的、保护性的被动活动。方法：屈腕，掌指及指间关节慢慢伸直，接着伸腕，掌指及指间关节屈曲。术后10~14d，可进行被动“爪形手”和“鸭嘴手”活动，即从掌指关节背伸，指间关节屈曲，到掌指关节屈曲，指间关节伸直。两组动作连贯做，一气呵成。当关节和肌腱得到适当舒展时，可指导患者把关节维持在被动活动所达到的屈伸位置。活动时如疼痛难忍，则要终止活动，以免影响植肢存活。（4）控制肿胀在血供许可时，患肢置于心脏水平。如水肿出现或加重，患肢抬高，高于心脏水平。伤后3周内，不宜用其它辅助治疗消肿。2．II期（术后3~6周）（1）夹板固定逐渐增加脱下夹板活动的时间。亦可逐渐改变夹板的角度，使其接近功能位。（2）主动活动逐渐加强I期主动活动。（3）被动活动继续进行I期被动活动，亦可进行附属活动。（4）控制肿胀轻柔的向心性按摩，或用弹力绷带，由远端至近端包扎伤肢。3．III期（术后6~12周）逐渐加强上述运动，及整体的关节运动，如屈伸所有手指关节。8周后，逐渐增加抗阻运动，手的灵巧性活动，进行脱敏训练和感觉再训练，使用压力衣和压力垫来控制肿胀。4．IV期（术后12周）强化日常生活的手功能，增加手指的灵巧性、握力、捏力，耐力，恢复功能性触觉，进行职能训练。第四节运动创伤的康复运动创伤学是运动医学的重要组成部分，其主要服务对象是运动员、演员以及参加体育运动的普通人群。运动创伤的康复是恢复与改善运动员运动状态的必要手段，又是运动创伤学和康复医学的交叉点，本章重点介绍运动创伤的基本问题、康复原则与常见运动创伤的康复治疗方法。一、概述1、定义运动创伤学（sportstraumatology）是通过医学的知识与研究成果进行运动前后伤病的防治以改进训练方法、提高身体运动机能与运动成绩的一门学科。主要包括运动解剖学、运动病理生理学、运动生物学、运动流行病学、运动生物力学、运动骨科学及颅脑、胸、腹部等创伤学科。2、病因与分类①运动技术伤：与运动专项技术动作有关，类似职业外伤。②非运动技术伤：运动中的意外创伤。目前运动比赛项目逐年增多，运动技巧难度越来越大，运动创伤发生率亦逐年增多。由于运动员担负着在比赛中出成绩，争夺金牌的任务，因此伤后为他们制定合理的康复训练计划，进行有效的康复治疗，使其尽快恢复训练和比赛能力，重返赛场，是运动创伤康复的重要任务和最终目的。3、运动创伤后的主要病理变化运动创伤后的病理过程主要经过四个阶段：①组织损伤及出血多发生在组织撕裂和断裂部，如骨折断端，撕裂的肌肉组织，关节囊，韧带等。出血量从数毫升到数百毫升不等，出血一般24h后停止。②炎症反应及肿胀当出血停止后，组织即出现反应型炎症，局部血管扩张，吞噬细胞增加，同时由于组织间其中的淋巴管有损伤性阻塞，渗出液及漏出液排出受阻，此时组织不仅有局部出血血肿外同时有水肿。③血肿机化当局部组织的炎症反应和水肿逐渐消退后，纤维母细胞分裂增生，肉芽组织形成，血肿机化。④疤痕形成创伤后期，疤痕形成，或发生疤痕挛缩，可能会引起关节活动受限，并使受伤组织变弱。二、康复问题1、出血视损伤部位及程度不同，出血量不等，容易形成组织血肿和/或关节积血，加重局部组织水肿，后期易产生组织纤维化而引起粘连。2、肿胀和疼痛出血可以导致局部软组织、滑膜充血、产生无菌性炎症、局部组织充血肿胀，如止血不及时，不彻底，则更加重肿痛症状。3、瘢痕与粘连出血肿胀后血肿机化产生纤维性粘连，导致瘢痕增生，引起组织间运动功能不良。出血量多者则更容易出现纤维组织或关节内外粘连。4、运动能力减退伤后由于疼痛、制动可使肢体力量、肌张力、心肺功能减退。训练状态减弱，原来经过常年训练建立的条件反射下降，此时更易引起创伤的再次发生。5、停训综合症长期系统训练的运动员，由于伤后突然卧床休息，常发生全身各系统的机能紊乱包括自主神经功能紊乱，如神经系统出现失眠、焦虑；消化系统出现腹泻、食欲减退；心血管系统出现早搏、心动过速等心律失常症状。停训综合症的治疗时间往往需要3到6月或更长，亦更困难。6、肌萎缩制动、长期卧床、患肢固定均不可避免地产生废用性肌萎缩。制动时间越长，废用性肌萎缩越明显。7、关节挛缩与粘连损伤后的固定制动，常常可出现关节内外纤维组织的挛缩与粘连。对于关节内损伤的病例，产生粘连的机率更高。而一旦关节粘连后，关节活动度恢复正常所需的时间则明显延长。8、关节稳定性下降产生关节稳定性下降的原因主要有肌肉力量不均衡；关节囊韧带松弛；关节本体感觉减退等。此外由于制动所导致的废用性肌萎缩，使制动去除后关节动力性稳定机构功能不良，导致运动中关节不稳，亦容易造成再次损伤。三、适应证、禁忌证、临床分期1、适应证康复治疗一般除合并颅脑损伤和神经损伤相对禁忌外，其他损伤一般均适用。如关节损伤、韧带损伤、关节半月软骨损伤等常见骨科运动创伤性疾病。2、禁忌证伴有大出血倾向者与有严重感染者禁忌康复的各种治疗。3、临床分期一期：固定期或急性期，一般为伤后2～3周，此期的处理原则主要是止血、消除肿胀；二期：固定拆除期或恢复期，为伤后4周～3月，处理原则主要是消除炎症及瘢痕，促进功能恢复。同时必须指出，急性期的止血和消除肿胀对于防止恢复期的肌肉韧带无力，瘢痕形成均有着重要意义。四、康复治疗基础运动创伤的康复治疗原则，是根据创伤的不同病理过程，有针对性地采用有效合理的康复治疗方法。1、伤后24h内主要病理表现为出血时，进行康复治疗的目的是止血，减少因出血而形成的血肿。处理及时、有效则可减少组织充血肿胀，减轻反应性炎症，常采用以下几种方法：（1）棉垫加压包扎棉垫加压包扎的作用有三点：①局部组织加压包扎压迫止血，防止出血加重，减轻水肿与局部组织炎症；②棉垫有一定的弹性，固定关节可以有10℃左右的活动范围，有助于血液循环，对防止关节内外纤维组织粘连与斑痕挛缩均有一定作用；③有一定的关节制动作用，有利于组织修复。加压包扎一般24h后去除。（2）冰袋冷敷：通过降低损伤部位温度，可以使局部血管收缩减少出血，对防止继发性的血肿机化以及骨化性肌炎有一定作用。一般冷敷30min后去除。（3）高频电疗（无热量）：有消肿、止痛作用。一般受伤24h以后即可进行，每天一次，每次20min，治疗2d。2、伤后2～7d主要病理表现为充血肿胀，进行康复治疗的目的是促使出血和渗出液吸收；保持机体神经系统和肌肉系统的紧张度。常采用以下方法：（1）理疗：高频和光疗二者均可使局部血管扩张，促进组织液回流，起到消肿作用。（3）肌力训练此期训练应以患肢肌肉等长收缩为主，不产生关节与肢体的活动，这样可以保持机体神经、肌肉的紧张度。此外，肌肉的收缩还可以产生挤压作用，从而促进淋巴回流；制动肢体的局部肌群的等长收缩可以保持对该部位骨骼的应力，防止骨质疏松；不产生关节运动的肌肉等长收缩，可以防止肌肉及肌腱的粘连。身体未受伤部位，则应进行强力抗阻练习，以保持在训练当中建立起来的条件反射及各个系统的条件反射。如下肢受伤，上肢仍应保持训练状态，以维持过去所获得的肌肉及心血管系统的适应性，防止停训综合症的发生，维持心肺功能。3、伤后8～21d局部充血肿胀已基本消退，此时肌肉收缩已不引起疼痛。因肌肉萎缩发展较快，同时由于固定尚未拆除，无法进行蜡疗、中频电疗等理疗，所以此时的肌肉抗阻训练尤为重要。可以用沙袋、哑铃等进行患肢的负重抗阻训练，肌肉收缩方式主要仍是等长收缩。下肢损伤患者，可以拄拐下地，用三点支撑法走路。患肢应该用足点地行走，以刺激神经末梢感受器，保持原有的脑的支配功能。4、伤后3周，固定拆除。此时康复治疗的目的是迅速恢复肌力，增加关节活动范围，防止出现纤维组织增生和挛缩，由恢复期迅速过渡到正常状态。（1）蜡疗蜡疗可以促进局部的血管扩张，改善局部组织的血液循环，有软化疤痕作用，增加纤维组织弹性，配合牵引治疗可以获得更好效果。（2）按摩此期按摩目的为放松肌肉，松解粘连。手法包括传统的中医推拿手法和西方的关节松动术。（3）中频电疗中频电疗可以刺激肌肉收缩，促进纤维结缔组织结构的改善，减少疤痕形成。（4）肌力训练为了迅速恢复肌力，一般采用大强度、少重复的原则。①等张肌力训练可采用哑铃、杠铃进行，包括向心收缩和离心收缩两种肌力练习方式，也可进行各种肌力练习器的训练，如多功能练习器。②等速肌力训练。以上二项训练方法均以第二天不产生疼痛为标准。③半月板损伤或手术后患者此期多采用静力性练习，以避免因膝关节的反复屈伸产生关节疼痛，引起关节积液，滑膜充血水肿，软骨损伤变性。其方法包括静蹲，负重静蹲等。④拮抗肌力训练。此期应加强关节拮抗肌肌力训练，以增强关节稳定性。如股四头肌和腘绳肌；肱二头肌和肱三头肌等。（5）关节活动度练习通过以下训练，可牵拉因固定而挛缩的肌腱，松解粘连的关节囊，改善并恢复正常的关节活动度。①牵引可运用肘关节、肩关节、膝关节牵引器进行。②按摩通过手法牵拉，弹拨，抖动可松解粘连的软组织。③关节功能练习包括肩、肘、膝、踝关节练习。注意事项：进行牵引、按摩及关节活动度练习等，应遵守循序渐进的原则。牵引重量及牵引时间以不产生过分疼痛为原则，应每日逐渐增加牵引重量，延长牵引时间。按摩切忌暴力，严重者可因再次损伤而出现出血、肿痛，继而出现软组织机化和骨化性肌炎。（6）保护支持带和矫形器的运用合理地运用保护支持带和矫形器，可以加强患肢关节的稳定性，有利于运动员早期进行活动及进行康复训练，并可预防在训练中再次损伤。保护支持带和矫形器常用于膝关节、肘关节、指关节和踝关节的韧带损伤，大腿肌肉拉伤等。五、常见运动创伤的康复治疗（一）肩关节损伤的康复肩关节是人体活动度最大的关节，肩带由盂肱关节、肩锁关节、胸锁关节、肩胛胸壁关节及肩峰肱骨间关节组成。肩关节周围的肌肉主要有三角肌、冈上肌、冈下肌、大圆肌、小圆肌、肩胛下肌和肱二头肌。任何关节和肌肉的损伤，均可不同程度的影响肩关节的活动。在训练比赛中容易造成肩关节损伤的运动项目有体操、自行车、柔道、排球等。常见损伤包括：肩关节脱臼、二头肌长头肌腱损伤及腱鞘炎。1、肩关节脱臼（1）临床概要肩关节脱臼多数为囊内脱臼，即肱骨头仍在关节囊内。少数穿破关节囊脱出的称为囊外脱臼。囊内脱臼的损伤病理可有如下变化：关节囊由肱骨头的下部剥离；盂肱韧带断裂；不同程度的肩袖撕裂；肱二头肌长头脱臼；冈上肌及肩胛下肌的严重牵拉伤。此外肩关节脱臼常合并血管、神经损伤及大结节撕脱骨折。神经损伤最常见的为腋神经损伤，约占25%，可出现三角肌麻痹和三角肌部位的感觉减退。（2）康复治疗方法第一期①复位后即刻棉垫加压包扎24h；②冰袋冷敷30min以上；③高频电疗治疗（无热量），伤后24h进行，每日一次，每次20min，连续三天；④高频电疗治疗，伤后72h进行，每日一次，每次20min；⑤中频电疗，选用电兴奋处方，每日二次；⑥等长肌力训练，伤后48h，在无疼痛情况下即可开始进行肩带肌的等长收缩训练；⑦指、腕、肘的主动练习及抗阻力练习，可用捏皮球及哑铃练习；⑧72h后，肩部肿痛明显减轻，可进行步行器及自行车练习，以预防健肢的肌力及心肺功能减退；⑨肩关节ROM练习，伤后的10d开始，在三角巾悬吊下做肩关节不同方向的摆动练习，逐渐增大运动幅度。⑩伤后第三周，开始肩关节各方向的主动肌力训练及抗阻肌力训练。第二期伤后第四周，固定去除。此期肩带损伤的肌肉及关节囊基本愈合。应尽快恢复关节活动度及肌肉力量。肩关节的屈伸肌力及内收肌力则应进一步加强。此期训练约需1.5~2个月，在此期间要求患肢肌力及关节活动度基本与健肢相同后才能逐步恢复专项技术训练。2、二头肌长头肌腱损伤及腱鞘炎（1）临床概要肱二头肌是连接肩胛及前臂的肌肉，其长头起始于肩胛盂上结节，肌腱在关节囊内下行，通过结节间沟穿出，其滑膜鞘与肩关节囊连接。肱二头肌长头肌腱可因反复在结节间沟中横行和纵行滑动反复磨损致伤，也可因一次突然的牵拉而致急性损伤。其受伤部位，可以是关节内的肌腱部分，也可以发生在结节间沟或是沟下部分。其主要的病理是肌腱及腱鞘的创伤性炎症，如腱鞘充血水肿，变红，肥厚，肌腱变黄，色泽粗燥和纤维变性。有时有腱鞘与肌腱间的纤维粘连。（2）康复治疗方法①制动:可采用三角巾将前臂胸前，三天后去除。②冷冻疗法:详见肩关节脱臼。③电疗包括高频电疗等。④等长肌力收缩，以肩不痛为原则。⑤疼痛明显患者可以进行局部2%利多卡因加康宁克通0.3ml封闭，沿肱二头肌腱鞘内注射。防止注入肌腱中，以免其变性坏死。⑥中药外敷与红外线局部照射。⑦去除固定后可采用手法治疗。⑧徒手ROM练习和拉力器、等速肌力练习器进行肩带各肌群的力量训练。⑨利用肩关节旋转设备促进ROM恢复。⑩纠正原有的错误技术动作，逐步进行各项技术动作的训练。（二）肘关节肌肉韧带装置损伤1、临床概要此类损伤常见于体操、举重、摔跤、柔道等项目，多为急性损伤。视损伤部位的不同可分为：①单纯尺侧副韧带损伤；②尺侧屈腕肌撕裂或完全断裂；③尺侧副韧带合并尺侧屈腕肌断裂，常同时伴有关节囊滑膜撕裂。出现联合损伤的病例，往往存在肘关节的尺侧不稳，易发生肘关节侧脱臼。单纯的韧带断裂只需石膏固定两周，两周后即可进行功能锻炼。而联合损伤的病例，则需经手术缝合肌肉韧带，术后石膏固定三周。2、康复治疗方法（1）第一期①加压包扎（加棉垫可防止损伤部位远端与末梢的血液循环障碍），24h后去除；②冰袋冷敷30min；③高频电疗无热量，1次/d，伤后24h开始，连续两天；④无热量高频电疗，1次/d，72h后开始。⑤中频电疗，1~2次/d，伤后48h开始。刺激肱三头肌、肱二头肌。⑥等长收缩，伤后48h开始。以不引起疼痛为原则。（2）第二期①蜡疗：可软化纤维组织疤痕、消除淤血肿痛。②中频电疗刺激周围肌群收缩，每日一次，每次20min。③肘拮抗肌等张肌力训练，包括哑铃、拉力器。④腕拮抗肌肌力训练。⑤等速肌力训练。⑥关节活动度训练。（三）半月板损伤及半月板切除术后的康复1、临床概要半月板损伤是运动创伤中常见的一种损伤，多见于篮球、武术、柔道等项目的运动员。半月板具有增加膝关节稳定性，保护关节软骨面等功能，损伤后常伴关节囊滑膜撕裂而呈膝关节积血、渗液。较大的破裂会产生关节活动受限、关节积液、创伤性滑膜炎，严重者可造成关节软骨面损伤。如撕裂较小，有时可无明显症状。边缘型半月板损伤经固定制动等保守治疗后，有可能修复；而内缘部分和体部的损伤则无修复可能，往往需手术治疗。目前半月板切除手术多采用经关节镜下切除术。术后短期内因创伤反应膝关节可有以下病理变化：关节积液、滑膜充血水肿、伤口疼痛等，所以需要早期的康复治疗介入。2、康复治疗方法（1）第一期①棉垫加压包扎；②损伤24h后高频电疗（无热量）；③股四头肌抽动练习可在伤后48h进行，以无疼痛为原则；④健侧肢体的器械练习（同前）；⑤股四头肌等长收练习（40~50次／h）；⑥直腿抬高（不负重）练习；⑦直腿抬高（负重）练习，可用沙袋置患肢上进行。（2）第二期①中频电疗刺激肌肉收缩，牵拉与防止纤维组织间的粘连，同时有利于局部和远端肢体水肿的消退；②红外线加速局部组织的血液循环，改善其血液供应；③中药外敷，蜡疗；④配用支具或支持带；⑤下肢器械练习，可用下肢功能练习器、股四头肌练习器；⑥下肢静蹲练习，然后可以进行负重静蹲练习，从20kg起逐渐增加负重力量；⑦等速肌力练习可在等速练习器上进行。（四）膝内侧副韧带损伤后的康复1、临床概要膝关节内侧副韧带分深浅两层，有纵行和斜行两种纤维。深层附着于关节隙上下，浅层分前纵束、后上斜束及后下斜束。内侧副韧带深层在膝关节屈曲时较紧张，而浅层在膝关节伸直时较紧张，起稳定膝关节作用，其中前纵束还有防止膝外展的作用。当膝外翻伤时可致膝的内侧副韧带损伤、膝关节内侧不稳。该损伤多见于体操、柔道、足球等项目的运动员。内侧副韧带损伤分部分断裂和完全断裂两种。部分断裂的病理变化可出现断端部的出血肿胀，如合并关节束撕裂（常伴半月板损伤），可有关节积血，关节保持屈曲位。膝内侧副韧带完全断裂，则需手术治疗。术后康复训练是保证手术效果的关键措施，方法同侧副韧带部分断裂的康复程序。2、康复治疗方法（1）第一期①棉垫加压包扎（见前）；②冷冻疗法（见前）；③健侧肢体的器械训练，可以使用哑铃、拉力器等；④股四头肌的等长收缩训练：伤后48h开始，在无痛情况下进行练习；⑤直腿抬高练习；⑥负重肢体抬高练习。（2）第二期①物理治疗，如蜡疗，中药外敷；②运用支持带或矫形器；③肌力练习，包括：股四头肌等张练习，可以使用股四头肌练习器、拉橡皮带等方法练