呼吸内科护理疾病护理课件培训课件

呼吸内科护理疾病查房主讲人：查房目标掌握对气管切开患者的病情观察及常见的护理措施。熟悉有创机械通气常见的报警原因及处理方法。掌握呼吸衰竭的护理。主要内容1病史简介(Caseintroduction)2护理问题与措施(NursingPrecautions)3疾病介绍(Diseaseintroduction)目录Contents11病史简介(Caseintroduction)现病史患者程远信，男，84岁，因“咳嗽、呼吸困难4年余，再发1天”收住我科。患者4年前出现咳嗽，痰不易咳出，伴有呼吸困难、发热、胸闷、心悸，诊断考虑“肺部感染、呼吸衰竭、运动神经元病、慢性支气管炎、脑梗死后遗症”，后于2011-03-27行气管插管，因脱机困难于2011-04-07行气管切开，并予抗感染、抗凝、营养神经支持等对症治疗。之后一直在本科住院治疗。既往史多次我科住院治疗在外院住院治疗后有所好转，但仍遗留吞咽功能障碍。目前应用胰岛素针早晚14U治疗现继续予经胃造瘘管注入“阿托伐他汀片”抗粥样硬化治疗慢性支气管炎脑梗塞糖尿病颈动脉斑块、冠心病体格检查

T：36.5℃，P：82次/分，R：16次/分BP:122/80mmHg，SPO299%

神志清，皮肤巩膜无黄染，四肢及躯干轻度浮肿，口唇无发绀，颈静脉无怒张，气管切开，呼吸机支持通气，人机协调，胸廓正常，肋间隙无增宽，双侧触觉语颤对称，双肺叩诊呈过清音，两肺呼吸音低，可闻少许干罗音。心律不齐，未闻及病理性杂音，腹部稍膨隆软，胃造瘘术后，无压痛，肝脾下未及，四肢肌力Ⅱ级，肌张力减低。辅助检查皮肤搔痒多食报告日期：项目名结果单位异常标志参考范围2016-03-04红细胞(镜检)1+/HP↑0-3尿隐血1+↑阴性2016-3-10D-二聚体930ng/ml↑<400白蛋白30.4g/L↓35.0-53.0葡萄糖8.58mmol/L↑3.90-6.10钠(Na)131.9mmol/L↓135.0-145.0血红蛋白99g/L↓120-1602016-03-12白蛋白26.6g/L↓35.0-53.0钠(Na)131.2mmol/L↓135.0-145.0肌酐(CREA)19.2μmol/L↓53.0-115.0入院诊断冠状动脉粥样硬化性心脏病Ⅱ型糖尿病运动神经元病呼吸机相关性肺炎前列腺增生症气管切开术后（呼吸机依赖）心力衰竭，心功能Ⅲ级脑梗塞后遗症慢性呼吸衰竭双侧颈动脉硬化伴斑块形成，肝囊肿、肾囊肿目前情况神志清，无法对答，能眨眼示意，气管切开，有胃造瘘管，有创呼吸机支持通气。咳嗽能力差，痰不能自行咳出，予按需吸痰，吸出较多的白痰。胃造瘘饮食，无腹胀不适。治疗予Ⅰ级护理，有创呼吸机辅助通气瑞能400mlqd胃造瘘注入，维生素E、辅酶Q等营养神经阿托伐他汀调脂、稳定斑块补充电解质，氢氯噻嗪片+螺内酯片利尿低分子肝素钙抗凝qd每周2次监测血糖门冬胰岛素针16U早晚各一次皮下注射降糖等对症支持治疗。讨论结合上述病例请思考：该病人存在哪些护理问题？相应的护理措施？气管切开病人的病情观察及护理注意事项？22护理诊断与措施(NursingPrecautions)护理诊断

焦虑与治疗对机体的影响和

死亡的威胁有关气体交换受损与呼吸道痉挛、呼吸面积减少、换气功能障碍有关感染与长期卧床、使用呼吸机有关、无菌操作不当、交叉感染有关清理呼吸道无效与呼吸肌衰竭、气道分泌物过多、不能有效咳痰、痰液粘稠有关

潜在并发症水电解质紊乱、MODS、误吸、与呼吸机相关胃胀气等营养失调肠内营养液的摄入不足以满足机体需要存在问题护理诊断—清理呼吸道无效加强肺扣Q6H，有效吸痰，口腔护理每天两次。加强呼吸道湿化，气道口气体维持在37-40℃；

根据痰液粘稠度调整温度。护理目标能自行咳出痰液至气切口保证补充水分，每日入水量在1500ML以上。

现患者咳痰能力差，痰液不易咳出气切口。及时监测生命体征变化，注意spo2变化。保持病室空气清新，维持适宜的室温（18-20度）与湿度（50-60%）护理诊断—气体交换受损及时监测生命体征的变化，注意SpO2的变化。保证呼吸机性能良好，及时处理呼吸机反馈信息。护理目标人机协调每班评估呼吸机工作情况患者无胸闷气促表现进行呼吸功能训练；及时复查血气分析。护理诊断—感染的危险定时更换呼吸机管道，及时倾倒积水护理目标减少感染的危险因素患者痰培养示铜绿假单胞菌生长。每日消毒气切口，更换气切纱布，定期更换气管套管观察皮肤情况，必要时使用保护贴。观察痰液的量、色、质，气味，定时做痰培养做好基础护理，保持口腔、皮肤（尤其是尾骶部及足）会阴部清洁，保持床单位清洁，任何操作注意无菌，手消毒，防止交叉感染。避免进食后吸痰，及时评估胃内容物及肠道蠕动情况，鼻饲时抬高床头45°，鼻饲后仍然保持头高位半小时，以防吸入性肺炎。护理诊断—营养失调定期补充白蛋白，定时摄入，高蛋白高维生素的流质。护理目标全身无水肿妥善固定胃造瘘管，保证有效进食患者现体重下降不明显，躯干及四肢稍浮肿。少量多餐，循序渐进。保证每日摄入一定量的肠内营养液。遵医嘱补充电解质、利尿治疗。观察痰液的量、色、质，气味，定时做痰培养护理诊断—焦虑在日常生活中予以方便，多照顾护理目标情绪稳定护士经常巡视，了解和关心病人的心理状况现患者情绪稳定。尽量控制费用与家属沟通，加强探视护理诊断—潜在并发症气管食管瘘护理目标避免并发症的发生窒息现患者暂无并发症发生。气管套管滑脱深静脉血栓胃造瘘管堵塞密切监测患者生命体征，判断意识状态，呼吸机参数和功能的监测，观察皮肤、黏膜情况。胃肠道反应，有无胀气。每日观察气道情况及呼吸机管道，及时倾倒积水，保证呼吸机安全运行。气管套管固定要妥当，每日观察气管套管有无移位，注意调整套管系带的松紧，松紧度以带子与颈部间可放入一手指为宜。观察切口局部皮肤有无感染或湿疹，每日碘伏消毒，更换气切纱布，保持局部皮肤清洁干燥。保持呼吸道通畅，及时吸痰，注意无菌操作，吸痰前可予高浓度氧吸入，观察痰液的色、量、粘稠度。潜在并发症的病情观察及护理注意事项气道湿化：可根据痰液的粘稠度，调整湿化罐的温度，一般维持吸入气体的温度在32-36℃，也可在吸痰后用0.45%低渗盐水注入气管约2-5ml。气囊充气要恰当，维持在20-25mmhg，充放气时注意防止套管滑出。观察和预防并发症：脱管、出血、皮下气肿、感染、气管壁溃疡及穿孔、声门下肉芽肿、瘢痕和狭窄。协助定时翻身，做好皮肤护理，定期监测凝血功能，遵医嘱予抗凝治疗，床上四肢被动功能锻炼，下肢直流电治疗qd，避免深静脉血栓形成。潜在并发症的病情观察及护理注意事项高级：红灯闪烁危险必须马上处理中级：黄灯闪烁不正常情况，要求迅速作出反应低级：黄灯亮通知医生正常：绿灯亮呼吸机报警处理低潮气量：呼吸机报警设置不正确、管道漏气、气囊漏气。高压报警：呼吸机报警设置不正确、管道扭曲、堵塞、人机对抗、痰液堵塞。呼吸机报警分析33案例分析（Caseanalysis）几月几号几点该病人突然出现面色潮红、胸闷气促、伴呼吸机低潮气量报警、氧饱和度下降该病人最有可能发生什么情况？当班护士如何处理？…案例分析1、首先评估。2、脱开呼吸机。3、查找原因，对症处理。4、及时汇报医生，遵医嘱处理。5、监测生命体征。6、及时记录。救护课后思考1.从血气分析可以得出该病人发生了什么？2.该病人的治疗要点有哪些？3.患者持续低流量吸氧的原因？讨论I型呼吸衰竭PaO2＜60mmHg，PaCO2正常II型呼吸衰竭PaO2＜60mmHg伴PaCO2＞50mmHg按血气分析分型33知识回顾（Reviewofknowledge）知识回顾各种病因引起的肺通气和（或）换气功能障碍，不能进行有效的气体交换，因而产生一系列的病理生理改变的临床综合症。造成机体缺氧伴（或不伴）二氧化碳潴留，呼吸衰竭发病机制肺泡通气不足通气与血流比例失调弥散障碍一系列生理改变的临床综合症临床表现呼吸困难发绀精神神经症状血液循环系统障碍其他为呼吸衰竭的主要症状，但呼吸困难的严重程度与呼吸衰竭的程度不一致。以低氧血症为主，是呼吸衰竭的主要表现二氧化碳潴留引起肺性脑病早期心率增快、血压升高；晚期严重缺氧、酸中毒。上消化道出血、黄疸、蛋白尿。讨论1.从血气分析可以得出该病人发生了什么？2.该病人的治疗要点有哪些？3.患者持续低流量吸氧的原因？治疗要点

呼吸衰竭处理的原则是在保持呼吸道通畅条件下，迅速纠正缺氧、二氧化碳潴留、酸碱失衡和代谢紊乱，防治多器官功能受损，积极治疗原发病，消除诱因，预防和治疗并发症。保持呼吸道通畅：清除呼吸道分泌物及异物缓解支气管痉挛建立人工气道纠正酸碱平衡失调一般支持治疗病因治疗增加通气量、减少潴留：机械通气抗感染治疗要点：六步法Ⅱ型呼吸衰竭的救护讨论1.从血气分析可以得出该病人发生了什么？2.该病人的治疗要点及救护？3.患者持续低流量吸氧的原因？患者持续低流量吸氧的原因？1.从血气分析可以得出该病人发生了什么？2.该病人的治疗要点及救护？3.患者持续低流量吸氧的原因？健康教育1.从血气分析可以得出该病人发生了什么？2.该病人的治疗要点及救护？3.患者持续低流量吸氧的原因？腹式呼吸每次重复8-10次，每天2-4次，重在“呼”字;深而慢。缩唇呼吸铜绿假单胞菌感染主要危险因素皮肤黏膜发生破坏免疫功能低下

菌群失调如气管插管、烧伤、机械通气如中性粒细胞缺乏、细胞免疫功能缺陷长期使用广谱抗生素有创机械通气的定义、适应症及禁忌症定义：机械通气是指用人工方法或机械装置的通气代替、控制或辅助病人呼吸，以达到增加通气量，改善气体交换，减轻呼吸功消耗，维持呼吸功能等为目的的一系列措施。适应症：1.阻塞性通气功能障碍：如COPD急性加重、哮喘急性发作等。2.限制性通气功能障碍:如神经肌肉病变、间质性肺病等。3.肺实质病变：如重症肺炎等。4.心肺复苏：任何原因引起的心跳、呼吸骤停。5.需强化气道管理：防止窒息和使用某些呼吸抑制药物时。6.预防性使用：如心、胸外科手术后，使用呼吸机帮助病人减轻因手术创伤而加重的呼吸负担，以减轻心肺和体力上的负担，缓解呼吸困难症状。有创机械通气的定义、适应症及禁忌症禁忌症:机械通气治疗无绝对禁忌症。相对禁忌症：1伴有肺大疱的呼吸衰竭。2.未经引流的气胸和纵隔气肿。3.严重肺出血。4.急性心肌梗死。5.低血容量性休克未补足血容量者。气管套管滑脱的救护紧急处理监测1、部分滑脱﹡抽尽气囊内气体，将气管套管插回气管内；﹡确认气管套管的正确位置后充气囊，加压25cmH2O，妥善固定；2、全部滑脱：无气管窦道形成者，立即配合医生做好气道开放；3、通知五官科急会诊。1、呼吸音、胸廓运动及动脉血氧饱和度；2、固定系带，调节松紧带；3、血气分析及酸碱平衡；4、插管周围渗血及皮下气肿；5、气囊压力。评估﹡气管套管部分或全部由气管内脱出后；﹡呼吸困难、发绀、烦躁、大汗淋漓；﹡血氧饱和度下降，呼吸机低压报警；﹡病人喉部有声音发出；﹡吸痰时，吸痰管无法插入气道。感谢聆听

赠送以下课件

自有《红楼梦》出来以后，传统的思想和写法都打破了。

——鲁迅评价《红楼梦》

开谈不说《红楼梦》,读尽诗书是枉然。

——清·《竹枝词》

《红楼梦》，中国古代四大名著之一，章回体长篇小说，成书于1784年，又称《石头记》《风月宝鉴》《金陵十二钗》等。作者是清代曹雪芹。后四十回一般认为为高鹗所续。今天我们要学的这篇课文选自《红楼梦》第七十回。8红楼春趣

曹雪芹(1715─1764)，名霑（zhān），字梦阮，号雪芹，是我国伟大的现实主义作家。他早年在南京江宁织造府亲历了一段锦衣纨绔、富贵风流的生活。后家道衰落，靠卖字画和朋友救济为生，饱尝世态炎凉。这种天壤之别的生活变化，促使曹雪芹深刻地思考自己的经历，对社会上种种黑暗产生了不满，这就为创作《红楼梦》打下了良好的基础。《红楼梦》第1—5回的情节梗概《红楼梦》的序幕由前五回构成，分别从各个不同角度，为全书情节的开展，作了必要的交代。它们之间既有联系，又各有侧重。

走进背景林第1回

甄士隐梦幻识通灵贾雨村风尘怀闺秀第1回是开篇。先用“女娲补天”、“木石前盟”两个神话故事作楔子，为塑造贾宝玉的性格和描写贾宝玉和林黛玉的恋爱故事，染上一层浪漫主义色彩。第2回贾夫人仙逝扬州城冷子兴演说荣国府第2回是交代贾府人物。通过“冷子兴演说荣国府”，简要地介绍了贾府中的人物关系，为读者阅读全书开列了一个简明“人物表”。第3回贾雨村夤缘复旧职林黛玉抛父进京都第3回是介绍小说的典型环境——通过林黛玉的耳闻目睹对贾府做了第一次直接描写。林黛玉进府的行踪是这一回中介绍贾府人物、描写贾府环境的线索。第4回薄命女偏逢薄命郎葫芦僧乱判葫芦案第4回是展现小说更广阔的社会背景。通过《葫芦僧判断葫芦案》介绍了贾、史、王、薛四大家族的关系，把贾府置于一个更广阔的社会背景之中来描写，使之更具有典型意义。同时由薛蟠的案件自然带出宝钗进贾府的情节。第5回游幻境指迷十二钗饮仙醪曲演红楼梦

第5回是全书的总纲。通过贾宝玉梦游太虚幻境，利用画册、判词及歌曲的形式，隐喻含蓄地将《红楼梦》众多主要人物和次要人物的发展和结局交代出来。1.初步感受古典文学的语言特点，体会中国古典四大名著之一的《红楼梦》的语言美和古代劳动人民的丰富想象力。2.了解课文内容，初步了解贾宝玉与林黛玉以及其他部分人物特点。3.学习生字词，能流利、有感情地朗读课文。学习目标tìyānhuìhuì朗读课文扫清障碍窗屉子嫣然忌讳晦气chāi宝钗chǎng敞地我会认qià恰似dūn石墩子wén晴雯xí袭姑娘lā豁喇喇识字游戏放风筝忌讳袭击恰似晦气抽屉宽敞金钗默读课文，大致说说本课主要写了一件什么事？整体感知

《红楼梦》中本回讲了春暖花开的时节，贾宝玉带领着林黛玉、紫鹃、探春、宝钗、宝琴等和一群花团锦簇似的美人在大观园中赋诗连句，啸咏唱和，忽然窗外飘来一只大蝴蝶风筝，于是大家也纷纷加入有趣的放风筝的队伍。

你们看过《红楼梦》这部小说吗？其中给你留下印象最深的是哪个人物？互动课堂

贾宝玉与林黛玉主要人物介绍

贾宝玉：号怡红公子,出生时口含一块玉，是贾府的宝贝，从小在女儿堆里长大，喜欢亲近女孩儿，与林黛玉的爱情是世间少有的纯纯之爱。他性格的核心是平等待人，尊重个性，主张各人按照自己的意志自由生活。在他心眼里，人只有真假、善恶、美丑的划分。

林黛玉：《红楼梦》中的女主角，金陵十二钗之首，四大家族贾家第四代贾敏与扬州巡盐御史林如海之女，宝玉的姑表妹，贾母的亲外孙女。幼年丧母，体弱多病，红颜薄命身世可怜。黛玉聪慧无比，琴棋诗画样样俱佳，尤其诗作更是大观园群芳之冠。

请熟读课文，画出重要词句，了解有哪些人物，并翻译成白话文说一说。

（李纨）的话还没说完，就听窗外一声响，好像窗扇掉下来一样，大家都被吓了一跳。帘子外的丫环们喊道：“一个大蝴蝶风筝挂在竹梢上了，好漂亮的风筝啊，不知是谁家放断了绳，快拿下来吧。”“放风筝”故事开头

宝玉也出来看，笑着说：“我认识这风筝，这是大老爷那边院子里嫣红姑娘的，拿下来给她送去吧。”紫鹃笑着说：“难道天下的风筝都不同，单单她有这个吗？我不管，先拿起来再说。”探春

说：“紫鹃怎么也学会这么小气了，你们不是也有吗，捡别人也不怕犯忌讳。”黛玉说：“可不是吗，你知道是谁放晦气的，快扔出去吧，把咱们的拿出来也放放晦气吧。”紫鹃听了，忙命小丫环们把这风筝送给园子门口值班的老婆子去，如有人来找好交还给人家。

小丫环们一听到放风筝，立刻七手八脚去拿美人风筝来。有去搬高凳的，有捆剪子股的，也有拔籰（yuè）子的。（剪子股、籰子都是放风筝的工具。）宝钗等人站在院门前，让丫环们在院外宽敞的地方放去。宝琴笑着说：“这个不大好看，不如三姐姐的那一个软翅大凤凰好。”宝钗说：“可不是吗。”于是，回头对翠墨说：“把你们的也拿来放。”翠墨去拿。宝玉也来了兴趣，也派一个小丫环回家，说：“把昨天赖大娘送我的那个大鱼取来。”“放风筝”故事发展

小丫环去了半天，却空手回来，笑着说：“给晴姑娘昨天放走了。”宝玉着急地说：“我还一次没放过呢。”探春说：“这东西反正都是给你放晦气的。”宝玉点头说：“也是，那就再去把那个大螃蟹拿来吧。”小丫环去了。

不一会儿，小丫环就和几个人扛了一个美人风筝和籰子来，说：“袭姑娘说，昨天螃蟹给三爷了，这一个是林大娘才送来的，就放这一个吧。”宝玉仔细看了看，见美人风筝做得倒是十分精致，也就乐呵呵叫人放起来。“放风筝”故事经过

探春的风筝也拿来了，翠墨带着几个小丫环在那边山坡上放了起来。宝琴让人把自己的一个大红蝙蝠也拿来。宝钗也让人拿来七个大雁连成一串放起来。唯独宝玉的美人风筝放不起来，宝玉怪丫环们不会放，自己放了半天，只飞起房子那么高就落下来了。宝玉急得直冒汗，弄得大家咯咯大笑，宝玉恼火地把风筝扔到地下，指着就喊：“如果不看你是个美人，我早就把你踩个稀巴烂了。”

黛玉笑着说：“那是顶线不好，拿出去另外打个顶线就好了。”宝玉听了，忙让人打顶线，另外拿了一个来放，大家都仰头往天上看，见几个风筝都飞到半空中去了。一会儿，丫环们又拿来各式各样“送饭的”来，大家痛快地玩了一回。（“送饭的”是放风筝时附加的东西，把它挂在线上，就随风鼓起来，沿着线往上去，有的上面系着鞭炮，有的系着各种彩带等。）

紫鹃笑着说：“这会劲感到很大了，姑娘来放吧。”只见黛玉拿手帕垫着手，顿了一顿，果然风紧力大。接过籰子来，随着风筝把籰子一松，只听一阵哗啦啦作响，籰子上的线到了头，黛玉叫人来把风筝放跑。大家笑着说：“各人都有，你先请吧。”黛玉说：“这一放虽然有趣，只是不大忍心啊。”李纨说：“放风筝图的是一乐放晦气，你更该多放些了，把你的病根儿都带走就好了。”

紫鹃说：“我们姑娘越来越小气了，哪一年不放几个啊，现在怎么又心疼了，姑娘不放，我来放。”说着，她就从雪雁手里接过一把西洋小银剪来，从线的最头上“咯登”一声铰断，笑着说：“这一下把病根儿可都带走了。”那风筝飘飘摇摇，快速地向远方退去，一会儿就只有鸡蛋大小了，转眼间只剩了一个黑点了，接着就不见了。大家仰着头，边看边说：“有趣，太有趣了。”

宝玉感慨地说：“可惜不知落到哪里去了，如果落在有人的地方被小孩子捡到还好，如果落到荒郊野外那就太寂寞了。还是把我这个也放去让它们两个作个伴儿吧。”于是，也用剪子剪断，放走了风筝。探春正要剪自己的凤凰，见天上也有一个凤凰，就说：“这是谁家的。”

大家笑着说：“先别剪你的，看他的倒像是要来缠上你了。”说着，就见那只凤凰渐渐靠近，和这只凤凰缠在了一起。大家正要往下收线，那一家也要收线，正不可开交，又见一个门扇大的玲珑喜字带响鞭的风筝，在半空中噼里啪啦地响着也靠了过来。大家说：“这一个也要来缠上了，先别收线，让它们三个缠在一起才有趣呢。”正说着，那个喜字风筝果然和这两个凤凰缠在了一起。三处都在收线，三拽两拽，都断了线，三个风筝飘飘摇摇飞走了。

大家高兴地直拍手，笑着说：“太有趣了，不知道那个喜字是谁家的，太会捉弄人了。”黛玉说：“我的风筝放走了，我也累了，我要回去休息了。”宝钗说：“等我们也放走了，大家一起回去。”不一会儿，姐妹们都放去才散了，黛玉回到房间也歪着休息了。“放风筝”故事结局

再读课文，抓住人物外貌性格特点在书中批注，然后分组讨论交流：文