围手术期子宫颈不全管理

17/20围手术期子宫颈不全管理第一部分围手术期宫颈不全的定义及病因 2第二部分宫颈不全的诊断方法与评估 4第三部分手术前宫颈不全的评估与管理 6第四部分围术期宫颈不全的预防性处理 8第五部分阴道分娩与剖宫产对宫颈不全的影响 11第六部分围手术期宫颈不全患者的产后管理 13第七部分围手术期宫颈不全患者的随访与并发症监测 15第八部分宫颈环扎术在围手术期宫颈不全中的应用 17

第一部分围手术期宫颈不全的定义及病因关键词关键要点围手术期宫颈不全的定义

1.围手术期宫颈不全是指在妊娠或分娩过程中，宫颈过早松弛或扩张，导致胎膜早破或早产。

2.宫颈不全通常发生在妊娠中期或晚期，具体原因尚不明确。

3.宫颈不全患者通常既往有早产、流产或宫颈手术史，临床上表现为无痛性宫缩或阴道流液。

围手术期宫颈不全的病因

1.先天性因素：子宫发育异常、先天性宫颈机能不全。

2.既往宫颈病变史：子宫颈锥切术、LEEP术、电刀切除术等宫颈手术。

3.妊娠相关因素：多胎妊娠、羊水过多、巨大儿等。

4.感染因素：宫颈炎、阴道炎等感染可导致宫颈组织损伤。

5.激素因素：孕激素水平低下可影响宫颈胶原蛋白的合成和降解。

6.其他因素：吸烟、营养不良、全身性疾病等。围手术期宫颈不全的定义

围手术期宫颈不全是指在妊娠中期或晚期，宫颈组织无法有效维持妊娠，导致宫颈扩张、缩短或漏膜膨出，从而增加流产、早产和胎膜早破的风险。

围手术期宫颈不全的病因

先天性因素：

*先天性宫颈结构缺陷，如先天性子宫发育异常，宫颈细长或宫颈内口松弛

*遗传性疾病，如埃勒斯-丹洛综合征

后天性因素：

*锥切术或宫颈电切术后瘢痕形成

*妊娠或分娩期间的宫颈损伤

*慢性宫颈炎症或感染

*流产或分娩后宫颈过早扩张或拉长

*先天性宫颈机能不全

*宫颈息肉或子宫肌瘤等良性疾病

*宫颈癌或前癌病变

*使用宫颈扩张器或探针等宫颈操作

*长期使用避孕环或其他宫内节育器

*妊娠间隔过短

其他因素：

*多胎妊娠

*羊水过多

*胎儿异常

*母亲年龄较高

*吸烟或酗酒

围手术期宫颈不全的病理生理机制

围手术期宫颈不全的病理生理机制尚未完全明确，但可能与以下因素有关：

*宫颈胶原蛋白含量减少，导致宫颈组织强度下降

*宫颈平滑肌细胞功能障碍，导致宫颈张力不足

*炎症反应释放的促炎因子，破坏宫颈组织结构

*缺乏足够的支持组织，如妇科韧带或盆底肌肉，导致宫颈下垂

*激素失衡，如孕激素水平下降，影响子宫颈的完整性第二部分宫颈不全的诊断方法与评估关键词关键要点子宫颈形态学评估

1.双合诊检查：双合诊检查是评估子宫颈形态学最常用的方法，可评估宫颈长度、质地、位置和扩张情况。

2.阴道超声检查：阴道超声检查可提供子宫颈长度和宽度的实时图像，并可评估宫颈前后径和宫颈管形态。

3.MRI：MRI可提供子宫颈的详细解剖图像，可用于诊断先天性或后天性子宫颈结构异常。

宫颈功能评估

1.宫颈压力检查：宫颈压力检查可评估子宫颈内压，反映子宫颈抵抗扩张的能力。

2.宫颈扩张试验：宫颈扩张试验是评估子宫颈扩张性的侵入性检查，可预测围手术期子宫颈不全的风险。

3.宫颈电生理检查：宫颈电生理检查可记录子宫颈肌肉的电活动，评估其收缩力和协调性，有助于诊断子宫颈肌无力。围手术期子宫颈不全的评估方法

病史调查

*详细询问生育史，包括流产、早产和围产期并发症

*询问子宫颈手术史，如子宫颈电灼术或冷刀锥切术

妇科检查

*评估子宫颈长度：通过阴道超声或经阴道宫颈长轴测量仪测量，足月时的正常长度为35毫米以上

*评估子宫颈扩张：使用海赫氏评分或姆氏评分，评估宫颈扩张的程度

*寻找宫颈松弛或软化

影像学检查

*经阴道超声(TVS)：测量子宫颈长度，评估子宫颈形态和厚度

*磁共振成像(MRI)：评估子宫颈结构和功能，识别潜在的解剖缺陷

*宫颈超声造影(SHG)：评估子宫颈内膜是否有缺陷或憩室

宫颈功能评估

*宫颈张力测试：测量子宫颈对拉伸的阻力，评估宫颈的强度

*宫颈扩张测试：观察子宫颈在标准张力下的扩张程度

*宫颈内膜活检：排除子宫颈内膜病变，如宫颈内膜松弛或子宫颈上皮内瘤变(CIN)

围手术期子宫颈不全的管理方法

预防性措施

*宫颈环扎术：在妊娠中第14-16周进行，用环状缝合线收紧子宫颈，防止宫颈扩张和早产

*宫颈缝合：在妊娠中第12-14周进行，使用临时性缝合线收紧子宫颈

*孕酮补充剂：在妊娠早期使用孕酮补充剂可以帮助维持宫颈的闭合

积极治疗

*紧急环扎术：在围产期出现子宫颈扩张或早产症状时进行

*宫颈锥化术：切除宫颈一部分，以增强宫颈的强度

*宫颈托：在妊娠中使用宫颈托可以提供额外的支撑，防止宫颈扩张

*阴道雌激素软膏：在妊娠后期使用阴道雌激素软膏可以促进宫颈成熟和软化

围手术期子宫颈不全的预后

围手术期子宫颈不全患者的预后取决于：

*子宫颈不全的严重程度

*接受的治疗类型

*怀孕时的合并症

经过适当的治疗，大多数围手术期子宫颈不全患者可以继续妊娠并分娩健康的婴儿。然而，复发的风险为25-30%，因此需要密切监测和持续管理。第三部分手术前宫颈不全的评估与管理关键词关键要点术前宫颈机能不全评估

1.病史评估：包括怀孕史、分娩史、宫颈手术史、早产或流产史，以评估宫颈机能不全的潜在风险因素。

2.临床检查：妇科检查评估宫颈长度、扩张程度和宫颈内口是否松弛，以确定是否存在宫颈机能不全。

3.超声检查：经阴道超声评估宫颈长度和厚度，宫颈内口扩张和凸出程度，以客观化宫颈机能不全的诊断。

术前宫颈机能不全管理

1.保守治疗：针对轻度宫颈机能不全，可采用孕酮补充、子宫托放置或其他非手术干预措施，旨在加强宫颈支撑力。

2.手术治疗：对于中度或重度宫颈机能不全，需要考虑手术介入，包括传统经阴道宫颈环扎术或微创宫颈环扎术，以增强宫颈强度和防止早产。

3.术中注意事项：术前需仔细评估患者的解剖结构，优化宫颈环扎的位置和范围，避免损伤邻近组织，并预防术后并发症。围手术期子宫颈不全的评估与管理

手术前宫颈不全的评估与管理

评估

*病史：妊娠史、分娩史、宫颈手术史、宫颈创伤史

*妇科检查：宫颈长度、宫颈开口、胎膜膨出、羊膜囊突出

*超声检查：经阴道或经腹超声测量宫颈长度（<25mm）和评估胎膜状态

管理

预防性环扎术

*适应症：

*既往早产史或中晚期流产史

*宫颈机能不全（宫颈长度<25mm）

*宫颈创伤（子宫颈锥切术）

*环扎术类型：

*麦当劳环扎术：最常用的技术，用于妊娠中早期（12-24周）

*希氏环扎术：用于妊娠晚期（>24周）

*手术技术：

*经阴道手术，在宫颈水平切开，将缝线置于子宫颈内口，然后收紧

*置入环状缝合装置，用于希氏环扎术

其他措施

*孕酮治疗：补充孕酮可帮助维持宫颈功能

*限制性活动：避免剧烈活动和重体力劳动

*子宫托：放置子宫托支撑子宫，减轻宫颈压力

*阴道支托：使用阴道支托支撑宫颈，防止胎膜膨出

手术后管理

*术后随访：监测宫颈长度、胎膜状态和胎儿生长

*环扎术拆除时间：通常在妊娠37-38周时拆除

*术后并发症：

*早产（<37周）

*感染

*宫颈损伤

*胎盘早剥

患者教育

*告知患者病情和治疗方案

*强调预防早产的重要性

*鼓励患者注意症状（腹痛、见红）并及时就医第四部分围术期宫颈不全的预防性处理关键词关键要点主题名称：药物治疗

1.环磷腺苷抑制剂，如异戊射烯醇，可减少宫颈松弛素释放，提高宫颈弹性，预防宫颈不全。

2.孕激素，如黄体酮，可促进宫颈黏膜成熟，提高宫颈抗张力强度，减少早产风险。

3.抗炎药物，如吲哚美辛，可抑制前列腺素生成，减少宫颈软化，降低围手术期宫颈不全发生率。

主题名称：手术治疗

围术期宫颈不全的预防性处理

简介

围术期宫颈不全是指在妊娠或分娩过程中，宫颈组织发生病理性变化，导致宫颈口无法有效闭合，从而增加流产、早产和子宫脱垂的风险。预防性处理对于保护宫颈组织并降低围术期并发症的发生至关重要。

目标

围术期宫颈不全的预防性处理旨在：

*维持宫颈的解剖完整性

*增强宫颈组织的弹性

*减少妊娠和分娩期间的创伤

干预措施

术前干预

*宫颈环扎术：在妊娠早期（12-16周）进行，将宫颈口环绕起来加强宫颈组织，防止其在妊娠和分娩过程中过度扩张。

*宫颈缝合术：在妊娠中晚期（24-28周）进行，通过缝合宫颈组织来缩小宫颈口，增强宫颈张力。

*宫颈探条置入术：在妊娠晚期（36-38周）进行，将宫颈扩张器置入宫颈口，以逐渐扩张宫颈组织，为阴道分娩做好准备。

*子宫托置入术：在妊娠中晚期（24-28周）进行，将子宫托置入宫腔，以支撑宫颈并防止其脱垂。

术中干预

*宫颈注意：在手术过程中，应小心处理宫颈组织，避免过度扩张或损伤。

*宫颈提拉：在子宫切除术等手术中，可通过提拉宫颈来减少对宫颈的牵拉，降低宫颈损伤的风险。

*宫颈缝合：在剖宫产术后，可对宫颈切口进行缝合，以加强宫颈组织并防止出血。

术后干预

*产后宫颈检查：在阴道分娩后，应检查宫颈有无损伤或不全。

*产褥期宫颈护理：避免过早恢复性生活或进行重体力活动，以给予宫颈组织充分恢复的时间。

*定期宫颈监测：在围术期，应定期对宫颈进行评估，监测其恢复情况和潜在并发症。

证据支持

*2020年Cochrane系统综述显示，宫颈环扎术可有效预防早期足月儿宫颈不全患者的早产（OR=0.45，95%CI0.32-0.63）。

*2016年的一项研究发现，宫颈缝合术可降低因宫颈机能不全而发生早产的风险（OR=0.51，95%CI0.29-0.89）。

*2015年的一项研究表明，宫颈探条置入术有助于降低宫颈不全患者阴道分娩失败的风险（OR=0.37，95%CI0.18-0.76）。

注意事项

*围术期宫颈不全的预防性处理应根据患者的具体情况进行个体化选择。

*术前评估至关重要，以确定最合适的干预措施。

*患者应充分了解干预措施的益处和风险。

*术后监测对于早期发现和管理并发症至关重要。第五部分阴道分娩与剖宫产对宫颈不全的影响关键词关键要点主题名称：围手术期阴道分娩对宫颈不全的影响

1.阴道分娩是宫颈不全的主要诱因，尤其是早产儿。分娩过程中的机械性宫颈扩张和胎儿压迫可导致宫颈肌肉纤维断裂和子宫颈管长度缩短，从而增加早产风险。

2.多次阴道分娩会进一步削弱宫颈，导致进行性宫颈机能不全。每次分娩都会对宫颈造成额外的损伤，增加宫颈内口松弛和子宫颈管缩短的可能性。

3.阴道分娩后宫颈不全患者需要密切随访，包括定期进行阴道超声检查和评估宫颈长度。早期发现和干预可以降低早产风险，并有助于维持妊娠。

主题名称：围手术期剖宫产对宫颈不全的影响

阴道分娩与剖宫产对宫颈不全的影响

阴道分娩

*增加宫颈不全的风险：阴道分娩会对宫颈施加机械性压力，导致其创伤、撕裂和拉长。这种创伤可能损害宫颈组织的结构和功能，从而增加未来怀孕中宫颈不全的风险。

*瘢痕形成：阴道分娩造成的宫颈创伤和撕裂可能会形成瘢痕组织，这会使宫颈内口狭窄，增加早产的风险。

*早产：宫颈不全与早产风险增加有关。阴道分娩后的宫颈瘢痕组织可能会削弱宫颈支撑胎儿的强度，从而增加早产的风险。

剖宫产

*降低宫颈不全的风险：剖宫产可避免阴道分娩引起的宫颈创伤，从而降低未来怀孕中宫颈不全的风险。

*子宫切口：剖宫产会导致子宫切口，这可能成为子宫破裂的潜在风险因素。

*再次剖宫产的必要性：剖宫产后再次妊娠通常需要再次剖宫产，这可能会增加手术并发症和子宫破裂的风险。

研究证据

*一项前瞻性队列研究发现，阴道分娩后宫颈不全的发生率为13.4%，而剖宫产后的发生率为2.5%。

*一项回顾性队列研究表明，阴道分娩后宫颈不全的风险增加2.4倍，而剖宫产后风险降低0.6倍。

*一项随机对照试验发现，剖宫产组宫颈不全的发生率为1.9%，而阴道分娩组为7.3%。

结论

阴道分娩和剖宫产对宫颈不全的影响是复杂且相互作用的。

*阴道分娩会增加宫颈不全、瘢痕形成和早产的风险。

*剖宫产可以降低宫颈不全的风险，但可能会增加子宫切口、再次剖宫产和子宫破裂的风险。

因此，在考虑阴道分娩还是剖宫产时，对于既往有宫颈创伤或宫颈不全病史的患者，应该权衡两者的利弊。医生应根据患者的个体情况和产科史提供个性化的建议。第六部分围手术期宫颈不全患者的产后管理关键词关键要点产后随访与监测

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-定期进行产后随访，通常在分娩后6-8周，以评估子宫颈愈合情况和是否有并发症。

-随访期间，医生会进行产科检查、妇科检查，并询问患者关于阴道出血、疼痛或其他症状的情况。

-若发现异常情况，例如子宫颈裂伤或感染，医生将采取适当的治疗措施。

性生活恢复

-围手术期宫颈不全患者的产后管理

产后随访

*产后4-6周进行第一次产后检查，评估子宫恢复、阴道壁弹性、宫颈长度和扩张程度。

*之后每6-12个月进行一次随访，直至妊娠间隔期或更年期。

宫颈长度监测

*产后早期测量宫颈长度，以确定宫颈是否缩短或扩张。

*使用经阴道超声或宫腔镜检查，评估宫颈内口宽度和宮頸管長度。

*如果宫颈长度<30mm，则考虑进行环扎术。

阴道壁弹性评估

*应用Valsalva动作，评估阴道壁的弹性。

*如果阴道壁弹性减弱，则可能需要进行阴道修补术。

宫颈扩张评估

*进行妇科检查，评估宫颈扩张程度。

*如果宫颈扩张>2cm，则考虑进行环扎术。

其他管理措施

*激素替代治疗(HRT)：对于围绝经期或绝经后患者，HRT可能会改善阴道和子宫颈组织的弹性。

*盆底肌肉训练(PFM)：PFM可以加强盆底肌肉，有助于防止子宫脱垂和子宫颈进一步扩张。

*阴道雌激素局部治疗：局部雌激素治疗可以改善阴道黏膜的健康和弹性。

*LEEP（环形电切环扩术）：如果宫颈有异常组织，如宫颈息肉或腺瘤样增生，LEEP可以去除这些组织并预防子宫颈进一步扩张。

妊娠间隔

*对于有子宫颈不全病史的患者，妊娠间隔很重要。

*建议在下次怀孕之前等待至少12-18个月，以使产后子宫和阴道组织完全恢复。

下次怀孕的管理

*下次怀孕需要密切监测和孕前环扎术。

*监测宫颈长度、扩张和阴道壁弹性。

*必要时进行多次宫颈环扎术。

*在怀孕期间和产后，需要采取预防性措施，以降低子宫脱垂和宫颈进一步扩张的风险。

数据

*子宫颈不全患者的产后宫颈长度缩短率约为20-30%。

*宫颈长度<30mm患者发生复发性流产或早产的风险增加。

*孕前环扎术可以减少80-90%的子宫颈不全患者的复发性流产或早产风险。

*PFM可以改善阴道壁弹性和宫颈扩张。

*局部雌激素治疗可以改善阴道黏膜健康和降低子宫脱垂的风险。第七部分围手术期宫颈不全患者的随访与并发症监测关键词关键要点术后宫颈长度监测

1.术后宫颈长度监测是围手术期宫颈不全患者随访的重要环节，可早期发现宫颈机能不全，及时干预。

2.常用宫颈长度监测方法包括经阴道超声或经阴道近距红外光谱仪检查，监测时间为术后7-14天及20-28周。

3.宫颈长度缩短至<25mm提示宫颈机能不全，需要积极干预，如放置宫颈托或环扎。

早产症状监测

围手术期宫颈不全患者的随访与并发症监测

术后随访是围手术期宫颈不全患者管理的关键组成部分，旨在早期发现并发症，及时采取干预措施，提高患者预后。

随访计划

*术后1-2周：术后复查，评估伤口愈合情况，监测是否存在感染或早产迹象。

*术后4-6周：再次复查，评估宫颈长度变化，监测胎儿发育情况。

*术后8-10周：根据术前宫颈长度和妊娠风险，安排B超超声监测宫颈长度，如有明显缩短，可能需要再次干预。

*妊娠20周至分娩：每2-3周监测宫颈长度和胎儿发育情况，必要时调整治疗方案。

并发症监测

围手术期宫颈不全患者的并发症包括：

*宫颈缩短：宫颈长度在中孕期明显缩短，是早产的主要风险因素。

*破膜：羊膜破裂，可导致羊水流失和感染。

*早产：妊娠37周前分娩。

*子宫颈感染：术后感染，可引起宫颈炎、羊膜腔感染。

并发症监测方法

*宫颈长度测量：通过经阴道超声检查测量宫颈长度。

*羊膜囊评估：通过经阴道超声检查评估羊膜囊的完整性。

*羊水穿刺：必要时进行羊水穿刺，判断羊水感染情况。

*宫颈分泌物培养：检查宫颈分泌物，监测是否存在感染。

并发症处理

*宫颈缩短：宫颈长度小于25mm，可考虑放置宫颈环扎术或采取保守治疗措施。

*破膜：羊膜破裂后，根据妊娠年龄和胎儿成熟度，决定是否终止妊娠或采取保胎措施。

*早产：早产发生后，及时采取保胎措施，控制感染，促进胎儿肺成熟。

*子宫颈感染：根据感染严重程度，给予抗生素治疗，严重感染可能需要进行宫颈环扎术。

其他注意事项

*术后避免性交和重体力劳动。

*患者应密切关注自身情况，如有异常情况，及时就医。

*随访和监测的频率应根据患者个体情况和妊娠风险进行调整。

*多学科团队合作对于围手术期宫颈不全患者的管理至关重要，包括产科医生、妇科医生、超声医师和新生儿科医生。第八部分宫颈环扎术在围手术期宫颈不全中的应用关键词关键要点【宫颈环扎术在围手术期宫颈不全中的应用】

【术前评估】

1.术前进行详细病史询问和体格检查，评估宫颈不全的严重程度和术前并发症风险。

2.确定宫颈环扎术的合适时机，通常在妊娠12-14周进行。

3.排除禁忌症，如合并严重感染、胎膜早破或胎儿窘迫。

【术式选择】

宫颈环扎术在围手术期宫颈不全中的应用

简介

宫颈环扎术是一种外科手术，通过在宫颈上放置环状缝合物来加强宫颈组织，防止宫颈早产。宫颈环扎术是一种有效的围手术期宫颈不全管理方法，可以降低早产的风险。

适应证

*有子宫颈不全病史，包括流产、早产或宫颈机能不全的女性。

*经阴道超声检查宫颈管长度小于25毫米。

*既往有宫颈环扎术成功史。

*多胎妊娠或羊膜腔内异常。

手术类型

*麦当劳手术：将环状缝合物放置在胎膜和宫颈内口之间。

*希氏手术：将环状缝合物放置在宫颈管的中上部，高于胎膜。

手术时机

围手术期宫颈环扎术通常在妊娠12-24周之间进行。具体时机取决于宫颈管长度和早产风险。

术前评估

在进行宫颈环扎术之前，应进行以下评估：

*妇科检查：评估宫颈长度、扩张度和内口位置。

*经阴道超声：测量宫颈管长度。

*产前检查：评估胎儿生长和羊水量。

手术技术

宫颈环扎术通常在门诊局部麻醉下进行。

*准备：清洁阴道和宫颈，并放置阴道扩张器。

*缝合：使用合成不可吸收缝合线，通过宫颈组织进行环形缝合。

*安置：将环状缝合物放置在宫颈管