基护本科生命体征的评估与护理课件

第八章生命体征的评估与护理山东英才学院医学院护理教研室08基护本科生命体征的评估与护理教学目标第一节体温的评估与护理掌握：体温的正常值及正确的测量记录方法；发热的过程及热型（稽留热、弛张热、间歇热、不规则热）；异常体温的护理措施。熟悉：体温过高、体温过低的概念；体温的生理变化；体温过高的原因、发热的程度。了解：体温的形成；体温的调节。第二节脉搏的评估与护理掌握：脉搏的正常值范围及正确的测量记录方法；间歇脉、绌脉、交替脉、奇脉的概念；异常脉搏的种类及其临床意义。熟悉：脉搏的生理变化；异常脉搏的护理。了解：脉搏的形成。08基护本科生命体征的评估与护理教学目标第三节血压的评估与护理掌握：血压的正常值范围及正确的测量记录方法；高血压、低血压的划分标准；血压的异常变化及异常血压的护理。熟悉：影响血压的因素；血压的生理变化；解释下列概念：血压、收缩压、舒张压、脉压、平均动脉压。了解：血压的形成、血压计的种类与构造。第四节呼吸的评估与护理掌握：呼吸的正常值及正确的测量记录方法；异常呼吸的评估及临床意义；氧气疗法概念。熟悉：呼吸的生理变化；异常呼吸的护理；清除呼吸道分泌物的护理技术；缺氧的分类、程度和给氧的适应证。了解：呼吸运动的调节；呼吸过程；痰及咽试子标本采集方法08基护本科生命体征的评估与护理什么叫生命体征？体温（T）脉搏（P）血压（Bp）呼吸（R）是生命维持的基本征候，是机体内在活动的客观反映，是衡量机体状况的指标，合称为生命体征。生命体征的评估在护理工作中有怎样的意义？08基护本科生命体征的评估与护理

可以了解疾病的发生、发展与转归，为预防、诊断、治疗与护理提供依据。是护士最常收集的，也是最基本的最重要的资料。

生命体征受大脑皮质控制，是机体内在活动的一种客观反映，是衡量机体身心状况的可靠指标。正常人生命体征在一定范围内相对稳定，变化很小。而在病理情况下，其变化明显。生命体征的评估在护理工作中有怎样的意义？08基护本科生命体征的评估与护理第一节体温的评估与护理一、正常体温及生理变化二、异常体温的评估与护理三、体温的测量08基护本科生命体征的评估与护理体温的定义：通常指身体内部胸腔、腹腔、中枢神经的温度，又称体核温度（身体表面的温度又称体表温度）08基护本科生命体征的评估与护理１、体温的形成：糖脂肪蛋白质氧化分解产生能量热能维持体温转移到ATP中最终仍转化为热能散发于体外辐射、传导对流、蒸发产热过程（肝脏、骨骼肌）散热过程（皮肤、呼吸、排泄）２、产热与散热一、正常体温及生理变化（一）体温的形成

（二）产热与散热08基护本科生命体征的评估与护理1、产热过程（细胞新陈代谢过程）产热器官：肝脏骨骼肌（二）产热与散热产热因素：食物氧化骨骼肌运动交感神经兴奋甲状腺分泌增加体温升高08基护本科生命体征的评估与护理2、散热过程（物理方式）人主要的散热部位是皮肤，呼吸、排尿、排便也能散发部分热量。散热方式：辐射:由一个物体表面通过电磁波的形式传至另一个与它不接触物体表面的方式。传导:传导是机体的热量直接传给同它接触的温度较低的物体的一种散热方式。对流:通过气体或液体的流动来交换热量的散热方式。是传导的特殊方式。蒸发:指从液态变为气态，同时带走大量热量（1g水蒸发可带走2.4kJ的热量）的一种散热方式。分为不感蒸发和发汗。如酒精拭浴

08基护本科生命体征的评估与护理当外界温度低于人体皮肤温度时，机体大部分热量可通过辐射、传导、对流等方式散热，当外界温度等于或高于人体皮肤温度时，蒸发就成了人体惟一的散热形式。08基护本科生命体征的评估与护理（三）体温调节

(1)自主性(生理性)体温调节

(2)行为性体温调节

08基护本科生命体征的评估与护理自主性体温调节是在下丘脑体温调节中枢控制下，机体受内外环境温度刺激，通过一系列生理反应，调节机体的产热和散热，使体温保持相对恒定的体温调节方式。行为性体温调节是人类有意识的行为活动。人类为了维持舒适的体温状态，通过调整外界环境的温度以达到调节控制体温的目的。如增减衣服、开关门窗、增减身体的活动等可随意控制的行为。因此，行为性体温调节是以自主性体温调节为基础的，是对自主性体温调节的补充。

（三）体温的调节08基护本科生命体征的评估与护理1、温度感受器

（1）外周温度感受器为游离的神经末梢，分布于皮肤、粘膜和内脏中，包括热感受器和冷感受器，它们分别可将热或冷的信息传向中枢。（2）中枢温度感受器分布于下丘脑、脑干网状结构、脊髓等部位，包括热敏神经元和冷敏神经元，可将热或冷的刺激传入中枢。方式08基护本科生命体征的评估与护理2、体温调节中枢下丘脑前部为散热中枢，兴奋时加速体热的散发其生理作用：※扩张血管，增加皮肤表面的血流量，使热量经辐射方式散失；※增加出汗和加速呼吸，通过水分蒸发达到散热目的；※降低细胞代谢，减少产热；※减少肌肉活动，防止产热过多。方式08基护本科生命体征的评估与护理下丘脑后部产热中枢，兴奋时加速机体的产热其生理作用：※血管收缩，减少辐射散热；※减少出汗，通过交感神经直接抑制汗腺活动；※提高组织代谢率，通过交感神经系统刺激肾上腺髓质，使肾上腺素分泌增加，从而增加组织的氧化率；※寒战时增加产热方式2、体温调节中枢08基护本科生命体征的评估与护理神经内分泌37℃调定点

下丘脑体温调节中枢（散热中枢、产热中枢）皮肤血管收缩或舒张汗腺闭合或分泌心脏跳动减慢或加快肝脏、骨骼肌代谢

增加或减慢体温下降或上升血液的温度下降或上升（三）体温的调节37℃调定点

下丘脑体温调节中枢（散热中枢、产热中枢）皮肤血管收缩或舒张汗腺闭合或分泌

心脏跳动减慢或加快肝脏、骨骼肌代谢

增加或减慢体温下降或上升血液的温度下降或上升08基护本科生命体征的评估与护理（四）体温的生理变化1.正常体温

身体的不同部位，温度不同，一般大脑和肝脏的温度最高，暴露皮肤的温度最低。临床上测体温常以口腔温度、直肠温度、腋下温度为衡量体温的标准。通常直肠温度>口腔温度>腋下温度。温度可用摄氏温度（℃）和华氏温度（℉）来表示。摄氏温度和华氏温度的换算公式为：℉＝℃×9/5＋32℃＝（℉－32）×5/908基护本科生命体征的评估与护理（二）正常体温部位 平均温度正常范围口腔

37℃

（98.6。F）

36.3℃－37.2℃

直肠

37.5℃（99.5。F）

36.5℃－37.7℃

腋下

36.5℃（97.7。F）

36.0℃－37.0℃

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体温受昼夜、年龄、性别、情绪等因素的影响但波动范围不超过平均数上下0.5—1℃。2.生理变化08基护本科生命体征的评估与护理（1）昼夜差异2、生理变化

正常人体温在24h内呈周期性波动，清晨2—6时最低，午后2—6时最高。夜间工作者，也可能表现为倒置现象。08基护本科生命体征的评估与护理（2）年龄生理变化新生儿由于体温调节功能发育不完善，其体温易受环境温度的影响而随之波动儿童由于新陈代谢旺盛，体温略高于成人老年人由于代谢率低及活动量少体温略低于成年人08基护本科生命体征的评估与护理（3）性别生理变化女性体温平均比男性高0.3℃，因女性皮下脂肪比男性厚成年女性的基础体温随月经周期出现规律性的变化，排卵后由于孕激素水平上升，体温可上升0.3-0.6℃08基护本科生命体征的评估与护理（4）肌肉活动生理变化剧烈肌肉活动可使骨骼肌紧张并强烈收缩，产热增加。小儿哭闹也可使体温暂时升高。08基护本科生命体征的评估与护理（5）药物影响生理变化麻醉药物可抑制体温调节中枢或影响传入路径的活动并能扩张血管，增加散热，降低机体对寒冷环境的适应能力。08基护本科生命体征的评估与护理（6）其他

生理变化体温增高日常生活中沐浴、进食、情绪激动、精神紧张等因素均可出现体温一时性增高体温下降安静、睡眠、饥饿、服用镇静剂后可使体温下降08基护本科生命体征的评估与护理二、异常体温的评估及护理（一）体温过高：1、定义又称发热，是由于致热源作用于体温调节中枢或体温调节中枢功能障碍等原因，使产热增加而散热减少，导致体温超过正常范围。常见原因：感染、肿瘤、内分泌失常、免疫紊乱、组织损伤、毒物和药物作用等08基护本科生命体征的评估与护理以口腔温度为例：

人体最高的耐受温度为40.6~41.4℃，直肠温度持续升高超过41℃，可引起永久性的脑损伤，高达43℃很少存活。2、临床分级部位平均温度正常范围低热 37.5-37.9℃ 99.5-100.2℉中等热 38.0-38.9℃ 100.4-102.0℉高热 39.0-40.9℃

102.2-105.6℉超高热 ≥40℃ ≥105.8℉08基护本科生命体征的评估与护理3、发热过程及表现：体温上升期高热持续期退热期渐升骤升渐降骤降产热散热肌肉代谢增加：寒战、疲乏皮肤血管收缩：皮肤苍白、干燥无汗、畏寒。心率加快，头痛消化酶的活性受影响：食欲不振，恶心、呕吐、腹胀便秘皮肤血管舒张：皮肤潮红，灼热伴有水分丢失：口干、尿少。汗腺分泌增加，皮肤血管舒张：大量出汗、皮肤潮湿，有脱水情况。08基护本科生命体征的评估与护理

4.常见热型各种体温曲线的形状称为热型

稽留热(continuedfever)

弛张热(remittentfever)

间歇热(intermittentfever)

不规则热(irregularsfever)08基护本科生命体征的评估与护理（1）稽留热(continuedfever)体温持续在39-40℃左右，达数日或数周，24小时波动范围不超过1℃。多见于肺炎球菌肺炎、伤寒等08基护本科生命体征的评估与护理（2）弛张热(remittentfever)体温在39℃以上，24小时体温差在２℃以上，最低体温仍高于正常水平。多见于败血症、风湿热、化脓性疾病等08基护本科生命体征的评估与护理（3）间歇热(intermittentfever)体温骤然升高至39以上，持续数小时或更长，然后下降至正常或正常以下。经过一个间歇，又反复发作。高热与正常体温交替有规律地反复出现，多见于疟疾等08基护本科生命体征的评估与护理（4）不规则热(irregularfever)体温在24小时中变化不规则，持续时间不定。多见于流行性感冒、癌性发热等

08基护本科生命体征的评估与护理

病历：

王××，男，21岁，因急性粒细胞性白血病于2006年12月25日收治入院，入院时生命体征正常，但12月27日晚，患者突发高热，T：39.9℃，并伴有抽搐，患者感到恐惧，若你是当班护士，针对该患者的护理诊断的首优问题是什么？采取哪些护理措施？08基护本科生命体征的评估与护理5、护理措施（1）降低体温方法：物理降温法、化学（药物）降温、药物降温。行降温措施30min后应测量体温。将所测得的体温绘制在体温单上。08基护本科生命体征的评估与护理08基护本科生命体征的评估与护理（2）加强病情观察：定时测体温，一般每日测量4次，高热时应每4h测量一次，待体温恢复正常3d后，改为每日1～2次。08基护本科生命体征的评估与护理（3）补充营养和水分：要求营养丰富易消化的低脂、高热量、高Pr、高维生素，少量多餐、清淡、易消化流质或半流质，以补充高热的消耗，提高机体的抵抗力。增加水份的摄入：摄水量应每日3000ml为宜，必要时由静脉补充。以补充高热消耗的大量水分，并促进毒素和代谢产物的排出。08基护本科生命体征的评估与护理（4）促进患者舒适：休息：减少耗能。有利于机体康复。高热者绝对卧床休息，低热者可酌情减少活动，适当休息，提供病人合适的休息环境：室温适宜、环境安静、空气流通。口腔护理：发热时由于唾液分泌减少，口腔粘膜干燥，且抵抗力下降，有利于病原体生长、繁殖，易出现口腔感染。应在晨起、餐后、睡前协助病人漱口，保持口腔清洁。皮肤护理：退热期，往往大量出汗，应随时擦干汗液，更换衣服和床单，防止受凉，保持皮肤的清洁、干燥。对长期持续高热者，应协助其改变体位，防止压疮、肺炎等并发症出现。08基护本科生命体征的评估与护理（5）心理护理：给予相关知识教育，消除紧张、恐惧心理08基护本科生命体征的评估与护理（二）体温过低1、定义体温过低：由各种原因引起的产热减少或散热增加导致体温低于正常范围。2、原因：散热过多产热过少体温调节中枢受损体温调节中枢发育不完善08基护本科生命体征的评估与护理08基护本科生命体征的评估与护理程度 体温℃

。F轻度 32~35 89.6~95中度 30~32 86~89.6重度

＜30＜86（瞳孔散大，对光反射消失）致死温度

23~25

73.4~774、临床表现：皮肤血液灌注量减少，代谢降低、肾灌注量减少3、临床分级08基护本科生命体征的评估与护理症状：皮肤苍白，口唇耳垂呈紫色，轻度颤抖，心跳呼吸减慢，血压下降，尿量减少，意识障碍，甚至昏迷。08基护本科生命体征的评估与护理5、护理措施：环境温度：室温：22～24℃左右，新生儿应置于温箱中。予保暖措施：给予毛毯、棉被、热水袋、电热毯等，给予热饮料，静脉输液滴入温暖液体。③加强监测：1次/h，直到体温恢复。④病因治疗：去除引起体温过低的原因。⑤积极指导：教会患者避免导致体温过低的因素。08基护本科生命体征的评估与护理三、体温的测量（一）体温计的种类及构造：水银体温计、电子体温计、可弃式体温计、感温胶片08基护本科生命体征的评估与护理肛表腋表口表水银贮槽真空毛细管凹陷处1.水银体温计

★摄氏温度计刻度是35~42℃,每1℃之间分成10小格，每小格为0.1℃，在37℃刻度处则以红色标记以示醒目。08基护本科生命体征的评估与护理2.电子体温计采用电子感温探头来测量体温，测得的温度直接由数字显示，直观读数，测温准确，灵敏度高。医院用电子体温计只需将探头放入外套内，外套使用后丢弃，能防止交叉感染。个人用电子体温计，其形状如钢笔，方便易携带。08基护本科生命体征的评估与护理3.可弃式体温计为一次性使用的体温计，用后弃去。其构造为一含有对热敏感的化学指示点薄片，在45秒内能按特定的温度改变体温表上点状薄片颜色，当颜色点从白色变成蓝色时，最后的蓝点位置即为所测温度。08基护本科生命体征的评估与护理4.感温胶片：适用于小儿

5.其他：远红外线测温仪、报警体温计红外线体温计奶嘴式电子体温计08基护本科生命体征的评估与护理（二）体温计的消毒与检查1、消毒（70％乙醇、1％过氧乙酸、0.5％碘伏）

个人专用：用后入消毒液浸泡，用前取出冲洗擦干。

08基护本科生命体征的评估与护理2、检查：

甩至35℃以下，放入已测好的40℃以下的水中，3分钟后取出检查。若相差0.2℃以上者、玻璃管有裂痕、水银柱自行下降，则取出不用。08基护本科生命体征的评估与护理集体测量：用后全部浸泡于消毒液内，5分钟后取出清水冲净，甩表擦干后放入另一消毒容器中进行二次消毒，半小时后取出清水冲净，擦干放入清洁容器中备用。08基护本科生命体征的评估与护理（三）体温测量的方法【目的】判断体温有无异常。动态监测体温变化，分析热型。协助诊断，为预防、治疗、康复、护理提供依据。08基护本科生命体征的评估与护理【操作前准备】1、评估患者并解释病人年龄、性别、病情、意识、治疗等情况。病人心理状况，合作程度。影响体温测量的因素。08基护本科生命体征的评估与护理2、患者准备:(1)了解体温测量的目的、方法、注意事项及配合要点。(2)体位舒适、情绪稳定。(3)测温前20-30分钟若有运动、进食、冷热饮、冷热敷、洗澡、坐浴、灌肠等，应休息30分钟后再测量。3、护士自身准备：衣帽整洁、修剪指甲，洗手，戴口罩。4、用物准备：①治疗盘内备已消毒的体温计（检查是否完好、水银柱是否在35℃以下），消毒纱布，弯盘（内垫纱布），秒表，记录本，笔。②若测肛温另备润滑油，棉签，

卫生纸。5.环境准备08基护本科生命体征的评估与护理【操作步骤】（1）备齐用物携至床旁，核对解释（2）选择合适的测量方法测量腋温测量口温测量肛温08基护本科生命体征的评估与护理▲测腋温（axillarytemperature)

适应人群：常用于无法测量口温者不宜人群：腋下有创伤、手术、炎症，腋下出汗较多者，肩关节受伤或消瘦夹不紧体温计者08基护本科生命体征的评估与护理方法：擦干汗液，将体温计水银端放于腋窝处并贴紧皮肤，指导患者屈臂过胸夹紧体温计，使腋窝形成人工体腔，保证测量准确性。腋下有汗，有助于散热，影响所测体温准确性应擦干汗液。小儿及不合作者由护士协助完成。时间：为了使腋下温度达到与机体内部温度较接近，需较长的测量时间。因此测量腋下温度的时间为10min。

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口温测量法（oraltemperature）不宜人群：口温对于不能控制行为的病人不能采用此方法，如婴幼儿、精神异常、昏迷、口腔疾患、口鼻手术、张口呼吸病人。08基护本科生命体征的评估与护理方法：将体温计水银端斜放于舌下，指导患者闭唇含住口表，用鼻呼吸，测3分钟。放于舌系带两侧热窝处，舌下热窝（heatpocket），是口腔中温度最高的部位，由舌动脉供血，勿用牙咬体温计时间：为3min。在此时间内可测量脉搏、呼吸。08基护本科生命体征的评估与护理注意事项在测量中若病人不慎咬破体温计时首先应及时消除玻璃碎屑，以免损伤唇、舌、口腔、食管、胃肠道粘膜再口服蛋清或牛奶，以延缓汞的吸收。若病情允许，可服用粗纤维食物，加速汞的排出。08基护本科生命体征的评估与护理▲测肛温适宜人群：常用于婴幼儿、昏迷、精神异常者不宜人群：直肠或肛门疾患及手术、腹泻、心肌梗死病人08基护本科生命体征的评估与护理卧位：为了方便测量，一般可采用侧卧、俯卧、屈膝仰卧位。方法：协助患者取侧卧、俯卧或屈膝仰卧位，露出臀部，为了避免擦伤或损伤肛门及直肠粘膜，插入前先用20%肥皂液润滑肛表水银端，轻插入肛门3-4cm，（婴幼儿可取仰卧位，操作者一手握住病儿双踝，提起双腿；另一手将已润滑的肛表插入肛门，婴儿1.25cm，幼儿2.5cm，并握住肛表用手掌根部和手指将双臀轻轻捏拢并固定。）婴幼儿、危重、躁动患者测温时应该专人守护，防止意外发生。取出体温计，用卫生纸擦拭，还应协助病人擦净肛门处。时间：测量3min。08基护本科生命体征的评估与护理3.取表取出温度计，用消毒纱布擦拭。4.读数：旋转体温计正确读数。评估体温是否正常，若与病情不符应重新测量，有异常及时处理。5.记录：先记录在记录本上,再转录到体温单。6.协助病人穿衣、裤，取舒适体位。7.消毒体温计。8.绘制：洗手后绘制体温单。08基护本科生命体征的评估与护理08基护本科生命体征的评估与护理【注意事项

】根据病情选择合适的测量方法：不宜测口温婴幼儿、精神异常、昏迷、口腔疾患、口鼻手术或呼吸困难及不合作者；刚进食或面颊部冷、热敷后，应间隔30分钟后测温。不宜测肛温腹泻、直肠或肛门手术、心肌梗死者；坐浴或灌肠者须待30分钟后测温。不宜测腋温局部有伤口、肩关节受伤或消瘦者腋下出汗较多者应擦干后再测温；沐浴后须待30分钟后测温。08基护本科生命体征的评估与护理【注意事项】复测体温发现体温和病情不相符合时，应在病床旁监测，必要时做肛温和口温对照复查。不慎咬破体温计应立即消除玻璃碎屑，以免损伤唇、舌、口腔粘膜。然后口服蛋清液或牛奶以延缓汞的吸收。若病情允许，可食用膳食纤维丰富的食物，加速汞的排出。甩体温计用腕部力量，勿触及它物，以防撞碎；切忌把体温计放在热水中清洗或沸水中煮，以防爆裂。08基护本科生命体征的评估与护理【健康教育】病人和病人家属认识体温监测的重要性，学会正确测量体温、检视体温的方法，能进行动态观察；避免影响体温测量准确性的因素；提供体温过高、体温过低的护理指导，增强自我护理能力。08基护本科生命体征的评估与护理第二节脉搏的评估

与护理08基护本科生命体征的评估与护理第二节脉搏的评估与护理

在每个心动周期中，动脉内的压力随着心脏的收缩和舒张而发生的周期性波动所引起的动脉管壁的搏动，称为动脉脉搏，简称脉搏。08基护本科生命体征的评估与护理一、正常脉搏及生理变化（一）脉搏的产生由于心脏的舒缩和动脉管壁的弹性，当心室收缩时，左心室将血液射入主动脉，动脉内的压力骤然升高，随之动脉管壁扩张；当心室舒张时，血压下降动脉管壁弹性回缩。这种动脉管壁随着心脏的舒缩而出现周期性的起伏搏动形成动脉脉搏。。08基护本科生命体征的评估与护理（二）脉搏的生理变化我们观察脉搏是否正常，应注意什么？1、脉率2、脉律3、脉搏的强弱4、动脉壁的情况08基护本科生命体征的评估与护理1、脉率什么是脉率？正常值是多少？

脉率（pulserate）受哪些生理因素的影响？即每分钟脉搏搏动的次数,正常成人在安静状态下为60-100次/min。。正常情况下与心率一致，与呼吸的比例为4:1-5:1,当脉率微弱得难以测定时，应测心率。脉率受诸多因素影响而引起变动。08基护本科生命体征的评估与护理

①年龄：一般新生儿、幼儿的脉率较快，随年龄的增长而逐渐减慢，到高龄时轻度增加。

②性别：女性比男性稍快，通常每分钟相差5次。③体型：身材细高者常比矮壮者的脉率慢。因体表面积越大，脉搏越慢。

影响因素08基护本科生命体征的评估与护理

④情绪、活动：运动、兴奋、恐惧、愤怒、焦虑使脉率增快；休息、睡眠则使脉率减慢。⑤药物、饮食：进食、使用兴奋剂、浓茶或咖啡能使脉率增快；禁食、使用镇静剂、洋地黄类药物能使脉率减慢。⑥出血：心输出量=心博出量×脉搏速率，当出血时，为维持身体基本的心输出量，脉率增快。影响因素08基护本科生命体征的评估与护理2、脉律指脉搏的节律性。反应了左心室的收缩情况。正常的脉搏搏动均匀规则，间隔时间相等。正常小儿、青年和部分成年人可见到吸气时增快、呼气时减慢，称窦性心律不齐(sinusarrhythmia)。一般无临床意义。08基护本科生命体征的评估与护理３、脉搏的强弱指诊脉时血液流经血管的一种感觉。取决于动脉的充盈度和周围血管的阻力。正常的脉搏搏动强弱相等。08基护本科生命体征的评估与护理4、动脉壁的情况正常的动脉壁光滑柔软，有弹性。动脉脉搏的传导速度与动脉壁的情况密切相关，弹性越大传导越慢。08基护本科生命体征的评估与护理二、异常脉搏的评估与护理（一）异常脉搏的观察1、脉率异常：（1）速脉（心动过速）：成人、安静状态下，P＞100次／分。多见发热、甲亢、缺氧和大出血的患者。一般体温每升高1℃，成人脉率约增加10次/min，儿童则增加15次/min。当身体细胞需要较多的氧来满足细胞的新陈代谢的需要，而促使心跳加快，以增加心排量、满足机体新陈代谢的需要。（2）缓脉（心动过缓）：成人、安静状态下，P＜60次／分。多见于颅内压增高、甲低、房室传导阻滞、洋地黄中毒体温过低的患者。08基护本科生命体征的评估与护理2、节律异常：表现的脉搏搏动不规则，间隔时间不等。（1）间歇脉：在一系列正常规则的脉搏中，出现一次提前而较弱的脉搏，其后有一较正常延长的间歇，亦称过早搏动或期前收缩。正常人在过度疲劳、精神兴奋、体位改变时可偶尔出现间歇脉。每隔一个或两个正常搏动后出现一次过早搏动，前者称二联律，后者称三联律发生机制：是心脏异位起搏点过早地发生冲动而引起的心脏搏动提早出现。常见于各种心脏病或洋地黄中毒的患者。08基护本科生命体征的评估与护理08基护本科生命体征的评估与护理08基护本科生命体征的评估与护理（2）脉搏短绌(pulsedeficit)在单位时间内脉率少于心率，也称绌脉。特点听诊时心律完全不规则，心率快慢不一，心音强弱不等，多见于心房纤颤的患者。绌脉越多，心律失常越严重。发生机制：由于心肌收缩力强弱不等，有些心输出量少的搏动可产生心音，但不能引起周围血管的搏动，而致脉率低于心率。08基护本科生命体征的评估与护理脉搏短绌归纳为“三个不一”脉率与心率不一快慢不一心率强弱不一08基护本科生命体征的评估与护理3、强弱异常①洪脉：当心输出量增加，周围动脉阻力较小，动脉充盈度和脉压较大时，则脉搏强而大，称为洪脉。高热、甲状腺功能亢进②细脉或丝脉：当心输出量减少，周围动脉阻力较大，动脉充盈度降低时，脉搏弱而小，扪之如细丝，称细脉。见于心功能不全、大出血、休克、③交替脉：指节律正常，而强弱交替出现的脉搏。主要由于心室收缩强弱交替出现而引起。08基护本科生命体征的评估与护理④水冲脉：脉搏骤起骤降，急促而有力。主要由于收缩压偏高，舒张压偏低使脉压增大所致。见于主动脉瓣关闭不全、甲亢等⑤重搏脉：正常脉搏波在其下降支中有一重复上升的脉搏波（降中波），但比脉搏波的上升支低，不能触及。在某些病理情况下，此波增高可触及，称重搏脉。⑥奇脉：吸气时脉搏明显减弱或消失称为奇脉。常见于心包积液和缩窄性心包炎。

08基护本科生命体征的评估与护理08基护本科生命体征的评估与护理4、动脉壁异常早期动脉硬化仅可触知动脉壁弹性消失，呈条索状；严重时动脉壁不仅硬，且有迂曲和呈结节状。多见于动脉硬化的患者。当动脉壁的弹力纤维减少，胶原纤维增多时，使动脉管壁变硬，使脉搏的传导加快。08基护本科生命体征的评估与护理（二）异常脉搏的护理：1、休息与活动：增加卧床休息，以减少心肌耗氧量。2、加强观察：按时服药，观察用药后效果及不良反应。3、准备急救物品和急救仪器：如除颤器、抗心律失常药等4、心理护理：稳定情绪，消除紧张、恐惧情绪。5、健康教育：教育患者保持情绪稳定，戒烟限酒等。08基护本科生命体征的评估与护理三、脉搏的测量（一）脉搏的测量部位临床上常用的测量部位多选择表浅、靠近骨骼的大动脉。如桡动脉、颞动脉（小儿）、颈动脉、肱动脉、腘动脉、足背动脉、胫后动脉和股动脉等最常选择的诊脉部位是桡动脉。08基护本科生命体征的评估与护理08基护本科生命体征的评估与护理（二）脉搏测量的方法【目的】判断脉搏有无异常。动态监测脉搏变化，间接了解心脏状况。协助诊断，为预防、治疗、康复、护理提供依据。08基护本科生命体征的评估与护理【操作前准备】1、评估患者并解释（1）评估患者：年龄、病情、治疗情况，心理状态及合作程度。（2）向患者解释脉搏测量的目的、方法、注意事项及配合要点。08基护本科生命体征的评估与护理2.患者准备（1）了解脉搏测量的目的、方法、注意事项及配合要点。（2）体位舒适，情绪稳定。（3）测脉搏前30min内，无剧烈运动、紧张、恐惧、哭闹等活动。3.护士自身准备：衣帽整洁，修剪指甲，洗手，戴口罩。4.用物准备：（1）治疗盘内备：表（秒表）、记录本、笔（2）必要时备听诊器。5.环境准备：整洁、安静、安全。08基护本科生命体征的评估与护理【操作步骤】1.核对2.体位3.测量4.计数5.记录6.绘制08基护本科生命体征的评估与护理操作要点护士以示指、中指、无名指的指端按压在桡动脉处，按压力量适中，以能清楚测得脉搏搏动为宜。测量时间一般情况30秒，乘以2即为1分钟脉搏。异常脉搏、危重患者脉搏细弱难以触诊时，应测1分钟。08基护本科生命体征的评估与护理绌脉的测量

两名护士同时测量一人听心率另一人测脉率计数1分钟记录方式心率／脉率/分如140次/98次/分08基护本科生命体征的评估与护理【注意事项】勿用拇指诊脉，因拇指小动脉的搏动较强，易与患者的脉搏相混淆。休息20-30分钟后再测量，剧烈运动、紧张、恐惧、哭闹等，为偏瘫患者测脉搏，应选择健测肢体。脉搏细弱而触摸不清时，可用听诊器测心率1分钟。测脉搏思想要集中、细心，注意脉搏的频率、节律、强弱。发现异常脉搏，应及时与医生联系。08基护本科生命体征的评估与护理测脉搏脉搏短绌者测量方法记录方法：心率／脉率／分记录方法：次／分08基护本科生命体征的评估与护理【健康教育】1、病人和病人家属认识脉搏监测的重要性，能采用正确的方法进行动态观察，并能提高对异常脉搏的判断能力2、学会自我护理。

08基护本科生命体征的评估与护理第三节血压（Bp）的评估与护理08基护本科生命体征的评估与护理血压(bloodpressure)：是血管内流动的血液对血管壁所施的侧压力，一般是指体循环的动脉血压。●计量单位mmHg或kpa●两者换算公式1mmHg=0.133kpa

1kpa=7.5mmHg需要了解的概念：08基护本科生命体征的评估与护理收缩压(systolicpressure)在心室收缩时,动脉血压上升达到的最高值。舒张压(diastolicpressure)

在心室舒张末期，动脉血压下降达到的最低值。脉压(pulsepressure)

收缩压与舒张压之差称为脉压。（即：脉压＝收缩压－舒张压）平均动脉压(meanarterialpressure)

在一个心动周期中，动脉血压的平均值。平均动脉压≈舒张压+1／3脉压或1／3收缩压+2／3舒张压

08基护本科生命体征的评估与护理一、正常血压及生理变化(一)血压形成前题：正常血容量两个因素：心脏收缩射血外周阻力血压形成机制示意图08基护本科生命体征的评估与护理血压的形成在循环系统中，足够的血液充盈是形成血压的前提条件，心脏收缩射血和外周阻力则是形成血压的两个重要因素。此外大动脉的弹性对血压的形成也起到重要的作用。在心动周期中，心室收缩所释放的能量一部分以动能形式推动血液向前流动，另一部分以势能形式贮存在弹性血管的管壁中形成对血管壁的侧压力，并使动脉管壁扩张。由于有外周阻力的存在，左心室射出的血量，仅1/3流向外周，其余2/3暂时贮存于主动脉和大动脉内，形成较高的收缩压。心室舒张，主动脉和大动脉管壁弹性回缩，将贮存的势能转化为动能，推动血液继续流动，在心室舒张末期，动脉血压降到最低值，即舒张压08基护本科生命体征的评估与护理（二）影响血压的因素每搏输出量：正相关，收缩压高低主要反映每搏输出量。心率：正相关，主要影响舒张压。外周阻力：正相关，舒张压高低主要反映外周阻力大小。主动脉和大动脉管壁的弹性：弹性减弱，收缩压↑，舒张压↓，脉压↑循环血量和血管容量：循环血量↓，血管容积↑，血压↓08基护本科生命体征的评估与护理（三）血压的生理变化1.正常血压临床上测量一般以肱动脉的血压为准正常范围：收缩压：90～139mmHg

舒张压：60～89mmHg

脉压：30～40mmHgkPa与mmHg的换算：1kPa=7.5mmHg

1mmHg=0.133kPa08基护本科生命体征的评估与护理2.生理变化

（1）年龄血压随年龄的增加而增高，新生儿血压最低，小儿血压比成人低，（2）性别更年期前女性血压略低于男性，更年期后差别较小。08基护本科生命体征的评估与护理2.生理因素（3）昼夜与睡眠：血压在清晨最低，白天逐渐增高，午后或黄昏最高。过度劳累或睡眠不佳时，血压稍增高。（4）环境：寒冷，血压略升高，高温，血压略下降。（5）体型：高大、肥胖者血压较高。（6）体位：立位高于坐位，坐位高于卧位。重力引起的代偿机制有关。体位性低血压08基护本科生命体征的评估与护理（7）身体不同部位：部分人右上肢高于左上肢5-10mmHg。大多数人下肢血压比上肢高20-40mmHg，因股动脉的管径大于肱动脉，血流量较多。（8）运动：运动时血压的变化与肌肉运动的方式有关。（9）其他：紧张、恐惧、兴奋及疼痛均可导致血压升高，舒张压一般无变化。劳动、饮食、膀胱高度充盈、吸烟和饮酒也可影响血压值。08基护本科生命体征的评估与护理（一）异常血压的评估1、高血压(hypertension)高血压是最常见的心血管疾病，但很难在正常血压和高血压之间划一条明确的分界线。目前基本采用1999年WHO和国际高血压联盟对高血压的定义：在未服抗高血压药的情况下，成人收缩压≥140mmHg和(或)舒张压≥90mmHg。二、异常血压的评估与护理08基护本科生命体征的评估与护理类型：原发性高血压：占95%，是以血压升高为主要临床表现的综合征。继发性高血压：占5%，是指由某些确定的疾病或病因引起的血压升高。08基护本科生命体征的评估与护理1999年世界卫生组织和国际高血压联盟(WHO/ISH)制定的高血压标准见下表

08基护本科生命体征的评估与护理2.低血压：一般收缩压＜90mmHg，舒张压＜60mmHg为低血压.常见于休克、大出血等3.脉压异常：脉压增大：甲亢，主动脉硬化，主动脉瓣关闭不全脉压减小：心包积液，缩窄性心包炎08基护本科生命体征的评估与护理（二）异常血压的护理、良好环境：安静、舒适、温湿度适宜②、合理饮食：易消化、低脂、低胆固醇、高维生素、限盐、避免刺激辛辣食物③、生活规律：养成良好的生活习惯。④、控制情绪：保持稳定⑤、坚持运动：积极参加力所能及的体力劳动和适当的体育运动，改善血液循化，增强心血管功能。⑥、加强监测：对高血压患者做到“四定”即定时间、定部位、定体位、定血压计。合理用药。⑦、健康教育：戒烟限酒、保持大便通畅、养成规律的生活制度，学会观察有无高血压并发症的先兆。

08基护本科生命体征的评估与护理三、血压的测量直接测量法：经皮穿刺导管入主动脉，换能器接监护仪监测主动脉血压，精确有创。间接测量法：用血压计测量肱动脉或腘动脉血压。意义：反映心脏泵血的效能、血容量、动脉壁的弹性、外周血管的阻力及血液粘滞度08基护本科生命体征的评估与护理（一）血压计的种类与构造1.血压计的种类：水银血压计（立式、台式）无液血压计（金属弹簧表式）电子血压计08基护本科生命体征的评估与护理2.血压计的构造，由三部分组成加压气球和压力活门08基护本科生命体征的评估与护理②袖带袖袋宽度一定要合适。如袖袋太窄，须加大力量才能阻断动脉血流，测得数值偏高；袖袋太宽，大段血管受阻，测得数值偏低。橡胶袋上有两根橡胶管，一根与加压气球相连，另一根与压力表相通。

为长方形扁平的橡胶袋，长24cm、宽12cm、外层套一48cm长的布袋。小儿袖袋宽度要求为：新生儿长5～10cm，宽2.5～4cm；婴儿长12～13.5cm，宽6～8cm；儿童长17～22.5cm，宽9～10cm。08基护本科生命体征的评估与护理③血压计1）水银血压计（mercurymanometer）：又称汞柱血压计。由玻璃管、标尺、水银槽三部分组成。在血压计盒盖内面固定一根玻璃管，管面上标有双刻度（标尺）0～300mmHg（0～40kPa）每小格相当于2mmHg(0.26kPa)，玻璃管上端盖以金属帽与大气相通，玻璃管下端和水银槽（贮有水银60克）相通。水银血压计的优点是测得数值准确可靠，但较笨重且玻璃管部分易破裂。08基护本科生命体征的评估与护理汞柱式台式血压计的构造袖带的标准：宽度比被测肢体的直径宽20%（12~14cm），长度应能包绕整个肢体（24~28cm）气门水银测压计开关08基护本科生命体征的评估与护理2）无液血压计：又称弹簧式血压计、压力表式血压计。外形呈圆盘状，正面盘上标有刻度，盘中央有一指针提示血压数值。其优点是携带方便，但可信度差。

08基护本科生命体征的评估与护理电子血压计袖袋内有一换能器，有自动采样电脑控制数字运算，自动放气程序数秒钟内可得到收缩压、舒张压、脉搏数值。其优点是操作方便，不用听诊器，省略放气系统，排除听觉不灵敏，噪音干扰等造成的误差，但准确性较差。08基护本科生命体征的评估与护理（二）血压测量的方法（以水银血压计测量肱动脉血压方法为例）08基护本科生命体征的评估与护理【目的】判断血压有无异常。动态监测血压变化，间接了解循环系统的功能状况。协助诊断，为预防、治疗、康复、护理提供依据。08基护本科生命体征的评估与护理【操作前准备】1、评估患者并解释（1）评估患者：年龄、病情、治疗情况，心理状态及合作程度。（2）向患者解释血压测量的目的、方法、注意事项及配合要点。2、患者准备（1）了解血压测量的目的、方法、注意事项及配合要点。（2）体位舒适，情绪稳定。（3）测量前有吸烟、运动、情绪变化等，应休息15—30分钟后再测量。3、护士自身准备：衣帽整洁，修剪指甲，洗手，戴口罩。4、用物准备：治疗盘内备：血压计、听诊器、记录本（体温单）、笔。5、环境准备：室温适宜、光线充足、环境安静。08基护本科生命体征的评估与护理【操作步骤】1、核对2、测量血压肱动脉（1）体位：手臂位置(肱动脉)与心脏同一水平。站立或坐位平第四肋；卧位平腋中线。若手臂位置高于心脏水平，测得血压值偏低；反之，则偏高。（2）患者手臂：卷袖，露臂，手掌向上，肘部伸直。必要时脱袖，以免衣袖过紧影响血流，影响血压的准确性。（3）血压计：打开，垂直放妥，开启水银槽开关。要避免血压计倾倒。驱尽袖带内空气，平整地置于上臂中部，下缘距肘窝2～3cm，松紧以能插入一指为宜。若袖带缠得太松，呈气球状，有效面积变窄，使血压测量值偏高；袖带缠得太紧，未注气已受压，使血压测量值偏低。08基护本科生命体征的评估与护理08基护本科生命体征的评估与护理（4）缠修带：驱尽袖带内空气，平整置于上臂中部，下缘距肘窝2—3cm，松紧以能插入一指为宜。（5）注气：听诊器胸件置肱动脉搏动最明显处，一手固定，另一手握加压气球，关气门，注气至肱动脉搏动消失再升高20--30mmHg。注意打气不可过猛、过快以免水银溢出和病人不适。而且充气不足或充气过度都会影响测量结果。（6）放气：缓慢放气，速度以水银柱每秒下降4mmHg(0.5kPa)为宜。注意水银刻度和肱动脉声音变化如果放气太慢，使静脉充血，舒张压偏高；放气太快，未听清楚声音的变化，猜测血压值。在放气的过程中要注意水银柱刻度和肱动脉声音的变化，眼睛视线保持与水银柱弯月面同一水平。视线低于水银柱弯月面，读数偏高，反之，读数偏低。08基护本科生命体征的评估与护理08基护本科生命体征的评估与护理（7）判断：听诊器出现第一声搏动音，此时水银柱所指刻度即为收缩压；当搏动音突然变弱消失，水银柱所指刻度即为舒张压。3、整理血压计：排尽袖带内余气，拧紧阀门，解开袖带；血压计右倾45°,使水银全部流回槽内,关闭水银槽开关，将袖带卷好，连同橡皮球一同放入血压计盒内固定位置，（避免玻璃管破裂，水银溢出），盖上盒盖，平稳放置。4、恢复体位。5、记录：将所测血压值按收缩压/舒张压mmHg(kPa)记录在记录本上如：120／80mmHg。6、转记08基护本科生命体征的评估与护理08基护本科生命体征的评估与护理【注意事项】1.定期检查及校对血压计。水银不足时测得血压值偏低。保持“0”、“肱动脉”、“心脏”三点一线2.测血压要准确,测量时,应做到四定：

定时间、定部位、定体位、定血压计。

3.正确选择测量肢体，上肢偏瘫者或手术，应选择健侧手臂或下肢测量。4.肱动脉位置高于心脏水平，测得血压值偏低。低于心脏水平，测得血压值偏高。08基护本科生命体征的评估与护理【注意事项】5.发现血压听不清或异常，应重测。重测时，使水银柱降至“0”点，稍等片刻后再测量。6.舒张压的变音和消失音之间有差异时，可记录两个读数，即变音（消失音）数值，如：180／80/60mmHg。7.情绪激动或运动后，应休息20~30分钟。

08基护本科生命体征的评估与护理教会病人家属正确使用血压计和测量血压，帮助病人创造在家中自测血压的条件；教会病人及家属正确判断血压测量结果，以便能动态监测血压变化；正确判断降压效果，及时调整用药；采用合理的生活方式，提高自我保健能力。

【健康教育】08基护本科生命体征的评估与护理第四节

呼吸的评估与护理08基护本科生命体征的评估与护理什么是呼吸？机体与外界环境之间的气体交换过程08基护本科生命体征的评估与护理

包括：外呼吸气体的运输内呼吸其中任何一个环节发生障碍，均可导致缺氧和二氧化碳积聚，影响代谢的正常进行，甚至危及生命。一、正常呼吸的生理变化（一）呼吸过程08基护本科生命体征的评估与护理（二）呼吸运动的调节

１.呼吸中枢２.呼吸的反射性调节３.呼吸的化学性调节08基护本科生命体征的评估与护理（一）呼吸运动的调节１.呼吸中枢呼吸中枢分布在大脑皮质、脑桥、延髓和脊髓，各部位对呼吸的调节作用不同。呼吸中枢是指中枢神经系统内产生和调节呼吸运动的神经细胞群，在呼吸运动调节过程中，各级中枢发挥各自不同的作用，相互协调和制约。延髓和脑桥是产生基本呼吸节律性的部位，大脑皮质可随意控制呼吸运动。08基护本科生命体征的评估与护理２.呼吸的反射性调节（1）肺牵张反射（2）呼吸肌本体感受性反射（3）防御性呼吸反射（一）呼吸运动的调节08基护本科生命体征的评估与护理（1）肺牵张反射肺牵张反射：由肺的扩张和缩小所引起的吸气抑制和兴奋的反射，称肺牵张反射，又称黑－伯反射。即当肺扩张时可引起吸气动作的抑制而产生呼气；当肺缩小时可引起呼气动作的终止而产生吸气。它是一种负反馈调节机制。其生理意义是使吸气不致过长、过深，促使吸气转为呼气。它与脑桥呼吸调节中枢共同调节着呼吸的频率和深度。08基护本科生命体征的评估与护理（2）呼吸肌本体感受性反射呼吸肌本体感受性反射：指呼吸肌本体感受器传入冲动引起的反射性呼吸变化。呼吸肌本体感受性反射参与维持正常呼吸运动。当呼吸道阻力增加时，可加强呼吸肌的收缩力量，使呼吸运动增强。08基护本科生命体征的评估与护理（3）防御性呼吸反射防御性呼吸反射：包括咳嗽反射（coughreflex）和喷嚏反射（sneezereflex）。喉、气管和支气管粘膜上皮的感受器受到机械或化学刺激时，可引起咳嗽反射。鼻粘膜受到刺激时，可引起喷嚏反射。以达到排除呼吸道刺激物和异物的目的。因此，它们是对机体有保护作用的呼吸反射。08基护本科生命体征的评估与护理3、呼吸的化学性调节动脉血氧分压（PaO2）、二氧化碳分压(PaCO2)和氢离子浓度[H+]的改变对呼吸运动的影响，称化学性调节。动脉血中的PaO2、PaCO2、以及[H]+浓度都能对呼吸运动产生影响，其中二氧化碳对呼吸有很强的刺激作用。轻度缺氧对呼吸起刺激作用，严重缺氧对呼吸中枢起麻痹作用，而二氧化碳是引起呼吸加强的主要因素。08基护本科生命体征的评估与护理1.正常呼吸正常成人安静状态下：频率16-20次／分、节律规则、均匀无声呼吸与脉搏的比例为1︰4（三）呼吸的生理变化

08基护本科生命体征的评估与护理胸式呼吸

腹式呼吸点击播放点击播放

女性以胸式呼吸（coastalbreathing）为主。只有肋间外肌与其它胸肌的收缩。婴儿、儿童、男性、运动员或声乐家常采用腹式呼吸(abdominalbreathing)08基护本科生命体征的评估与护理

2、生理变化年龄：年龄越小，呼吸频率越快。如新生儿呼吸约为44次／分。性别：同年龄的女性呼吸比男性稍快。活动：剧烈运动可使呼吸加深加快；休息和睡眠呼吸减慢。情绪：强烈的情绪变化，如紧张、恐惧、悲伤等刺激呼吸中枢，导致屏气或呼吸加快。血压：血压升高，呼吸减慢减弱；血压降低，呼吸加快加强。其它：环境温度升高或海拔增加，可使呼吸加深加快。（二）正常呼吸及其生理变化

08基护本科生命体征的评估与护理二、异常呼吸的评估及护理（一）异常呼吸的评估1、频率的异常（1）.呼吸过快：频率＞24次/分，规则、快速。见于：发热、甲亢等（2）.呼吸过缓：频率＜12次/分，规则、缓慢。见于颅内压增高、巴比妥类药物中毒等。08基护本科生命体征的评估与护理2、深度异常（1）深度呼吸：又称库斯模式呼吸。是一种深而规则的大呼吸。见于糖尿病酮症酸中毒和尿毒症酸中毒等，以便机体排出较多的二氧化碳，调节血中的酸碱平衡。（2）浅快呼吸：是一种浅表而不规侧的呼吸，有时呈叹息样。见于呼吸肌麻痹、某些肺与胸膜疾病，也可见于濒死的患者。08基护本科生命体征的评估与护理3、节律异常（1）潮式呼吸：又称陈—施氏呼吸。是一种呼吸由浅慢逐渐变为深快，然后再由深快转为浅慢，再经过一段呼吸暂停（5--20秒）之后，又开始重复以上过程的周期性变化,其形态犹如潮水起伏。见于CNS疾患。如脑炎、脑膜炎、颅内压增高以及巴比妥类药物中毒。08基护本科生命体征的评估与护理（2）间断呼吸：又称毕奥呼吸。表现为有规律的呼吸几次之后，突然停止呼吸，间隔一个短时间后又开始呼吸，如此反复交替。即呼吸和呼吸暂停交替出现。常在临终前发生。3、节律异常08基护本科生命体征的评估与护理4、声音异常（1）蝉鸣样呼吸：吸气时产生一种极高的似蝉鸣样音响。常见于：喉头水肿、喉头异物等。（2）鼾声呼吸：表现为呼吸时发出一种粗大的鼾声，由于气管或支气管内有较多的分泌物所致。多见于昏迷患者。08基护本科生命体征的评估与护理5、形态异常（1）胸式呼吸减弱，腹式呼吸增强：正常女性以胸式呼吸为主。由于肺、胸膜或胸壁的疾病如：肺炎、胸膜炎、肋骨骨折、肋骨神经痛等产生剧烈的疼痛，均可使胸式呼吸减弱，腹式呼吸增强。（2）腹式呼吸减弱，胸式呼吸增强：正常男性及儿童以腹式呼吸为主。如由于腹膜炎、大量腹水、肝脾极度肿大，腹腔内巨大肿瘤等疾病，使膈肌下降受限，造成腹式呼吸减弱，胸式呼吸增强。08基护本科生命体征的评估与护理6、呼吸困难呼吸困难：患者主观上感到空气不足，客观上表现为呼吸费力，可出现发绀、鼻翼扇动、端坐呼吸，造成呼吸频率、深度、节律的异常。临床上可分为：（1）、吸气性呼吸困难：其特点是吸气显著困难，吸气时间延长，有明显的三凹征（吸气时胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙出现凹陷）。由于上呼吸道部分梗阻，气流不能顺利进入肺，吸气时呼吸肌收缩，肺内负压极度增高所致。常见于气管阻塞、气管异物、喉头水肿等。08基护本科生命体征的评估与护理（2）呼气性呼吸困难：其特点是呼气费力，呼气时间延长。由于下呼吸道部分梗阻，气流呼出不畅所致。常见于支气管哮喘、阻塞性肺气肿（3）混合性呼吸困难：其特点是吸气、呼气均感费力，呼吸频率增加。由于广泛性肺部病变使呼吸面积减少，影响换气功能所致。常见于重症肺炎、广泛性肺纤维化等08基护本科生命体征的评估与护理胸骨上窝锁骨上窝吸气性呼吸困难三凹征肋间隙吸气性呼吸困难08基护本科生命体征的评估与护理1、提供舒适的环境2、加强观察3、提供营养和水分4、吸氧5、心理护理6、健康教育（二）异常呼吸的护理08基护本科生命体征的评估与护理三、呼吸的测量【目的】1、判断呼吸有无异常。2、动态监测呼吸变化，了解病人呼吸功能情况。3、协助诊断，为预防、治疗、康复、护理提供依据。【操作前准备】1、评估患者并解释（1）评估患者：年龄、病情、治疗情况、心理状态、合作程度。（2）向患者解释呼吸测量的目的、方法、注意事项。08基护本科生命体征的评估与护理2、患者准备（1）了解呼吸测量的目的、方法、注意事项。（2）体位舒适，情绪稳定，保持自然呼吸状态（3）测量前如有剧烈运动、情绪激动等，应休息20--30分钟后再测量。3、护士自身准备衣帽整洁，修剪指甲，洗手，戴口罩。4、用物准备（1）治疗盘内备：表（有秒针）、记录本、笔（2）必要时备棉花。5、环境准备室温适宜、光线充足、环境安静。08基护本科生命体征的评估与护理【操作步骤】1、核对，备齐用物携至床旁。2、体位，协助病人取舒适体位，请病人精神放松,保持自然呼吸状。3、方法，护士将手放在病人的诊脉部位似诊脉状，4、观察，呼吸频率（一起一伏为一次呼吸）、深度、节律、音响、形态及有无呼吸困难。08基护本科生命体征的评估与护理5、计数：正常呼吸测30s，乘以2。异常呼吸病人或婴儿应测１min。危重病人呼吸微弱，可用少许棉花置于病人鼻孔前，观察棉花被吹动的次数。计时１min，以得到准确的测量结果。6、记录：先记录在记录本上,再转录到体温单。7、转记：洗手后将呼吸值转记到体温单上。

08基护本科生命体征的评估与护理【注意事项】（1）由于呼吸受意识控制，因此，测量呼吸时不使病人察觉。（2）测呼吸前如有剧烈运动、情绪激动等，应休息30min后再测量。【健康教育】（1）向患者和家属解释呼吸监测的重要性，学会正确测量呼吸的方法。（2）指导患者精神放松，并使患者具有识别异常呼吸的判断能力。（3）教会患者对异常呼吸进行自我护理。08基护本科生命体征的评估与护理四、促进呼吸功能的护理技术一、清除呼吸道分泌物的护理技术1、有效咳嗽2、叩击3、体位引流4、吸痰法08基护本科生命体征的评估与护理1、有效咳嗽

坐位或半坐位，屈膝，肩放松，上身前倾双手固定胸腹或手术切口深吸气后屏气3秒钟紧缩胸腹，用力做爆破性咳嗽，排出痰液痰液特别粘稠者，可增加空气湿度或进行雾化吸入08基护本科生命体征的评估与护理2、叩击（percussion）

用手叩打胸背部，借助振动，使分泌物松脱。手法：手背隆起，手掌中空，呈空心掌状，从外向内，自下而上拍打，力度适中。每一肺叶叩击1-3分钟，边叩边鼓励病人咳嗽。注意事项：不可在裸露皮肤上拍打，不可拍打肋骨上下、脊柱、乳房，防损伤软组织，若患者出现头晕、面色苍白、出冷汗等情况，立即停止拍打08基护本科生命体征的评估与护理3、体位引流（posturaldrainage）

置病人于特殊体位将肺与支气管所存积的分泌物借助重力作用使其流入大气管并咳出体外。主要适用于支气管扩张、肺脓肿、支气管造影术前排痰、术后滞留造影剂者。禁忌：严重高血压、心力衰竭、高龄、牵引、刚术后、极度衰弱者、意识不清等。08基护本科生命体征的评估与护理1）体位患肺处于高位，引流的支气管开口向下。2）时间与次数：空腹时2-4次/日、15-30分钟/次。3）间歇深呼吸，叩背、咳痰。4）痰液粘稠不易引流可雾化吸入5）监测：病人的反应；引流液的色、质、量。3、体位引流（posturaldrainage）08基护本科生命体征的评估与护理（四）吸痰法吸痰：用吸痰装置经口腔、鼻腔、人工气道将呼吸道的分泌物吸出，以保持呼吸道通畅，预防吸入性肺炎、肺不张、窒息等并发症的一种方法。临床上用的最多的吸痰装置有：中心吸引装置吸痰法电动吸引器吸痰法08基护本科生命体征的评估与护理电动吸痰器08基护本科生命体征的评估与护理吸痰盘08基护本科生命体征的评估与护理【目的】清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅；促进肺功能，改善肺通气；预防并发症发生。【操作前准备】1.评估患者并解释（1）评估患者：年龄、病情、意识、治疗情况，有无将呼吸道分泌物排除的能力，心理状态、合作程度。（2）向患者解释吸痰的目的、方法，注意事项及配合要点。2.患者准备（1）了解吸痰的目的、方法，注意事项及配合要点。（2）体位舒适，情绪稳定。3.护士自身准备衣帽整洁，修剪指甲，洗手，戴口罩。08基护本科生命体征的评估与护理4.用物准备（1）治疗盘内备：盖罐2只（1只盛无菌生理盐水、1只盛12～14号消毒吸痰管数根）、弯盘、消毒纱布、无菌血管钳及平镊、手套，必要时备压舌板、开口器、舌钳、电插板。（2）吸痰装置：电动吸引器或中心负压吸引装置。5.环境准备：室温适宜、光线充足、环境安静。08基护本科生命体征的评估与护理右手轻送、提升、旋转切忌导管上下提插左手将导管末端反折检查并调节负压成人：0.04-0.053MPa小儿：＜0.04MPa08基护本科生命体征的评估与护理【注意事项】1、吸痰前，检查电动吸引器性能是否良好，连接是否正确。2、严格执行无菌操作，每吸痰一次应更换吸痰管。3、吸痰动作要轻柔，防止呼吸道黏膜损伤。4、痰液粘稠时，可配合叩击、蒸汽吸入、雾化吸入，提高吸痰效果。5、贮液瓶内吸出液应及时倾倒，不得超过2/3.6、每次吸痰时间《15秒》，以免造成缺氧。【健康教育】1、教会清醒患者吸痰时正确配合的方法，向患者和患者家属讲解呼吸道疾病的预防保健知识。2、指导患者呼吸道有分泌物应及时清除，确保气道通常，改善呼吸，纠正缺氧。08基护本科生命体征的评估与护理（二）氧气疗法什么是缺氧？组织不能得到足够的氧或不能充分利用氧，组织的代谢、功能、甚至形态结构都可能发生异常变化,这一过程称为缺氧。08基护本科生命体征的评估与护理是临床上针对缺氧的一种治疗方法，即通过吸入氧气，提高血氧含量和动脉血氧饱和度，纠正各种原因造成的缺氧状态。什么是氧气吸入疗法08基护本科生命体征的评估与护理类型机制血气分析常见于氧疗疗效低张性缺氧吸入气体中氧分压过低，肺泡通气不足气体弥散障碍，静脉血分流入动脉而引起PaO2降低CaO2下降慢性阻塞性肺部疾病、先天性心脏病疗效最好血液性缺氧血红蛋白数量减少或性质改变而引起CaO2降低，PaO2一般正常严重贫血、CO中毒、高铁血红蛋白症有疗效循环性缺氧动脉血灌注不足，静脉回流障碍引起PaO2、SaO2、CaO2正常，而动静脉血氧含量差增加心力衰竭、休克、动脉痉挛等有疗效组织性缺氧组织细胞不能充分利用氧而导致的用氧障碍PaO2、SaO2、CaO2正常，而静脉血氧分压、氧饱合度、氧含量明显高于正常氰化物中毒疗效有限1、缺氧的分类和氧气疗法的适应证08基护本科生命体征的评估与护理2、缺氧程度的判断主要依据血气分析的结果和患者的临床表现PaO2是决定是否给氧的重要依据（正常值：95～100mmHg）08基护本科生命体征的评估与护理氧疗绝对适应症4-6L/min需氧疗2-4L/min不吸氧/低浓度低流量1－2L/min吸氧﹤6060-80﹥80SaO2(%)PaO2(mmHg)﹤3030—50﹥50血气分析昏迷严重三凹征显著重度低氧血症正常/烦躁明显明显中度低氧血症清不明显无/轻轻度低氧血症神志呼吸困难紫绀程度

缺氧程度的划分08基护本科生命体征的评估与护理3、供氧装置供氧装置有氧气筒及氧气压力表和管道氧气装置（中心供氧装置）两种。（1）氧气筒及氧气表装置08基护本科生命体征的评估与护理氧气筒：圆柱形无缝钢桶，筒内可耐高压达14.7mPa(150Kg/c㎡)的氧，容纳氧气6000ml.氧气表:由压力表、减压器、流量表、湿化瓶及安全阀组成。装表法：一吹（尘）、二上（表）、三紧（拧紧）、四查（检查）。氧气筒内的氧气供应时间计算公式：

[压力表压力-5（kg/cm2）]×氧气筒容积（L）时间=—————————————————1kg/cm2×氧流量(L/min)×60min08基护本科生命体征的评估与护理氧气浓度与流量的关系：吸氧浓度（%）=21+4×氧流量（L/min）（2）氧气管道装置（中心供氧装置）：医院氧气由供应站负责供给，设管道至病房、门诊、急诊。08基护本科生命体征的评估与护理（1）、鼻导管给氧法有单侧鼻导管给氧法和双侧鼻导管给氧法两种。①单侧鼻导管给氧法方法：将一根细氧气管鼻导管插入一侧鼻孔，经鼻腔到达鼻咽部，末端连接氧气的供氧方法。长度：鼻尖至耳垂的2/3。缺点：患者不易耐受，且导管对鼻腔产生压力而易被分泌物堵塞。目前不常用。②双侧鼻导管给氧法方法：双侧鼻导管插入鼻孔内约1cm，导管环固定即可。长度：约1cm优点：比较简单，患者感觉较舒适，容易接受，目前临床上常用的给养方法之一。08基护本科生命体征的评估与护理08基护本科生命体征的评估与护理【目的】1）纠正各种原因造成的缺氧状态，提高动脉血氧分压和动脉血氧饱和度，增加动脉血氧含量。2）促进组织的新陈代谢，维持机体生命活动。【操作前准备】1）评估患者并解释①评估患者：年龄、病情、意识、治疗情况，心理状态及合作程度。②向患者解释吸氧法的目的、方法、注意事项及配合要点。08基护本科生命体征的评估与护理2)患者准备①了解吸氧法的目的、方法、注意事项及配合要点。②体位舒适，情绪稳定，愿意配合。3）护士自身准备：衣帽整洁，修剪指甲，洗手，戴口罩。4）用物准备①治疗盘内备：小药杯（内盛冷开水）、纱布、弯盘、鼻导管、棉签、扳手。②治疗盘外备：管道氧气装置或氧气筒及氧气压力表装置、氧记录单、笔。5）环境准备：室温适宜、光线充足、环境安静、远离火源。08基护本科生命体征的评估与护理08基护本科生命体征的评估与护理单侧鼻导管给氧08基护本科生命体征的评估与护理08基护本科生命体征的评估与护理08基护本科生命体征的评估与护理【操作步骤】（双侧鼻导管给氧法）①核对：携用物至患者床前，核对患者的床号、姓名。②清洁：用湿棉签清洁双侧鼻腔。③连接：将鼻导管与湿化瓶的出口相连接。④调节氧流量。⑤湿润鼻导管。⑥插管：将鼻导管插入患者双侧鼻孔约1cm。⑦固定：将导管环绕患者耳部向下放置，根据情况调整松紧度。⑧记录：给氧时间、氧流量、患者反应。⑨观察：缺氧症状、实验室指标、氧气装置是否漏气及通畅、有无出现氧疗副作用。08基护本科生命体征的评估与护理【操作步骤】（双侧鼻导管给氧法）停止用氧：先取下鼻导管。安置患者（体位舒适）卸表（关氧气筒总开关，放出余气后，关流量总开关后卸表）用物处理记录08基护本科生命体征的评估与护理【注意事项】1.用氧前，检查氧气装置有无漏气，是否通畅。2.严格遵守操作规程，注意用氧安全，切实做好“四防”，即防震、防火、防热、防油。至少距明火5m，距暖气1m。3.使用氧气时，应先调节流量后应用；停用氧气时先拔鼻导管，再关氧气开关；中途改变流量时，先将氧气和鼻导管分离，调节好流量后再连接上。4.常用湿化液有冷开水、蒸馏水。急性肺水肿患者湿化瓶内盛20-30%乙醇溶液，降低肺泡内泡沫的表面张力。湿化瓶应保持清洁，每日更换蒸馏水一次，并要求每周消毒一次。08基护本科生命体征的评估与护理5.氧气筒内氧气不可用尽，压力表上指针降至5kg/cm2时,即不可再用，以防灰尘进入筒内,再次充气时引起爆炸。6.氧气筒外应分别悬挂“满”或“空”的标志，以免急用时搬错而影响抢救速度。7.用氧过程中，应加强监测。根据患者脉搏、血压、精神状态、皮肤颜色及湿度、呼吸方式等有无改善来衡量氧疗效，同时还可以测量动脉血气分析判断疗效，从而选择适当的用氧浓度。08基护本科生命体征的评估与护理8.持续鼻导管用氧者，每日更换两次以上，双侧鼻孔交替插管，并