爱德华血流动力学监测(共87张课件)

经外周动脉连续心排量监测技术第1页，共87页。EdwardsLifesciences爱德华是血流动力学监测领域的领导者市场份额在全球占有率为76%第2页，共87页。Mr.Edwards一个60岁的退休老人，拥有63项个人专利。于1958年设立了世界上第一个心脏中心。Edwards50年风雨历程当Edwards遇到年轻的外科医生Dr.AlbertStarr，他们合作研发出世界上第一个人工机械的球笼二尖瓣，并用Starr-Edwards命名。1960年9月21日，52岁的农场主PhilipAmundson成为世界上第一个使用人工机械二尖瓣的病人，并存活了十多年，最终由于其他原因病逝。1961年Edwards又推出世界上第一个主动脉瓣膜。第3页，共87页。Edwards50年风雨历程1970年Swan-Ganz导管在爱德华实验室诞生Dr.JeremySwanandDr.WilliamGanz第4页，共87页。脱胎换骨更臻完美爱德华实验室曾被美国医疗用品公司收购;

1985年被美国百特医疗用品有限公司收购,成为百特公司的心血管产品部;

2000年4月1日脱离美国百特医疗用品有限公司,成为一家在美国NASDAQ独立上市的公司,定名为

爱德华生命科学世界贸易公司(EW)第5页，共87页。齐全的产品完善的服务

提供齐全的治疗终末期心血管疾病的产品和服务:心脏外科手术类产品麻醉及重症监护类产品血管类产品第6页，共87页。第7页，共87页。围手术期液体管理第8页，共87页。Vigileo提供的参数标签参数正常范围/单位CO

心排量4.8－8L/minScvO2**

中心静脉血氧饱和度60－80%SvO2**混合静脉血氧饱和度60－80%CI心指数2.5－4.0L/min/m2SV每搏量60－100ml/beatSVI每搏指数33-47ml/beat/m2SVV每搏量变异度＜13%SVR全身血管阻力800－1200dynes-sec/cm5SVRI全身血管阻力指数1970－2390dn-s/cm5第9页，共87页。血流动力学监测的目的是评估循环功能:测定心输出量是否与组织氧需求相一致，

如果不是...

决定需要纠正哪些血流动力学指标来重新建立氧供需平衡以达到最佳心功能和混合静脉血氧饱和度储备第10页，共87页。为什么传统的生命体征监测是不够的？“发生失血时，SVR相应增加，即使CO已经显著下降，MAP仍可维持正常，直到失血量达到总血容量的

18%。”

-Pinsky,Payan,Functionalhemodynamicmonitoring,Pg93“在某些情况下，单纯依靠血压监测可能导致死亡率上升。”

-Pinsky,Payan,Functionalhemodynamicmonitoring,Pg93血压反映心输出量(CO)&外周血管阻力(SVR)之间的关系“50%以上从休克中复苏回来的患者，即使生命体征正常，仍然存在低灌注现象(乳酸升高,ScvO2低)”

-Rivers,CentralVenousOximetryinthecriticallyillpatients第11页，共87页。T0T1T2T0T1T2T0T1T2T0T1T2Hamilton-Davisetal.IntCareMed1997;23:276-81T0–基础值 T1–出血后 T2–输血前第12页，共87页。Osmanetal.CritCareMed2007△CI≥15%△CI＜15%CVP不能准确预测前负荷状况第13页，共87页。Osmanetal.CritCareMed2007△CI≥15%△CI＜15%肺动脉楔压不能准确预测前负荷状况第14页，共87页。BellamyM.BJA2006;97:755-7如何进行容量管理第15页，共87页。帮助液体管理的参数心排量CO每搏量SV每博量变异度SVV或脉搏压变异度PPV中心静脉血氧饱和度ScvO2第16页，共87页。SVmax-SVminSVV=每搏量变异度SVV-精确指导容量管理SVmean

正常值＜13％第17页，共87页。机械通气吸气相SVV的产生机制肺静脉毛细血管被挤压，使得肺血管阻力

PVR立刻上升肺静脉毛细血管内大量血液被挤压入左心室左心室血量增多，导致此时SV立刻上升胸腔内压肺静脉系统血量供给下降肺静脉系统血量空虚左心室血量补给减少，延迟性SV

肺静脉系统血量输出上升肺静脉毛细血管被挤压，使得肺血管阻力PVR立刻上升胸腔内压第18页，共87页。左心前负荷每搏量∆SV∆SV∆P=每次机械通气引起前负荷的变化∆P∆P

呼吸导致每搏量的变化可判断当前所处FS曲线的具体位点SVV的产生机制SVV大SVV小第19页，共87页。SVV45%SVV23%SVV05%SVV12%第20页，共87页。M.Cannesson,etal.EuropeanJournalofAnaesthesiology2007

SVV、△PP、CVP、PCWP的关系SVV和△PP能正确反应前负荷变化CVP和PCWP的变化与输液无明显关系第21页，共87页。051015202530354045PPV(%)Respondersn=16Non-respondersn=2413%Michardetal.AJRCCM2000当SVV或PPV＞13％时，能通过扩容来增加CO或SV当SVV或PPV＜13％时，扩容并不能增加CO或SV第22页，共87页。左心前负荷每搏量心功能正常心功能衰竭心功能亢奋心功能对SVV的影响第23页，共87页。左心前负荷每搏量心功能正常PEEP对SVV的影响PEEP＝0PEEP＝10第24页，共87页。潮气量对SVV的影响左心前负荷每搏量∆P大的∆SV∆P=每次机械通气引起前负荷的变化小的∆SV低潮气量自主呼吸第25页，共87页。不能因为SVV高，就对病人进行简单的液体治疗纠正SVV不是目标，SVV仅仅是一个工具第26页，共87页。Scalea等对以中心静脉氧饱和度（CVO2）为工这些改变包括在SV的计算中Non-respondersMichaeletal,PediatrCritCareMed2008；IntensiveCareMed2007APCO和ICO及CCO的相关性良好，显示可比较的偏差和精确度”连续ScvO2监测指导进行的治疗干预能显著降低乳酸水平，乳酸水平的降低反映全身组织缺氧状况得以解决。1分钟内可获得血动数据中心静脉氧饱和度是明确外伤病人失血的一项更可氧耗1960年9月21日，52岁的农场主PhilipAmundson成为世界上第一个使用人工机械二尖瓣的病人，并存活了十多年，最终由于其他原因病逝。∆P=每次机械通气引起前负荷的变化预先优化患者状态可以改善预后Kern&Shoemaker.CritCareMed30:1686-92,2002

早期优化改善治疗效果,

但仅限于高危人群第27页，共87页。高风险外科手术病人第28页，共87页。基于SVV围术期液体管理流程对外科手术的危险性进行评估中高考虑CO、SV、ScvO2

监测低常规监测

年龄ASA

合并症

手术范围

创伤手术

急诊手术

失血

大量的体液转移SVV液体管理流程第29页，共87页。SVV应用的条件潮气量≥8ml/kg无自主呼吸的机械通气模式（CMV）心律整齐第30页，共87页。胸膜内压力变化减小左心前负荷每搏量∆P大的∆SV∆P=每次机械通气引起前负荷的变化小的∆SV低潮气量自主呼吸第31页，共87页。临床使用SVV指南是否病员需要调整SV或CO（通过临床检查、SV、CO或ScvO2监测，乳酸水平和肾功能情况等）动脉压力波形是否准确？（进行冲洗试验）病员是否存在自主呼吸干扰？（临床检查、气道压力曲线）潮气量是否>8mL/kg是否心律规则？SVV结果是是否是是<13%不输液（强心、扩血管）>13%输液(或降低Vt或/和PEEP)Anesthesiology2005第32页，共87页。?低潮气量自主呼吸心律失常SVV无法应用第33页，共87页。其它预测容量反应的指标快速液体负荷RFL被动抬腿PLR第34页，共87页。CO或SV增加10％以上给予液体治疗被动抬腿PassiveLegRaising-PLR实时心排量监测第35页，共87页。被动抬腿PassiveLegRaising-PLRCO或SV增加小于10％不予液体治疗实时心排量监测第36页，共87页。带自主呼吸模式的机械通气病人Monnetetla.CritCareMed200610%△ABF≥15%△ABF＜15%△ABF≥15%△ABF＜15%PLR引起的△ABF≥10％说明血容量不足，△ABF＜10％说明血容量充足第37页，共87页。无机械通气的自主呼吸病人Maizeletla.IntensiveCareMed2007△CO≥12%△CO＜12%△CO≥12%△CO＜12%PLR引起的△CO或△SV≥12％说明血容量不足，△CO或△SV＜12％说明血容量充足第38页，共87页。左心前负荷每搏量∆P∆P∆SV∆SVPLR和RFL产生机制∆P=每次机械通气引起前负荷的变化第39页，共87页。PLR临床特点操作简单利用自身体液进行可逆的RFL避免了不必要的并且可能对机体有害的RFL的应用（如肺水肿）第40页，共87页。临床使用PLR指南是否病员需要调整SV或CO（通过临床检查、SV、CO或ScvO2监测，乳酸水平和肾功能情况等）是否动脉压力波形非常准确？（进行冲洗试验）病员是否存在自主呼吸干扰？或潮气量<8mL/kg或存在心律失常？PLR结果是是是△SV<10%不输液（强心、扩血管）△SV>10%输液(或降低PEEP)第41页，共87页。中心静脉血氧饱和度ScvO2第42页，共87页。ScvO2第43页，共87页。什么是ScvO2?

ScvO2是上腔静脉血氧饱和度

ScvO2代表在组织水平上氧供和氧耗平衡的结果;ScvO2＝氧供－氧耗ScvO2正常值：60-80%与SvO2有很好的相关性第44页，共87页。临床应用严重感染和感染性休克外伤和失血性休克高危外科病人急性充血性心力衰竭失代偿心脏停搏心脏停搏复苏后CindyGoodrich.CritCareNursClinNAm18(2006)203-209第45页，共87页。严重感染和感染性休克1998年Dr.Rivers提出了早期目标引导性治疗(EGDT)方案:

EGDT在治疗严重脓毒血症及败血症休克中的应用爱德华在Irvine为Dr.Rivers发明了中心静脉血氧饱和度监测导管。Rivers,E.et.al.NEnglJMed2001;345:1368-1377第46页，共87页。高危患者筛选全身炎症反应综合征（SIRS）2个表现+全身组织缺氧表现

体温<36℃或≥38℃收缩压≤90mmHg心率>90次/分或呼吸>20次/分或PaCO2<32mmHg乳酸≥4mmol/LWBC>12,000/mm3或<4000/mm3或幼稚杆状核细胞>10%第47页，共87页。给氧±气管内插管和机械通气中心静脉氧定量导管和连续动脉压监测镇静、肌松（如有插管）达标住院晶体胶体血管活性药物输血至红细胞压积大于30%正性肌力药物入院6小时内完成操作第48页，共87页。试验结果2001年Dr.Rivers在NEJM发表了试验结果死亡率降低34%费用节约$12,000住院天数减少3.8天第49页，共87页。外伤和失血性休克Scalea等对以中心静脉氧饱和度（CVO2）为工具，来判断送到ED的外伤病人是否存在失血进行了研究。有39%的病人CVO2不足65%，这些病人的失血量比估计的要大得多（800ml以上），伤情也比事先估计的要重，都需要输血。ScaleaTMetal.JTrauma1990第50页，共87页。外伤和失血性休克中心静脉氧饱和度是明确外伤病人失血的一项更可靠的指标，能帮助早期确认需要输血的病人。ScaleaTMetal.JTrauma1990第51页，共87页。高危外科病人Pearse分析了118例患者的数据,发现术后ScvO2在64.4％以下的病人发生并发症的风险更大，未发并发症的患者术后8小时内ScvO2的平均值是75%PupertPearseetla,CriticalCare2005大手术后ScvO2降低是很常见的，与术后并发症的增加相关。第52页，共87页。其他类型急性充血性心力衰竭失代偿连续ScvO2监测指导进行的治疗干预能显著降低乳酸水平，乳酸水平的降低反映全身组织缺氧状况得以解决。心脏停搏所有ScvO2超过72%的病人都恢复了自主循环，而ScvO2值低于30%的病人都未能恢复了自主循环

心脏停搏复苏后复苏后ScvO2值高于60%--70%表明血液动力学稳定，但ScvO2值下降，低于40%--50%时，病人有再次停搏的危险AndersDSetal.AmJCardiol1998RiversEPetal.CurrOpinCritCare2001RiversEPetal.AnnEmergMed1992第53页，共87页。小儿ScvO2应用Michael研究了52例小儿心脏手术后的病人，ScvO2小于40％或乳酸值高于8mmol/L都提示存在高风险。当ScvO2/乳酸值＜5时，重要不良事件的积极预测价值为93.8%(敏感度78.9，精确度90.5%)Michaeletal,PediatrCritCareMed2008；9把ScvO2和乳酸值结合一起分析比单个参数分析有更高的敏感度和精确度，更能准确的预测临床变化第54页，共87页。血流动力学的临床应用第55页，共87页。

氧供氧耗COHb氧合状况代谢需求HRSV出血、贫血、血液稀释氧供需平衡SaO2、FiO2、呼吸机发烧、焦虑、疼痛、颤抖、肌肉运动优化HR前负荷后负荷心肌收缩力出血容量变化血管阻力心脏疾病麻醉影响第56页，共87页。让我们正确使用肺动脉导管当我们需要肺动脉导管的时候，让我们来正确使用它。----PinskyPinsky&Vincent.CriticalCareMedicine33:1119-22,2005

第57页，共87页。index镇痛镇静氧疗，提高PEEP输血多巴酚丁胺输液

MAP复苏至65mmHg以上第58页，共87页。ScvO2SVV>12%<12%index13%13%氧疗，提高PEEP输血多巴酚丁胺输液镇痛镇静

MAP复苏至65mmHg以上第59页，共87页。ScvO2SVVPLR*PassiveLegRaising>12%<12%*WhenSVVcannotbeused10%index氧疗，提高PEEP输血多巴酚丁胺输液镇痛镇静

MAP复苏至65mmHg以上10%被动抬腿当SVV不能被应用的时候△第60页，共87页。低ScvO2Hb?SaO2?CO是否合适

?SVV?CO对PLR或RFL有响应?第61页，共87页。低血压、少尿、ALI/ARDS、容量过多ALI/ARDSSEPSIS缩血管强心利尿肺水肿？第62页，共87页。血液动力学监测的不同作用术中监测

-早期发现生理变化

*心肺功能的改变,血容量减少

急诊科

-伤员分类和风险估计-早期复苏

重症监护病房

-快速适当的复苏和病情稳定第63页，共87页。

连续心排量,来自动脉监测FloTrac传感器和Vigileo监护仪第64页，共87页。经外周动脉心输出量及血氧定量监测:

Vigileo仪器PreSEP

导管(中心静脉)ScVO2心排量FloTrac

传感器(外周动脉)第65页，共87页。

系统配置压力延长管FloTrac传感器床旁监护仪

病人Vigileo监护仪血动数据动脉压设置参数及调零开始监测1分钟内可获得血动数据第66页，共87页。CCO...直接从动脉监测线路中获得微创直接与已有的外周动脉导管连接减少监测过程并发症的发生更加快速地设置并应用提供更多的方法手段，对危重病人进行监测

无需人工校正,使用方便

用户输入病人年龄，性别，身高和体重来开始CCO监测自动计算主要的血流动力学参数对于病人血管的生理学改变进行连续的校准第67页，共87页。不同的医疗状况,需要不同的血流动力学监测基础监测ECGNIBPSpO2EndTidalCO2A-lineCVCA-line+CVCA-line+PACSvO2CCOEDVRVEFSVRIPVRI简单的医疗状况最复杂的医疗状况ScvO2APCO第68页，共87页。CCO运算原理第69页，共87页。PP和

SV的比例关系“两种压力[收缩压和舒张压]的差额称作为脉搏压PP。” -GuytonAC,Textbookofmedicalphysiology,WBSaunders,1991;221-233.“主动脉脉搏压PP和每搏量SV是成比例的，

并且和主动脉的顺应性负相关。”

-Boulain(CHEST2002;121:1245-1252)

“

通常，每搏量的输出量越大，每一次心跳供应给动脉系统的血液数量就越多，因此，

在收缩期和舒张期压力的上升和下降就越大，因而就导致了更大的脉搏压PP。”

-GuytonAC,Textbookofmedicalphysiology,WBSaunders,1991;221-233.第70页，共87页。“…主动脉脉搏压和每搏量SV是成比例的，

并且和主动脉的顺应性负相关。”

Boulain(CHEST2002;121:1245-1252)通过波形的上升来识别心跳从心跳的时间周期计算出心率自动校准血管的差异性(顺应性和阻力)从人口统计学资料中评估不同病人的差异性通过血压数据和波形分析评估动态的改变

脉搏压(PP)和每搏量(SV)成比例应用统计分析计算Sd(AP)来推算PP特性在每一次心跳的基础上进行计算CO=HR

*SVSV=Sd(AP)*χ

→CO

=HR*Sd(AP)*χ

第71页，共87页。每搏量的数据分析动脉压以100Hz频率取样(比如20secx100Hz=2000个数值)取2000个数值的标准差(SD)来获得脉搏压相应状态SD(动脉压)µ

脉搏压µ每搏量每搏量的改变将导致脉搏压数据的相应改变SV的评估每20秒钟更新一次20sec.第72页，共87页。P,[mmHg]Cv,(P)[cm2.mmHg]P0P1P1CvmaxCvmax/2A,[cm2]P,[mmHg]P0P0+P1P1AmaxAmax/2FemaleMaleAmaxP0P14.1272-0.89*Age57-0.44*Age5.6276-0.89*Age57-0.44*Age大血管顺应性的计算血管顺应性LangewoutersGJ,etal,Thestaticelasticpropertiesof45humanthoracicand20abdominalaortasinvitroandtheparametersofanewmodel.JBiomechanics.1984;17:425-435第73页，共87页。肺动脉楔压不能准确预测前负荷状况,σap,MAP,Skewness,Kurtosis)Worley,R.无需人工校正,使用方便WBC>12,000/mm3或<4000/mm3ScvO2＝氧供－氧耗Scalea等对以中心静脉氧饱和度（CVO2）为工带自主呼吸模式的机械通气病人-GuytonAC,Textbookofmedicalphysiology,WBSaunders,1991;221-233.38,2SD=1.Non-responders中心静脉氧饱和度是明确外伤病人失血的一项更可FloTrac传感器BJA2006;97:755-7-Pinsky,Payan,Functionalhemodynamicmonitoring,Pg93血管特性对动脉压的影响运算法则寻找影响血管特性的动脉压的特征性变化(i.e.,σap,

MAP,Skewness,Kurtosis)这些改变包括在SV的计算中斜率:反映血管顺应性MAP反映外周阻力峰态区分血压采样点第74页，共87页。Arterialpulsepressurewaveformmoments均值

变异度斜率

(ameasureforlackofsymmetry)峰态

(ameasureofhowpeakedorflatasampledistributionisfromnormaldistribution先进的计算方法第75页，共87页。APCO准确性研究第76页，共87页。应用动脉压连续测定心排量的有效性

WilliamT.McGee,MD,MHA,etal.(L/min)APCOvICOCCOvICO偏差0.190.66精确度(+/-)1.281.05可信限(+)2.752.76可信限

(-)-2.36-1.43第77页，共87页。应用动脉压连续测定心排量的有效性

WilliamT.McGee,MD,MHA,etal.结论APCO，一种微创的技术，只需一根简单的动脉导管，无需校准APCO和

ICO及

CCO的相关性良好，显示可比较的偏差和精确度APCO在内外科危重病人的实际操作中表现良好准确而简单的微创测定心排量技术的发展将对扩大目前无法进行的血流动力学监测作出贡献

第78页，共87页。应用动脉脉搏波形测定心排量：一种新的运算法则和连续及间断热稀释技术间的比较GerardR.ManeckeJr.,M.D.,MathewPeterson,M.D.,WilliamR.Auger,M.D.UCSDMedicalCenter,SanDiego,CA介绍应用动脉脉搏来评估心排量已经取得了多种成功，通常是需要用另外的方法进行校准(1)。

我们测试了一种基于动脉脉搏的新运算法则，该方法无需上述的校准。我们将该技术和使用肺动脉导管的标准热稀释技术进行比较。方法11例（7例男性，4例女性）进行心胸手术的病人在手术后立即监测心排量

(CO)。

应用一种基于动脉压的运算法则计算实时的动脉压心排量(APCO)，同时应用肺动脉导管(777HF8CCO导管,爱德华生命科学,Irvine,California)来测定连续热稀释心排量(CCO)和间断热稀释心排量(ICO)。

一种以手提电脑为基础的资料系统提供连续的计算，并存储APCO，同时也存储从肺动脉导管获得的心排量测定。每一次的bolus心排量通过大约每5分钟进行一次的四次注射平均计算出。通过将单个值进行平均.CCO值

在马上要测量的ICO前读取,CCO表示5分钟平均值.Bland-Altman分析,在65个数据对比点上,来测量和CCO技术的偏差.结果CCO区间为2.77-9.60L/min,均值及标准差为6.02

1.58L/min.APCO和

CCO的平均误差差

was–0.38

0.83L/min,APCO和

ICOwas平均误差

0.04

0.99L/min.结论APCO运算法则提供了可靠,微创心排量监测,既不需要热稀释法,也无须人工校正.APCO在很大的测量范围中显示＆传统的ICO以及CCO很强的相关性..References1.JCardiothoracicVascAnesth18:185-189,2004Bland-Altmanplot.Mean=-0.38,2SD=1.28,-2SD=-2.04SupportedbyEdwardsLifesciences,LLCBland-Altmanplot.偏差均值

=-0.38,2SD=1.28,-2SD