中国高血压防治指南修订版解读专家讲座

中国高血压防治指南修订委员会高血压联盟(中国)中华医学会心血管病学分会中国医师协会高血压专业委员会中国医疗保健国际交流促进会高血压分会中国老年医学学会高血压分会公布机构中国高血压防治指南修订版解读专家讲座第1页我国人群高血压流行情况中国高血压防治指南修订版解读专家讲座第2页我国人群高血压流行情况中国高血压防治指南修订版解读专家讲座第3页我国人群高血压发病主要危险原因高钠、低钾膳食超重和肥胖过量饮酒长久精神担心其它危险原因：年纪、高血压家族史、缺乏体力活动，以及糖尿病、血脂异常等中国高血压防治指南修订版解读专家讲座第4页高血压与心血管风险血压水平与心血管风险呈连续、独立、直接正相关关系脑卒中仍是当前我国高血压人群最主要并发症,冠心病事件也有显著上升,其它并发症包含心力衰竭、左心室肥厚、心房颤动、终末期肾病等心力衰竭和脑卒中是与血压水平关联最亲密两种并发症长期高血压左心室肥厚心力衰竭长期高血压心房颤动脑栓塞中国高血压防治指南修订版解读专家讲座第5页确立高血压诊断，确定血压水平分级判断高血压原因，区分原发性或继发性高血压寻找其它心脑血管危险原因、靶器官损害以及相关临床情况指导诊疗与治疗诊疗性评定中国高血压防治指南修订版解读专家讲座第6页血压测量方法血压测量当前主要有三种方式。是当前诊疗高血压、进行血压水平分级以及观察降压疗效惯用方法能够测量夜间睡眠期间血压，判别白大衣高血压和检测隐蔽性高血压及血压变异高血压患者血压监测，方便判别白大衣高血压、隐蔽性高血压和难治性高血压精神高度焦虑患者，不提议家庭自测血压！中国高血压防治指南修订版解读专家讲座第7页高血压诊疗在未使用降压药品情况下，非同日3次测量诊室血压，收缩压(SBP)≥140mmHg和(或)舒张压(DBP)≥90mmHg。既往有高血压史，当前正在使用降压药品，血压即使低于140/90mmHg，仍应诊疗为高血压。家庭自测血压≥135/85mmHg动态血压；白天平均值≥135/85mmHg，夜间≥120/70mmHg或24h平均值≥130／80mmHg诊疗为高血压。中国高血压防治指南修订版解读专家讲座第8页高血压定义:在未使用降压药品情况下,诊室收缩压(SBP)≥140mmHg和(或)舒张压(DBP)≥90mmHg。依据血压升高水平,将高血压分为1级、2级和3级。依据血压水平、心血管危险原因、靶器官损害、临床并发症和糖尿病进行心血管风险分层,分为低危、中危、高危和很高危4个层次。血压水平分类和定义中国高血压防治指南修订版解读专家讲座第9页血压水平分类和定义分类SBP（mmHg）DBP（mmHg）正常血压<120和<80正常高值120-139和/或80-89高血压≥140和/或≥901级高血压（轻度）140-159和/或90-992级高血压（中度）160-179和/或100-1093级高血压（重度）≥180和/或≥110单纯收缩期高血压≥140和<90中国高血压防治指南修订版解读专家讲座第10页血压升高患者心血管风险水平分层其它心血管危险原因和疾病史血压（mmHg）SBP130~139和(或)DBP85~89SBP140~159和(或)DBP90~99SBP160~179和(或)DBP100~109SBP≥180和(或)DBP≥110无其它危险原因低危中危高危1-2个其它危险原因低危中危中/高危很高危≥3个其它危险原因，靶器官损害、CKD3期，无并发症糖尿病中/高危高危高危很高危临床合并症、或CKD≥4期或有并发症糖尿病高/很高危很高危很高危很高危中国高血压防治指南修订版解读专家讲座第11页心血管危险原因靶器官损害伴临床疾患高血压（1-3级）男性>55岁；女性>65岁吸烟或被动吸烟糖耐量受损（2小时血糖7.8-11.0mmol/L）和/或空腹血糖异常（6.1-6.9mmol/L）血脂异常TC≥5.2mmol/L（200mg/dL）或LDL-C>3.4mmol/L（130mg/dL）或HDL-C<1.0mmol/L（40mg/dL）早发心血管病家族史（一级亲属发病年纪<50岁）腹型肥胖（腰围：男性≥90cm女性≥85cm）或肥胖（BMI≥28kg/m2）高同型半胱氨酸血症（≥15umol/L）左心室肥厚心电图：Sokolow-Lyon电压>3.8mV或Cornell乘积>244mV·ms超声心动图LVMI：男³115g/m2,女³95g/m2颈动脉超声IMT>0.9mm或动脉粥样斑块颈-股动脉脉搏波速度>12m/s（*选择使用）踝/臂血压指数<0.9（*选择使用）估算肾小球滤过率降低（eGFR30~59ml/min/1.73m2）或血清肌酐轻度升高：男性115-133mmol/L（1.3-1.5mg/dL）女性107-124mmol/L（1.2-1.4mg/dL）微量白蛋白尿：30-300mg/24h或白蛋白/肌酐比：≥30mg/g（3.5mg/mmol）脑血管病：脑出血缺血性脑卒中短暂性脑缺血发作心脏疾病：心肌梗死史心绞痛冠状动脉血运重建慢性心力衰竭心房颤动肾脏疾病：糖尿病肾病肾功效受损包含eGFR<30ml/min/1.73m2血肌酐：男性≥133mmol/L(1.5mg/dL)女性≥124mmol/L(1.4mg/dL)蛋白尿（>300mg/24h）外周血管疾病视网膜病变：出血或渗出视乳头水肿糖尿病新诊疗：空腹血糖：≥7.0mmol/L(126mg/dL)；餐后血糖：11.1mmol/L(200mg/dL）已治疗但未控制：糖化血红蛋白(HbA1c)≥6.5%中国高血压防治指南修订版解读专家讲座第12页高血压治疗目标高血压治疗根本目标是降低高血压心脑肾与血管并发症发生和死亡总危险。降压治疗获益主要来自血压降低本身。在改进生活方式基础上，应依据高血压患者总体风险水平决定给予降压药品，同时干预可纠正危险原因、靶器官损害和并存临床疾病。在条件允许情况下,应采取强化降压治疗策略,以取得最大心血管获益。降压目标：普通高血压患者应降至<140/90mmHg（I，A）；能耐受者和部分高危及以上患者可深入降至<130/80mmHg（I，A）删除：65岁及以上老人收缩压应控制在150mmHg以下，如能耐受还可深入降低。中国高血压防治指南修订版解读专家讲座第13页降压治疗策略降压达标方式:除高血压急症和亚急症外,对大多数高血压患者而言,应依据病情,在4周内或12周内将血压逐步降至目标水平(Ⅰ,C)。降压药品治疗时机:在改进生活方式基础上,血压仍≥140/90mmHg和(或)高于目标血压患者应开启药品治疗(Ⅰ,A)。中国高血压防治指南修订版解读专家讲座第14页初诊高血压患者评定及监测程序中危且血压≥160/100mmHg应马上开启药品治疗中国高血压防治指南修订版解读专家讲座第15页生活方式干预生活方式干预在任何时候对任何高血压患者(包含正常高值者和需要药品治疗高血压患者)都是合理、有效治疗,其目标是降低血压、控制其它危险原因和临床情况。生活方式干预对降低血压和心血管危险作用必定,全部患者都应采取,主要办法包含:降低钠盐摄入,每人每日食盐摄入量逐步降至<6g,增加钾摄入(Ⅰ,B);合理膳食,平衡膳食(Ⅰ,A);控制体重,使BMI<24;腰围:男性<90cm;女性<85cm(Ⅰ,B);不吸烟,彻底戒烟,防止被动吸烟(Ⅰ,C);不饮或限制饮酒(Ⅰ,B);增加运动,中等强度;每七天4～7次;每次连续30～60分钟(Ⅰ,A);减轻精神压力,保持心理平衡(Ⅱa,C)。中国高血压防治指南修订版解读专家讲座第16页降压药应用基本标准惯用五大类降压药品均可作为初始治疗用药,提议依据特殊人群类型、合并症选择针对性药品,进行个体化治疗。应依据血压水平和心血管风险选择初始单药或联合治疗。普通患者采取常规剂量;老年人及高龄老年人初始治疗时通常应采取较小有效治疗剂量。依据需要,可考虑逐步增加至足剂量。优先使用长期有效降压药品,以有效控制24小时血压,更有效预防心脑血管并发症发生。对血压≥160/100mmHg、高于目标血压20/10mmHg高危患者,或单药治疗未达标高血压患者应进行联合降压治疗(Ⅰ,C),包含自由联合或单片复方制剂。对血压≥140/90mmHg患者,也可起始小剂量联合治疗(Ⅰ,C)中国高血压防治指南修订版解读专家讲座第17页惯用降压药品种类和作用特点钙通道阻滞剂(CCB)血管担心素转化酶抑制剂(ACEI)血管担心素受体拮抗剂ARB利尿剂β受体阻滞剂α受体阻滞剂或其它种类降压药固定配比复方制剂中国高血压防治指南修订版解读专家讲座第18页1.钙通道阻滞剂(CCB)主要经过阻断血管平滑肌细胞上钙离子通道发挥扩张血管降低血压作用，包含二氢吡啶类和非二氢吡啶类起效快，作用强，剂量与疗效呈正相关，疗效个体差异较小二氢吡啶类CCB可与其它4类药联合应用,尤其适合用于老年高血压、单纯收缩期高血压、伴稳定性心绞痛、冠状动脉或颈动脉粥样硬化及周围血管病患者开始治疗阶段可反射性交感活性增强，尤其是短效制剂，可引发心跳加紧、面部潮红、头疼、脚踝部水肿、牙龈增生等非二氢吡啶类抑制心肌收缩及自律性和传导性，不宜在心力衰竭、窦房结功效低下或心脏传导阻滞患者中应用中国高血压防治指南修订版解读专家讲座第19页2.血管担心素转化酶抑制剂(ACEI)抑制血管担心素转换酶,阻断肾素血管担心素Ⅱ生成,抑制激肽酶降解而发挥降压作用降压起效迟缓，3～4周时达最大作用，限制钠盐摄入或联合使用利尿剂可起效快速和作用增强尤其适合用于伴慢性心力衰竭、心肌梗死后心功效不全、心房颤动预防、糖尿病肾病、非糖尿病肾病、代谢综合征、蛋白尿或微量白蛋白尿患者最常见不良反应为干咳,其它不良反应有低血压、皮疹,偶见血管神经性水肿及味觉障碍高血钾、妊娠妇女和双侧肾动脉狭窄患者禁用，血肌酐超出3mg/dl（265umol/L）病人慎用，应定时监测血肌酐及血钾水平中国高血压防治指南修订版解读专家讲座第20页3.血管担心素受体拮抗剂（ARB）作用机制是阻断血管担心素Ⅱ1型受体而发挥降压作用降压作用起效迟缓，持久而平稳，6～8周达最大作用，作用连续时间能到达24小时以上低盐饮食或与利尿剂联合使用能增强疗效尤其适合用于伴左心室肥厚、心力衰竭、糖尿病肾病、冠心病、代谢综合征、微量白蛋白尿或蛋白尿患者以及不能耐受ACEI患者,并可预防心房颤动

不良反应少见,偶有腹泻,长久应用可升高血钾,应注意监测血钾及肌酐水平改变。双侧肾动脉狭窄、妊娠妇女、高钾血症者禁用中国高血压防治指南修订版解读专家讲座第21页4.利尿剂主要经过利钠排尿、降低容量负荷而发挥降压作用包含噻嗪类、袢利尿剂和保钾利尿剂三类这类药品尤其适适用于老年高血压、单纯收缩期高血压或伴心力衰竭患者,也是难治性高血压基础药品之一能增强其它降压药品疗效噻嗪类利尿剂主要不利作用是低钾血症和影响血脂、血糖和血尿酸代谢，所以推荐小剂量，糖尿病及高脂血症患者慎用，痛风患者禁用保钾利尿剂可引发高血钾，不宜与ACEI抑制剂适用，肾功效不全禁用。袢利尿剂主要用于合并肾功效不全高血压病人中国高血压防治指南修订版解读专家讲座第22页5.β受体阻滞剂主要主要经过抑制过分激活交感神经活性、抑制心肌收缩力、减慢心率发挥降压作用包含选择性（β1）、非选择性（β1与β2）尤其适合用于伴快速性心律失常、冠心病、慢性心力衰竭、交感神经活性增高以及高动力状态高血压患者不良反应有疲乏、肢体冷感、激动不安、胃肠不适等,还可能影响糖、脂代谢二/三度房室传导阻滞、哮喘患者禁用。慢性阻塞型肺病、运动员、周围血管病或糖耐量异常者慎用。长久应用者突然停药可发生反跳现象,较常见有血压反跳性升高,伴头痛、焦虑等,称之为撤药综合征。中国高血压防治指南修订版解读专家讲座第23页6.α受体阻滞剂或其它种类降压药α受体阻滞剂不作为高血压治疗首选药,适合用于高血压伴前列腺增生患者,也用于难治性高血压患者治疗，包含特拉唑嗪、哌唑嗪、多沙唑嗪、乌拉地尔等中枢作用药品：利血平、可乐、可乐定贴、甲基多巴直接血管扩张药：米诺地尔（我国未上市）、肼屈嗪肾素抑制剂：阿利吉仑，直接抑制肾素,继而降低血管担心素Ⅱ产生,可显著降低高血压患者血压水平中国高血压防治指南修订版解读专家讲座第24页7.固定配比复方制剂我国传统单片复方制剂:包含复方利血平(复方降压片)、复方利血平氨苯蝶啶片、珍菊降压片等,这类复方制剂当前仍在基层较广泛使用,尤以长期有效复方利血平氨苯蝶啶片为著新型单片复方制剂:普通由不一样作用机制两种药品组成,多数天天口服1次,使用方便,可改进依从性。当前我国上市新型单片复方制剂主要包含:ACEI+噻嗪类利尿剂,ARB+噻嗪类利尿剂;二氢吡啶类CCB+ARB,二氢吡啶类CCB+ACEI,二氢吡啶类CCB+β受体阻滞剂,噻嗪类利尿剂+保钾利尿剂等中国高血压防治指南修订版解读专家讲座第25页中国高血压防治指南修订版解读专家讲座第26页中国高血压防治指南修订版解读专家讲座第27页起始治疗使用何种降压药品？指南提议五大类降压药品均可作为初始和维持用药选择,应依据患者危险原因、亚临床靶器官损害以及合并临床疾病情况,合理使用药品,优先选择某类降压药品，这些临床情况可称为强适应证中国高血压防治指南修订版解读专家讲座第28页降压药联合应用两药联合时,降压作用机制应含有互补性,同时含有相加降压作用,并可相互抵消或减轻不良反应血压≥160/100mmHg或高于目标血压20/10mmHg高危人群,往往初始治疗即需要应用2种降压药品如血压超出140/90mmHg,也可考虑初始小剂量联合降压药品治疗。如仍不能到达目标血压,可在原药基础上加量,或可能需要3种甚至4种以上降压药品中国高血压防治指南修订版解读专家讲座第29页选择单药或联合降压治疗流程图中国高血压防治指南修订版解读专家讲座第30页相关危险原因处理高血压伴血脂异常患者，应在治疗性生活方式改变基础上，主动降压治疗以及适度降脂治疗。对ASCVD风险低中危患者，当严格实施生活方式干预6个月后，血脂水平不能到达目标值者，则考虑药品降脂治疗。对ASCVD风险中危以上高血压患者，应马上开启他汀治疗。采取中等强度他汀类治疗（Ⅰ，A），必要时采取联合降胆固醇药品治疗调脂治疗

中国高血压防治指南修订版解读专家讲座第31页相关危险原因处理在以下情况下，高血压患者应考虑应用他汀类药品：高血压合并≥1种代谢性危险原因，或伴靶器官损害高血压合并临床疾病（包含心、脑、肾、血管等）应使用他汀类作为二级预防合并多重危险原因（≥3个）或靶器官损害较严重，可采取中等强度他汀调脂治疗

中国高血压防治指南修订版解读专家讲座第32页中国成人血脂异常防治指南(年修订版)对ASCVD10年发病危险为中危且年纪<55岁人群，本指南增加了进行ASCVD余生危险评定提议，方便识别出中青年ASCVD余生危险为高危个体，对包含血脂在内危险原因进行早期干预注：包括吸烟、低HDL-C及男性≥45岁或女性≥55岁ASCVD：（动脉粥样硬化性心血管疾病）包含ACS，急性心肌梗塞，稳定或不稳定心绞痛，冠状动脉或其它血管重建术后（PCI术后），动脉粥样硬化源性卒中或TIA，动脉粥样硬化源性周围动脉疾病六大类中国高血压防治指南修订版解读专家讲座第33页相关危险原因处理二级预防：高血压伴有缺血性心脑血管病患者，推荐进行抗血小板治疗（Ⅰ，A）合并血栓症急性发作，如ACS、缺血性脑卒中或TIA、闭塞性周围动脉粥样硬化症时，应按相关指南推荐使用ASA适用1种P2Y12受体抑制剂。一级预防：高血压伴糖尿病、高血压伴慢性肾病、50-69岁心血管高风险者（10年心血管总风险≥10%或高血压合并3项及以上其它危险原因），可用小剂量ASA进行一级预防，ASA不能耐受者可应用氯吡格雷代替。抗血小板治疗中国高血压防治指南修订版解读专家讲座第34页相关危险原因处理血糖控制目标:HbA1c<7%;空腹血糖4.4～7.0mmol/L;餐后2小时血糖或高峰值血糖<10.0mmol/L轻易发生低血糖、病程长、老年人、合并症或并发症多患者,血糖控制目标能够适当放宽。血糖控制中国高血压防治指南修订版解读专家讲座第35页相关危险原因处理心房颤动治疗易发生房颤高血压患者(如合并左房增大、左心室肥厚、心功效降低),推荐使用RAS抑制药品(尤其ARB),以降低房颤发生(Ⅱa,B)。含有血栓栓塞危险原因房颤患者,应按照现行指南进行抗凝治疗(Ⅰ,A)。因为节律不整，房颤患者血压测量易于出现误差，提议采取三次测量平均值中国高血压防治指南修订版解读专家讲座第36页特殊人群高血压处理特殊人群起始值降压目标值老年高血压65～79岁：血压≥150/90mmHg（Ⅰ，A）≥80岁：SBP≥160mmHg时开始药品治疗（Ⅱa，B）65～79岁首先应降至<150/90mmHg；如能耐受，可深入降至<140/90mmHg（Ⅱa，B）。≥80岁老年人应降至<150/90mmHg（Ⅱa，B）儿童与青少年高血压依据三次非同日血压水平进行,三次SBP和(或)DBP均≥P95时诊疗为高血压;但一次SBP和(或)DBP抵达2级高血压分界点时,即可诊疗为高血压。针对原发性高血压儿童,应将其血压降至P95以下；当合并肾脏疾病、糖尿病或出现靶器官损害时,应将血压降至P90以下,以降低对靶器官损害,降低远期心血管病发病风险。妊娠高血压推荐血压≥150/100mmHg时开启药物治疗；如无蛋白尿及其它靶器官损伤存在,也可考虑≥160/110mmHg时开启药品治疗(Ⅰ,C)。治疗目标为150/100mmHg以下(Ⅱb,C)；应防止将血压降至低于130/80mmHg,以防止影响胎盘血流灌注。中国高血压防治指南修订版解读专家讲座第37页特殊人群高血压处理特殊人群起始值降压目标值高血压伴卒中病情稳定者>140/90mmHg其它情况依据相关指南<140/90mmHg围术期高血压血压管理术前服用β受体阻滞剂和CCB能够继续维持不提议继续使用ACEI及ARB。<60岁：<140/90mmHg≥60岁：如不伴糖尿病、慢性肾病,SBP<150mmHg高龄患者(>80岁)：SBP应维持在140~150mmHg，如伴糖尿病、慢性肾病,血压控制目标<140/90mmHg高血压伴冠心病稳定性心绞痛降压药品应首选β受体阻滞剂或CCB（Ⅰ，A）<140/90mmHg如能耐受，可降至<130/80mmHg高血压合并心衰HFrEF首先推荐应用ACEI（不能耐受者可使用ARB）、β受体阻滞剂和醛固酮拮抗剂（Ⅰ，A）＜130/80mmHg高血压伴肾脏疾病≥140/90mmHg首选ACEI或ARB无白蛋白尿者为<140/90mmHg（Ⅰ，A），有白蛋白尿者为<130/80mmHg（Ⅱa，B）高血压合并糖尿病首先考虑使用ACEI或ARB；当需要联适用药时，也应该以其中之一为基础。普通＜130/80mmHg外周血管病降压治疗CCB、ACEI或ARB，应首先选取。利尿剂普通不推荐应用<140/90mmHg中国高血压防治指南修订版解读专家讲座第38页在改进生活方式基础上应用了可耐受足够剂量且合理3种降压药品(包含一个噻嗪类利尿剂)最少治疗4周后,诊室和诊室外(包含家庭血压或动态血压监测)血压值仍在目标水平之上,或最少需要4种药品才能使血压达标时,称为难治性高血压。动态血压或家庭血压已经证实血压未控制排除各种假性难治性高血压原因（尤其是药品依从性差）和继发性高血压难治性高血压中国高血压防治指南修订版解读专家讲座第39页常见假性难治性高血压原因：服药依从性差；白大衣现象：诊室血压升高，动态血压或家庭血压不高诊室血压测量设备存在问题：相对臂围，袖带太小，或袖带过松有显著肱动脉钙化临床医生原因：造成剂量不足或降压药品不合理联合难治性高血压中国高血压防治指南修订版解读专家讲座第40页推荐患者转至高血压专业医生处就诊，RH诊疗应由有资质高血压专科医生确定提倡进行诊室外血压测量(家庭血压及动态血压),与患者有效沟通，关注患者长久用药依从性。尽可能消除影响原因，主要有肥胖、代谢紊乱、钠盐摄入过多等不良生活习惯等。调整降压联合方案，首先检验多药联合方案组成是否合理，推荐选择常规剂量RAS抑制剂+CCB+噻嗪类利尿剂,也可依据患者特点和耐受性考虑增加各药品剂量,应到达全剂量。效果仍不理想者可依据患者特点加用第四种降压药，可在醛固酮受体拮抗剂、β受体阻滞剂、α受体阻滞剂或交感神经抑制剂(可乐定)中做选择,但仍需要采取个体化治疗标准。难治性高血压处理标准中国高血压防治指南修订版解读专家讲座第41页高血压急症和亚急症高血压急症是指原发性或继发性高血压患者在一些诱因作用下,血压突然和显著升高(普通超出180/120mmHg),同时伴有进行性心、脑、肾等主要靶器官功效不全表现。高血压亚急症是指血压显著升高但不伴急性靶器官损害，患者能够有血压显著升高造成症状,