呕血便血专题知识专家讲座

呕血.便血海南省农垦总医院消化内科韦玲呕血便血专题知识专家讲座第1页

呕血呕血是消化系统常见症状示指上消化道（包含食管、胃、十二指肠、胃—空肠吻合术后空肠或胰胆等）病变或全身性疾病引发出血并经口腔呕出。呕血应与咯血相判别，后者示指鼻腔、口腔、咽喉部出血吞咽后再呕出或呼吸道疾病引发出血。呕血伴有黑便，但有黑便者未必都有呕血。

呕血便血专题知识专家讲座第2页常见出血病因及部位临床上最常见病因是消化性溃疡、食管胃底静脉曲张破裂、急性胃黏膜损害和胃癌，其它原因引发出血也不少见。出血病因归纳以下：1、非门脉高压性上消化道出血2、门脉高压引发上消化道出血3、上消化道邻近器官疾病出血4、全身性疾病呕血便血专题知识专家讲座第3页非门脉高压性上消化道出血

（1）食管疾病：食管炎（反流性食管炎和食管憩室炎）、食管癌。食管物理性（贲门黏膜撕裂综合征，即Mallory—Weisssyndrome、食管异物、放射性食管炎）和化学性（强酸、强碱和药品等）。（2）胃和十二指肠疾病：消化性溃疡、非甾体类消炎药引发急性黏膜损伤、胃泌素瘤。胃黏膜下横经小动脉破裂（Dieulafoy病）、血管瘤、胃癌、肝息肉、胃淋巴瘤和平滑肌肉瘤等。

呕血便血专题知识专家讲座第4页门脉高压引发上消化道出血

1、食管胃底静脉曲张破裂出血。2、门脉高压性胃病出血。呕血便血专题知识专家讲座第5页上消化道邻近器官疾病出血

（1）胆道出血：胆囊或胆管结石、胆道蛔虫症、胆囊癌或胆管癌。肝癌、肝动脉瘤破入胆道系统。（2）胰腺疾病：急性胰腺炎合并脓肿破溃入十二指肠或胰腺癌浸及十二指肠。（3）主动脉瘤破入食管或肝脾动脉瘤破入胃或十二指肠。（4）纵隔疾病（脓肿或肿瘤）浸及食管。

呕血便血专题知识专家讲座第6页全身性疾病

（1）血液疾病：血小板降低性紫癜、过敏性紫癜、血友病、白血病、遗传性毛细血管扩张症，弥漫性血管内凝血及其它凝血功效障碍性疾病等。（2）急性传染病：流行性出血热、钩端螺旋体病、登革热及暴发性肝炎等。（3）其它：尿毒症、结节性多动脉炎等。

呕血便血专题知识专家讲座第7页临床表现

1、呕血和黑便2、周围循环衰竭3、氨质血症4、伴随症状呕血便血专题知识专家讲座第8页呕血和黑便

呕血前常有上腹不适及恶心，随即呕吐出血性胃内容物。呕血颜色和量及其它伴随症状取决于病变性质、出血部位、出血量和出血速度以及在胃内停留时间久暂。出血急、量大并在胃内停留时间较短暂，血色鲜红或暗红，常混有血块；当出血量少或在胃内停留时间较长时，因为血红蛋白与胃酸作用形成正铁血红蛋白，呕吐物可呈咖啡渣样。幽门以上出血常有呕血，幽门以下部位出血假如量大而且速度快则可返流入胃并呕出呕血便血专题知识专家讲座第9页呕血同时因部分血液经肠道排出，故普通伴有黑便。上消化道出血短时间内达250～300ml，可引发呕血。如出血量小于400ml，因为机体代偿，可无显著全身症状。

呕血便血专题知识专家讲座第10页周围循环衰竭

出血在400～1000ml时，可出现头晕、心慌、乏力、出汗、四肢冷和脉搏快等循环血量不足表现；短时间出血量超1000ml或循环血量20%，则称为消化道大出血，病人出现急性周围循环衰竭表现，如脉搏频数微弱、血压下降、呼吸急促及休克。普通在出血3～4小时后可出现血红蛋白、红细胞降低和血细胞比容下降。病人同时可有白细胞轻度上升，体温也有轻度升高，但普通不超出37.5℃.呕血便血专题知识专家讲座第11页氨质血症出血后因为血液在肠道吸收，可出现一过性氨质血症，如无继续出血普通连续3～4天后开始下降。呕血便血专题知识专家讲座第12页伴随症状呕血伴慢性重复发作上腹痛，并呈周期性、节律性，多为消化性溃疡；中老年人，呕血伴慢性上腹痛，无显著规律并有厌食及消瘦者，应警觉胃癌；呕血伴肝显著肿大、质硬，表面凹凸不平有结节，多为肝癌；大量呕血伴脾大，有蜘蛛痣、肝掌、腹壁静脉曲张或腹水，提醒肝硬化门静脉高压所致食管胃底静脉曲张破裂出血；伴皮肤黏膜出血见于血液病、败血症、重症肝炎等；呕血便血专题知识专家讲座第13页伴黄疸、寒战、右上腹绞痛者，可由胆系疾病所引发；伴黄疸、发烧及全身皮肤黏膜有出血倾向者，见于一些传染病、如钩端螺旋体病等。呕血便血专题知识专家讲座第14页诊疗

1、相关病史

消化性溃疡出血多有慢性上腹痛史。食管胃底静脉曲张破裂出血多有病毒性肝炎、黄疸、血吸虫病、慢性酒精中毒病史。胆道出血多有胆道蛔虫、胆道结石、胆道化脓感染史。进食中出现呕血常有摄入粗糙带刺食物或食管内异物史。急性胃黏膜病变多有外伤史、败血症、急性心肌梗死、脑血管病、大面积烧伤等病史。猛烈呕吐后出现呕血常为食管贲门黏膜撕裂综合征。

呕血便血专题知识专家讲座第15页2、临床表现

3、辅助检验

（1）试验室检验：血常规可有红细胞及血红蛋白降低，白细胞升高，若血小板降低伴或不伴有白细胞、红细胞降低，应考虑肝硬化脾功效亢进；便潜血可阳性；肝功效检验肝硬化患者血清白蛋白降低，可有过无酶学改变，凝血酶原时间延长；肾功效检验尿素氮能够升高（肠源性氨质血症），肌酐普通正常呕血便血专题知识专家讲座第16页（2）内镜检验：对于上消化道出血诊疗和判别诊疗含有主要意义，确诊为上消化道出血后，有条件单位应进行急诊胃镜检验，以明确出血原因并能够行局部止血药喷洒、电灼、钛夹、曲张静脉硬化、套扎等治疗，（3）影像学检验：包含超声、CT、MRI，对于肝硬化诊疗意义重大，能够判断有没有肝硬化并能够测定门静脉宽度、门静脉压力。呕血便血专题知识专家讲座第17页判别诊疗

1、呕血应与口、鼻、咽喉部出血相区分，如鼻出血、齿龈出血，扁桃体切除术后吞下血液等，经过问询病史和局部检验并不难判别。2、呕血与咯血判别临床上有时呕血和咯血判别比较困难，其判别关键点见表1—8—1呕血便血专题知识专家讲座第18页判别关键点呕血咯血病因消化道溃疡、肝硬化、急性糜烂出血性胃炎、胆道出血、胃癌等肺结核、支气管扩张症、肺癌肺炎肺脓肿、心脏病等出血前症状上腹部不适，恶心呕吐等喉部痒感、胸闷、咳嗽等出血方式呕出，可为喷射状咯出出血颜色暗红色、棕色、有时为鲜红色鲜红色酸碱反应酸性碱性黑便柏油便，呕血停顿仍可连续多日普通没有。咽下多时可有痰性状无痰咯血后常有血痰数日表1—8—1呕血与咯血判别

呕血便血专题知识专家讲座第19页3、食管静脉曲张破裂与非食管静脉曲张破裂出血区分：（1）食管静脉曲张破裂呕血：出血急，多为鲜红色，普通量较大，往往有诱因，如进食质硬或粗糙食物，偶因腹压增高而致。常有慢性肝脏病史或引发门脉高压疾病史。查体可见肝掌、蜘蛛痣、腹壁静脉曲张、脾大、腹水、黄疸等体征。（2）非食管静脉曲张破裂呕血：若出血发生于胃、十二指肠，普通呈咖啡色，量大时可呈暗红色，多与食物混杂。往往伴有胃、十二指肠对应疾病表现。若出血发生于食管、贲门，呕血颜色可鲜红，但普通量较小，易止血，无引发门脉高压和肝功效损害对应表现。呕血便血专题知识专家讲座第20页处理标准1、普通治疗2、补充血容量3、药品止血4、三腔二囊管压迫止血5、手术治疗呕血便血专题知识专家讲座第21页普通治疗首先嘱患者卧床休息，严密观察心率、脉搏、血压等生命体征。有缺氧者应吸入氧气，烦躁不安者可给予镇静剂。有继续呕血者应将头偏向一侧保持呼吸道通畅以防窒息。活动性出血期间禁食。普通在呕血停顿12小时以上可进少许冷或流质食物。出血量大时可在胃内放置胃管，既可抽取胃液判断出血是否停顿，同时也可经胃管灌注止血药品及补充营养。

呕血便血专题知识专家讲座第22页补充血容量

依据预计失血量补充血容量，当血红蛋白低于70g/L，收缩压低于90mmHg有失血性休克临床表现时应输血。肝硬化患者应输新鲜血。老年患者在输血过程中应注意心肺功效，防止因输液、输血过快、过多引发肺水肿，在补充血容量同时应注意纠正电解质及酸碱平衡失调。呕血便血专题知识专家讲座第23页药品止血

（1）去甲肾上腺素：将8mg去甲肾上腺素加入冰盐水100～200ml中，分次口服，可使出血小动脉收缩，起到短暂止血作用。（2）抑酸药：抑酸药能够提升胃内pH值有利于止血。临床惯用有H2受体拮抗剂，如西咪替丁400mg静滴，每6～8小时一次；雷尼替丁300mg，天天一次静滴；法莫替丁40～80mg，天天1～2次静滴，对消化道出血都有很好疗效。质子泵抑制剂如奥美拉唑抑酸效果更强，天天40～80mg静滴或静脉推注。呕血便血专题知识专家讲座第24页（3）血管加压素：惯用于门脉高压、食管—胃底静脉曲张破裂出血。普通以垂体后叶素10～20U静脉推注、然后以0.2～0.4U/分钟静脉连续滴注，止血后间量至0.1U/分钟。对消化性溃疡出血、急性糜烂出血性胃炎亦有很好疗效。为降低不良反应可与与硝酸甘油等扩血管药品同用。（4）生长抑素及其类似物：临床惯用有两种，一个示人工合成8肽，首剂以0.1mg静推，继之以25～50微克/小时静脉连续滴注；另外一个为生长抑素14肽，首剂以250微克静推，继之以250微克/小时静脉连续滴注。呕血便血专题知识专家讲座第25页三腔二囊管压迫止血

近期止血效果很好。但应注意防止窒息、食管壁缺血坏死、吸入性肺炎等并发症。

呕血便血专题知识专家讲座第26页手术治疗

对原因和部位不明上消化道大出血，经主动非手术止血治疗后，出血仍不能得到有效控制，应早期进行剖腹探查术。

呕血便血专题知识专家讲座第27页

便血

消化道出血，血液由肛门排出者称便血。便血颜色可呈鲜红、暗红或黑色（柏油便）。少许出血不造成粪便颜色改变，须经隐血试验才能确定者，称为隐血便。

呕血便血专题知识专家讲座第28页病因1、上消化道疾病食管静脉曲张破裂、消化性溃疡、急性胃粘膜病变、食管及胃癌等。2、小肠疾病肠结核病、肠伤寒、急性出血性坏死性肠炎、Crohn病、小肠肿瘤、小肠血管畸形、空肠憩室或溃疡、Meckel憩室炎或溃疡、肠套叠等。呕血便血专题知识专家讲座第29页3、结、直肠疾病急性细菌性痢疾、阿米巴性痢疾、肠结核、溃疡性结肠炎、Crohn病、结肠息肉、结肠癌、缺血性结肠炎、抗菌药品相关性肠炎、憩室炎、放射性肠炎、白塞病、直肠孤立性溃疡、直肠肛门损伤、痔、肛裂、肛瘘等。呕血便血专题知识专家讲座第30页4、感染出血肠伤寒、副伤寒、钩端螺旋体病、流行性出血热、重症肝炎、败血症、血吸虫病、钩虫病等。5、全身性疾病白血病、血小板降低性紫癜、过敏性紫癜、血友病、遗传性毛细血管扩张症、维生素C及维生素K缺乏症、肝脏疾病等。呕血便血专题知识专家讲座第31页不一样出血量病理生理改变1、成人消化道出血大于5ml，可出现大便隐血阳性。出血达50～70ml以上可发生黑便。出血量不超出400ml，小于1000ml时，常表现为头晕、出汗、四肢冷、心慌、脉搏快等。若出血量达全身血量30%～50%（1500～2500ml）即可出现急性周围循环衰竭，表现为脉搏频数微弱、血压下降、呼吸急促及休克等。呕血便血专题知识专家讲座第32页2、血液学改变最初可不显著，随即因为组织液渗出及输液等情况，血液贝稀释，血红蛋白及红细胞可逐步降低。故出血早期不能仅依据血液学改变来判断出血量，血红蛋白测定、红细胞计数及红细胞比容只供预计出血量参考。呕血便血专题知识专家讲座第33页临床表现及诊疗1、便血颜色、性状便血颜色、性状与出血部位、出血量、出血速度及在肠道停留时间相关。上消化道或高位小肠出血在肠内停留时间较长，红细胞破坏后，血红蛋白中铁在肠道内与硫化物结合成硫化铁，故粪便呈黑色，更因为附有黏液而发亮，类似柏油，故又称柏油便。若短时间（4小时内）出血量超出1000ml，则大便可呈暗红色，易与下消化道出血混同；低位小肠或右半结肠出血，普通为暗红色或果酱色。

呕血便血专题知识专家讲座第34页若血量少、出血速度慢，在肠道停留时间较长（超出14小时）时，大便亦呈黑色，注意不要误诊为上消化道出血。左半结肠出血，若量多，则呈鲜红色；若量少、停留时间长，则呈暗红色，粪便可全为血液或与粪便混合。血色鲜红不与粪便混合，仅黏附于粪便表面或于排便前后有鲜血滴出或喷射出者，提醒为肛门或肛管疾病出血，如痔、肛裂或直肠肿瘤引发出血；阿米巴性痢疾粪便多为暗红色果酱样脓血便；急性细菌性痢疾为黏膜脓性鲜血便；急性出血性坏死性肠炎可排出洗肉水样粪便，并有特殊腥臭味。

呕血便血专题知识专家讲座第35页细致观察血性粪便颜色、性状及气味等对寻找病因及确立诊疗有帮助。少许消化道出血，无肉眼可见粪便颜色改变者称为隐血便，隐血便须用隐血试验才能确定。可无自觉症状或仅有贫血。食用动物血、猪肝等也可使粪便呈黑色，但免疫法查大便为阴性。服用铋剂、铁剂、炭粉及中药等药品也可使粪便变黑，但普通为灰黑色无光泽，且隐血试验阴性，可资判别。呕血便血专题知识专家讲座第36页2、伴随症状下腹痛时排血便或脓血便，便后腹痛减轻者，多见于细菌性痢疾溃疡性结肠炎、阿米巴性痢疾等疾病。若为老年人，有高血压、冠状动脉粥样硬化、糖尿病病史，于腹痛后出现便血，应考虑缺血性肠病可能。慢性重复上腹痛且呈周期性与节律性，出血后疼痛减轻者，见于消化性溃疡。上腹绞痛或有黄疸伴便血者，应考虑肝、胆道出血。腹痛伴便血还见于急性出血坏死性肠炎、肠套叠、肠系膜血栓形成或栓塞。

呕血便血专题知识专家讲座第37页腹痛伴里急后重提醒为肛门、直肠疾病，见于痢疾、溃疡性结肠炎及直肠