癌痛治疗规范专家讲座

癌癌性疼痛规范化

癌性疼痛规范化治疗肿瘤中心顾晓怡癌痛治疗规范专家讲座第1页癌性疼痛治疗现实状况癌性镇痛治疗指南和标准特殊类型癌痛处理阿片类药品不良反应判别处理癌痛治疗规范专家讲座第2页国际疼痛学会对疼痛定义疼痛是一个令人不快感觉和情绪上感受，伴有实质上或潜在组织损伤疼痛是一个主观感觉，并非简单生理应答癌痛治疗规范专家讲座第3页疼痛机理疼痛是由痛觉感受器，传导神经和疼痛中枢共同参加完成一个生理防御机制痛觉感受器为游离神经末梢A-

神经纤维有髓，传导速度快(35M/sec)定位明确C纤维无髓，传导速度慢(0.5M/sec)，定位含糊机械损伤

温度改变

化学原因A-

纤维释放降低痛阈物质PG、K+、5-HT缓激肽、组织胺等皮肤内脏肌肉骨关节C纤维脊髓

丘脑

大脑有害刺激局部组织损伤痛觉感受器疼痛中枢新发、尖刺样不足疼痛继发、烧灼样酸痛癌痛治疗规范专家讲座第4页疼痛分类-1依疼痛连续时间分类急性疼痛短期存在，少于2个月多起源于新近躯体损伤是疾病一个症状慢性疼痛连续3个月或以上多数与以往损伤相关当前被认为是一个疾病癌痛治疗规范专家讲座第5页疼痛分类-2依疼痛发生部位分类内脏性疼痛钝性、绞榨样疼痛，定位不准确躯体性疼痛定位明确，刀割样、针刺样疼痛常见骨痛和软组织疼痛神经病理性疼痛自发、烧灼样、触电样疼痛癌痛治疗规范专家讲座第6页疼痛分类-3依药理学角度分类阿片不反应性疼痛阿片部分反应性疼痛阿片反应性疼痛（不能使用阿片类药品）阿片反应性疼痛（能使用阿片类药品）癌痛治疗规范专家讲座第7页癌痛是慢性疼痛癌症患者常伴有疼痛，严重影响生活质量癌痛多为慢性疼痛晚期癌痛受多方面原因影响癌痛治疗规范专家讲座第8页癌痛原因癌痛原因躯体原因恐惧，焦虑，抑郁，愤恨，孤独手术治疗后：手术切口疤痕，神经损伤患肢痛化疗后：栓塞性静脉炎，中毒性周围神经病变放疗后：局部损害，周围神经损伤纤维化，放射性脊髓病骨关节炎、动脉瘤、糖尿病性末梢神经痛等癌肿压迫，骨、神经、内脏、皮肤和软组织浸润和转移与癌症治疗相关8.2%由癌症本身引发78.2%与癌症相关6%与癌症无关7.6%衰弱、不动、便秘、褥疮、肌痉挛等社会－心理原因癌痛治疗规范专家讲座第9页癌痛现实状况全世界每年新发癌症患者1000余万，死亡600万以上据WHO统计，全球每年最少有500万癌症患者在遭受疼痛折磨新诊疗癌症患者约25%出现疼痛接收治疗50%癌症患者有不一样程度疼痛70%晚期癌症患者认为癌痛是主要症状，30%含有难以忍受猛烈疼痛癌痛治疗规范专家讲座第10页癌痛治疗规范专家讲座第11页

癌症疼痛评定相信病人主诉采取疼痛病史，了解疼痛程度、特征（部位、性质、类型及分布范围，疼痛加重或减轻原因）了解病人心理状态详细体格检验试验室和影像检验依据评价制订一个治疗方案观察治疗效果及再次评价癌痛治疗规范专家讲座第12页癌痛评定内容疼痛部位及范围疼痛性质疼痛程度疼痛发作相关原因疼痛对生活质量影响疼痛治疗史癌痛治疗规范专家讲座第13页癌痛评定方法疼痛强度评定数字分级法（NRS）依据主诉疼痛程度分级法（VRS）目测模拟法（VAS）脸谱法（Wong-Baker脸）癌痛治疗规范专家讲座第14页评定疼痛程度分级法数字分级法(NRS)

用0-10数字代表不一样程度疼痛，0为无痛，10为最猛烈疼痛，让患者自己圈出一个最能代表其疼痛程度数字无痛最痛1234567890100为无痛，1-3为轻度痛，4-6为中度痛，7-10为重度痛癌痛治疗规范专家讲座第15页癌痛规范化治疗－GoodPainManagement癌痛治疗规范专家讲座第16页定义按照WHO及其它权威协会推荐公认疼痛处理标准及方法，进行癌痛治疗标准早期、连续、有效地消除疼痛限制药品不良反应对疼痛及治疗带来心理负担降到最低最大程度地提升生活质量癌痛治疗规范专家讲座第17页常见癌痛治疗方法手术、化疗、放疗等方法：针对肿瘤病因治疗肿瘤体积缩小，减轻疼痛，但疼痛复发率达50%镇痛药品治疗：癌痛治疗主要方法，WHO推荐严格按照三阶梯止痛治疗标准，可使80%以上患者到达满意镇痛效果其它：针灸、理疗、神经电刺激、神经外科手术、皮质类固醇、抗抑郁药、抗惊厥药等精神心理疗法癌痛治疗规范专家讲座第18页药品治疗是癌痛治疗主要方法癌痛治疗规范专家讲座第19页WHO癌症三阶梯止痛治疗标准按阶梯给药口服给药按时给药个体化给药注意详细细节癌痛治疗规范专家讲座第20页WHO设计三阶梯止痛癌痛控制中作用神经阻断、姑息手术与部分切除术，1－5％硬膜外和鞘内止痛药2－6％静脉和皮下用药5－20％口服、经皮和直肠用药75－80％癌痛治疗规范专家讲座第21页三阶梯镇痛方案及标准

非阿片类药品±辅助药品弱阿片类药品±非阿片类镇痛药±辅助药品强阿片类药品±非阿片类镇痛药±辅助药品疼痛消失轻度疼痛中度重度基本标准：1、口服给药；2、按阶梯给药；3、按时给药；4、个体化；5、注意详细细节癌性镇痛治疗指南和标准癌痛治疗规范专家讲座第22页遵照三阶梯止痛标准-1按阶梯给药依据疼痛轻、中、重度分别用1、2、3阶梯药品反对无计划用药及错误处方搭配要注意一阶梯药品及二阶梯药品封顶效应强阿片类药品剂量无极限：

药效不佳时，可增加剂量而不是增加另一个同类药品癌痛治疗规范专家讲座第23页口服给药是主要、首选无创给药路径简单、经济、易于接收稳定血药浓度与静脉注射一样有效更易于调整剂量、更有自主性不易成瘾、不易耐药PrinciplesofAnalgesicUse,ed3.Skokie.III,APS,1992癌痛治疗规范专家讲座第24页口服—癌痛治疗首选给药路径WHO三阶梯止痛标准推荐首选口服给药路径（WHOguidelinesforthemanagementofCancerpain,1986)EAPC(欧洲姑息治疗学会)推荐癌痛治疗首选口服给药路径（EAPCrecommendationsformorphineandalternativeopioidsincancerspain,1996)癌症患者口服用药是常规最正确给药路径

(摘自：最新姑息医学牛津教科书）

(Theoralrouteofopioidadministrationremainsthemostimportantandappropriateinroutinepractice.)

(Oxfordtextbookofpalliativemedicine3rdedition,DerekDoyleetc.,)癌痛治疗规范专家讲座第25页不一样无创给药路径比较-1口服给药特点：口服是最易被普遍接收给药方式药品吸收影响原因相对较少吸收完全调整剂量方便经济、方便、患者依从性强但有首过效应教授通常提议：首选，能口服尽可能口服，仅在严重恶心、呕吐，不能吞咽等情况下患者才考虑其它给药路径癌痛治疗规范专家讲座第26页不一样无创给药路径比较-2经皮肤给药特点：无首过效应药品吸收影响原因较多，如：皮下脂肪厚薄、外界温度/湿度，体温改变等。这些影响主要是个体差异造成，医生无法掌控吸收不完全，残留量大40-45%不轻易剂量调整教授通常提议*：不能口服时一个选择癌痛治疗规范专家讲座第27页遵照三阶梯止痛标准-3按时给药按照药品半衰期及作用时间，定时给药。要确保下一次用药应在前一次用药止痛效果消失前给予目标是使疼痛得到连续缓解反对单一按需给药PRN医嘱既要有长久医嘱，也要有即刻医嘱癌痛治疗规范专家讲座第28页

个体化给药-不一样患者痛阈和对麻醉性镇痛药品敏感度个体间差异很大-同一个患者在癌症不一样病程阶段，疼痛程度也在改变，所以阿片类药品并没有标准量-临床要时刻依据病人疼痛情况增减、调整镇痛药剂量，凡是能够疼痛缓解剂量就是正确剂量.遵照三阶梯止痛标准-4

癌痛治疗规范专家讲座第29页控制疼痛标准3-3-3标准

数字分级法或目测模拟法疼痛评分<324小时内暴发痛次数<3阿片类剂量滴定时间最好在2-3天完成癌痛治疗规范专家讲座第30页疼痛治疗#1

速滴定短效阿片药痛7-10预防便秘，恶心24h再评定心理治疗疼痛痛4-6滴定短效阿片药,教育(无肿瘤急症)心理治疗24-48h再评定痛1-3预防便秘，恶心

≤4可单用NSAID/同上24-72h疼痛与肿瘤止痛药同上急症相关+特殊治疗(手术，激素，RT，抗菌素)NCCN癌痛治疗规范专家讲座第31页NCCN疼痛治疗#2

评定诊疗,心理社会支持痛7-10评定阿片剂量24h再评定再评定考虑非药品伎俩疼痛程度继续滴定阿片痛4-6考虑非药品伎俩

24-72h

疼痛治疗知识再评定评定诊疗癌痛治疗规范专家讲座第32页NCCN疼痛治疗#3阿片类口服缓释片ATC+即释片PRN再评定辅助用药疼痛痛1-3疼痛治疗知识程度心理治疗注意止痛治疗反应每七天再评定，定时随访癌痛治疗规范专家讲座第33页剂量个体化

成功控制癌痛关键癌痛治疗规范专家讲座第34页止痛药品分类非阿片类即非甾体抗炎药（NSAIDs）作用机制：降低感觉伤害性刺激，到达止痛效果

花生四烯酸

前列腺素+白三烯疼痛刺激向神经传递阿片类药品作用机制：与感觉神经元上阿片受体结合，抑制P物质释放，阻断疼痛感觉传入大脑，到达止痛效果环氧化酶（－）NSAIDs（－）癌痛治疗规范专家讲座第35页非甾体抗炎药（NSAIDs）COX-2抑制剂：西乐葆非特异性COX：凯纷癌痛治疗规范专家讲座第36页即释吗啡滴定方案第一天：固定量＝吗啡即释片5-10mgq4h

解救量＝吗啡即释片2.5-5mgq2-4h第二天：总固定量＝前日总固定量＋前日总解救量（总固定量分6次口服，即q4h）解救量＝当日总固定量10%依法逐日调整剂量至疼痛≤3，改用等效量控释吗啡癌症三阶梯止痛指导标准癌痛治疗规范专家讲座第37页盐酸哌替啶药理作用：阿片受体激动剂，作用机制与吗啡相同镇痛作用相当于吗啡1/10-1/8作用连续时间：2-4小时体内代谢产物：去甲哌替啶易蓄积产生神经毒性，且半衰期长极量：150mg/次,600mg/日癌痛治疗规范专家讲座第38页哌替啶（度冷丁）不适合用于慢性癌痛其镇痛作用≌吗啡1/8-1/10作用时间短（2.5-3.5h），吗啡4-6h注射吗啡10mgq4h≌注射哌替啶100-150mgq3h重复肌注可致肌肉组织重度纤维化代谢产物去甲哌替啶镇痛效果≌哌替啶1/2代谢产物去甲哌替啶CNS毒性≌哌替啶2倍代谢产物去甲哌替啶半衰期≌哌替啶4倍去甲哌替啶在体内蓄积引发CNS症状：烦燥、焦虑、癫痫发作对哌替啶用于癌痛正确认识癌痛治疗规范专家讲座第39页第一天：固定量＝吗啡控释片10－30mgq12h

解救量＝吗啡即释片2.5-5mgq2-4h第二天：总固定量＝前日总固定量＋前日总解救量（总固定量分2次口服，即q12h）解救量＝当日总固定量10%依法逐日调整剂量至疼痛≤3控释吗啡滴定方案：癌痛治疗规范专家讲座第40页阿片类药品剂量换算表药品口服非胃肠给药等效剂量吗啡30mg10mg非胃肠道：口服＝1:3可待因200mg130mg非胃肠道：口服＝1:1.2吗啡：可待因＝1:6.5（口服）羟考酮吗啡：羟考酮＝1:0.5（口服）多瑞吉25

g/h多瑞吉q72h剂量＝1/2X口服吗啡mg/d剂量10mg癌痛治疗规范专家讲座第41页美施康定®剂量滴定TIME标准

Titrate

如有必要，每24小时剂量调整1次

Increase

应按25%-50%幅度增加剂量

Manage

当暴发痛发生时，如用即释吗啡来处理，其剂量是

12小时美施康定®1/4-1/3Elevate

当患者应用美施康定®后达不到12小时镇痛并需要加用即释阿片类药品（每日超出2次时），即应考虑增加下一次美施康定®用量

备注：若经放疗、化疗后，疼痛缓解，则剂量可按照25%-50%递减，如有必要可逐步停药癌痛治疗规范专家讲座第42页癌痛治疗规范专家讲座第43页癌痛治疗规范专家讲座第44页癌痛治疗规范专家讲座第45页癌痛治疗规范专家讲座第46页癌痛治疗规范专家讲座第47页癌痛治疗规范专家讲座第48页辅助药品使用辅助用药：辅助镇痛作用，适于三阶梯治疗任一阶梯降低阿片类镇痛药用药量及不良反应改进终末期癌症患者其它症状显效多迟缓（除皮质醇类外）缺乏统一用药标准癌痛治疗规范专家讲座第49页辅助药品类型皮质类固醇，抗炎镇痛、增加食欲、减轻脑水肿抗惊厥药，神经病理性疼痛有效抗抑郁药，灼痛、麻木痛、神经病理性疼痛有效，改进睡眠NMDA受体拮抗剂，提升吗啡疗效抗心律失常药，神经病理性疼痛有效癌痛治疗规范专家讲座第50页特殊类型癌痛治疗骨转移疼痛：综合治疗包含：放射治疗、阿片类止痛药、非甾体类抗炎药、双膦酸盐类、辅助性药、放射核素、固定术、化疗等神经病理性疼痛：属于难治性疼痛临床表现特点：痛觉过敏及异常。可为灼痛、电击样痛、轻轻触摸痛、麻木样痛、刀割样痛、坠胀感等除用阿片药外，合理使用辅助用药，如抗抑郁药、抗惊厥药、局部麻醉剂、糖皮质激素等突发性疼痛按时用药同时，备用速效或短效止痛药癌痛治疗规范专家讲座第51页是一个突发性疼痛，常呈烧灼样或电击样，发作时令患者痛不欲生。它对患者造成极大心理压力，形成恐惧和抑郁，是诱发患者自杀主要原因。这种暴发痛应视为“疼痛危象”，它解救应与休克、昏迷、出血等同对待。暴发痛产生与各种机制相关，尤其与癌组织侵犯、压迫造成外周或/和中枢神经系统发生一系列病理生理改变，即神经病理性疼痛（异位放电、外周敏化、中枢敏化）采取即释阿片，重视神经病理性疼痛控制（平衡止痛）每日暴发痛>3～5次，药品加量。暴发痛癌痛治疗规范专家讲座第52页现实状况：当前暴发痛治疗控缓释给药药品过量连续性疼痛Time癌痛治疗规范专家讲座第53页理想地控制暴发痛理想暴发痛控制控缓释阿片类药品－理想慢性背景疼痛控制药品过量连续性疼痛time癌痛治疗规范专家讲座第54页骨转移疼痛骨转移是癌症转移常见部位，约60－84％晚期癌症病人会出现骨转移。晚期肺癌、乳腺癌、前列腺癌骨转移率高达85％。即使止痛药是骨转移疼痛治疗主要方法，不过采取个体化综合止痛治疗才能镇正处理这类疼痛。个体化综合止痛治疗不但能提升止痛效果，还能减低发生病理性骨折、神经压迫等并发症危险。癌痛治疗规范专家讲座第55页骨转移疼痛综合治疗方法放射治疗阿片类止痛药非甾体类抗炎药双磷酸盐类药辅助性药放射性核素固定术化疗癌痛治疗规范专家讲座第56页骨转移疼痛药品治疗

骨转移疼痛病理：病灶区破骨细胞活性增高，局部前列腺素及炎性因子增多造成骨痛。非甾体类抗炎药非甾类抗炎药经过抑制前列腺素合成而减轻骨转移痛。可选取阿司匹林、布洛芬、消炎痛、双氯芬酸钠、氯诺昔芬等。扑热息痛抑制前列腺素合成作用较弱，故此时不首选。双磷酸盐类药品显著抑制破骨细胞活性，降低骨吸收作用。癌痛治疗规范专家讲座第57页神经病理性疼痛(neuropathicpain)

临床灼痛，电击样痛，麻木样痛等阿片类药单用疗效欠佳治疗辅助用药主要；初始低剂量，每3-5天逐加量灼痛三环类抗抑郁药(去甲替林;阿米替林;

多虑平;去甲丙咪嗪)

电击样痛抗惊厥剂(gabapentin;卡马西平)

难治者可考虑麻醉或神经外科方法治疗。癌痛治疗规范专家讲座第58页阿片类药品不良反应预防、处理癌痛治疗规范专家讲座第59页“天花板效应”与阿片类药品“轮换”

CeilingEffect理论上，弱阿片类药品镇痛作用有封顶效应，强阿片类药品镇痛作用无封顶效应。癌痛多源性能够造成机体一系列改变，并造成阿片受体下调出现阿片耐药。多模式平衡镇痛是肿瘤镇痛发展趋势。癌痛治疗规范专家讲座第60页

当病人出现阿片样不良反应时简单地归结为阿片类药品，而不进行各种可能原因分析当应用阿片类药品出现不良反应时立刻换用另一个阿片类药品，而不是分析原因，给予对应治疗当前常见误区阿片类药品

不良反应判别处理癌痛治疗规范专家讲座第61页阿片类药品不良反应常见于用药早期或过量用药时不良反应发生及严重程度个体差异大主动预防性治疗可减轻或防止阿片类药品不良反应防治不良反应是止痛药品治疗计划主要组成部分癌痛治疗规范专家讲座第62页不良反应处理标准首先应排除可能引发类似临床症状其它原因重视预防从小剂量用起，规范剂量滴定方法适用对症药品：如缓泻剂等恰当处理不良反应亲密观察病情改变对少见严重不良反应，要及时发觉处理癌痛治疗规范专家讲座第63页便秘最常见，普通不能形成耐受预防多饮水、多食含纤维素食物，适当活动预防性给予缓泻剂治疗评定便秘原因及程度依据便秘程度选择缓泻药必要时灌肠癌痛治疗规范专家讲座第64页恶心、呕吐原因服阿片类药品早期，兴奋呕吐中枢所致普通在用药后3-7天能够逐步减轻和耐受预防及治疗能够同时予胃复安等口服3-5天以预防其发生轻度治疗：胃复安、氯丙嗪等重度治疗：恩丹西酮等癌痛治疗规范专家讲座第65页过分镇静表现：思睡、嗜睡原因：长久疼痛造成失眠，疼痛理想控制后表现若症状连续加重，警觉药品过量预防：首次用药剂量不宜过高，规范进行剂量调整治疗：降低阿片类药用药剂量，或减低分次剂量，增加给药次数，或换用其它止痛药，或改变用药路径必要时给予兴奋剂：咖啡因100-200mg口服Q6h癌痛治疗规范专家讲座第66页呼吸抑制普通口服阿片药极少发生口服給药，必要时可洗胃解救治疗建立通畅呼吸道，辅助或控制通气呼吸复苏使用阿片拮抗剂纳络酮0.4mg＋NS10mlIV慢(呼吸次数：≦8次/分）癌痛治疗规范专家讲座第67页阿片类药品不良反应判别关键点-1

判别主要性：在接收阿片类药品治疗患者中，出现阿片样不良反应，不总是由阿片类药品引发判别目标：找到真正原因，给予正确应对及治疗癌痛治疗规范专家讲座第68页

判别方法：对于有各种