三甲评审输血科管理专家讲座

输血科管理

及临床用血山东大学齐鲁医院输血科楚中华三甲评审输血科管理专家讲座第1页等级评审分组情况评审教授分为三大组：

医院管理组医疗质量与安全管理组

护理质量与安全管理组检验方法：

追踪方法学三甲评审输血科管理专家讲座第2页

评审特点

教授多------多小组-----23人

分工细------逐条落实—4000多条要素

时间长------2天

要求高------PDCA--------A级

P计划C检验A处理D实施三甲评审输血科管理专家讲座第3页

追综检验法

随机调去内、外、产科等输血病历检验包括多学科多部门（贯通从申请输血——输血结束）输血后评定及不良反应处理目标：表达救治办法与综合管理能力表达多步骤配合协调整体技术水平三甲评审输血科管理专家讲座第4页

反向检验＊

听取汇报＊

重视现场提问

从医护及科室人员问询了解以下信息：

输血规范、培训、时间及内容输血管理制度、要求、规章现场查看、提问、实际操作＊

查验实际执行痕迹---问病人、及相关人员证实三甲评审输血科管理专家讲座第5页

举例:关键制度落实抽查以前、运行病历，检验关键制度落实情况。检验科室登记本，了解关键制度落实情况。经过现场提问了解关键制度落实情况。经过病人了解关键制度落实情况。经过检查值班表了解关键制度落实情况。三甲评审输血科管理专家讲座第6页《三级综合医院评审标准实施细则》第四章：医疗质量安全管理与连续改进关键条款“★”

：共计27款十九、输血管理与连续改进共计：1节6条21款其中关键条款“★”

：4款占总医疗关键条款1∕7还多包括多个学科三甲评审输血科管理专家讲座第7页三甲评审对输血要求（12项百分之百）输血前评定指征或检测指标100%符合规范要求用血适应证合格率100%均到达相关标准输血前相关项目检测率100%输血治疗知情同意书签署率100％输血申请单审核率为100%大量用血报批审核率100%输血治疗病程统计100%符合规范要求血液出入库统计完整率为100%。血液使用期内使用率为100%。相关医务人员熟悉输血严重危害（SHOT）方案、处置规范与流程，知晓率100%。成份输血率100%达至相关要求输血科和临床医务人员对输血相关制度知晓率100%自体输血率到达35%全院卫生技术人员年度输血继续医学教育达标率≥90%。

三甲评审输血科管理专家讲座第8页内容：相关法律法规输血管理委员会组织与职责输血科管理临床用血管理大量输血、抢救输血流程三甲评审输血科管理专家讲座第9页一、法律依据《中华人民共和国献血法》《医疗机构临床用血管理方法》《临床输血技术规范》《山东省医疗机构输血科基本标准》《山东省医院临床输血管理规程》三甲评审输血科管理专家讲座第10页组织与职责《医疗机构临床用血管理方法》临床输血三级管理组织架构卫生部：临床用血教授委员会省级：临床用血质量控制中心医疗机构：临床用血管理委员会

各级机构职责明确三甲评审输血科管理专家讲座第11页组织与职责卫生部成立临床用血教授委员会，其主要职责是:

（一）帮助制订国家临床用血相关制度、技术规范和标准；（二）帮助指导全国临床用血管理和质量评价工作，促进提升临床合理用血水平；

（三）帮助临床用血重大安全事件调查分析，提出处理意见；

（四）负担卫生部交办相关临床用血管理其它任务。

卫生部建立协调机制，做好临床用血管理工作，提升临床合理用血水平，确保输血治疗质量。

三甲评审输血科管理专家讲座第12页组织与职责各省、自治区、直辖市人民政府卫生行政部门成立：省级临床用血质量控制中心负责辖区内医疗机构临床用血管理指导、评价和培训等工作。

三甲评审输血科管理专家讲座第13页组织与职责二级以上医院应该设置临床用血管理委员会负责本机构临床合理用血管理工作。主任委员由院长或者分管医疗副院长担任

组员：由医务部门、输血科、麻醉科、开展输血治疗主要临床科室、护理部门、手术室等部门责任人组成。

医务、输血部门共同负责临床合理用血日常管理工作。医疗机构法定代表人为临床用血管理第一责任人

三甲评审输血科管理专家讲座第14页组织与职责临床用血管理委员会或者临床用血管理工作组应该推行以下职责：（一）认真落实临床用血管理相关法律、法规、规章、技术规范和标准，制订本机构临床用血管理规章制度并监督实施；

（二）评定确定临床用血重点科室、关键步骤和流程；

（三）定时监测、分析和评定临床用血情况，开展临床用血质量评价工作，提升临床合理用血水平；

（四）分析临床用血不良事件，提出处理和改进办法；

（五）指导并推进开展自体输血等血液保护及输血新技术；

（六）负担医疗机构交办相关临床用血其它任务。

三甲评审输血科管理专家讲座第15页组织与职责应该推行以下职责：制订本医疗机构临床用血计划。医疗机构建立临床用血申请分级管理制度。建立临床科室和医师临床用血评价及公告制度。输血管理委员会年度召开工作会议两次以上。统计齐全，内容充分。推行对本机构临床用血规章制度监督实施，指导临床用血，针对血液起源、数量、质量进行血液保障安全性评定，调查分析临床用血不良事件及不良反应，提出干预和改进办法。三甲评审输血科管理专家讲座第16页组织与职责临床用血管理规章制度或实施细则内容最少包含：

临床输血标准、输血指征、用血申请、知情通知、血液入库、发血、取血、相容性检测、配合性输注、

抢救输血、大量输血、输血统计、输血不良反应检测、用血评定及相关管理要求或标准。三甲评审输血科管理专家讲座第17页组织与职责血液保护：在围手术期各个不一样阶段采取不一样技术或联合使用各种方法进行血液质量或数量保护。目标：尽可能降低输注异体血液或甚至不输异体血液，确保患者最大安全。详细保障办法：1、术前诊疗明确，手术范围及预计出血量；2、术前纠正贫血，用升血药品（促红细胞生成素或铁剂）；3、详细问询病史，有没有服用抗凝药品（阿斯匹林类）；4、术前储存式采血5、术中采取稀释性血液技术6、术中回收式血液技术再利用7、血液替换品及止血药、联合止血及控制性低血压、采取成份输血各种技术等。降低输注异体血液或甚至不输异体血液。三甲评审输血科管理专家讲座第18页输血科管理职责：（一）建立临床用血质量管理体系，推进临床合理用血；（二）负责制订临床用血贮备计划，依据血站供血预警信息和医院血液库存情况协调临床用血；（三）负责血液预订、入库、储存、发放工作；（四）负责输血相关免疫血液学检测；

三甲评审输血科管理专家讲座第19页输血科管理（五）参加推进自体输血等血液保护及输血新技术；

（六）参加特殊输血治疗病例会诊，为临床合理用血提供咨询；

（七）参加临床用血不良事件调查；

（八）依据临床治疗需要，参加开展血液治疗相关技术；

（九）负担医疗机构交办相关临床用血其它任务。三甲评审输血科管理专家讲座第20页输血科管理质量管理体系：建立方针和目标，并确保实施目标办法及连续改进.临床用血质量管理体系：是指挥和控制输血科建立临床用血质量方针和目标并确保实施目标办法及连续改进体系。三甲评审输血科管理专家讲座第21页输血科管理输血科应具备为临床提供24小时服务能力，满足临床工作需要，无非法自采、自供血液行为。制订临床用血贮备计划，与指定供血单位签署供血协议。有血液库存量管理要求.有应急用血后勤（通信、人员、交通）保障能力。依据临床用血需求制订合理用血计划和安全储血量，有特殊用血（如稀有血型）应急协调机制，确保急诊抢救用血。三甲评审输血科管理专家讲座第22页输血科管理人员设置应满足：1.

制订用血计划

2.

输血申请审核3.血液接收、贮存、发放

4.血液检测

5.输血治疗

6.临床输血指导7.

质量管理等岗位需求人员要求配置百分比：＊床位数或年输血量参考百分比为1:100（床）或（以红细胞用量计算：1:1000单位）。

＊有输血医师，并有输血医师培养计划。三甲评审输血科管理专家讲座第23页输血科管理输血科人员：具备输血、检验、医疗、护理等专业知识，并接收输血相关理论和实践技能培训和考评。输血科主任：含有高级专业技术职称资格，从事输血技术工作五年以上，有丰富输血相关专业知识及管理能力。房屋设置：

远离污染源、靠近手术室、病区采光明亮空气流通、布局应符合卫生学要求污染区与非污染区分开、设置血液入库前血液处置室、储血室血液标本处理室、发血室输血相容性检测试验室、值班室资料保留室（全部资料保留10年）。三甲评审输血科管理专家讲座第24页输血科管理必备基本设备：2℃～6℃储血专用冰箱-20℃以下专用低温冰箱2℃～8℃试剂冰箱2℃～8℃标本冰箱血小板保留箱、溶浆机（血浆解冻箱）血型血清学离心机、标本离心机恒温水浴箱、热合机、显微镜传真机、专用取血箱计算机及输血管理信息系统等。血液保留环境条件符合要求。三甲评审输血科管理专家讲座第25页输血科管理有输血管理信息系统有血液库存管理制度：包含血液预订、接收查对、入库、贮存、出库及库存预警等内容。（1）血液出入库统计完整率为100%。（2）血液使用期内使用率为100%。（3）用血发血单、输血统计单格式和书写规范、信息统计完整。有确保血液贮存、运输符合国家相关冷链控制标准和要求。三甲评审输血科管理专家讲座第26页输血科管理有输血申请审核登记和用血报批登记制度。

（1）输血申请单审核率为100%

（2）大量用血报批审核率100%（3）用血申请单格式规范、书写规范、信息统计完整。（4）临床单例患者用全血或红细胞超出8Ｕ履行报批手续，需要科室主任署名或输血科医师会诊同意，报医务科同意。紧急用血必须推行补办报批手续。三甲评审输血科管理专家讲座第27页输血科管理建立输血标本采集流程，执行输血前查对制度1．有采集血标本流程。2．采集完成后必须查对标本标识与受血者是否相符。3．输血前，按照要求流程检验从输血科领出血液，做到准确无误（1）血液发出前，必须查对用于输血血液，其标签标识血型与受血者血型无误。（2）按要求检验领取血液必须与输血统计单相符，确认受血者是否正确。（3）血液发出时必须附相容性检测统计。（4）血液发出前，还要检验全血和成份血是否发生溶血、是否有细菌污染迹象，以及其它肉眼可见任何异常现象。4．由输血科发血者和临床科室领血者共同按要求或流程执行查对。5．有相关流程培训与教育，并有统计。三甲评审输血科管理专家讲座第28页输血科管理有血液贮存质量监测与信息反馈制度。使用血液存放环境符合要求，有监测统计。（1）不一样血型全血、成份血分型分层存放，标识显著。（2）储血冰箱有不间断温度监测与统计。（3）血液保留温度和保留期符合要求。（4）贮血冰箱定时消毒，统计保留完整。（5）贮血冰箱定时进行细菌监测统计完整。三甲评审输血科管理专家讲座第29页输血科管理血液调控：医院库存

周转库存安全库存应急库存血站库存三甲评审输血科管理专家讲座第30页输血科管理输血科应配合血站建立血液库存动态预警机制，保障临床用血需求和正常医疗秩序三级预警：蓝色：库存少+血站能短时补充黄色：库存少+血站不能及时补给红色：库存极少+血站不能补给三甲评审输血科管理专家讲座第31页输血科管理有控制输血严重危害预案，统计及时、规范。（1）监测输血医务人员经培训，能识别潜在输血不良反应症状。（2）有确定识别输血不良反应标准和应急办法。（3）发生疑似输血反应时医务人员有章可循，并应马上向输血科和患者主管医师汇报。（4）一旦出现可能为速发型输血反应症状时，马上停顿输血，并调查其原因。要有调查时临床及时处理患者规范。（5）输血科应依据既定流程调查发生不良反应原因，确定是否发生了溶血性输血反应。马上查证：三甲评审输血科管理专家讲座第32页输血科管理溶血性输血反应处理流程：1）马上确认输给患者血液患者和血袋标签是否正确；2）查看床旁和试验室全部统计，是否可能将患者或血源弄错；3）马上抽取患者血液送输血科查对是否与原标本一致；4）马上查ABO血型，离心肉眼观察受血者发生输血反应后血清或血浆是否溶血。

该标本应和受血者输血前标本进行比较。4）用受血者发生输血反应后标本做直接抗人球试验。三甲评审输血科管理专家讲座第33页输血科管理1．有紧急抢救配合性输血管理制度。2．有紧急抢救非同型输注和管理流程。3．明确开启紧急抢救配合性输注同意机构及执行部门职责。4.当输血反应调查结果显示存在血液成份管理不妥等问题时，及时上报医院相关领导，输血科主任应主动参加处理。

三甲评审输血科管理专家讲座第34页输血科管理1．有输血前检测管理制度。（1）凡遇有输血史、妊娠史或短期内需要接收屡次输血患者，应开展不规则抗体筛检。（2）规范开展输血前检验项目：ＡＢＯ正反定型、ＲｈＤ、交叉配血、输血感染性疾病免疫标志物等指标。（3）交叉配血必须采取能检验不完全抗体试验方法。（4）血液发出后，受血者和供血者标本于2℃～6℃保留7天。2．输血相容性检测汇报内容完整性100％。3．输血相容性检测项目既能确保临床用血安全又不过分检测。4．输血相容性检测试剂应符合对应标准。5．输血相容性检测仪器设备符合对应要求。三甲评审输血科管理专家讲座第35页临床用血管理

医务人员应该认真执行临床输血技术规范，严格掌握临床输血适应证，依据患者病情和试验室检测指标，对输血指证进行综合评定，制订输血治疗方案。

注：1.严格掌握输血指南要求及一次用血量超出1600毫升要推行报批手续。2.全血200毫升=1个单位红细胞3.血小板1代=1个治疗量、含血小板数2.5ⅹ1011

三甲评审输血科管理专家讲座第36页临床用血管理医疗机构应该建立临床用血申请管理制度。

同一患者一天申请备血量少于800毫升，由含有中级以上专业技术职务任职资格医师提出申请，上级医师核准签发后，方可备血。

三甲评审输血科管理专家讲座第37页临床用血管理

同一患者一天申请备血量在800毫升至1600毫升，由含有中级以上专业技术职务任职资格医师提出申请，经上级医师审核，科室主任核准签发后，方可备血。

同一患者一天申请备血量到达或超出1600毫升，由含有中级以上专业技术职务任职资格医师提出申请，科室主任核准签发后，报医务部门同意，方可备血。

临床用血申请资格分级管理不适合用于抢救用血

三甲评审输血科管理专家讲座第38页临床用血管理

临床用血申请资格分级管理中级以上上级医师科室主任医务处（科）﹤800ml

申请申请申请﹤800-1600ml≥1600ml核准签发审核核准签发同意核准签发三甲评审输血科管理专家讲座第39页临床用血管理1．按照要求，对准备输血患者进行血型及感染筛查（肝功效、乙肝五项、ＨＣＶ、ＨＩＶ、梅毒抗体）相关检测。2．要求要求医师向患者、近亲属或委托人充分说明使用血液成份必要性、使用风险和利弊及可选择其它方法，并统计在病历中。（1）取得患者或委托人知情同意后，签署“输血治疗知情同意书”。（2）同意书中须明确其它输血方式选择权。（3）同意书中可明确同意输血次数。（4）《输血治疗知情同意书》入病历保留。（5）因抢救生命垂危患者等特殊情况需紧急输血，不能取得患者或者其近亲属意见，经医疗机构责任人或者授权责任人同意后实施。3．医院对特殊情况下紧急输血有相关要求与同意流程。三甲评审输血科管理专家讲座第40页临床用血管理依据患者病情和试验室检测指标进行输血指征综合评定指标。有用血后效果评价管理要求。医院对输血适应证有严格管理要求，定时评价与分析用血趋势。医务人员掌握输血适应证相关要求，做到安全、有效、科学用血。有输血前评定指征或检测指标落实情况督导检验，有统计。成份输血率100%达至相关要求。三甲评审输血科管理专家讲座第41页临床用血管理医疗机构应该主动开展血液保护相关技术，建立本身输血、围手术期血液保护等输血技术管理制度。自体输血率到达25%。假如到达A级：异体输血患者人均输血量与上年度用血量相比“零”增加。自体输血率必须到达35%三甲评审输血科管理专家讲座第42页临床用血管理输血治疗病程统计完整详细医院有输血治疗病程统计相关规范。（1）输血治疗病程统计最少包含：输血原因输注成份血型和数量输注过程观察情况有没有输血不良反应等内容。（2）不一样输血方式选择与统计。（3）输血治疗后病程统计有输注效果评价描述。（4）手术输血患者其手术统计、麻醉统计、护理统计、术后统计中出血与输血量要完整一致；输血量与发血量一致。

三甲评审输血科管理专家讲座第43页临床用血管理医院有输血全过程血液管理制度（1）医院有明确要求流程，确保患者输血过程中安全。（2）输血前在患者床旁由两名工作人员准确查对受血者和血液信息。（3）明确要求从发血到输血结束最长时限。（4）制订使用输血器和辅助设备（如血液复温）操作规范与流程。（5）在血液输注过程中不得添加任何药品。（6）输血中要监护输血过程，及时发觉输血不良反应及时处理。（7）输血全过程信息应及时统计于病历中。

三甲评审输血科管理专家讲座第44页临床用血管理应急用血包含：

配合性输血紧急大量输血非同型输注等内容三甲评审输血科管理专家讲座第45页急性失血红细胞输注指征及剂量

小量失血中度失血大量失血重症失血

预计失血量（ml)<10001000--4000>4000

占全身血量%

<2020-4040-80>80输血指征－＋＋＋RBC输注剂量(200ml/单位)

3-5单位5-15单位>15单位

其它制品

晶体溶液晶体溶液晶体+胶体晶体+胶体胶体溶液

FFP、冷沉淀FFP、冷沉淀血小板血小板临床输血技术规范附件3：Hb>100g/L能够不输

Hb<70g/L应考虑输Hb70~100g/L依据心肺代偿功效、有没有代谢率增高及年纪等原因决定。三甲评审输血科管理专家讲座第46页临床用血管理RhD阴性患者输血应掌握基本标准:€.

择期手术RhD阴性患者首选本身输血；临床最少提前3d提出申请，由输血科向血站预约。

€.患者为RhD阴性且含有抗-D，标准输注RhD阴性血。

€.弱D患者要看作RhD阴性，申请RhD阴性血，供者为弱D，所采出血液要当RhD阳性血用。€.紧急情况下，患者为RhD阴性，没有检测到抗-D，男性或无生育能力女性患者可输RhD阳性血。€.如一时找不到RhD阴性血液，不马上输血会危及患者生命，

办法：①医师通知患者和家眷病情,并说明在紧急情况下输注利与弊，

②在《输血治疗同意书》注明给患者带来后果和并发症：

③必须征得患者家眷同意并签字，

④以后输血只能输注RhD阴性血。

三甲评审输血科管理专家讲座第47页紧急用血流程临床医师依据病情向输血科提出紧急申请确保患者血标本姓名和唯一性尤其紧急输血无血样和申请单急症输血15-30分钟以内有血样和申请单普通急症输血30-60分钟以内有血样和申请单输血科能够.直接发放O型红细胞和AB型血浆并向临床医师说明并注明未配血育龄妇女应该输Rh阴性血不马上输血会危及患者生命办法：医师通知紧急情况下输注利与弊

输血科进行1.ABO、Rh血型鉴进行交叉配血然后选择同型相合血液制品发放2..发血后再进行不规则抗体筛选输血科进行ABO、Rh血型判定不规则抗体筛选和交叉配血，选择同型相合血液制品发放火急紧急急症三甲评审输血科管理专家讲座第48页临床用血管理紧急用血流程开启尤其紧急情况应急用血，血液输用后；经治科室应尽快向医务处汇报、审批补办相关手续。三甲评审输血科管理专家讲座第49页红细胞输注疗效评定输注红细胞后24小时该查患者Hb值，计算血红蛋白恢复值

血红蛋白恢复率＝×100％输入Hb总量疗效评定：

血红蛋白恢复率>80%显效血红蛋白恢复率>50-79%有效血红蛋白恢复率20－49％效果不佳血红蛋白恢复率<20％无效注：Wt患者体重(Kg)V 每千克体重血容量，成人0.07L/Kg.BW，婴幼儿0.08L/Kg.BW每单位红细胞Hb总量按24g计(200ml全血制备)WtxVx(期望Hb值－输注前Hb值)三甲评审输血科管理专家讲座第50页红细胞