急诊PCI的治疗专题知识专家讲座

急诊PCI治疗

兰大二院白锋急诊PCI的治疗专题知识专家讲座第1页PCIPCI对于再次建立冠状动脉灌注是非常有效方法，适合于90%患者，众多资料支持应用PCI治疗急性STEMI。作为再灌注治疗目标，文件报道到达TIMI3级血流率为70%~90%。后期血管造影随访证实，87%梗死相关动脉依然通畅。尽管相关PCI多数评价是在适合静脉溶栓治疗患者完成，不过大量临床研究支持PCI应用于因出血危险性高而不适合静脉溶栓治疗患者。

急诊PCI的治疗专题知识专家讲座第2页直接PCIvs静脉溶栓23临床随机试验比较了直接PCI与静脉溶栓治疗相比，PCI治疗患者短期死亡率低（7.0%vs.9.0%，P=0.0002）,除外SHOCK试验，非致死性再次梗死少（3.0%vs.7.0%，P=0.0003），而且出血性卒中少（0.05%vs.1.0%，P=0.0001），不过出血危险性增加（7.0%vs.5.0%，P=0.032）。这些结果是在医疗中心由富有直接PCI经验医师在患者就诊后能够快速完成PCI条件下取得。

急诊PCI的治疗专题知识专家讲座第3页直接PCIvs静脉溶栓12个临床随机试验比较了应用支架施行直接PCI与溶栓治疗。这些观察证实，与静脉溶栓相比，PCI治疗患者死亡率较低（5.9%vs.7.7%，P=0.013），再梗死较少（1.6%vs.5.1%，P=0.0001），而且出血性卒中较少。

急诊PCI的治疗专题知识专家讲座第4页直接PCIvs静脉溶栓PCI在高危患者死亡率受益可能最大。SHOCK试验报道，在心源性休克患者应用机械性血管重建治疗替换药品稳定，30天死亡率绝对降低9%。NRMI-Ⅱ试验显示，直接PCI充血性心力衰竭患者相对风险降低33%，而溶栓治疗患者相对风险降低9%。与溶栓治疗比较，前壁STEMI患者直接PCI能够降低死亡率，不过在非前壁STEMI患者则无差异。尽管有支持治疗STEMI时应用直接PCI证据，不过一个严厉问题是STEMI患者常规应用直接PCI策略，会造成大量患者再灌注前时间延迟过长，而且假如有经验并不丰富术者完成手术，则结果不理想。急诊PCI的治疗专题知识专家讲座第5页时间就是心肌“进门-恢复TIMI３级血流”时间每延长15分钟，则死亡率显著增加，这就深入强调了直接PCI患者及时再灌注主要性。鉴于“进门-进针”时间目标是30分钟，ACC/AHA和ESC将“进门-球囊扩张”时间从120分钟缩短到90分钟，最大程度到达PCI再灌注受益。主要是，在调整了基线特征后，STEMI直接PCI患者症状发作到球囊充盈时间，与1年死亡率显著相关（症状发作到球囊充盈时间每延长30分钟，相对风险=1.08，P=0.04）。急诊PCI的治疗专题知识专家讲座第6页心脏介入医师和医疗中心应该致力于：①诊疗STEMI后90分钟内完成球囊充盈；②>90%患者到达TIMI2~3级血流；③直接PCI患者急诊CABG率<2%；④85%送到心导管室患者，即刻完成PCI；⑤没有心源性休克患者，校正危险住院死亡率<7%。不然，治疗重点应该是早期应用溶栓治疗，有指征时，深入转运施行PCI。

急诊PCI的治疗专题知识专家讲座第7页ACC/AHA提出了施行直接PCI最正确时机：①STEMI（包含正后壁心肌梗死）或伴有新发左束支传导阻滞心肌梗死患者，症状发作12小时内能够行PCI而且假如能够在就诊90分钟内完成球囊充盈；②ST段抬高或新发左束支传导阻滞心肌梗死、发生心肌梗死心源性休克<36小时和休克发生<18小时以内能够完成并适合血管重建治疗而且年纪<75岁患者，除非因为患者本人意愿或禁忌证或不适合做深入有创治疗，深入支持没有价值；③严重充血性心力衰竭和（或）肺水肿（Killip3级）而且症状发作12小时之内患者。急诊PCI的治疗专题知识专家讲座第8页易化PCI

易化PCI是先药品治疗（比如全量溶栓、半量溶栓、糖蛋白Ⅱb/Ⅲa抑制剂或减量溶栓治疗+血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa抑制剂）后按计划即刻施行PCI。易化PCI应该区分于没有静脉溶栓直接PCI，区分于在PCI时开始应用糖蛋白Ⅱb/Ⅲa抑制剂直接PCI，区分于成功全量静脉溶栓后即刻、早期或延迟PCI和区分于静脉溶栓失败后补救PCI。潜在优点包含较早到达再灌注、改进患者稳定性、较高手术成功率、较高TIMI血流率和较高存活率。然而，初步研究没有能够证实在降低梗死面积或改进结果方面任何受益。在低危患者，这种策略应该不能受益。急诊PCI的治疗专题知识专家讲座第9页补救PCI补救PCI是指静脉溶栓治疗失败后患者仍有连续性心肌缺血而于12小时内做PCI。与“延迟（deferred）”PCI比较，补救PCI早期梗死动脉开通率高，局部梗死室壁运动改进，多数患者不发生住院期间临床事件。RESCUE试验显示，前壁心肌梗死静脉溶栓治疗（症状发作平均8小时完成）失败进入本研究后，住院死亡或充血性心力衰竭发生率降低长达1年。TIMI血流从2级提升到3级，能够增大临床受益。

急诊PCI的治疗专题知识专家讲座第10页

非ST段抬高急性冠脉综合征UANQMIQWMINSTEMI心肌梗塞ST段抬高TroponinelevatedornotCK-MBorTroponin急诊PCI的治疗专题知识专家讲座第11页ACS相关术语更新ACS,acutecoronarysyndrome;MI,myocardialinfarction;UA,unstableangina;NSTEMI,non–ST-segmentelevationmyocardialinfarction;STEMI,ST-segmentelevationmyocardialinfarction;PCI,percutaneouscoronaryintervention.CannonCP.JThrombThrombolysis.1995;2:205-218.抗拴治疗稳定型心绞痛不稳定型心绞痛a非Q波心梗溶栓治疗Q波心梗分钟s-

小时s天s-周sSTEMIUA/NSTEMI动脉粥样硬化血栓形成新术语旧术语斑块破裂急诊PCI的治疗专题知识专家讲座第12页血管损伤炎症反应心肌细胞坏死动脉粥样硬化快速进展血液动力学障碍HbA1c血糖

CrCl微量白蛋白尿肌钙蛋白BNP,NT-proBNPhs-CRP,CD40LMorrowDA,etal.Circulation.;108:250-252.ACS中各种含有策略指导意义标志物急诊PCI的治疗专题知识专家讲座第13页STE-ACS非介入治疗ACSPCI治疗急诊PCI的治疗专题知识专家讲座第14页STEMI治疗里程碑

——溶栓治疗

STEMI治疗三大突破：冠心病监护室（CCU）建立溶栓治疗冠脉内血管成形术（PCI）急诊PCI的治疗专题知识专家讲座第15页溶栓治疗仍是当前首选欧洲20年来心梗溶栓试验荟萃中国医学论坛报网络版总第902期急诊PCI的治疗专题知识专家讲座第16页“时间=心肌”——GISSI-1研究GruppoItalianoperloStudiodellaStreptochinasinell'InfartoMiocardico(GISSI).Effectivenessofintravenousthrombolytictreatmentinacutemyocardialinfarction.Lancet1986；1:397-402.急诊PCI的治疗专题知识专家讲座第17页“时间=心肌”——ISIS-2研究ColinBaigent,

RoryCollins,

PaulAppleby,

SarahParish,

etal.ISIS-2:10yearsurvivalamongpatientswithsuspectedacutemyocardialinfactioninrandomisedcomparisonofintravenousstreptokinase,oralaspirin,both,orneither.BritishMedicalJournal.

1998；316,（7141）：1337-1343急诊PCI的治疗专题知识专家讲座第18页当前溶栓方法治疗STEMI不足大冠状动脉灌注不理想90分钟TIMI3级血流±60%微灌注不充分仅>50%病人受累组织血流达TIMI3级再闭塞发生率高住院期间再梗塞±4%3个月时血管造影证实再闭塞率±25%颅内出血发生率高0.5–1.0%急诊PCI的治疗专题知识专家讲座第19页急性血栓亚急性支架内血栓迟发性支架血栓不良大血管事件（MACE）其它血栓事件（全部动脉床）24小时发生率:0.6%[1]4周内发生率:0.5%~5.7%[1]4周-1年:4%[2]1年发生率:15.8%[3]终生PCI围手术期血栓发生率近期预防长久预防1.

MakK-Hetal.JAmCollCardiol.1996;27:494-503.2.LiistroFetal.Heart;86:2623.SteinhublSetal.Circulation.1999;100:18(suppl):I-380.急诊PCI的治疗专题知识专家讲座第20页PCI围手术期辅助治疗策略

阿司匹林氯吡格雷（负荷剂量/预先治疗）ß受体阻滞剂DESPCI

GPIIb/IIIa受体拮抗剂UH/LMWH/bival

硝酸酯

阿司匹林氯吡格雷ß受体阻滞剂（ACEI）他汀类维生素/饮食治疗1年终生治疗SteinhublSR.presentedon21MayatEuroPCRinParis,France.急诊PCI的治疗专题知识专家讲座第21页PCI前给予Clopidogrel300mg预先治疗，可有效降低围手术期终点事件发生率。最近研究提醒，对于PCI术后抗血栓治疗，Clopidogrel600mg也是安全、有效[1]。尤其是需行紧急PCI手术（应用Clopidogrel时间<PCI前6h）高危患者，提议将Clopidogrel负荷剂量加倍至600mg[2]。1.CatheterCardiovascInterv;55(4):436-412.PopmaJJ.Chest;126(3s):576s-599s负荷剂量用600mg或300mg？急诊PCI的治疗专题知识专家讲座第22页GPIIb/IIIa拮抗剂在PCI中应用试验病例数抚慰剂GPIIb/IIIa拮抗剂30天死亡/心梗IIb/IIIa拮抗剂更加好抚慰剂更加好00.511.52EPICIMPACT-1EPILOGCAPTORERESTOREEPISTENT总计2099401027921265214123999.6%ESPRIT2064167706.6%5.6%7.0%9.1%4.0%9.0%4.8%6.3%5.1%10.2%5.2%10.2%6.3%8.89%8.5%RR&95%CI急诊PCI的治疗专题知识专家讲座第23页急诊PCI要求1.导管室整体实力比较强。2.配置有必要和足够设备（暂时起搏器，主动脉内气囊反搏装置，冠状动脉远端保护装置）。AMI病人情况非常不稳定，有可能发生室性心律失常，需要电复律，或置入主动脉内气囊进行反搏，或经股静脉置入暂时起搏器。急诊PCI的治疗专题知识专家讲座第24页血管入路

1.股动脉和股静脉路径

作为直接PCI常规，应该同时选择股动脉和股静脉路径，而且分别使用7F动脉鞘。选择这些路径而且使用7F动脉鞘理由包含：

①股动脉部位较表浅，直径较大，经此路径相对简单方便，尤其是在危重患者；

②能够使用≥7F动脉鞘和≥7F大腔指导导管，因而能够采取Tstent、Crush技术和对吻技术等特殊技术完成PCI；

③能够使用远端血栓保护装置以及血管内超声等器械；

④能够方便地应用主动脉气囊反搏装置和左心室辅助装置；

⑤股静脉路径使用7F动脉鞘，能够确保在应用右心室暂时起搏同时，不影响经深静脉路径快速给药和补充液体。急诊PCI的治疗专题知识专家讲座第25页血管入路

2.桡动脉路径

桡动脉路径不含有股动脉路径优点，当前还不宜作为直接PCI常规血管入路。不过在双侧髂－股动脉闭塞性疾病患者，能够作为股动脉替换路径。

急诊PCI的治疗专题知识专家讲座第26页

诊疗性血管造影评价

1.前降支闭塞

依据体表心电图判断为前降支闭塞患者，能够先使用造影导管（通常是6FJR-4导管）行右冠状动脉造影并评定非IRA。普通采取左前斜位和左前斜位＋头位两个体位摄像（图1）来显示右冠状动脉全程以及与左冠状动脉关系。然后直接使用指导导管（通常是7FJL-4导管）行左冠状动脉造影，评定IRA。普通采取头位、右前斜位＋足位（图2）和左前斜位＋足位（又称蜘蛛位）３个体位摄像来显示左主干、前降支和盘旋支全程及其分支。

2.盘旋支闭塞

依据体表心电图判断为盘旋支闭塞患者，基本同前降支闭塞患者。不过有时候需要增加足位摄像，来显示盘旋支全程及其分支。

急诊PCI的治疗专题知识专家讲座第27页诊疗性血管造影评价3.右冠状动脉闭塞

依据体表心电图判断为右冠状动脉闭塞患者，能够先使用造影导管（通常是6FJL-4导管）行左冠状动脉造影并评定非IRA。普通采取头位、右前斜位＋足位和左前斜位＋足位（又称蜘蛛位）３个体位摄像来显示左主干、前降支和盘旋支全程及其分支，然后直接使用指导导管（通常是7FJR-4导管）行右冠状动脉造影，评定IRA。普通采取左前斜位和左前斜位＋头位两个体位摄像，来显示右冠状动脉全程及其分支。

4.左主干病变

依据体表心电图判断为左主干病变患者，基本同前降支闭塞患者。急诊PCI的治疗专题知识专家讲座第28页急诊PCI的治疗专题知识专