抗心律失常药专题知识讲座

抗心律失常药专题知识讲座抗心律失常药专题知识讲座第1页2024/7/192概述心律失常是临床常见病，是心动频率和节律异常表现。

类别：迟缓型和快速型

迟缓型有窦性心动过缓（60次/分以下）、传

导阻滞等。

快速型有窦性、异位过速两类：如窦性心动过速、心房早搏、房扑、房颤、心室早搏、阵发性心动过速（室上性、室性）、心室纤维颤动等抗心律失常药专题知识讲座第2页2024/7/193

（一）正常电生理：动作电位（actionpotential,AP)可分为5个时相：0相、1相、2相、3相、4相。0相至3相时程称为动作电位时程（actionpotentialduration,APD);4相为静息期。非自律细胞膜电位4相维持在静息水平，自律性细胞则为自发性舒张期除极。抗心律失常药专题知识讲座第3页2024/7/194

细胞内

Na+、Ca++Na+Na+酶K+K+K+K+抗心律失常药专题知识讲座第4页2024/7/195心肌细胞动作电位

0相：快速去极，Na+快速内流

1相：快速复极早期，K+短暂外流

2相：迟缓复极，Ca2+及少许Na+内流与K+外流

3相：快速复极末期，K+外流

4相：静息期

抗心律失常药专题知识讲座第5页2024/7/1962.快反应和慢反应电活动：

快反应电活动是由钠内流所促成，此时膜内外电位差较大（负值较大），除极速率快，传导速度快。主要是指心肌和心传导系统细胞等。慢反应电活动是由钙内流所促成，膜电位小（负值较小），除极慢、传导也慢。主要指窦房结、房室结。心肌缺血细胞也呈慢反应电活动。

抗心律失常药专题知识讲座第6页2024/7/197抗心律失常药专题知识讲座第7页2024/7/1983.膜反应性和传导速度：膜反应性指膜电位水平与其所激发0相最大上升速率（Vmax)之间关系,是决定传导速度主要原因。上升速率快→传导快；上升速率慢→传导慢。

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有效不应期（ERP)：

从除极开始到复极过程中膜电位恢复到-60~-50mv时，细胞不对刺激产生可扩布动作电位。这一段时间称为有效不应期（effectiverefractoryperiod,ERP)。它反应钠通道恢复有效开放所需最短时间，其时间长短普通与APD长度改变对应，但程度有所不一样。

抗心律失常药专题知识讲座第9页2024/7/1910抗心律失常药专题知识讲座第10页2024/7/1911（二）异常心电：1.冲动形成障碍：又分为自律性异常和触发活动二类

⑴自律性异常：自律细胞4相自发性除极速率加紧或最大舒张电位变小（负值减小）或阈电位变大（下移）均可使冲动形成增多而引发异常。抗心律失常药专题知识讲座第11页2024/7/1912抗心律失常药专题知识讲座第12页2024/7/1913⑵后除极和触发活动：后除极是在一个动作电位中继0相除极后所发生除极，其频率较快，振幅较小，呈振荡性波动，膜电位不稳定，引发触发活动。复极2相或3相中触发活动为早后除极，主要是由Ca2+内流增多所致。复极4相中触发活动为晚后除极，主要由细胞内Ca2+过多而诱发Na+短暂内流所致。抗心律失常药专题知识讲座第13页2024/7/1914

早后除极抗心律失常药专题知识讲座第14页2024/7/1915

晚后除极抗心律失常药专题知识讲座第15页2024/7/19162.冲动传导障碍：⑴单纯性传导障碍：房室传导障碍包含Ⅰ，Ⅱ，Ⅲ级传导障碍。（减慢、传导严重阻滞、逸搏；正常P-R间期：0.12-0.20秒,）。⑵折返激动：指一个冲动沿着波折环形通路返回到其起源部位，并可再次激动而继续向前传输现象。是引发心律失常主要机制。单次可表现早搏；屡次可表现心动过速（阵发性室上性、室性等）。

折返激动形成条件:①环型组织结构;②单向阻滞;③冲动沿环行通路传输一周时间应超出不应期。

抗心律失常药专题知识讲座第16页2024/7/1917抗心律失常药专题知识讲座第17页2024/7/1918抗心律失常药专题知识讲座第18页2024/7/1919抗心律失常药专题知识讲座第19页2024/7/1920抗心律失常药专题知识讲座第20页2024/7/1921三药品抗心律失常电生理1.降低自律性：①增加最大舒张电位；②减慢4相自动除极速率；③上移阈电位；④延长APD。抗心律失常药专题知识讲座第21页2024/7/19222.降低后除极和触发活动：①降低早后除极：促进或加速复极可降低早后除极；降低正内向电流或增加外向电流以加大最大舒张电位。

②降低晚后除极：降低胞内钙含量。抗心律失常药专题知识讲座第22页2024/7/19233.调整膜反应性，降低折返激动。

①改进传导，取消单向传导阻滞，终止折返激动。

②减慢传导，变单向为双向阻滞，终止折返激动。抗心律失常药专题知识讲座第23页2024/7/19244.延长不应期降低折返激动。

①绝对延长ERP：延长APD、ERP，但ERP延长更显著。

②相对延长ERP：缩短APD、ERP，但APD缩短更显著。

③使相邻细胞不均一ERP趋向均一性。抗心律失常药专题知识讲座第24页2024/7/1925第二节常见抗心律失常药★分类Ⅰ类：钠通道阻滞药，依据程度差异可分为ⅠA、ⅠB、ⅠC三个亚类。

ⅠA类适度阻钠，对Vmax中等抑制，约为30%，可减慢传导，延长复极。代表药有奎尼丁、普鲁卡因胺。

ⅠB类轻度阻钠，对Vmax抑制小于10%，传导略减或不变，加速复极。代表药有利多卡因、苯妥英钠。

ⅠC类重度阻钠，对Vmax抑制达50%以上，显著减慢传导，对复极影响小。普罗帕酮。抗心律失常药专题知识讲座第25页2024/7/1926Ⅱ类：β-肾上腺素受体阻断药，代表药有普萘洛尔等。

Ⅲ类：延长动作电位时程药，代表药有胺碘酮等。

Ⅳ类：钙拮抗药，代表药有维拉帕米、地尔硫卓抗心律失常药专题知识讲座第26页2024/7/1927ⅠA类适度阻钠药

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奎尼丁

Quinidine（一个生物碱）

▲作用：适度阻滞Na+通道，对K+外流,Ca2+内流也有一定阻滞作用。

(1)降低浦氏纤维自律性。

(2)减慢传导速度(0相上升速率、动作电位振幅↓）→消除折返

(3)延长ADP,ERP。其它：兼有α阻滞作用、抗胆碱作用。抗心律失常药专题知识讲座第27页2024/7/1928▲应用：广谱抗心律失常房扑、房颤（先用强心苷）室上性、室性早博和心动过速。抗心律失常药专题知识讲座第28页2024/7/1929▲不良反应：较多见。胃肠道反应（恶心、呕吐等）心血管系统反应：包含低血压、心律失常（房室、心室内传导阻滞等，严重反应是奎尼丁晕厥，表现Q-T间期延长，尖端扭转型室性心动过速、室颤）。金鸡纳反应：头痛、耳鸣、听力丧失、视觉障碍、晕厥等。抗心律失常药专题知识讲座第29页2024/7/1930尖端扭转型室速表现为一系列宽大畸形QRS波群，频率在160～280/min。在同一导联上QRS波群振幅和形态不停改变，约每隔3～10个心动周期逐步或突然地改变方向，即其波峰方向围绕着基线扭转，呈短阵发作，每次历时数秒至10余秒，发作间歇基础心律可为窦性或异位心律。

抗心律失常药专题知识讲座第30页2024/7/1931抗心律失常药专题知识讲座第31页2024/7/1932▲普鲁卡因胺

Procainamide

作用：与奎尼丁相同。但α-阻滞作用及抗胆碱作用较弱。

临床应用：室性和室上性心律失常治疗，如室性及房性早搏、心动过速等。抗心律失常药专题知识讲座第32页2024/7/1933不良反应：（1）心血管系统：房室传导阻滞，心律失常；静注过量致低血压。（2）过敏反应：药热、皮疹、肌痛、白细胞降低。（3）少数红斑狼疮样综合征▲。抗心律失常药专题知识讲座第33页2024/7/1934

ⅠB类

轻度阻钠，对Vmax抑制小于10%，传导略减或不变，加速复极。

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利多卡因

作用：抑制0相钠内流，促进K+外流（1）降低自律性（心室肌、浦肯野系统，提升阈电位水平）

（2）相对延长有效不应期：缩短APD,ERP,延长ERP/APD，有利于消除折返。

抗心律失常药专题知识讲座第34页2024/7/1935（3）改变传导速度，消除折返：当细胞外液K+浓度升高时(如心肌缺血)

，抑制Na+内流，减慢传导，使单向阻滞变为双相阻滞而取消折返。当细胞外液K+浓度降低时(如低血K+)或心肌个别除极时，可促进K+外流，加紧传导，消除单向阻滞而中止折返。抗心律失常药专题知识讲座第35页2024/7/1936★应用

室性心律失常：如心肌梗死，心脏手术，强心苷中毒及各种心脏病并发室性心动过速、室颤。

不良反应：心血管：心率减慢，传导阻滞。中枢神经系统：嗜睡、头痛、头晕、不安、感觉异常。抗心律失常药专题知识讲座第36页2024/7/1937▲

苯妥英钠Phenytoinsodium

作用：与利多卡因相同，

1.降低心室肌、浦肯野系统自律性；

2.相对延长有效不应期

3.与强心苷竞争Na+-K+泵，抑制强心苷晚后除极及触发活动。抗心律失常药专题知识讲座第37页2024/7/1938应用：

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室性心律失常及强心苷类药品中毒抢救。（因为其不抑制传导，故对强心苷引发伴有房室传导阻滞室上性心动过速效果更佳。）抗心律失常药专题知识讲座第38页2024/7/1939Ic类：重度阻钠

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普罗帕酮（心律平）

Propafenone作用：

特点：抑制0期及4期Na+内流作用较强

1.降低浦肯野纤维及心室肌纤维自律性；

2.减慢传导速度；

3.绝对延长ERP。（亦有较弱β-阻滞、Ca2+阻滞作用。）抗心律失常药专题知识讲座第39页2024/7/1940▲应用：室上性、室性早搏、室性心动过速。不良反应：

心血管：房室传导阻滞、心律失常、低血压；其它:恶心、呕吐、头痛、头晕等。禁忌：窦房节功效低下、严重房室传导阻滞。抗心律失常药专题知识讲座第40页2024/7/1941Ⅱ类－－β受体阻滞药

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propranolol普萘洛尔

▲metoprolol美托洛尔

atenolol阿替洛尔

pindololol吲哚洛尔

作用：1.降低窦房结、心房、普肯野纤维自律性。

2.减慢传导

3.延长房室结有效不应期。抗心律失常药专题知识讲座第41页2024/7/1942★应用室上性和室性心律失常对由交感神经兴奋、情绪激动、甲状腺功效亢进和嗜铬细胞瘤等所诱发窦性心动过速效佳。抗心律失常药专题知识讲座第42页2024/7/1943Ⅲ类延长动作电位时程药▲

胺碘酮Amiodarone作用：1.延长APD、ERP（可阻滞K+外流，延长复极过程）。2.降低自律性（包含窦房结和普肯野纤维，因阻滞Na+、Ca2+通道）3.减慢房室结和普肯野纤维传导速度。抗心律失常药专题知识讲座第43页2024/7/1944▲用途：

广谱抗心律失常，用于室上性、预激综合征很好，也用于室性心律失常治疗。预激是一个房室传导异常现象，冲动经附加通道下传，提早兴奋心室一个别或全部，引发个别心室肌提前激动。有预激现象者称为预激综合征（pre-excitationsyndrome）或WPW（Wolf-Parkinson-White）综合征常合并室上性阵发性心动过速发作。预激是一个较少见心律失常，诊疗主要靠心电图。抗心律失常药专题知识讲座第44页2024/7/1945不良反应：

1.大剂量致窦性心动过缓，房室传导阻滞，Q-T间期延长，尖端扭转型室性心动过速。

2.含碘，长久应用致甲状腺功效亢进或低下。▲3.角膜药品颗粒从容。抗心律失常药专题知识讲座第45页2024/7/1946Ⅳ类：钙通道阻滞药▲

维拉帕米(verapamil,戊脉安，异博定)作用：抑制Ca2+内流1.降低自律性（4相自动去极化速率减慢