特殊人群用药（临床药物治疗学课件）

特殊人群用药

特殊人群是指妊娠和哺乳期妇女、新生儿、婴幼儿、儿童及老年人。

为什么特殊？该人群的生理、生化功能与一般人群相比存在着明显差异，这些差异影响着特殊人群的药动学和药效学。第一节

妊娠期和哺乳期妇女用药第二节小儿用药第三节老年人用药目录第七章特殊人群用药重点难点掌握

1.妊娠期、小儿、老年人用药的基本原则。

2.妊娠期、小儿、老年人慎用的药物。

3.哺乳期用药。

4.小儿用药剂量的计算方法。熟悉1.妊娠期、胎儿药动学特点。

2.药物在胎盘的转运。

3.小儿、老年人的生理特点及其对药动学

和药效学的影响。第七章特殊人群用药第一节

妊娠期和哺乳期妇女用药学习目标

掌握：妊娠期和哺乳期用药原则、孕妇慎用药物。

熟悉：妊娠期和哺乳期妇女、胎儿药动学特点。

了解：妊娠期和哺乳期妇女生理特点。该时期用药应考虑：

1.对自身的影响：孕妇的药动学特点？

2.能否通过胎盘？

3.对胎儿的影响:是否致畸？一、妊娠期药动学特点

药物的体内过程分为：吸收、分布、代谢、排泄，简称ADME过程。妊娠期由于母体生理生化变化以及激素的影响，药物在孕妇体内的ADME过程与非妊娠期时有很大不同。（一）药物的吸收

孕/雌激素↑，胃酸分泌↓（妊娠早期减少40%）弱酸性药物吸收↓，弱碱性药物↑；肠蠕动↓，药物吸收↓，药峰浓度↓；肺潮气量↑，每分通气量↑吸入性药物吸收↑；早孕反应如呕吐药物吸收↓。（二）药物的分布血浆容积、脂肪、体液含量↑

药物被稀释，血药浓度↓；血浆容积↑血浆蛋白浓度相对降低，药物与蛋白结合↓，游离型药物↑，药效↑，不良反应和进入胎盘的药物↑。

（三）药物的消除孕激素↑肝药酶活性↑，提高肝对某些药物的代谢能力；心输出量↑肾血流量&肾小球滤过率↑肾排泄药物或其代谢产物代谢加快，某些药物血药浓度↓；某些情况下（妊娠晚期仰卧位，妊娠高血压）

肾血流量↓，导致肾排泄减慢。二、药物在胎盘的转运

胎盘主要由叶状绒毛膜构成，绒毛上皮将母血与胎儿血分开，称“胎盘屏障”。绒毛膜是胎盘循环的主要部位。药物母体血液胎盘屏障胎儿血液1.药物经胎盘转运方式1）简单扩散2）易化扩散3）主动转运氨基酸、水溶性维生素、叶酸、微量元素等经此转运方式进入胎儿体内。4）胞饮作用大分子物质如免疫球蛋白、蛋白质抗体、病毒等可被细胞吞饮后进入胎儿体内。2.影响胎盘药物转运的因素1）胎盘因素由厚（早期）变薄（晚期）；病理变化2）药物因素3）胎盘的药物代谢药物活性的变化三、胎儿药动学特点1.药物吸收

羊水肠道循环

2.药物分布肝脑器官，血脑屏障，血浆蛋白，脂肪组织

3.药物消除肝脏活性一般为成人的30%~60%；肾小球过滤极低，肾排泄极差

四、妊娠期用药的基本原则

根据药物可能对胎儿有不良影响，美国FDA根据动物实验和临床实践经验，将妊娠用药分为A、B、C、D、X五类。

表6-1妊娠期用药的分类

A类动物实验和临床观察未见对胎儿有损害，是最安全的一类B类动物实验显示对胎畜有危害，但临床研究未能证实，或动物实验未发现有致畸作用，但无临床验证资料

表6-1妊娠期用药的分类C类动物实验对胎畜有致畸或杀胚胎作用，但在人类缺乏资料证实，使用前药权衡利弊D类临床有一定资料表明对胎儿有危害，但治疗孕妇疾病的疗效肯定，又无替代的药物，其效益明显超过其危害X类证实对胎儿有危害，为妊娠期禁用的药物A类、B类妊娠期可安全使用；C类、D类在权衡利弊后慎重使用；X类妊娠期禁用。注意：该分类是在药物常用剂量下评价药物对胎儿的危险性；许多药物对胎儿影响尚不明确或没有相关研究资料者均归于C类。1.妊娠期用药必须有明确的指征，尽量避免妊娠早期（1-12周）用药。2.在医生指导下，尽量单一、小剂量用药，避免联合和大剂量用药；尽量选用老药，避免使用新药；提倡使用A、B类药物，避免使用C、D类药物。妊娠期用药一般应遵循以下原则：3.应用可能对胎儿有害的药物时，要权衡利弊后再决定是否用药，如病情急需应用肯定对胎儿有危害的药物，应先终止妊娠再用药。畸形儿海豹样畸形被反应停夺去胳膊的孩子们表6-2几种常见具有致畸作用的药物和化学物质药物和化学物质对胎儿主要危害乙醇生长迟缓，智力低下，心、肾、眼等多器官病变一氧化碳脑萎缩，智力低下，死胎甲基汞/硫酸汞头，眼畸形、脑瘫、智力低下等铅发育迟缓表6-2几种常见具有致畸作用的药物和化学物质

药物和化学物质对胎儿主要危害己烯雌酚女婴生殖道异常，阴道癌青霉胺皮肤弹性组织变性苯妥英颜面畸形，发育迟缓，智力低下五、妊娠期慎用的药物3~12周4个月后中晚期整个妊娠期五、妊娠期慎用的药物

1.抗感染药1）妊娠期间可安全使用的抗菌药物：①青霉素类：最为安全的抗菌药②头孢菌素类：第三、四代③红霉素：较难通过胎盘，支原体感染治疗的重要药物④克林霉素：可通过胎盘屏障，常用于羊水内厌氧菌感染2）妊娠期间慎用和禁用的抗菌药物：①氨基糖苷类：听力②氯霉素：灰婴综合征③四环素类：骨、牙、骨骼④氟喹诺酮类：⑤磺胺类：缺陷3）抗病毒药：阿昔洛韦（B）和齐多夫定（C）治疗孕妇AIDS效果明显。

利巴韦林（X）4）抗真菌药：克霉唑（B）、咪康唑（C）和两性霉素（B）治疗孕妇白色念珠性阴道炎，未见致畸报道。2.神经系统药

1）镇痛药及非甾体抗炎药：①阿片类镇痛药：孕妇吗啡成瘾者，其新生儿出现戒断症状；哌替啶对新生儿的影响与药量及胎儿娩出时间间隔有关。②非甾体抗炎药：以阿司匹林为代表的，属B类，妊娠后期为D类。2.神经系统药

2）麻醉药：全麻药对新生儿可能产生呼吸抑制，尽量缩短用药时间。3）抗癫痫药：大发作---首选卡马西平和苯二氮卓类；尽量小剂量。

小发作---乙琥胺，妊娠早期首选。

4）镇静催眠药：苯二氮卓类（如地西泮）属D类，可能损害胎儿神经发育，可能增加唇裂或腭裂发生率。3.心血管及血液系统1)抗高血压药：

普萘洛尔（C）---胎儿宫内发育迟缓噻嗪类利尿药（C）---致畸，水电解质平衡失调硫酸镁：未见对胎儿有不良影响，须严格控制剂量

2)抗心律失常药和强心苷：地高辛、奎尼丁、普鲁卡因胺、维拉帕米（C）：治疗剂量未见致畸。

2)抗心律失常药和强心苷：

利多卡因（B）---高血药浓度可抑制新生儿中枢神经系统。胺碘酮（D）---妊娠早期避免使用，仅用于其他治疗无效而危及生命的心律失常。

3)抗凝血药和溶栓药：香豆素类（X），肝素（C）

4.影响内分泌及代谢药

1）糖皮质激素类药：①氢化可的松--紧急状态②泼尼松龙（B）--支气管哮喘和胶原病③地塞米松（C）--早产儿呼吸窘迫综合症（RDS）2）性激素类药：己烯雌酚（X）3）降血糖药：胰岛素(B)---围生期用于控制血糖。磺酰脲类（D）、双胍类---禁用。5、其他药物

1）止吐药：异丙嗪（C）、氯丙嗪（C）慎用。2）组胺受体阻断药：潜在致畸，禁用。3）维生素类：

大量服用维生素A，维生素C，维生素E，维生素B6会对新生儿或胎儿产生不良影响。六、哺乳期用药是否通过乳汁分泌？是否对婴儿造成影响？

几乎所有的药物都能进入乳汁被婴儿吸收影响药物经乳汁进入婴儿体内的药物因素有：

①母体血药浓度；

②药物从母体乳汁中转运的能力；

③婴儿吸吮的乳量。1.用药的基本原则

①尽可能减少药物对子代的影响。②服用较安全的药物，应在药物的一个血浆半衰期后再喂奶。③乳母大剂量用药可能对婴儿造成不良影响，应及时检测婴儿血药浓度。④若所用药物对婴儿影响较大，暂时实行人工喂养。（1）抗感染药：

①青霉素进入乳汁少，偶尔会造成婴儿过敏，是常用抗生素；②磺胺药在母乳中含量很低，理论上可致新生儿黄疸，甚至诱发核黄疸；③氯霉素、克林霉素、异烟肼、甲硝唑---禁用；④四环素---长期应用时应停止哺乳。2.哺乳期慎用的药物

（2）神经系统药：①镇痛药及非甾体抗炎药：阿司匹林和对乙酰氨基酚可用于产后；②抗精神病药：锂盐---禁用，三环类抗抑郁药---慎用；③抗癫痫及镇静催眠药：巴比妥类—-长期应用，停喂；苯二氮卓类---早产儿慎用。

（3）心血管及血液系统药：

①阿替洛尔---慎用；

②肝素、华法林---可用。（4）其他药物

①抗甲状腺药：丙硫氧嘧啶、甲巯咪唑---禁用；②口服避孕药：不宜服用；③抗肿瘤药：甲氨蝶呤、环磷酰胺---禁用。

特殊人群用药第一节

妊娠期和哺乳期妇女用药第二节小儿用药第三节老年人用药目录第七章特殊人群用药重点难点掌握

1.妊娠期、小儿、老年人用药的基本原则。

2.妊娠期、小儿、老年人慎用的药物。

3.哺乳期用药。

4.小儿用药剂量的计算方法。熟悉1.妊娠期、胎儿药动学特点。

2.药物在胎盘的转运。

3.小儿、老年人的生理特点及其对药动学

和药效学的影响。第七章特殊人群用药第二节小儿的合理用药学习目标掌握：小儿用药原则、慎用药物、用药剂量的计算方法。熟悉：小儿药物代谢特点。了解：小儿生理特点。小儿范围：涵盖新生儿至青少年各年龄阶段

新生儿期脐带结扎～生后28天婴儿期出生～满1周岁幼儿期1周岁～3周岁学龄前期3周岁后～6-7岁学龄期6-7岁～12岁青春期13岁～20岁小儿机体组成特点

各器官的功能未发育完善；生理、生化与成人有量和质的差异。机体组成与成人不同，对药物的药动学和药效学与成人亦不同，有自身特点。（一）机体组成特点小儿，婴幼儿，机体组织中水分的比例较成人高，水代谢较成人快。调节水和电解质代谢的功能较差，大量体液及细胞外液使水溶性药物的血药浓度降低且消除减慢，较小的细胞内液使药物在细胞内浓度较成人高。经皮肤给药皮肤嫩、角化层薄，皮下毛细血管丰富，体表面积大：新生儿、婴幼儿体表面积的比例约是成人的2倍。

外用药易通过皮肤黏膜吸收，且速度较成人快，易致药物吸收过量产生不良反应甚至中毒。小儿体内脂肪含量随年龄增长而变化，较低的体脂含量使脂溶性药物分布容积变小，血中游离药物浓度高而易中毒。新生儿及婴幼儿血浆蛋白浓度低，结合力较差；新生儿体内存在与血浆蛋白竞争结合的内源性物质，使血中结合型药物，游离型药物浓度，药效或中毒。

血脑屏障通透性高中枢神经系统药物敏感性增高：如异丙嗪、氯丙嗪、吗啡、苯巴比妥。皮质激素、四环素、维生素A、氨硫脲等可引起颅压增高。（二）中枢神经系统发育不全（三）消化系统发育不全新生儿胃黏膜尚未发育成熟，胃酸分泌很少，宜口服液体制剂，有利于药物溶解。新生儿出生时胃液的pH是6～8。胃肠蠕动慢，口服达到有效血药浓度时间延长，对生物利用度影响不一：磺胺类药物高于成人，苯妥英钠低于成人。胆汁分泌少，脂溶性维生素吸收较差。肠蠕动不规则，药物吸收不稳定，个体差异大。（四）肝、肾功能发育不全肝药酶活性不足，代谢能力差，清除率低，药物易蓄积引起严重不良反应。肝药酶发育6个月时达成人水平，如新生儿因葡萄糖醛酸转移酶不足，服用氯霉素致“灰婴综合征”。

新生儿肾小球滤过率和肾小管分泌功能发育不全，消除能力差，尿液pH较低，多数弱酸性药物经肾排泄慢，半衰期延长。（四）肝、肾功能发育不全如青霉素临床意义经肾小球滤过及肾小管分泌的药物（如氨基糖苷类及头孢类抗生素）排泄减慢，药物半衰期延长。如:新生儿静脉滴注头孢呋辛，T1/2由成人的11.6～11.50h，延长至(31.70±0137)h。（五）其他

1、水盐代谢

水和电解质代谢调节功能差，对泻药、利尿药等敏感，易发生水电紊乱。钙盐代谢旺盛，苯妥英钠、糖皮质激素影响钙盐吸收；四环素与钙盐形成络合物，使牙齿黄染，易致龋齿，影响骨骼生长。8岁以下儿童禁用。

（五）其他

2.内分泌与营养利用许多激素和抗激素制剂干扰小儿内分泌平衡而影响生长发育。影响食欲、营养物质吸收、利用和代谢的药物。（五）其他

3.小儿遗传缺陷缺乏葡萄糖-6-磷酸脱氢酶。蚕豆病静脉给药

心输出量和分钟通气量较大：新生儿每公斤体重的心输出量是成人的2倍。身材小减少了循环时间临床意义：药物进入血、脑快---静脉给药时许多药物的平均致死量低。

肌肉注射肌肉血液丰富：

新生儿每克肌肉得到的血液供应大约为成人的4倍。

二、小儿用药基本原则1.严格把握用药指征2.选择适宜的给药剂量与间隔时间：理想做法检测血药浓度3.选择适宜的给药途径：尽量口服；静脉缓慢；外用不宜长时间三、小儿慎用的药物

（一）抗感染药物儿童使用抗感染药的基本原则与成人相同。氨基糖苷类－听神经损害四环素类－骨骼和牙齿损害氯霉素－“灰婴综合征”。青霉素脑病喹诺酮类药物：软骨损害青霉素脑病青霉素脑病是青霉素的一种少见中枢神经系统毒性反应，通常青霉素仅有少量通过血脑屏障，但在用量过大，静滴速度过快时，大量药物迅速进入脑组织，即血及脑脊液中药物的浓度升高，干扰正常的神经功能致严重的中枢神经系统发应，如反射亢进、知觉障碍、幻觉、抽搐、昏睡等，称之“青霉素脑病”。灰婴综合征早产儿和新生儿肝脏内葡萄糖醛酸基转移酶缺乏，使氯霉素在肝脏内代谢障碍，而早产和新生儿的肾脏排泄功能也不完善，造成氯霉素在体内的蓄积。表现为呼吸困难、进行性血压下降、循环衰竭、皮肤苍白和发绀。

1.抗癫痫药物苯妥英钠－粉刺、牙龈增生、多毛、恶化癫痫发作。丙戊酸钠－较安全，2岁以下儿童合用其他抗癫痫药易发生肝毒性反应。三、小儿慎用的药物(二)神经系统药常与麻醉药合用缓解小儿疼痛，常与镇静催眠药、抗抑郁药及治疗相关性疾病的药物合用，用药过程中应注意小儿特点，密切观察病情，及时调整治疗方案，避免有危险的联合应用。2.镇痛药：（三）糖皮质激素：发育迟缓，用药剂量要尽可能小。（四）铁剂：黑便，牙齿轻微染色婴幼儿1g：严重中毒，2g以上可致死三、小儿慎用的药物四、小儿用药剂量计算法按年龄计算按体重计算按体表面积计算按成人剂量折算根据药动学参数计算表7-3（一）按年龄计算

（二）按体重计算

每日（次）剂量=每日（次）药量／kg×体重（kg）（三）按体表面积计算

小儿剂量=剂量／m2×体表面积（m2

）体表面积估算〈30kg:体表面积（m2）＝0.035×体重（kg）＋0.1〉30kg：体表面积（m2）＝[体重（kg）-30]×0.02+1.05

儿童体重（kg）小儿剂量=__________________×成人剂量成人体重（按50kg)

儿童体表面积（m2）小儿剂量=______________×成人剂量

1.73（四）从成人剂量推算儿童用药剂量（五）按药动学参数计算

C：血药浓度F:生物利用度D:剂量Vd:分布容积τ：给药间隔t1/2:半衰期K

:消除速率常数

特殊人群用药第一节

妊娠期和哺乳期妇女用药第二节小儿用药第三节老年人用药目录第七章特殊人群用药重点难点掌握

1.妊娠期、小儿、老年人用药的基本原则。

2.妊娠期、小儿、老年人慎用的药物。

3.哺乳期用药。

4.小儿用药剂量的计算方法。熟悉1.妊娠期、胎儿药动学特点。

2.药物在胎盘的转运。

3.小儿、老年人的生理特点及其对药动学

和药效学的影响。第七章特殊人群用药第三节

老年人用药学习目标掌握：老年人用药原则、慎用药物。熟悉：老年人药物代谢特点。了解：老年人生理特点。一、老年人的生理特点及其对药动学和药效学的影响1机体组成发生变化2中枢神经系统功能减退3

心血管系统功能减弱4消化系统功能减弱5

肝、肾功能减退（一）机体组成变化①老年人局部循环差及肌肉萎缩、血流减少。②体内水分减小，脂肪比例增加。脂溶性药物，分布容积，亲水性药物，分布容积③血浆蛋白结合率降低。

老年人脑的神经元数逐年减少。有人报道，50岁以后，人的脑神经细胞数每年以1%的速度减少。

中枢神经抑制药作用增强，不良反应明显。

（二）中枢神经系统功能减退①心肌对Ca2+

的摄取、储存能力明显低于正常水平，心脏舒张顺应性下降，血管弹性减弱，血管壁增厚，血管阻力上升，对体内外环境变化的反应性降低。（三）心血管系统功能的改变

②β受体数量减少，反应性降低，但对α受体阻断药敏感性提高，应用血管扩张药易产生体位性低血压。

③老年人对强心苷类药物反应敏感，尤其伴有肾功能减退时易中毒，用时应减量。（三）心血管系统功能的改变胃肠活动减弱，主要表现在：

胃酸分泌减小，弱酸性药物的吸收↓，弱碱性药物的吸收↑；消化道黏膜吸收面积减少，肠内液体量也相应减少，不易溶解的药物吸收减慢；肠、肝血流量减少使地高辛等某些药物的吸收明显减少。（四）消化系统功能的改变

肝血流量减少，肝微粒体代谢酶活性降低，对某些药物的代谢能力降低，易致不良反应。因此，老年人用药应特别注意。肾血流量减少，肌酐清除率下降，药物易蓄积。（五）肝肾功能的改变从30岁左右开始，呼吸系统的功能会随着年龄的增长而渐渐衰退，60岁后这种变化更为明显。吸烟及大气污染会加重这种变化。（六）其他女性更年期后卵巢退化，雌激素大幅度减少最为明显。老年人糖皮质激素对葡萄糖转运与代谢的抑制作用比青壮年低约3～5倍。通常，对药品做一期临床试验时，是以青中年健康人为试验对象。二期临床验证虽然可用于不同性别年龄患者，但其设定剂量多仍以青中年人为准。所谓“常用剂量”是否适宜老年人，值得注意。否则很难避免过量中毒。二、老年人用药的基本原则1.优先治疗原则：明确治疗目标，权衡利弊。

2.用药简单原则：少而精，综合考虑选药。

3.用药个体化原则：具体病情，最佳给药。剂量控制，按医嘱用药。