胸部检查课件

一、胸部的体表标志胸_部_检_查四角

四窝三区七线胸_部_检_查一、骨骼标志1.胸骨角

2.剑突

3.第七颈椎棘突4.肩胛下角

胸_部_检_查

胸骨角又称路易角（Louis角）

1.气管分叉

2.主动脉弓和第四胸椎的水平

3.与第二肋软骨相接

4.计算肋骨的重要标志

胸_部_检_查剑突

1.成人为直角

2.矮胖型-钝角

3.瘦长型-锐角

4.横膈的穹隆部胸_部_检_查计算胸椎的标志第七颈椎棘突胸_部_检_查肩胛下角1.平第七肋骨水平2.第八肋间隙水平或相当于第八胸椎水平3.作为后肋骨计算标志胸_部_检_查二、自然陷窝1.胸骨上窝即胸骨上方的凹陷处，正常情况下气管位于其正后方，且胸骨上窝富含淋巴结，收集前胸上部的淋巴液。2.锁骨上窝锁骨上方的凹陷处，相当于两肺上叶肺尖的上部，锁骨上窝同样富含淋巴结，收集前胸壁以及乳房的淋巴液。胸_部_检_查3.锁骨下窝锁骨下方的凹陷处，相当于两肺上叶肺尖的下部，下界为第3肋下缘。4.腋窝上肢内侧与胸壁所形成的凹陷部位。胸_部_检_查三、解剖区域1.肩胛上区为背部肩胛岗以上的区域，其外上界为斜方肌的上缘。相当于上叶肺尖下部。2.肩胛下区

背部两肩胛下角连线与第12胸椎水平之间的区域。3.肩胛间区

两肩胛骨内侧区域。胸_部_检_查三、垂直线标志1、前正中线

2、锁骨中线胸_部_检_查

3、腋前线通过腋窝前皱襞沿前侧胸壁所做的一条垂直线。

4、腋后线通过腋窝后皱襞沿后侧胸壁所做的一条垂直线。

5、腋中线通过腋前线腋后线连线中点所做的一条垂直线，即由腋窝顶部向下所做的一条垂直线。胸_部_检_查

6、肩胛下角线

双臂下垂时，通过肩胛下角部位的垂直线。

7、后正中线为通过脊柱棘突的垂直线，它与前正中线相对应。胸_部_检_查二、胸廓和胸壁胸_部_检_查

（一）正常胸廓不完全对称前后径小于左右径比率1：1.5胸_部_检_查（二）异常胸廓

扁平胸

胸廓前后径明显小于左右径瘦长体型者胸_部_检_查

桶状胸

胸廓前后径加大与左右径比为1:1

肋骨平行走行肋间隙增宽

COPD胸_部_检_查

异常前后径

脊柱后凸

驼背胸_部_检_查

胸廓前后径略大于左右径上下径较短胸骨下端前突胸廓前侧壁凹陷鸡胸胸_部_检_查胸骨剑突下明显凹陷漏斗胸胸_部_检_查二、胸壁

检查胸壁时，除了一般状态所应注意的如营养、皮肤、脂肪、淋巴结和骨骼发育等情况外，我们应着重检查以下内容：

1.静脉2.皮下气肿3.胸壁压痛胸_部_检_查（一）静脉正常的胸壁无明显可见静脉，当上下腔静脉血流受阻时，侧支循环建立和开放。胸壁静脉就会充盈或曲张。当上腔静脉阻塞时，静脉血流方向自上而下，下腔静脉阻塞时，血流方向自下而上。一般常见于胸腔内及纵隔巨大肿瘤压迫所造成。胸_部_检_查（二）皮下气肿胸部皮下组织有气体积存时称为皮下气肿。

1、病因：多由于肺、气管、胸膜受损后，气体自病变部位逸出积存皮下所致。偶见于产气杆菌感染。

2、特点触诊用手按压皮下气肿部位，可有握雪感或捻发感。听诊用听诊器按压皮下气肿的部位，可听到似捻动头发的声音，称为皮下气肿捻发音。胸_部_检_查（三）胸壁压痛：正常无压痛

病因：多见于肋间神经炎肋软骨炎肋骨骨折白血病

胸_部_检_查三、乳房正常儿童及男子乳房不发育，一般不明显，乳头多位于锁骨中线第4肋间。检查乳房时应按正确的顺序，充分暴露，并光线充足。病人采取坐位或仰卧位，分视诊和触诊两步进行。胸_部_检_查（一）视诊

1、对称与否：

2、皮肤情况：（1）发红:炎症或癌性淋巴管炎。（2）溃疡:乳腺癌及胸壁结核。（3）呈“桔皮”或“猪皮”样称为桔皮征:乳腺癌的特殊体征。

3、乳头：（1）乳头回缩：近期发现则极有可能为癌变。（2）乳头出现分泌物：常提示乳腺导管病变。胸_部_检_查（二）触诊

检查先由健侧开始，后检查患侧。具体方法是用手指和手掌平放在乳房上，用指腹轻施压力，用旋转和滑动触诊法，每侧均由外上象限开始，左侧按顺时针方向，右侧按逆时针方向注意有无红肿热痛及包块，乳头有无硬结，弹性变化及分泌物等。

胸_部_检_查三、肺与胸膜检查胸_部_检_查一、视诊（一）呼吸运动（二）呼吸频率（三）呼吸节律胸_部_检_查（一）呼吸运动①男性与儿童为腹式呼吸女性为胸式呼吸。②运动异常包括：胸式呼吸减弱而腹式呼吸增强：肋骨骨折，胸膜炎，胸腔积液等。腹式呼吸减弱而胸式呼吸增强：腹膜炎、腹水、腹腔巨大肿瘤等使膈向下运动受限疾病。呼吸运动减弱或消失：肺气肿，气胸等。呼吸运动增强：酸中毒的深大呼吸等。胸_部_检_查（二）呼吸频率、节律及深度变化正常情况：成人呼吸频率为16～20次/分，呼吸/脉搏=1∶4；新生儿一般为30～50次/分。节律规整。胸_部_检_查1、呼吸频率变化（1）呼吸频率减慢：低于12次/分，称为呼吸过缓，如：麻醉剂过量。（2）呼吸频率加快：超过24次/分，称为呼吸过速，如：剧烈运动，发热、甲亢及气胸等。胸_部_检_查2、呼吸深度的变化

深长呼吸（Kussmaul呼吸）：是为了调整体内的酸碱平衡，而出现的深大呼吸，频率增快。常见于代谢性酸中毒。胸_部_检_查3、呼吸节律变化

潮式呼吸间停呼吸叹气样呼吸

胸_部_检_查特点：呼吸运动呈波浪状增大或减小，并与呼吸暂停交替出现浅慢→深快→浅慢→停呼吸中枢兴奋性降低常见：中枢系统疾病,某些中毒潮式呼吸：陈施式呼吸Cheyne-stokes胸_部_检_查特点：呼吸与呼吸暂停交替出现，比较有规则，呼吸每次深度相等机制：呼吸中枢兴奋性降低常见：脑膜炎、颅内高压、中毒、尿毒症、临终前间停呼吸：Biots呼吸胸_部_检_查正常呼吸节律中插入一次深大呼吸见于：神经衰弱、精神紧张或抑制，多为功能性叹息样呼吸胸_部_检_查二、触诊语音震颤（触觉语颤）（1）定义被检查者发出声音时所产生的声波振动，沿着气管、支气管及肺泡传到胸壁，可用手掌触知，称为语音震颤（触觉语颤）。（2）检查方法医师将两手掌或手掌尺侧缘平贴在患者胸壁的对称部位，令被检查者用同样的强度重复发“一、二、三”音或拉长音发“一”音，注意对比两侧语颤是否相同。胸_部_检_查方法：1.手掌腹侧

2.手掌尺侧语颤胸_部_检_查机制：声带振动产生声波→气管→支气管→肺泡→胸壁正常：成人>儿童，体瘦>体胖右胸上部>左胸上部，语颤胸_部_检_查语颤↑：1.肺实变如大叶肺炎。

2.肺内浅在大空洞如肺结核、肺脓肿。语颤↓：1.肺不张

2.胸腔积液、积气肺泡内含气量过多:

肺气肿，哮喘

3.胸膜增厚、粘连

4.胸壁增厚（水肿、气肿、脂肪过多）语颤的病理变化胸_部_检_查叩诊音三、叩诊胸_部_检_查

顺序

：由上到下，由前、侧到后，

左右对称部位对比胸_部_检_查

清音浊音实音过清音鼓音叩诊音分类胸_部_检_查特点：呈中低音调，具有良好的持久性上>下，右上>左上清音胸_部_检_查特点:

叩诊音较短，高调而不响亮病因：1.肺组织含气量减少的病变--肺炎、结核、肺栓塞、肺广泛纤维化、肺不张等

2.肺内不含气的占位病变：肿瘤、肺脓肿

3.胸壁的病变-水肿、肿瘤等浊音胸_部_检_查

浊音的极端表现胸腔积液实音胸_部_检_查空气封闭于空腔中音调较清音为高，强度中等而响亮病因：气胸靠近胸壁的大空洞，直径3-4cm，如空洞性肺结核、肺脓肿鼓音胸_部_检_查

较清音音调为低，有较深的回响，声音相对较强，极易听见，持久性良好近似叩空盒子的声响见于肺气肿过清音胸_部_检_查呼吸音异常呼吸音啰音

胸膜摩擦音

听诊内容胸_部_检_查听诊的注意事项

环境温暖，检查者手温适宜，听诊器胸件用手摩擦温暖。

患者最好取坐位，这种体位肺部活动自如，且可防止床面对呼吸音的影响。但病重者取卧位。

听诊时嘱受检者微张口均匀呼吸，必要时深呼吸或咳嗽。胸_部_检_查听诊顺序

一般由肺尖开始自上而下，左右对比，而后上下对比，由前胸到侧胸，最后听背部。胸_部_检_查

支气管呼吸音

肺泡呼吸音

支气管肺泡呼吸音正常呼吸音胸_部_检_查正常呼吸音的特点支气管呼吸音：产生机制：由口鼻吸入或呼出的空气在声门、气管或主支气管形成喘流而产生的声音。特点：声音似将舌抬高张口呼气时发出的“哈”音。呼气音音调高、音响强、持续时间长。听诊部位：正常人在喉部，胸骨上窝，背部S6、S7及T1、T2附近。胸_部_检_查正常呼吸音的特点肺泡呼吸音：产生机制：吸气时，气体经过支气管进入肺泡，冲击肺泡壁，使肺泡由松弛变为紧张，呼气时变为松弛，肺泡弹性变化和气流产生的振动形成的。特点：声音似上齿咬下唇向内吸气时发出的“呋”音。吸气时音响较强，音调较高，时相较长。呼气时音调较低，音响较弱，时相较短。听诊部位：分布于除支气管呼吸音及支气管肺泡呼吸音分布区域以外的大部分肺组织。胸_部_检_查正常呼吸音的特点支气管肺泡呼吸音：产生机制：为支气管呼吸音和肺泡呼吸音混合音。故又成为混合呼吸音。特点：吸气音似肺泡呼吸音的吸气音但音略强调略高，呼气音似支气管呼吸音的呼气音但音略弱调略低。吸气时间与呼气时间大致相等。听诊部位：正常人分布于胸骨角附近，背部肩胛间区T3、T4水平及肺尖部。胸_部_检_查

支气管呼吸音：气管处支气管肺泡呼吸音：

主支气管处肺泡呼吸音：

小支气管﹑细支气管及肺叶处前胸正常呼吸音的分布胸_部_检_查背部

支气管呼吸音：气管处支气管肺泡呼吸音：

主支气管处肺泡呼吸音：

小支气管﹑细支气管及肺叶处正常呼吸音的分布胸_部_检_查异常肺泡呼吸音（减弱或消失、增强、呼气延长、断续性呼吸音、粗糙性呼吸音）异常支气管呼吸音（管状呼吸音）

异常支气管肺泡呼吸音异常呼吸音胸_部_检_查产生机制及原因：

1.全身衰竭、呼吸无力。

2.胸廓活动受限，如：胸痛、肋骨切除等。

3.呼吸肌疾病，如：重症肌无力、膈肌瘫痪等。

4.支气管狭窄或阻塞，如：慢支、哮喘、阻塞性肺不张。

5.肺疾病，如：肺气肿、肺炎等。

6.胸膜疾病，如：气胸、胸腔积液等。

7.腹部疾病，如：大量腹水、腹部巨大肿块等。肺泡呼吸音减弱或消失

胸_部_检_查机体需氧量增加如运动后、发热、新陈代谢亢进时。缺氧时兴奋呼吸中枢，如贫血、哮喘等。酸中毒刺激呼吸中枢。一侧增强见于对侧肺或胸膜疾病，健侧代偿。肺泡呼吸音增强胸_部_检_查

异常支气管呼吸音凡在肺泡呼吸音的部位听诊到支气管呼吸音即为异常支气管呼吸音，又称为管状呼吸音。常见于以下疾病：肺组织实变压迫性肺不张

肺内大空腔胸_部_检_查异常支气管肺泡呼吸音（混合性）肺组织实变区域较小且与正常肺组织参杂并存时深部实变区被正常肺组织遮盖时见于大叶肺炎、支气管肺炎、肺结核初期胸_部_检_查定义:呼吸音以外的附加音分类:干啰音(Rhonchi)湿啰音(Crackles,Rale)

啰音胸_部_检_查机制:

气管、支气管或细支气管狭窄或部分阻塞，气流通过时，产生湍流或粘稠分泌物振动产生的。干啰音(哮鸣音)胸_部_检_查持续时间较长带乐音的呼吸附加音，音调较高吸气及呼气均可闻及，尤以呼气时明显强度、性质、部位不固定，易变性干啰音特点胸_部_检_查双侧性:慢性支气管炎支气管哮喘心源性哮喘

局限性:支气管内膜结核肿瘤临床意义胸_部_检_查机制：吸气时气体通过呼吸道内的稀薄分泌物时形成的水泡破裂而产生的声音由于小支气管壁因分泌物粘着而陷闭，当吸气时突然张开重新充气所产生的爆裂音湿啰音胸_部_检_查断续而短暂，一次即连续多个出现吸气时或吸气终末时较为明显部位比较固定和局限大中小水泡音可同时存在咳嗽或排痰后可减轻或消失

湿啰音的特点胸_部_检_查按支气管口径的大小和腔内渗出物的多少分为:捻发音细湿啰音发生于吸气晚期中湿啰音发生于吸气中期粗湿啰音发生于吸气早期湿啰音的分类胸_部_检_查大水泡音（粗湿啰音）

产生于气管，主支气管或空洞部位，多出现在吸气早期。见于肺水肿、支扩等。胸_部_检_查中水泡音（中湿啰音）发生于中等大小的支气管，多见于吸气的中期，见于肺炎、支气管炎。胸_部_检_查小水泡音（细湿啰音）

发生在细小支气管中，多在吸气后期出现，见于肺炎、支气管炎。胸_部_检_查

细支气管和肺泡壁因分泌物存在而互相粘着陷闭，当吸气时被气流冲开重新充气而产生的声音。捻发音的机制胸_部_检_查捻发音特点极细而均匀一致的湿啰音，颇似耳边用手指捻发的声音。特征:音调高，大小一致，深吸气末明显，咳嗽后不消失。生理性：老年人，长期卧床的病人。病理性：肺淤血、肺水肿初期；肺膨胀不全肺实质性炎变，初期肺结核、肺泡炎。胸_部_检_查满布双肺--急性肺水肿，严重支气管肺炎。两侧肺底--心衰所致肺淤血、支气管肺炎。局限性--局部病变、结核、支扩，高调提示空洞存在。细小湿啰音--支气管炎或细支气管炎。湿啰音的临床意义胸_部_检_查

产生机制：

与胸膜摩擦感相同。用听诊器听及。似一手掩耳另一只手指在其手背上摩擦时所听到的声音。特点：

1.性质粗糙，似两手背或两张皮革互相摩擦的声音。

2.呼吸两相均可听到，深吸气明显，屏气时消失。

3.最常听到的部位是前下侧胸壁。

4.变化快，短期内出现短期内消失。

5.常伴有胸痛。胸膜摩擦音胸_部_检_查

见于急性纤维素性胸膜炎，结核性胸膜炎早期，大叶肺炎累及胸膜，尿毒症，胸膜肿瘤，严重脱水胸膜高度干燥。临床意义胸_部_检_查四、心脏和血管

胸_部_检_查视诊

心前区外形正常：心前区与右侧相应部位对称,

无异常隆起及凹陷。异常：①

隆起：先天性心脏病后天性心脏病②饱满：大量心包积液

胸_部_检_查

心尖搏动：概念：心脏收缩时，心尖冲击心前区胸壁对应部位，使局部肋间组织向外搏动，称为心尖搏动。正常心尖搏动：位置：在胸骨左缘第5肋间锁骨中线内

0.5—1.0cm处范围：直径为2.0--2.5cm。胸_部_检_查心尖搏动改变：

1、位置改变：

A、生理因素：体位：仰卧时,心尖搏动略上移；左侧卧位,心尖搏动可左移2-3cm；右侧卧位向右移1.0-2.5cm；胸_部_检_查

体型：

矮胖型--心脏横位心尖搏动可达第4肋间;

瘦长型--心脏呈垂位心尖搏动下移达第6肋间。胸_部_检_查B、病理因素：

1)心脏疾病：左室增大：心尖搏动向左下移位。右室增大：心尖搏动向左移位，但不向下移位。左右室增大：心尖搏动向左下移位伴有心界向两侧扩大。右位心：心尖搏动在胸骨右缘第

5肋间。胸_部_检_查2)胸腹部疾病：向健侧移位：一侧胸腔积液或积气，心尖搏动向健侧移位向患侧移位：一侧肺不张或胸膜粘连心尖搏动向患侧移位。腹部疾病：大量腹水、腹腔巨大肿瘤等，心尖搏动位置上移。胸_部_检_查2、心尖搏动强度及范围变化：

A、生理情况：胸壁增厚或肋间变窄时，心尖搏动减弱，范围也减小胸壁薄或肋间增宽时，心尖搏动强范围也较大剧烈运动或情绪激动时，心尖搏动可增强。胸_部_检_查B、病理情况：

心尖搏动增强：见于左室肥大，甲亢、发热、贫血心尖搏动减弱：心肌病变，心包、胸腔积液或积气

胸_部_检_查三、心前区异常搏动

1、胸骨左缘第2肋间搏动：见于肺动脉高压

2、胸骨左缘第3-4肋间搏动：见于右室肥大。

3、胸骨右缘第2肋间搏动：见于升主动脉瘤或主动脉弓瘤

4、剑突下搏动：可见于右室肥大或腹主动脉搏动胸_部_检_查触诊

心脏触诊方法：检查者常用右手，以全手掌、手掌尺侧

(小鱼际)或示指、中指触诊。查震颤常用手掌尺侧，查心尖搏动常用2-4指指腹。胸_部_检_查心脏触诊内容：一、心尖搏动：触诊较视诊更准确方法、部位抬举性心尖搏动（左室肥大的可靠体征）胸_部_检_查

二、震颤：

概念：震颤是指用手触诊时感觉到的一种细小振动，又称猫喘产生机制：瓣膜口狭窄、关闭不全、异常通道使血流产生漩涡，振动心壁或血管壁传至胸壁所致。震颤强弱与病变狭窄程度、血流速度和压力阶差呈正比。

胸_部_检_查

震颤的分类：

1．收缩期震颤:出现在收缩期，随心尖搏动而出现者

2．舒张期震颤:出现在舒张期，在心尖搏动之后出现者

3．连续性震颤:在收缩期及舒张期均有胸_部_检_查心前区震颤的临床意义

时期部位常见疾病收缩期胸骨右缘第2肋间主动脉瓣狭窄胸骨左缘第2肋间肺动脉瓣狭窄胸骨左缘第3—4肋间室间隔缺损心尖区二尖瓣关闭不全舒张期心尖区二尖瓣狭窄连续性胸骨左缘第二肋间动脉导管未闭胸_部_检_查叩诊检查

Percussion胸_部_检_查

叩诊方法

医生相对而坐（或站其右侧），采用间接叩诊法。卧位时，板指与肋间平行；坐位时，与心缘平行。叩诊力度适当，用力均匀。叩诊顺序为由外向内，自上而下。胸_部_检_查叩诊顺序及要领叩诊心右界，从右锁骨中线肝浊音界的上一肋间开始，由外向内，依次按肋间上移至第2肋间。叩诊心左界，从左侧第2肋间开始，由外向内依次叩到第5、6肋间（也可按2、3、4、5肋间顺序）。仔细辨认每一肋间叩诊音的变化，当清音变为浊音时，用笔做标记。用测量尺按顺序准确测量每一肋间所做标记到前正中线的厘米数。录像胸_部_检_查

右界（cm）肋间左界（cm）

2～3Ⅱ2～32～3Ⅲ3.5～4.53～4Ⅳ5～6Ⅴ7～9

左锁骨中线距前正中线的距离是8～10cm

正常成人心脏相对浊音界胸_部_检_查心浊音界改变及其临床意义心脏因素心外因素

1.胸部疾病

2.腹部情况

胸_部_检_查

心脏因素

1.左心室增大：靴形心。常见于主动脉瓣关闭不全，故又称主动脉型心。

2.右心室增大：轻度增大时，仅心脏绝对浊音界增大；显著增大时，相对浊音界向两侧增大。

3.左心房及肺动脉扩大：梨形心。常见于二尖瓣狭窄，又称二尖瓣形心。

4.主动脉扩张及升主动脉瘤：心底部（第1、2肋间）浊音区增宽。

5.双心室增大：心界向两侧扩大，呈球形心，又称普大型心，常见于扩张型心肌病、克山病、重症心肌炎、全心衰竭。

6.心包积液:心界向两侧扩大，心浊音界外形随体位改变而变化，坐位时呈三角形（烧瓶心），卧位时，近似球形。胸_部_检_查

听诊顺序：

心尖部

肺动脉瓣区主动脉瓣区主动脉瓣第二听诊区三尖瓣区。胸_部_检_查听诊内容心率心律心音额外心音杂音心包摩擦音胸_部_检_查1.

心率

正常：成人心率60—l00次／min，多数心率70一80次／min，儿童多在100次／min以上。

异常：心动过速——

成人心率超过100次／min，婴儿心率超过150次／min，

心动过缓——

心率低于60次／min。

胸_部_检_查

正常心律：正常成人心律规整窦性心律不齐一般无临床意义。

2．心律(cardiac

rhythm)胸_部_检_查心律失常：

过早搏动：听诊特点：在规则心跳基础上提前出现一次心跳，其后有—较长间歇（代偿间歇）分类：房性、室性、交界性临床意义：可见于正常人与器质性心脏病

胸_部_检_查

听诊特点：

1、心跳节律不一

2、心音强弱不一

3、心率脉率不一

(脉搏短绌pulsedeficit)

心房颤动（atrialfibrillation）胸_部_检_查临床意义：常见于:二尖瓣狭窄冠心病甲亢

胸_部_检_查3、心音

正常心音有4个:

第1心音(S1)第2心音(S2)

第3心音(S3)第4心音(S4)胸_部_检_查S1

S1产生机制：

出现在心室等容收缩期，标志着心室收缩的开始

Ø心室收缩，二、三尖瓣突然关闭

Ø室壁和大血管壁的振动

Ø半月瓣的开放

Ø心室肌收缩

胸_部_检_查S1听诊特点：心尖部听诊最清楚音调较低(55—58Hz)，性质较钝历时较长(持续约0.1s)与心尖搏动同时出现胸_部_检_查S2

S2产生机制：

出现在心室等容舒张期,

标志心室舒张开始

Ø

主动脉瓣和肺动脉瓣突然关闭

Ø

大血管壁振动

Ø

房室瓣的开放

Ø

心室肌的舒张和乳头肌、腱索振动胸_部_检_查

S2听诊特点：

心底部听诊最清楚音调较高(62Hz)，性质较S1清脆历时较短(0.08s)

在心尖搏动之后出现

S2有两个主要成分，即A2和P2

正常青年人P2>A2

正常中年人P2=A2

正常老年人P2<A2胸_部_检_查

S1和S2的鉴别鉴别点S1S2最响部位心尖区心底部声音强度响弱S1和S2间距离较短较长与心尖搏动关系一致不一致胸_部_检_查S3

产生机制:

出现在心室快速充盈期，心室快速充盈，振动室壁。胸_部_检_查听诊特点：心尖部及其内上方听诊较清晰

S2之后0.12一0.18s。音调低(＜50Hz)、强度弱，持续时间短(0.04s)

仰卧位或左侧卧位清晰胸_部_检_查S4产生机理：出现在舒张晚期，与心房收缩有关。听诊特点：出现在心尖部及其内侧在S1之前约0.1s

低调沉浊胸_部_检_查4、心音改变

包括强度、性质改变、心音分裂等三种强度改变：S1强度改变影响因素：心室充盈与瓣膜状况。心室收缩力与收缩速率等。胸_部_检_查S1增强：

1、二尖瓣狭窄：左室充盈减少，二尖瓣位置低垂，收缩时间缩短，左室内压上升迅速，二尖瓣关闭振动较大。

2、心室收缩力加强及心动过速(运动、发热、甲状腺功能亢进)

胸_部_检_查

S1减弱：

1.二尖瓣关闭不全

2.心室肌受损

胸_部_检_查

2)S2强度改变：

影响因素——

主、肺动脉内压力半月瓣的完整性和弹性

胸_部_检_查5．额外心音

舒张期额外心音：舒张期奔马律：概念：由出现在S2之后的病理性S3或S4

与原有的S1、S2组成的节律，在心率＞100次／min时，极似马奔跑时的蹄声故称奔马律。种类：按出现时间的早晚，可分为早期、晚期中期三种。

胸_部_检_查

舒张早期奔马律

产生机制：由病理性S3与S1、S2所构成的节律，又称S3奔马律。舒张期心室负荷过重，在舒张早期心房血液快速注入心室，引起已过度充盈的心室壁产生振动所致，也称室性奔马律(ventriculagallop)。胸_部_检_查听诊特点：心尖部最清晰出现在S2后音调较低、强度较弱；左室奔马律呼气末明显胸_部_检_查S3与舒张早期奔马律的鉴别生理性S3舒张早期奔马律背景:健康人器质性心脏病心率：<100次／min>100次／min特点：距S2较近，距S2较远声音较低声音较响胸_部_检_查

临床意义反映左室舒张期负荷过重，心肌功能严重障碍。见于心力衰竭、急性心肌梗塞、心肌炎扩张型心肌病、二尖瓣关闭不全等

胸_部_检_查6．心脏杂音概念：是指心音之外的持续时间较长，性质特异的声音.产生机制：各种原因使血流由层流变为湍流(骚动血流)，进而形成旋涡(vortices)，撞击心壁、瓣膜、腱索或大血管壁使之产生振动而发出声音.胸_部_检_查1）血流速度加快，>72cm/s时。2）瓣膜口狭窄：器质性狭窄如MS、AS、PS等；相对性狭窄见于心室腔或主、肺动脉根部扩大引起的瓣膜口相对狭窄3）瓣膜口关闭不全：器质性关闭不全如MI、AI等相对性关闭不全如左室大引起的MI、右室大引起的TI等。胸_部_检_查4)异常通道：如室间隔缺损、动脉导管未闭、动静脉瘘等。5)心腔内飘浮物：由于乳头肌或腱索裂，断端在心腔内摆动干扰血流,产旋涡而引起杂音。6)血管腔扩大或狭窄：血液流入扩张狭窄部位时发生漩涡，产生杂音。胸_部_检_查(二)听诊要点

1）最响部位：一般说来，杂音在某瓣膜听诊区最响，提示病变在该区相应的瓣膜。2)时期：按心动周期的变化一般分为三种收缩期杂音(systolicmurmurSM)

在收缩期出现胸_部_检_查舒张期杂音(diastlicmurmurDM)：在舒张期出现胸_部_检_查

连续性杂音(continuousmurmurCM)：从收缩持续到舒张期。

双期杂音：为收缩期和舒张期分别出现杂音时胸_部_检_查3）性质：吹风样：如MI在心尖区出现的吹风样杂音隆隆样：如MS在心尖区出现的杂音，是

MS的特征叹气样：见于主动脉瓣区，为AI的特点机器样：主要见于动脉导管未闭，杂音如机器声样粗糙。乐音样：见于感染性心内膜炎、梅毒性心脏病等。鸟鸣样：(鸥鸣、鸽鸣、雁鸣)：可见于风湿性心脏瓣膜病。

胸_部_检_查4）传导：

MI(收缩期)杂音：向左腋下、左肩胛下区传导

MS(舒张期)杂音：较局限

AS(收缩期)杂音：颈部、胸骨上窝

AI(舒张期)杂音：沿胸骨左缘向心尖传导

TI(收缩期)杂音：向心尖部传导。胸_部_检_查

5)强度：杂音的强度取决于：狭窄程度：一般来说狭窄越重杂音越强；但极度狭窄时，则杂音反而减弱或消失血流速度：速度越快，杂音越强压力阶差：狭窄口两侧压力差越大，杂音越强心肌收缩力：心力衰竭时，杂音减弱；心衰纠正后杂音增强

胸_部_检_查形态：递增型杂音：MS时舒张期隆隆样杂音；递减型杂音：如AI时舒张期叹气样杂音递增递减型杂音：如AI时收缩期杂音；连续型杂音：常见于PDA胸_部_检_查6）分级：（Levine6级分法）

1级:极轻,需仔细听诊才能发现.2级:较轻,不太响亮.3级:中度,较响亮且粗糙

4级:响亮,粗糙传导

5级:很响,粗糙传导广泛.6级:极响,震耳听诊器离开胸壁仍能听到.

舒张期杂音仍参考上述6级分级法

胸_部_检_查6)体位、呼吸对杂音的影响：

体位：

左侧卧位：可使MS的舒张期杂音更明显坐位前倾：可使AI的舒张期杂音更明显，仰卧位：可使MITI和PI的杂音更明显。

呼吸：凡来自右心病变的杂音在深吸气时增强。如

TS、TI、PI、PS增强。凡来自左心病变的杂音在深呼气时增强。如

MS、M、AI、AS增强。胸_部_检_查临床意义：

生理性器质性相对性年龄青少年多见不定不定部位心尖区不定不定性质柔和粗糙不定时间短促常为全收缩期多短促强度多3/6级以下多3/6级以上多2-3/6级传导无广泛不定震颤无3/6级以上者有无心脏大无可有有胸_部_检_查二尖瓣区：

收缩期杂音：功能性：常见。可见于发热、轻中度贫血、甲亢等。相对性：见于扩张型心肌病、贫血性心脏病、高血压性心脏病等。器质性：见于二尖瓣关闭不全、二尖瓣脱垂、乳头肌功能失调等。胸_部_检_查舒张期杂音：

器质性：见于风心病MS。相对性:见于AI引起的相对性MS。又称AustinFlint杂音胸_部_检_查主动脉瓣区

收缩期杂音：器质性：主要见于主动脉瓣狭窄。相对性：见于主动脉粥样硬化、主动脉扩张、高血压病等。舒张期杂音：器质性:如风湿性AI、梅心病胸_部_检_查肺动脉瓣区

收缩期杂音：功能性：多见，尤以健康儿童或青少年常见。相对性：见于肺动脉高压，肺动脉扩张，器质性：见于先天性PS。胸_部_检_查舒张期杂音：

相对性:常见于二尖瓣狭窄、肺原性心脏病、原发性肺动脉高压等引起的肺动脉扩张。此杂音称为Graham-Steell杂音。器质性:偶见于肺动脉瓣器质性关闭不全.

胸_部_检_查

连续性杂音：动脉导管未闭。主动脉—肺动脉间隔缺损，动静脉瘘及主动脉窦瘤破裂。胸_部_检_查三尖瓣区：收缩期杂音：相对性：多见，大多数是由于右室扩大引起三尖瓣相对关闭不全产生杂音器质性：三尖瓣器质性关闭不全极少见

舒张期杂音：偶见于三尖瓣狭窄胸_部_检_查其他部位

胸骨左缘第3、4肋间：收缩期杂音：3／6级以上伴有震颤者见于室间隔缺损、室间隔穿孔。

胸_部_检_查7．心包摩擦音

听诊特点:

1）在整个心前区均可听到，但以胸骨左缘

3、4肋间最响

2）性质粗糙，呈搔抓样，

3）与心跳一致，声音呈三相，即心房收缩—

心室收缩—心室舒张均出现摩擦音。

4）与胸膜摩擦音的区别是屏住呼吸时胸膜摩擦音消失，心包摩擦音仍然存在。胸_部_检_查临床意义:常见于心包炎(结核性、非特异性、风湿性、化脓性)也可见于急性心肌梗塞、尿毒症和系统性红斑狼疮等。胸_部_检_查

血管检查

胸_部_检_查周围血管征

脉压差增大所至的血管体征，表现：

1、毛细血管搏动征(capillarypulsation)：用手指轻压病人指甲末端，或以玻片轻压病人口唇粘膜，局部出现规则的红白交替现象

2、水冲脉(waterhammerpulse)：将病人前臂抬高过头，检查者用手紧握其手腕掌面，脉搏骤起骤落。有如潮水冲涌称为水冲脉，又称Corrigan脉。

胸_部_检_查3、枪击音:指在四肢动脉处听到的一种短促的如同射枪时的声音临床意义：见于主动脉辩关闭不全、动脉导管未闭、甲状腺功能亢进、严重贫血等胸_部_检_查产生机制

是由于左室排血量减少所致。正常人吸气时，回心血量增多，肺循环血量增多，而肺静脉血流进入左室的量较呼气时无明显改变，左室搏出量亦无明显变化，故吸气呼气时脉搏强弱无显著变化。心包积液、缩窄性心包炎时，心室舒张受限，吸气时肺循环容纳血量虽增加，但体静脉回流受限，右室排入肺循环血量减少，致使肺静脉回流亦减少，故左室搏出量锐减，脉搏减弱。胸_部_检_查脉压变化：

脉压增大(＞40mmHg)：见于主动脉瓣关闭不全、动脉导管未闭、动静脉瘘、甲状功功能亢进和严重贫血、老年主动脉硬化等。脉压减小（＜30mmHg）：见于主动脉瓣狭窄.心力衰竭、低血压心包积液、缩窄性心包炎等。胸_部_检_查

五神经系统检查胸_部_检_查神经系统检查工具叩诊锤reflexhammer棉签圆头针眼底镜ophthalmoscope近视力表电筒音叉tuningfork压舌板胸_部_检_查神经系统检查内容脑的高级功能（Higherfunctions）颅神经（Cranialnerves）运动系统（Motorsystem）感觉系统（Sensorysystem）神经反射（Reflexes）自主神经系统（Autonomicnervoussystem）胸_部_检_查高级功能检查

EXAMINATIONOFTHEHIGHERFUNCTIONS

意识

Consciousness精神状态

Mentalstatus言语

Speech胸_部_检_查意识障碍嗜睡（somnolence）昏睡（stupor）昏迷（coma）:浅昏迷中度昏迷深昏迷胸_部_检_查精神状态

Mentalstatus智力

Intelligence定向力

Orientation记忆力

Memory胸_部_检_查言语障碍及检查失语aphasia

构音不准apraxia胸_部_检_查脑神经检查一嗅二视三动眼四滑五叉六外展七面八听九舌咽迷副舌下十二全胸_部_检_查嗅神经

Olfactory-CNI

挥发性物质幻嗅胸_部_检_查视神经

Optic-CNII视力视野眼底检查胸_部_检_查

动眼神经Oculomotor-CNIII

滑车神经Trochlear-CNIV

展神经Abducens-CNVI

外观：眼裂大小;上眼睑有无下垂;

眼球有无突出,或内陷,眼球有无内、外斜视，同向偏斜瞳孔：形态,大小,对光反射,调节反射眼球运动：复视和眼球震颤胸_部_检_查动眼神经Oculomotor-CNIII

滑车神经Trochlear-CNIV

展神经Abducens-CNVI

动眼神经麻痹：上睑下垂，眼球向上、外斜；瞳孔散大，对光及调节反射消失。滑车神经麻痹：眼球向下视复视，下楼梯困难。外展神经麻痹:眼球不能向外转动，内斜。胸_部_检_查三叉神经

Trigeminal-CNV

面部感觉咀嚼肌群的运动角膜反射下颌反射胸_部_检_查面神经

Facial-CNVII

外观额纹鼻唇沟,眼裂,口角是否对称。运动面瘫味觉舌前2／3味觉丧失胸_部_检_查位听神经

Vestibulocochlear-CNVIII

(acoustic)

蜗神经损害：耳聋、耳鸣、眩晕前庭神经障碍：眼球震颤、站立不稳胸_部_检_查舌咽神经Glossopharyngeal-CNIX

迷走神经

Vagus-CNX

运动:发音，饮水、吞咽感觉:用压舌板轻触两侧软腭及咽后壁，观察是否恶心（咽反射）舌后1/3的味觉减退（舌咽神经损害）胸_部_检_查

副神经

Accessory-CNXI

检查转头、耸肩胸_部_检_查舌下神经

Hypoglossal-CNXII

伸舌偏斜舌肌萎缩肌束颤动胸_部_检_查运动系统检查

Examinationofthemotorsystem

运动包括随意运动(锥体系)不随意运动(锥体外系、小脑)胸_部_检_查运动系统检查肌力

Musclestrength肌张力

Muscletone不随意运动

Involuntarymovements姿势和步态

Stanceandgait胸_部_检_查肌力

MusclePower

是指肌肉运动时的最大收缩力胸_部_检_查肌力检查ScoreDescription0完全瘫痪，测不到肌肉收缩1仅测到肌肉收缩，但不能产生动作2肢体在床面上水平移动，但不能抬离床面3肢体能抬离床面，但不能抗阻力4能抗阻力动作，但较正常差5正常肌力胸_部_检_查肌力减退

部位：单瘫：脊髓灰质炎偏瘫：颅内病变、脑卒中交叉性瘫痪：脑干病变截瘫：脊髓外伤、炎症

胸_部_检_查肌张力

MuscleTone

是指静息状态下的肌肉紧张度，是一种牵张反射，即骨骼肌受到外力牵拉时产生的收缩反应。胸_部_检_查肌张力肌张力减弱

Hypotonic肌张力增高Hypertonic胸_部_检_查肌张力肌张力增高Hypertonic痉挛性：折刀现象

（锥体系）

强直性：铅管样强直（锥体外系）胸_部_检_查肌张力肌张力减弱

Hypotonic周围神经炎

小脑损害脊髓前角灰质炎胸_部_检_查不自主运动

InvoluntaryMovements

患者意识清醒的情况下，随意肌不自主收缩所产生的一些无目的的异常运动胸_部_检_查不自主运动

InvoluntaryMovements

震颤：帕金森病、小脑病变舞蹈样动作：舞蹈病、儿童脑风湿性病变手足徐动：脑瘫、肝豆状核变性、脑基底节变性胸_部_检_查共济运动

Coordination

机体任一动作的完成均依赖于某组肌群协调一致的运动。小脑、运动系统、前庭神经系统、眼睛、感觉系统共同参与。胸_部_检_查共济失调

ataxia指鼻试验Fingernosetest指指试验Fingerfingertest闭目难立（Romberg）征跟-膝-胫试验Heel-knee-tibiatest胸_部_检_查指鼻试验：被检查者手臂先外展伸直，或用示指指向检查者一手指，然后将手指指尖落于自己的鼻尖上，先慢后快，先争眼后闭眼，重复进行，观察是否准确。胸_部_检_查指指试验：被检查者上肢前伸用手指从高处指向检查者伸出的手指，先睁眼后