2021白塞综合征诊疗规范（第二部分）

2021白塞综合征诊疗规范(第二部分)

诊疗规范

风湿性疾病的发病机制、分类标准、靶向治疗、妊娠管理等方面进展日新

月异，亟待将诊疗规范更新和统一。2021年，由中华医学会风湿病学分

会编写的《风湿病诊疗规范(2021)》即将正式出版。

白塞综合征•诊疗规范

提要

白塞综合征(Behqet'ssyndrome,BS)是一种病因未明的全身慢性血管炎

症性疾病，临床表现多样，且缺乏特异性实验室指标，临床误诊和漏诊率

较高。中华医学会风湿病学分会在借鉴国内外诊治经验和指南的基础上，

制定了本诊疗规范，旨在规范BS诊断和各系统受累的治疗策略，减少误

诊漏诊及严重不良事件的发生，改善预后。

04、病情评估

BS疾病活动度多采用2006年BD国际研究协会简化的白塞病近期活动度

评定表(BDCurrentActivityForm,BDCAF)0评价内容包括:头痛、

口腔溃疡、生殖器溃疡、皮损、关节痛、关节炎、恶心/呕吐/腹痛、腹泻

伴血便、眼受累、神经系统受累及大血管受累。根据患者近4周是否存在

上述症状进行评分，不存在为0分，存在为1分，满分12分。

白塞病近期活动评分（2006年）（BDCAF2006）

所有的评分依赖于评价前4周出现的症状；只有医生认为与白塞病相关

才能被记入评分

患者的总体评价（以往4周）（在笑脸打钩）

无有（ar每个一分）无有新发

1.皮肤/关节/胃肠道3.神经系统受累□（1分）

（包括顷内血管疾病）

a头痛□□a.黑朦□□□

b口腔溃疡□□b.说话困难□□□

C.生殖器溃疡□□C.听力困难□□□

d.红斑□□d.颜面无力/感觉丧失□□□

e.皮肤脓疱□□e.上肢无力/感觉丧失□□□

£关节痛□□f下肢无力/感觉丧失□□□

g关节炎□□g失忆□□□

h恶心/呕吐/腹痛血便□□h失去平衡□□□

i.腹泻+暗红/鲜红□□

2.眼部受累□新发（1分）4.大血管受累□（1分）

（除外颅内血管性疾病）

左眼部受累a胸痛□□□

a.眼红□□h呼吸困难□□□

b.眼痛□□C.咳血□□□

C.视物模糊或视力下降□□d.颜面痛/肿胀/变色□□□

右眼部受累e上肢痛/肿胀/变色□□□

a.眼红□□£下肢痛/肿胀/变色□□□

b.眼痛□□

C.视物模糊或视力下降□□

医生对疾病活动的总体评价（以往4周）（在笑脸打钩）

BDCAF总分（总分不超过12分）：换算后分数：记录阳性项目

数□口

备注：第一项中a-i每小项各1分；第2-4大项，每大项最多记1分

05、治疗方案及原则

本病目前尚无公认的有效根治药物，主要治疗目标是迅速抑制炎症，防止

复发，防止不可逆的器官损伤，减缓疾病进展。多学科联合诊疗、个体化

治疗、早期治疗有助于控制病情，改善预后。本病的眼病、血管、神经和

胃肠道受累与预后不良相关。建议根据患者的年龄、性别、器官受累的类

型及严重程度个体化治疗。

(-)一般治疗

建议患者保持口腔卫生，平时不宜进食过硬或温度过高的食物，以免损伤

口腔黏膜，避免进食刺激性食物。发生口腔或生殖器溃疡时，建议伤口护

理，避免继发细菌感染。

(二)局部治疗

口腔、外阴溃疡者局部类固醇治疗有助于改善皮肤黏膜病变的严重程度和

持续时间，适用于复发不频繁、症状不重、不需要持续性系统治疗患者。

玻璃体内注射曲安奈德、糖皮质激素缓释剂有助于注射眼的控制炎症。

(三)全身药物治疗

01、皮肤黏膜受累

非笛体抗炎药物对结节性红斑和疼痛性溃疡有一定的疗效。沙利度胺

(Thalidomide,THD)和硫嗖D票岭(azathioprine,AZA)可用于口腔溃

疡和生殖器溃疡。秋水仙碱(0.5mg，每日2~3次)通过抑制中性粒细

胞功能改善结节红斑和口腔溃疡，并可预防复发。THD(25~50mg,每

晚)对口腔、生殖器溃疡和假性毛囊炎有效。需要注意妊娠妇女禁用沙利

度胺，可导致胎儿畸形，长期应用可能引起神经轴索变性的不良反应。全

身性糖皮质激素用于秋水仙碱无效的结节红斑。阿普斯特(Apremilast,

APR)是一种新型的口服磷酸二酯酶-4(phosphodiesterase4,PED4)

抑制剂，可有效改善口腔和外阴溃疡，且不良反应少。2019年已被美国

食品药品监督管理局批准用于治疗成人BS相关口腔溃疡。以上治疗控制

不佳或不能耐受的患者，可考虑生物制剂肿瘤坏死因子(tumornecrosis

factor,TNF)吉抗剂或干扰素(interferon,IFN)-a

02、关节受累

急性关节炎首选NSAIDs(nonsteroidalanti-inflammatorydrugs,

NSAIDs)和秋水仙碱。急性单关节炎可考虑关节腔内注射糖皮质激素。复

发性和慢性关节炎可使用甲氨蝶聆(methotrexate,MTX)、AZA.IFN-a

或TNF-相抗齐L

03、眼部受累

即使给予积极治疗，仍有约25%的眼病患者最终失明。与眼科医师密切协

作评估BS眼部病变严重程度至关重要，早期有效的治疗能够降低致盲率。

治疗目标是降低眼病变发作的频率和严重程度。孤立前葡萄膜炎的主要治

疗是眼表散瞳药物和糖皮质激素滴眼液。但有预后不良因素(青年、男性

及发病年龄小)者应考虑全身免疫抑制剂的使用。累及眼后段患者应给予

全身糖皮质激素联合硫嗖喋岭、环抱素A(cyclosporinA,CsA)、IFN-a

或单抗类TNF拮抗剂治疗。AZA可保护视力并减少葡萄膜炎复发。CsA

可降低眼炎发作频率和严重程度、改善视力。单抗类TNF-a拮抗剂英夫利

昔单抗(infliximab,IFX)、阿达木单抗(adalimumab,ADA)和IFN-a有助

于改善难治性或复发性BS葡萄膜炎的病程和糖皮质激素和免疫抑制剂的

减量，对某一生物制剂效果不佳时，转换药物仍可能有效。

04、胃肠道受累

对于无临床症状消失且血清CRP正常的肠BS患者，建议将内镜下病变愈

合作为进一步治疗目标。5-氨基水杨酸(5-ASA)(2.25~3g/d)和柳氮

磺口比碇(salazosulfapyridine,SASP)(3~4g/d)可用于轻、中度肠BS

一线治疗，及缓解后维持治疗。糖皮质激素可帮助溃疡快速愈合，往往用

于中重度肠BS,建议起始剂量泼尼松0.5~1.Omg/kg(或相当剂量)。

对中重度活动期病例，国内常用环磷酰胺(cyclophosphamide,CYC)

(0.4~0.6g/2w)诱导缓解，AZA(2.0~2.5mg/kg/d)常用于维持缓解

和预防手术后复发。他克莫司(tacrolimus,FK506)可用于CYC有禁忌

和难治性肠BS,THD(50~100mg/d)可用于食管溃疡，及常规治疗

无效的肠BS病例。此外，难治性病例可给予单抗类TNF-a拮抗剂。伴严

重全身症状或肠道并发症(如深大溃疡、狭窄、屡管、出血和穿孔)的患

者可短期给予全胃肠外营养(totalparenteralnutrition,TPN),需警惕导

管感染和血栓风险，尽快过渡到肠内营养。肠穿孔、严重狭窄致肠梗阻、

大脓肿和大量胃肠道出血患者及需要进行外科治疗。药物治疗反应差且因

肠瘦等肠道并发症生活质量低下的患者建议外科治疗。肠BS术后复发风

险高，2年的累积复发率30-44%,通常发生在吻合口附近,围手术期控

制疾病活动有助于减少复发。

05、心脏及大血管受累

发生急性DVT的患者建议使用糖皮质激素和免疫抑制剂，例如AZA、CYC

和CsA0BS引起的DVT仍存在再通困难及高复发率。难治性静脉血栓患

者若出血风险较低，且排除肺动脉瘤存在，可同时加入抗凝治疗。存在动

脉瘤者应使用高剂量糖皮质激素和CYC。难治性静脉血栓和肺动脉瘤者可

使用生物制剂，如单抗类TNF-凶卬制剂。在原发病治疗的基础上，对动脉

瘤破裂或即将破裂及严重动脉闭塞的BS患者，可行手术干预，包括血管

内移植、搭桥术、结扎和植入物。血管内介入治疗侵袭性低，可减少围手

术期并发症的风险，优于开放性手术。对于严重主动脉瓣关闭不全患者，

主动脉瓣置换术是常用的外科治疗手段，目前主要应用主动脉瓣人工血管

升主动脉替换术（Bentall）或改良的Bentall术（带瓣同种异体或人造血

管），可减轻瓣膜对瓣环的直接牵拉，减少瓣周漏的发生。手术尽可能选在

病情稳定期，否则易出现移植物闭塞、吻合口假性血管瘤形成、吻合口/

瓣周漏等术后并发症。在术前及术后均应应用激素、免疫抑制剂和/或生物

制剂以减少术后并发症。

06、神经系统受累

糖皮质激素和免疫抑制剂是实质型神经BS的基础治疗。急性期建议激素

冲击治疗（甲泼尼龙1000mg/d,5~7d）,之后序贯口服泼尼松

1mg-kg-1-d-11个月后逐渐减量维持3~6个月以预防复发。CYC、AZA

和吗替麦考酚酯（mycophenolatemofetil,MMF）是最常用的免疫抑制

剂。对于重症患者激素联合CYC治疗优于联合AZA。应避免使用CsA0

全身给药可联合鞘内注射MTX和/或地塞米松。对于初发严重的实质受累,

或激素联合免疫抑制剂无效，疾病持续、复发或出现慢性进展性神经系统

受累者，推荐应用单抗类TNF-媚抗剂，有助于激素和免疫抑制剂减量及

临床和影像学的改善。对于BS相关CVST的治疗关键是控制血管炎症，

初始治疗需大剂量糖皮质激素，后逐渐减量。在此基础上进行短期抗凝治

疗，但需对颅外血管病变进行筛直，排除动脉瘤。

06、预后与随访

本病预后取决于