科室工作评价与考核存在问题

科室工作评价与考核结果存在问题基础管理：平均得分总体较3月份有所增加，临床考核单元4月平均分较3月份平均分高出1.2分，医技考核单元高出1.45分，低于平均分的科室为(肿1、肿3、外科、妇产科、病理、特诊科)主要存在问题：科周会未传达医院行政例会内容(肿1、肿3、外科、妇产科)；部分科室传达了，但科室人员回答不出来（4）科室物品设备管理存在很多问题，物品登记不全，有些科室设备借出未履行手续，科室设备灰尘较多部分科室无宣传稿件（妇产科、超声科）医保专项：得分总体较3月份有所下降，平均下降1.6分（除了3、外科、康复、国医堂）其他科室都不同程度下降主要存在问题；医保自费药品未“签订知情同意书”“新农合”、“市居民医保”、“省职工医保”，“市职工医保”次均费用增长超过了20%。院感专项：得分总体较3月份都有所增加（除外肿瘤三病区和特诊科）但存在问题仍不少。一次性无菌物品物品使用不符合规范，一次性棉签（50支装）打开未注明开启时间。2、无菌观念意识不强，配药用无菌药液0.9%NaCl250ml打开超使用时间仍在使用（介入室），备用的吸引瓶过期未处理3、物品消毒不符合规范（消毒物品未完全浸泡在消毒液里止血带过多）4、消毒液使用管理不符合要求，消毒液过期使用、浓度配置不符合要求（有些过高、有些过低）、未监测消毒液浓度，无消毒液浓度监测登记本（介入室）5、紫外线灯消毒未规范登记（676小时→477小时）6、医疗废物未分类放置（损伤性废物桶有医用棉签）（损伤性、感染性、病理性、药物性、化学性7、未建议建立消毒液进货检查验收制度及建立台帐8、月份院感培训未到50%到会率9、有院感病例报告卡迟报10、重点部门环境、设备不符合要求，换药室地面有少许污渍、百级层流手术室墙壁有裂缝、洗手池上肥皂盒内有霉斑、治疗设备有污渍（口腔科）护理质量控制：平均得分总体较3月份有所增加，临床考核单元4月平均分较3月份平均分增加1.5分，医技考核单元高出2.0分，低于平均分的科室为(肿4、妇产科、康复病区)A、护士长管理方面：1、护士长手册及科室其他管理手册记录不规范、或缺记录2、部分科室业务学习、教学查房、参加人员较少。B、护理安全方面：1、巡视不到位，部分患者输液速度快；2、新护士对输血三查八对内容掌握不全；3、大输液卡皮试漏登记；4、有些科室存在患者未佩戴腕带；5、防跌倒登记本没有有患者或家属签字；6、科室药品管理存在问题：有些科室备用药基数没按相关要求登记；有些科室备用药品实际数量与基数不一致，有些科室备用药拆零后未标识效期（产科米索）。有些治疗室药物混放；有些科室冰箱药品未分类放置。7、装无菌物品的容器很多灰尘；8、吸引器没干燥保存；9、备用氧气湿化瓶未定期消毒；10、科室应急灯未处于应急状态。11、护士对急救药品知识不熟悉C、护理文书方面：1、护理记录（抗生素皮试）日期填写错误；2、无证护士书写的护理记录无上级老师签名3、医嘱方面存在问题，部分临时医嘱出院无执行人、核对人签名；部分长期医嘱无核对人签名。4、住院患者护理记录单转页无日期5、无测血压医嘱体温单记录血压7、护理记录缺、漏项、内容不完整。8、护理记录单内容与实际不符或不符合逻辑D.其它方面：责任制整体护理满意度调查满意率≦95；2、有一例导尿管脱落事3、有一例患者因收费不合理导致的投诉到物价部门事件医疗质量控制：平均得分总体较3月份有所增加，临床考核单元4月平均分较3月份平均分高出2.1分，医技考核单元高出1.6分，低于平均分的科室为(肿1、妇产科、康复病区、特诊科、社区公卫部)（一）岗位职责：交班记录书写不规范，有些科室无治疗组交班，有漏交班，交班记录新入、病重病人无标识，交班本书写过于简单，交班记录不全;交班本明显涂改。（二）核心制度执行：危重病人无危重病程记录，部分危重病人科内未进行讨论，危重疑难、术前讨论记录书写不规范，危急值漏登记，或无危急值处理病程记录。(三）在院病存在问题1、重要阳性体征病程无记录2、异常化验结果病程无记录3、重要医嘱改动病程无记录4、上级医生医师未及时修改病历签名及日期5、非患者本人签字无授权委托书、授权委托书与签字非同一人（自费药品）6、术前小结无上级医师签字，7、手术知情同意书无上级医师签字、化疗知情同意书无患者签名8、放疗病程录无记录；9、不按书写规范修改病历（医嘱涂改）10、入院48小时上级医师未签入院诊断11、病历记录内容前后矛盾手术记录麻醉方式为“局麻”，术后记录写成“全麻”；12、医患沟通做得不够13、风险意识不强，病情评估不足（四）出院病历存在问题丙级病历1份，输血未签知情同意书（肿瘤一病区）主诉不能导出第一诊断专科情况检查未体现该疾病体征病历记录前后矛盾：婚姻史前后矛盾，体格检查与实际病史矛盾（房颤，心率齐），入院药物过敏史“有”首页写为“无”。病程记录内容拷贝现象上级医师查房内容记录过于简单无鉴别、分析及查房意见有医嘱无检查单，病程未记录原因，无医嘱有治疗。上级医师漏签字及日期9、自动出院无签字10、.病例排序有误11、首页填写存在问题：血型填写错误、病理类型填写错误、手术方式填写错误、肿瘤患者第一诊断错误，不填写疾病编码。（五）处方存在问题；总体较以前明显进步，但仍存在个别医生诊断与用药不符，用法用量错误。（六）申请单存在问题；主要是肿瘤片区普片现象只有主诉，无体格检查，无既往史，目前出现情况，需要解决的问题。有些申请单看起来与检查部位不想关。（七）报告单存在问题；主要是楣栏缺项无科室、病区、床号、检查部位，特别是特诊科问题出在新进医生、个别医生。手工涂改报告单。缺复核签名（八）科室质控活动做得好的是药械科、外科、社区公卫部。质控流于形式未落到实处不知什么是质控（按照医院考核标准自查，发现问题进行改进、质控小组评估效果）（九）其他1、影像科缺传染病登记本2、储存药品的冰箱未按规范管理记录温湿度、出现异常情况，无应急意识、效期药品未按规范管理3、特诊科产科超声检查登记本未做到双签名4、病理科标本未按规范管理（病理）六、满意度调查;存在问题医务方面：（1）医生服务态度有待改善，看病比较公式化；（2）患者反映医患沟通不到位，对于出现的问题解释不够细致耐心，责任心不强；（3）部分患者反映病区及辅助检查科室之间工作衔接不顺畅，有待改进；（4）诊疗治疗水平有待提高，治疗效果不太满意；（5）多数临床科室满意度下降主要原因是未及时对出院病人进行回访。护理方面：（1）反映护士少，有时病人多忙不过来，此问题本部反映多；（2）部分护士服务态度有待提升；（3）护士技术水平有待提高；（4）住院及出院宣教交代事项应更加细致全面。综合后勤方面：（1）公共卫生区域卫生有待改善；（2）食堂饭菜比较差；（3）部分病房设施配备有待改进。七、科室工作评价排名（一）临床科室考核单元第一名综合外科（二）临床科室考核单元最后一名妇产科妇产科考核最后一名原因基础管理得分最低11影响得分主要因素是科周会未传达医院行政例会内容、无稿件护理质量得分最低17.41分影响护理得分主要因素是护理投诉事件医疗质量得分临床科室中第五名影响得分因素核心制度落实。满意度得分最低（一）医技及社区类考核单元第一名消毒供应中心（二）医技及社区类考核单元最后一名社区公卫部社区公卫部考核最后一名原因基础管理、院感、护理质量考核、满意度得分均在4