影像医学科运用PDCA提高24小时内CT报告发放达标率

运用PDCA提高24小时内CT报告发放达标率汇

报

科

室

放射影像中心改进过程 总结回顾新疆维吾尔自治区人民医院Xinjiang

Uygur

Autonomous

Region

People’s

Hospital团队介绍仁爱

诚信博学

严谨PDCA小组成员姓名性别年龄工龄学历职称/职务男6041本科主任医师（主任）女4826硕士研究生主任医师（副主任）男4926博士研究生主任医师（副主任）女4725硕士研究生主任医师（副主任）男4826硕士研究生主任医师（副主任）女4317本科副主任医师女4218硕士研究生副主任医师男3613硕士研究生副主任医师男3913本科副主任医师男3713本科副主任医师男349本科主治医师女5027本科副主任技师女5537本科副主任护师PDCA小组成员项目分工小组活动项目内容负责人主题选定活动计划拟定现状把握目标设定解析对策拟定对策实施与检讨效果确认标准化检讨与改进效果维持项目计划甘特图项目介绍 总结回顾存在问题既往我科参照自治区卫计委“关于自治区放射专业医疗质量评价与考核标准”，大型影像设备（CT、MRI）报告时间<

48小时。医院下达《20XX年医技科室目标管理责任书》要求：CT.MR影像报告时间<

24小时，目标达标率95%以上。改进依据l

《20XX年医技科室目标管理责任书》-CT.MR影像报告时限<

24小时，目标达标率要求95%以上。l

北京安贞医院CT检查24小时内出具正式报告，疑难病例及心血管CTA报告48小时出具报告。文献支持改进依据对医院对科室对患者不断提高科室的医疗质量和工作效率，完成医院下达的“医技科室综合目标管理”相关指标。以病人为核心的重要体现，缩短患者就医时间，减轻病人经济负担。有效改善医患关系，提升医院整体满意度。满足临床精细化诊疗需求。主题定义：CT报告发放时间：从CT检查开始到出具报告时间间隔。衡量指标：《20XX年医技科室目标管理责任书》-

CT.MR影像报告时限〈

24小时，目标达标率要求95%以上。CT报告发放达标率：24小时内CT报告发放

=达标率（%）24小时内CT报告发放例数24小时内CT报告总例数×100％名词定义现况调查l

调查20XX年6-8月份CT报告共计28726份，l

其中：23448份在24小时内发放，报告平均达标率为81.63%，5278份超过24小时发放，报告平均超时率18.37%。l

衡量指标：CT、MRI影像报告目标达标率95%以上，存在较大差距。目标值原因分析制度报告流程不合理人员工作量大,病人呈潮汐技师传送图像不及时技术组制度、报告流程制度不完善 责任分工不明确集体阅片疑难病例问病史能力诊断组初诊报告质量低、问题多信息化、PACS系统老号匹配对比病例要老片CTA图像需后处理下载图像慢工作站数量少、软件落后设备图像质量差，需要重新做申请单书写不规范临床医师超大检查单传图丢图、丢序列网络传输高峰时段传图受阻后处理工作站工作量大，后处理占时长CT报告超时原因要因分析（柏拉图）l

查检项目（WHAT)：

24小时超时限CT报告l

查检时间（WHEN)：

20XX.6.1-8.31l

查检地点（WHERE)：

CT阅片室l

查检负责人(

WHO)：

刘焱l

查检方法（HOW)：

HIS系统统计l

样本量（HOW

MANY)：28726例l

超时报告发生例数：

5278例平均每月例数：1759例改善重点改进计划

工作量大，病人呈潮汐分布查检20XX年6-8月超时报告，显示38.98%均为待审报告。科室弹性排班，岗位调整。20XX.9-12CT阅片室采取分时段、滚动书写报告模式在时限内完成。20XX.9-12CT阅片室初诊报告质量低，问题多。75%的审核医师认为，初诊

报告存在较多问题，无法

快速审核通过。每月对初诊报告进行抽查，针对问题报告进行讲解、评价和分析。20XX.9-12CT阅片室实行分级制度，与绩效挂钩。20XX.9-12CT阅片室CTA后处理及

报告超时限。既往CTA后处理及报告时间<48小时。改善CTA后处理操作流程，执行分

时段处理图像及书写报告制度。20XX.9-9CT阅片室图像处理、传输超时。图像未传输现象严重，每天均有过期传输图像。利用技师工作站对即将超时图像做出反馈及时处理避免延时。20XX.9-9CT操作室建立微信群，实时上报未传图像，责任到人。20XX.9-9放射影像中心对策实施科室实行岗位调整机制，弹性排班。学

严谨l

岗位调整：根据工作量，对审核报告医师岗位进行动态调整。写报告 审核报告l

弹性排班：安排周末、节假日、晚加班等，并与绩效挂钩。对策实施措施二：

采取分时段书写报告及处理图像制度l

分时段处理CTA图像及报告书写

制度：A段：12点前报告-19点前完成；B段：12点后报告-次日13点前完成。备注：20XX.10月全月上班将样本量剔除对策实施措施三：

提高住院医师业务、素质综合能力，实行分级评价、管理制度。l

每月对问题报告进行抽查，针对问题

报告进行讲解、评价和分析，不断提

高业务综合能力。l

每季度对住院医师综合能力进行评价，

并实行分级管理，与绩效挂钩。对策实施措施四：

利用信息化管理手段，对即将超时报告作出反馈，及时处理，避免延时。l

利用技师、登记员工作站，分别对12:00、17:00两个时间段进行搜索并公 超时限微信群布，对即将超时图像、报告做出反馈，及时处理，避免延时。l

建立

“超时限报告微信群”，对超时限报告例数进行统计、原因分析和上报，责任到每个医师、技师。备注：20XX.10全月上班将样本量剔除实施后查检20XX.9月-2018.1月“24小时内CT报告发放达标率”效果显著。目

标

值备注：20XX.10全月上班将样本量剔除重新修订报告书写及审核制度改善前报告书写流程图 改善后报告书写流程图改进执行l

《2018年医技科室综合目标管理》目标值

98%

以上。l

2018年1-6月目标达标率效果稳