儿童社区获得性肺炎

儿童社区获得性肺炎

第一页，共三十六页。社区获得性肺炎

〔communityacquiredpneumonia,CAP〕定义指无明显免疫抑制患儿在医院外或住院48小时内发生的感染性肺实质〔含肺泡壁即广义的肺间质〕炎症严格地讲CAP患儿应是指未使用过抗生素，在医院外获得的肺炎。第二页，共三十六页。病因细菌〔肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、金葡菌等〕病毒〔呼吸道合胞病毒，流感病毒A、B，副流感病毒1、2、3，腺病毒，鼻病毒，麻疹病毒〕肺炎支原体衣原体〔肺炎衣原体、沙眼衣原体〕第三页，共三十六页。英国胸科学会儿童CAP指南指出：肺炎链球菌是儿童CAP最常见的细菌病原病毒病原在婴幼儿常见年长儿的病原依次为：肺炎链球菌、肺炎支原体、肺炎衣原体第四页，共三十六页。近年，非典型病原体在CAP的地位逐渐受到重视，甚至有报道其发生率高于细菌感染2005年全国22个城市36家医院共595例CAP：肺炎支原体：38.9%肺炎衣原体：11.3%军团菌：4.0%第五页，共三十六页。

儿童鼻咽部三种常见病原携带率结果第六页，共三十六页。三地儿童肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡它莫拉氏菌鼻咽携带率细菌年代病例数别离株携带率(%)肺炎链球菌00-034596117828.6流感嗜血杆菌00-034687116628.3卡它莫拉氏菌02-03137722215.8第七页，共三十六页。根据临床特点可推测肺炎的病原肺炎的诊断不难,难在病原确实定，如何在无病原结果的情况下，根据一些临床特点进行推测，对临床抗生素的使用很有帮助。第八页，共三十六页。

英国儿童CAP诊断和治疗指南年龄是病原体的良好提示肺炎链球菌是儿童CAP最常见的细菌病原年幼儿，病毒是常见的病原体年长儿，肺炎链球菌常见，其次是肺炎支原体和衣原体8-40%的CAP是混合感染14-35%的CAP为病毒20-60%的CAP病原不明第九页，共三十六页。生后3周—通常与围生期的相关感染有关3周~3个月—沙眼衣原体学龄前—病毒5~15岁—肺炎支原体第十页，共三十六页。表1儿童不同年龄阶段社区获得性肺炎的微生物病因

年龄组和病因显著的临床特征出生-生后20dB族链球菌肺炎是早发性脓毒血症的一部分。病情通常很严重，病变涉及双肺并呈弥漫性感染灶革兰阴性肠道细菌通常为院内感染，所以经常在出生1周后才发觉巨细胞病毒肺炎为全身巨细胞病毒感染的一部分；通常存在其他先天性感染体征3周-3个月沙眼衣原体由母亲的生殖器感染所引起。导致不发热、进行性的亚急性间质性肺炎呼吸道合胞病毒发病的高峰年龄为出生后2-7个月；临床特点通常为：喘鸣（很难区别细支气管炎与肺炎）副流感病毒3与呼吸道合胞病毒感染非常相似，但它主要影响稍大些的婴儿，在冬季并不流行肺炎链球菌可能为细菌性肺炎的最常见原因，可伴有化脓性中耳炎百日咳博德特菌属主要引起支气管炎，在重症病例也可引起肺炎金黄色葡萄球菌属已成为较少见的致病原因。引起严重疾病，并经常伴有渗出性改变，肺脓肿、脓胸、脓气胸多见4个月-4岁呼吸道合胞病毒在这个年龄组中，该病毒是较低年龄患儿的最常见的致病因素副流感病毒、流感病毒、腺病毒和鼻病毒肺炎链球菌常引起肺叶性或和节段性肺炎、但也可能存在其他形式流感嗜血杆菌属在广泛应用疫苗的地区，b型感染几近消失；但在发展中国家，b型、其他型及末分类型的感染还很常见肺炎支原体在这个年龄组中，主要为较大年龄儿童的感染5-15岁肺炎支原体为这个年龄组肺炎的主要致病原因，放射影像学表现变化多端肺炎衣原体尽管对该微生物还存在争议，但可能是该年龄组较大年龄患儿的重要病因肺炎链球菌最有可能引起肺叶性肺炎，但也可能引起其他形式的病变第十一页，共三十六页。诊断通常可依据临床和流行病学数据、胸部X线检查及一些实验室检查等推测肺炎的病因第十二页，共三十六页。不同病原CAP虽有些区别，但在临床病症、体征上很难区分，一些可资提示的特点存在脓毒血症的病症体征〔细菌性肺炎〕局限性胸痛〔细菌性肺炎〕喘鸣〔病毒、肺炎支原体或肺炎衣原体〕结膜炎〔<3月〕，〔沙眼衣原体〕冬春流行季节〔呼吸道合胞病毒〕第十三页，共三十六页。在胸部X线表现和辅助检查方面可供参考实变性肺叶浸润，特别是大量的胸膜渗出或任何实质性坏死〔细菌性肺炎〕白细胞计数、中性分类、CRP升高〔细菌性肺炎〕第十四页，共三十六页。英国儿童CAP诊断和治疗指南细菌性下呼吸道感染的特征

体温＞38.5呼吸＞50次三凹征肺实变无喘鸣第十五页，共三十六页。病毒性下呼吸道感染的特征

婴儿和儿童喘鸣体温＜38.5三凹征明显肺气肿呼吸率正常或升高肺气肿，斑片性肺不张，严重时肺叶不张

第十六页，共三十六页。

支原体肺炎的特征

学龄期儿童多见咳嗽、喘鸣两个不一致炎性指标多不增高肺外表现多见影像表现:肺间质、肺叶实变和肺门肿大青霉素类及头孢类抗生素治疗无效

第十七页，共三十六页。病原的标本获取及检测1)痰、鼻咽分泌物，是最常用的检测物〔痰液细胞分析、合格下呼吸道分泌物标准、化验单黏贴〕2)肺穿刺获取标本是目前CAP病原学诊断的金标准(3)经纤维支气管镜获取标本是近年来迅速开展的一种诊疗技术。支气管肺泡灌洗液培养别离病原较以往的气管抽吸分泌物培养阳性率高,准确性好第十八页，共三十六页。治疗治疗决策首先要考虑患儿的年龄临床与流行病学因素胸部放射学检查结果第十九页，共三十六页。3周~3个月和5~15岁：大环内酯类脓毒血症：第二代或第三代头孢菌素耐甲氧西林金葡菌：应配伍使用万古霉素〔替考拉宁、利奈唑胺〕学龄期儿童如使用头孢菌素后肺炎未得到改善，应加用大环内酯类药物第二十页，共三十六页。序贯治疗和降阶梯治疗初始治疗：静脉途径给药，对于轻症，在静脉给药5～7天以后，病情好转，可用同一药物肌注或口服，继续稳固治疗，称为序贯治疗。重症患者：初始治疗选用抗菌谱广、杀菌力强的药物，待病情控制或药敏结果出来后选用较窄谱或较低档次的药物继续治疗，称为降阶梯治疗。如一个重症肺炎患儿有多脏器功能不全或合并休克时，初始治疗时可用到泰能或舒普深甚至可合用万古霉素，待病情稳定〔3～5天以后〕可逐渐降低用药档次。第二十一页，共三十六页。

疗效判定一定要观察72h，一般病人发热、白细胞增高及肺部罗音等病症要持续数日，甚至持续1周左右，胸部X线改变恢复更慢一般用药后3日内只要病情稳定或临床上有好转迹象，如体温趋降，全身病症改善，应视为有效，而不应急躁，盲目换药

第二十二页，共三十六页。3天以后假设病情无改善或恶化，则应查找原因，对诊断和治疗重新评价。抗生素治疗无效或病情进展恶化的原因可能有以下几种情况：①诊断错误，可能不是感染性疾病，或可能是特殊病原感染，如结核、病毒、霉菌等；②病原菌问题：混合感染、耐药菌株；③治疗问题：不合理用药，或未针对性用药或呼吸道局部药物浓度缺乏；④有并发症：如气胸、脓胸、胸腔积液等或肺外并发症；⑤宿主的机体情况，如有各种高危因素存在；⑥综合治疗措施是否到位

疗效判定第二十三页，共三十六页。一般抗生素用至热退和主要呼吸道病症明显改善后3—7天，疗程视不同病原、病情轻重程度以及有无并发症等而异：流感嗜血杆菌肺炎14—21天左右，葡萄球菌肺炎疗程宜适当延长，平均28天左右，铜绿假单胞杆菌肺炎21—28天左右，支原体、嗜肺军团菌肺炎需21天或更长。真菌性肺炎疗程1—2个月左右，治疗肺炎时勿过早停药，也不可用药时间过长。第二十四页，共三十六页。小儿重症肺炎小儿重症肺炎是我国5岁以下儿童死亡的主要原因，绝大多数死于各种肺炎并发症第二十五页，共三十六页。重症肺炎的诊断标准〔1〕发热，体温>38.5°C，全身中毒病症重，或有超高热〔2〕呼吸极端困难，发绀明显，肺罗音密集或有肺实变体征，X线示大片阴影〔3〕有心力衰竭、呼吸衰竭、脑病、微循环障碍、休克任何一项者〔4〕并有脓胸、脓气胸或〔和〕败血症、中毒性肠麻痹〔5〕有多器官功能障碍者〔1〕、〔2〕项为根本条件，再加上〔3〕~〔5〕项中任何一项即为重症肺炎第二十六页，共三十六页。病例主诉：发热、咳嗽2周现病史：入院前14天，患儿无明显诱因出现发热，体温最高39.6℃，剧烈咳嗽，痰少不易咳出，伴咽痛，无寒战、抽搐，无流涕，自服“尼美舒利〞可降至正常，但仍发热，38－39℃，热峰2次/天，午后及夜间较高，入院前10天于当地医院查血常规示血常规：白细胞9.4×109/L中性77％淋巴21％血色素90.2g/L血小板135×109/L，CRP80mg/l，ESR59mm/h，查胸片示右肺下野可见大斑片影，诊断右侧肺炎，CT示右肺下叶见斑片状絮状高密度影，诊断右肺下叶炎症，右侧胸腔积液，给予青霉素阿奇霉素、头孢吡肟、万古霉素,地塞米松〔用法剂量不详〕治疗后等治疗后，效果不佳，仍间断高热，咳嗽病症有所好转，入院前当日于我院门诊就诊，查血常规：白细胞14.81×109/L中性66.7％淋巴23.4％血色素104g/L血小板133×109/L,CRP大于160mg/l，胸片示：右肺野致密，仅右上纵隔旁可见局限性透亮影，右膈面右心缘消失，，印象为右肺野致密，右肺含气不良，右侧胸腔积液。进一步诊疗门诊以“肺炎、胸腔积液〞收入院。自发病以来，患儿精神反响弱，食欲查，无盗汗，乏力，大小便无明显异常。第二十七页，共三十六页。病例入院查体：患儿神清，精神反响弱，轻度鼻扇，三凹征阳性。呼吸运动对称，呼吸频率38次/分、呼吸节律规整，无胸膜摩擦感和皮下捻发感。叩诊左侧呈清音、右侧浊音。呼吸音右侧减低，左侧肺呼吸音粗，未闻及干湿罗音。心音有力，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹部查体未见异常，四肢活动正常，关节无红肿热痛，神经查体未见异常。辅助检查：ESR59mm/h血常规：白细胞14.81×109/L中性66.7％淋巴23.4％血色素104g/L血小板133×109/LCRP大于160mg/l，第二十八页，共三十六页。该病人诊断、鉴别诊断？下一步化验、检查？第二十九页，共三十六页。化验检查结果胸水常规：黄色混浊，李凡他试验阴性，RBC-×1012/L，WBC480×106/L，单核55%，多核45%，胸水生化：LDH1664.2IU/L，ADA37.5U/L，总蛋白定量43g/L，糖2.60mmol/L胸水支原体抗体测定：1：320血支原体抗体1：320第三十页，共三十六页。重症支原体肺炎的识别病情重或有严重肺外并发症单用大环内酯类抗生素治疗1周无反响炎性指标增高：