外科主治医师考试-专业实践能力讲义13肝脏疾病

肝脏疾病

（1）细菌性肝脓肿

1.肝脏的感染（2）阿米巴性肝脓肿

（3）肝结核一一专用

2.肝脏恶性肿瘤（1）原发性肝癌（2）继发性肝癌

（1）肝海绵状血管瘤

3.肝脏良性肿瘤

（2）肝腺瘤

4.肝囊肿

5.肝包虫病

一、肝脏的感染

细菌性肝脓肿

1.侵入途径（“第一肝门”入肝）

①胆道：胆管上行一一主要原因

②肝动脉：发生菌血症时，细菌经血流入肝

③门静脉：坏疽性阑尾炎、痔疮等经门静脉入肝

2.临床表现

①起病急，寒热、高热，全身不适。

②肝区疼痛、肝肿大、叩痛。

③血白细胞计数增高，核左移。

④B超——首选检查。

⑤诊断性穿刺，穿出脓液一一证实。

3.细菌性肝脓肿的鉴别诊断

①阿米巴性肝脓肿

②右膈下脓肿

③原发性肝癌

④胆道感染

细菌性肝脓肿阿米巴性肝脓肿

病史继发于胆道感染或其他化脓性疾病继发于阿米巴痢疾

症状病情急骤严重，全身脓毒血症症状明显病较缓慢，病程较长，但贫血较明显

血培养细菌培养可阳性细菌培养阴性

粪便检查无特殊发现可找到阿米巴滋养体

脓液性状黄白色棕褐色

脓液培养常为阳性阴性

较大，多为单发，

脓肿较小，常为多发

多见于肝右叶

4.治疗

①支持

②大剂量抗生素

③经皮肝穿刺脓肿置管引流术一一单个较大的脓肿

④切开引流

⑤中医中药

【重点一一切开引流】

适应证

A.较大脓肿，估计有穿破可能

B.已穿破胸腔或腹腔

C.胆源性肝脓肿

D.位于肝左外叶脓肿，穿刺易污染腹腔

E.慢性肝脓肿

病期长的慢性局限性厚壁脓肿一一肝叶切除。

阿米巴肝脓肿

1.发病机制：肠道阿米巴感染的并发症

2.诊断：大便找阿米巴包囊或滋养体。

3.并发症：继发细菌感染，脓肿破溃。

4.治疗

(1)首先考虑一一非手术：抗阿米巴药物和反复穿刺吸脓。

(2)手术：

①经皮肝穿刺置管闭式引流术。

②切开引流一一

A.经上述处理，脓肿未见缩小，高热不退者。

B.脓肿伴继发细菌感染，经综合治疗不能控制者。

C.脓肿已穿破胸腹腔或邻近器官。

③肝叶切除

A.慢性厚壁脓肿

B.脓肿切开引流后脓壁不塌陷、留有死腔

C.窦道长期流脓不愈合

D.肝内胆管结石并左外叶多发性肝脓肿，且该肝叶已严重破坏失去正常功能者

肝结核

1.病因病理

结核病全身性播散之局部表现。

2.临床表现

(1)全身：发热，低热或弛张型高热；乏力与食欲减退；盗汗与消瘦、贫血。肝功能损害：胆红素增

加、白蛋白降低和球蛋白升高，碱性磷酸酶增高。

(2)局部：

①肝肿大，边缘钝、中等硬度，压痛；

②脾肿大，触痛；

③黄疸。

3.分型：

①粟粒型(小结节型)

②结核瘤型(巨结节型)

③肝内胆管型(结核性胆管炎)

4.鉴别诊断

A.肝脓肿一一有成簇征或集合征，即多个小脓疡聚合为单一大脓腔趋向。范围大，边缘强化更为显著。

B.肿瘤。

5.治疗：

正规抗结核。

结核性肝脓肿向胸腹腔穿破者，预后差。

二、肝脏恶性肿瘤

(一)原发性肝癌

1.临床表现

(1)症状：早期不典型。

①肝区疼痛一一最主要和常见。突发剧烈腹疼伴腹膜刺激征一一肝癌结节破裂。

②全身及消化道症状，晚期黄疸、恶病质。

③肝肿大_一中晚期最常见的体征。

④出血倾向：如牙、鼻出血。

⑤癌旁综合征一一最常见：低血糖症和红细胞增多症，还有高血钙、高胆固醇血症。

⑥转移

A.最多见经门静脉肝内散播；

B.肝外血行转移最多见于一一肺，其次为骨、脑；

C.淋巴转移最多见于一一肝门淋巴结。

(2)体征

①肝肿大一一晚期征象。

②脾肿大：合并肝硬化或门静脉高压者。

③腹水：肝硬化性/癌性腹水，肝癌自发破裂一一血性腹水。

④合并肝硬化其他表现：肝掌、蜘蛛痣、腹壁静脉曲张等。

⑤转移癌的体征；锁骨上淋巴结肿大、胸腔积液(右侧)。

(3)并发症一一晚期，致死原因。

A.肝性昏迷一一终末期。

B.上消化道出血

C.肝癌结节破裂出血——急腹症。

D.继发感染一一免疫力下降的结果。

2.诊断一一关键点：

(1)定性

AFP2400ug/L,持续4周以上；

AFP2200口g/L,持续8周以上，并能排除妊娠、活动性肝病、生殖腺胚胎源性肿瘤及转移性肝癌者。

(2)定位

①超声，分辨低限为：1cm

②CT

③MRI：对鉴别血管瘤优于CT；最小直径1cm左右；

④肝血管造影：小肝癌最优；数字减影肝血管造影（DSA）,可发现直径为0.5cm的肿瘤。

⑤X线。

⑥肝穿刺细胞学检查：确诊。

3.鉴别诊断

A.继发（转移）性肝癌

B.肝硬化

C.肝脓肿一一AFP阴性；穿刺抽液。

D.肝包虫病一一牧区，病史较长；无肝硬化表现；Casoni试验及补体结合试验阳性。AFP阴性。

E.肝良性肿瘤（肝海绵状血管瘤、肝腺瘤）一一无肝硬化，AFP阴性；

F.邻近器官肿瘤

原发性肝癌继发性肝癌

肝外癌肿病史无有

肝炎病史常有多无

肝硬化表现常有多无

CEA升高

影像学多发孤立边界清楚，超声显像示“牛眼征”

AFP阳性多阴性（除胃、胰腺癌继发的肝癌）

4.治疗

（1）手术

①肝切除一一首选、最有效。手术适应证,要考虑

1）病人一般情况

I,较好，无明显心、肺、肾等重要脏器器质性病变；

II.肝功能正常，或仅轻度损害，肝功能分级为A级，或属B级，但经短期护肝治疗后肝功能恢复到A

级（见附表）；

III.肝外无广泛转移性肿瘤。

Child-pugh分级

异常程度得分

项目

123

血胆红素（mmol/L）<34.234.2—51.3>51.3

血浆清蛋白（g/L）>3528〜35<28

凝血酶原延长时间（S）1〜34〜6>6

（凝血酶原比率%）(30)(30〜50)(<30)

腹水无少量，易控制中等量，难控制

肝性脑病无轻度中度以上

总分5〜6分者肝功能良好（A级），7〜9分者中等（B级），10分以上肝功能差（C级）。

2）可作根治性肝切除：

I.单发的微小肝癌；

II.单发的小肝癌；

III.单发的向肝外生长的大肝癌或巨大肝癌，表面光滑，边界清楚，受肿瘤破坏的肝组织少于30%；

IV.多发性肿瘤，但肿瘤结节少于3个，且局限在肝的一段或一叶内。

可作根治性肝癌切除者

——简化记忆版(TANG)

单发；

多发＜3,局限；

受累〈30%。

3)可以作姑息性肝切除的：

1.3〜5个多发性肿瘤，局限在相邻的2〜3个肝段或半肝内，无瘤组织代偿增大，达全肝的50%以上;

如肿瘤分散可分别作局限性切除。

II.左、右半肝的大肝癌或巨大肝癌，边界较清楚，第一、第二肝门未受侵犯，无瘤侧肝代偿性增大明

显，达全肝组织的50%以上。

III.位于肝中央区的大肝癌，无瘤肝组织代偿性增大明显，达全肝组织的50%以上。

IV.I或皿段的大肝癌或巨大肝癌。

V.肝门部有淋巴结转移者，如原发肿瘤可切除，应作肿瘤切除，同时行肝门部淋巴结清扫；淋巴结难

以清扫者，术后进行放射治疗。

VI.周围脏器受侵犯，如原发肿瘤可切除，应连同受侵犯脏器一并切除；远处脏器单发转移性肿瘤，可

同时作转移瘤切除术。

仅可做姑息性肝切除者

——简化记忆版(TANG)

多发3-5个；

大/巨大，但无瘤侧肝代偿性增大》全肝50%；

总体感觉一一偏积极：能切就切(即使有淋巴或远处转移)

手术禁忌证：

①有明显黄疸、腹水、下肢浮肿；

②肝外转移；

③全身情况不能耐受手术。

(2)放射治疗

(3)化疗：

原则上不作全身化疗。

①肝动脉或门静脉置泵作区域化疗栓塞，适应证：

A.经剖腹探察发现癌肿不能切除者；

B.肿瘤姑息切除后的后继治疗。

②放射性介入治疗。

(4)生物治疗：核糖核酸、干扰素；

(5)局部注射无水酒精或化疗药物：适用于瘤体较小，不能或不宜手术切除者特别是肝癌切除术后早

期复发者。

(6)中医中药。

(7)并发症一一肝结节破裂出血：

①不能自行止血者一一手术止血；

②术中发现肿瘤较小、局限的一一切除肿瘤；

③不能切除者一一肝动脉结扎或肝动脉栓塞，局部用止血剂或纱布填塞止血。

三、肝脏良性肿瘤

海绵状血管瘤肝腺瘤

1.海绵状血管瘤

（1）临床表现：

增大后可有压迫症状一一上腹不适、腹胀、腹痛、食欲减退、恶心等。

肿瘤破裂一一最危险的并发症一一休克或急腹症。

在肝内形成动静脉屡---回心血量增多----充血性心力衰竭。

（2）治疗一一手术切除。

1）小而无症状---不治疗，B超监测。

2）肝部分切除或肝叶切除,适应证：

①瘤体直径＞10cm；

②直径5〜10cm但位于肝边缘，有外伤破裂危险;

③肿瘤虽小（3〜5cm）,但症状明显者。

3）瘤体直径＜15cm---血管捆扎术。

4）病变广泛不能切除者一一肝动脉结扎术。

2.肝腺瘤

（1）临床表现：

女性，80%有口服避孕药史。

增大一一压迫症状。

肿瘤内出血——腹痛、黄疸、发热等。

肿瘤破裂出血——失血性休克。

（2）治疗一一手术+停用避孕药。

四、肝囊肿

（一）病因与临床表现

L病因：寄生虫性（肝棘球蝴病）和非寄生虫性。

①先天性：多见；②创伤性；③炎症性；④肿瘤性

2.临床表现：

增大一一压迫症状：食后饱胀、恶心、呕吐、右上腹不适和隐痛等。

合并感染一一畏寒、发热等。

（二）治疗方法：

①囊肿穿刺抽液术；

②囊肿开窗术：切除部分囊壁，使囊肿向腹腔开放；

③囊肿引流术：并发感染、出血、囊液内染有胆汁者；

④囊肿切除术：肝边缘部位、带蒂突向腹腔的囊肿；

⑤肝叶切除术：肝左外叶巨大囊肿。

五、肝包虫病

(一)病因——棘球蝴寄生。

感染途径：

①直接感染：与狗密切接触，皮毛上的虫卵污染手后经口感染;

②间接感染：狗粪中的虫卵污染水源，被饮用；

③经呼吸道：干旱多风地区，虫卵随风飘扬。

(二)临床表现与诊断

L临床表现：多数无症状，最常见的是右上腹钝痛和肝肿大。

(1)包虫囊破裂：

①内容溢入腹腔一一腹腔多发囊肿一一腹胀或肠梗阻，甚至即刻发生致命性过敏反应；

②破溃入胆道一一梗阻性黄疸或反复发作的胆管炎；

③破溃入结肠一一自直肠排出一一继发性感染；

④破裂入肺一一肺感染，咳出子囊；

⑤包虫囊压迫，甚至破裂入肝静脉一一布加综合症。

(2)感染一一继发化脓性感染，类似细菌性肝脓肿。

(3)过敏症：尊麻疹，甚至休克。

(4)膜性肾小球肾炎：囊虫抗原沉积在肾小球引起。

2.诊断:

B超----首选。

包虫囊液内皮试验（Casoni试验）及补体结合试验阳性。严禁一一诊断性穿刺!

（三）治疗一一手术一一首选

原则：彻底清除内囊,防止囊液外溢，消灭外囊残腔和预防感染。

【实战演习】

【实战演习一解析】

男性，60岁。主因呕血约300ml,昏迷1小时入院。查体：T38.3℃oBP：60/40mmHg,P120次/分。

肝病面容，腹软，左肋缘下可触及脾脏，移动性浊音（+）。既往乙肝病史20余年。

L患者可能的诊断包括

A.胃穿孔

B.休克

C.慢性乙型肝炎

D.肝硬化

E.肝癌

F.门脉高压

G.肝癌破裂

H.胆囊结石

I.脾大

J.特发性血小板减少性紫瘢

K.溶血性贫血

L.系统性红斑狼疮

❶[答疑编号700869130101]

【答案】B、C、D、E、F、I

2.此时首先应采取的检查有

A.血气分析

B.血生化

C.腹部CT

D.腹腔穿刺测定胰淀粉酶

E.风湿系列

F.血常规

G.腹腔穿刺

H.凝血四项

I.肿瘤标记物全项

J.血清钙

K.领灌肠

L.心电监护

O[答疑编号700869130102]

【答案】A、B、F、H、L,主要关注休克相关，明确诊断暂缓。

3.此时适宜的处理包括

A.定时、反复检查生命体征

B.输血

C.脾切除+贲门周围血管离断术

D.肠系膜上静脉-下腔静脉吻合术

E.注射