诊疗方法和病历书写专家讲座

诊疗方法与病历书写

青岛大学医学院从属心血管病医院THEAFFILIATEDCARDIOVASCULARHOSPITALOFMEDICALCOLLEGE,QINGDAOUNIVERSITY

曹广智医院地址：青岛市芝泉路5号；邮编：266071；联络电话：（0532）83863363；个人网站（杏林村）：;E-mail:caogv@126.com。

诊疗方法和病历书写第1页[学习要求]

1.结合临床实践,培养学生对诊疗综合分析能力,能熟悉症状与体征，现象与本质,共性与个性,局部与个体,主要矛盾与次要矛盾,形态与功效辨证关系.

2.了解诊疗步骤,逐步掌握诊疗过程思维方法独立完成书写格式正确,文字通顺,字体清楚,符合实际病历。诊疗方法和病历书写第2页没有正确诊疗，就没有正确治疗。那种问病发药、头痛医头、脚痛医脚庸医作风不可仿效。丰富医学知识，熟练临床技能、正确思维方法。掌握这些方法，能够预防误诊、漏诊、提升诊疗水平。诊疗方法主要性诊疗方法和病历书写第3页1.搜集临床资料①病史（详尽完整病史大约可处理近半数诊疗问题）②体格检验（全方面、有序、重点、规范、正确）③试验室检验与辅助检验（基本、必要，意义、时机、敏感性、特异性、安全性及成本效果分析）诊断步骤

诊疗方法和病历书写第4页2.分析、评价、整理资料得出初步诊疗分析评价：病史、体格检验、试验室和辅助检验结果及治疗经过真实性、系统性和完整性。结合：已学理论知识和已往临床经验归纳：将可能性较大几个疾病排列出来，逐一进行判别和排除，即去粗取精，去伪存真，由此及彼，由表及里，总结主要问题，利用医学理论和临床经验深入综合形成印象，就是初步诊疗。诊断步骤诊疗方法和病历书写第5页3.确立及修正诊疗正确认识经常不是一次完成，实践是检验真理惟一标准。初步诊疗是否正确，需要在以后实践中深入验证。疾病是复杂，表现是多样，疾病诊疗还会伴随时间推移而发生改变，需要在以后临床实践中修正和补充。必要时需查阅资料、病例讨论和深入检验或诊疗性治疗，才能得到最终确诊。诊断步骤诊疗方法和病历书写第6页诊疗方法和病历书写第7页概念：就是医生认识、判断疾病和治疗疾病所用一个逻辑推理方法。诊疗疾病过程中临床思维就是将疾病普通规律应用到判断特定个体所患疾病思维过程。

搜集资料很好不过思维方法不正确，也不能得出正确诊疗。也就是说诊疗是临床医生基本实践活动，就是把调查材料（不论是问诊、体检、还是试验室及辅助检验取得资料）经过分析综合、推理判断，得出符合逻辑结论。临床思维方法诊疗方法和病历书写第8页临床思维两大要素①临床实践：经过各种临床实践活动，如病史采集、体格检验、诊疗操作等，细致而周密地观察病情发觉问题，分析问题，处理问题。②科学思维：这是对详细临床问题比较、推理、判断过程，在此基础上建立疾病诊疗。临床医生得到资料越翔实，知识越渊博，思维过程就越快捷，越切中要害，越靠近实际，也就越能尽早作出正确诊疗。诊疗方法和病历书写第9页临床思维几个思维方法1、推理：是医生取得临床资料或诊疗信息之后到形成结论中间思维过程。推理有前提与结论两个部分。①演绎推理：是从共性和普遍性原理出发，来推论个别事物认识并导出结论。②归纳推理：从个别和特殊临床表现导出普通性或普遍性推理方法。③类比推理：依据两个或两个以上疾病在临床表现上有一些相同或相同，但也有不一样之处，经过比较、判别、推论而确定其中之一推理方法。诊疗方法和病历书写第10页2、依据所发觉诊疗线索和信息去寻找更多诊疗依据。3、依据病人临床表现去对照疾病诊疗标准和诊疗条件。4、经验再现，即依据医生临床工作经验来判断疾病方法，但必须和其它思维方法结合应用。临床思维几个思维方法诊疗方法和病历书写第11页临床思维几个思维方法从解剖观点，有何结构异常？从生理观点，有何功效改变？从病理生理观点，提出病理改变和发病机制可能性。考虑几个可能致病原因。考虑病情轻重，勿放过严重情况。提出1—2个特殊假说。检验该假说真伪，权衡支持与不支持症状体征。寻找特殊症状体征组合，进行判别诊疗。缩小诊疗范围，考虑诊疗最大可能性。提出深入检验及处理办法。诊疗方法和病历书写第12页临床思维几个思维方法布署任何检验时还应考虑一下问题：1.哪种项目最适当？正常范围怎样？2.检验敏感性、特异性、准确性怎样？3.各种疾病中检验结果频率分布？4.确定诊疗概率是多少？5.检验对患者利弊及安全性怎样？6.成本效果分析。诊疗方法和病历书写第13页临床思维中应注意问题1、现象与本质：如病人发烧，右上胸痛，咯铁锈痰，右上胸叩浊，语颤增加，可闻及湿锣音，X-ray示片状阴影，血常规示WBC增高是现象，提醒感染——右肺感染——右上肺细菌感染——右上肺炎（大叶性肺炎）是本质。应透过现象看到本质。诊疗方法和病历书写第14页

2、主要矛盾与次要矛盾：临床表现复杂，应抓住主要矛盾才能得到正确诊疗。主要矛盾有：反应发病本质，威胁生命矛盾，应抓住主要矛盾兼顾次要矛盾。

3、局部与整体：局部可影响整体，整体也能够表现在局部。4、共性与个性：不一样疾病能够有相同征象，即共性。这些疾病又有各自特点为个性。经典与不经典：经典是相对，不经典是绝正确。诊疗思维中应注意问题诊疗方法和病历书写第15页1、首先考虑常见病与多发病：如右下腹痛病人首先考虑阑尾炎，而不是首先考虑回盲部肿瘤。2、应考虑当地流行和发生传染病和地方病。3、“一元论”：尽可能用一个疾病去解释各种临床表现。如病人出现咳嗽，咯血，发烧，淋巴结肿大，纳差，血尿，可用“结核病”解释，而不用“肺炎，肺Ca,上感，肾炎”等多个疾病来解释。4.首先考虑器质性然后考虑功效性疾病，以免错失良机，误诊误治。诊疗思维基本标准诊疗方法和病历书写第16页5.首先考虑能够治疗疾病。6、实事求是标准：防止片面，主观，牵强附会地下诊疗。

努力寻找诊疗和排除诊疗依据。7、简化思维程序标准：当疾病表现多样，诊疗不明，尤其是急诊重症时，应抓住重点、关键临床现象，病人才能得到及时恰当治疗。

诊疗思维基本标准诊疗方法和病历书写第17页病史资料不完整、不准确观察不细致或检验结果误差较大先入为主，主观臆断医学知识不足，缺乏临床经验表现不经典，诊疗条件不具备伪病常见诊疗失误原因诊疗方法和病历书写第18页1、病因诊疗：能明确提出致病主要原因和说明本质疾病名称（内因：免疫，遗传，代谢等，外因：外伤，感染，中毒，理化，环境原因等）。

如：风湿性心脏病，结核性脑膜炎，先天性丙种球蛋白缺乏症，血友病等。病因诊疗对疾病发展，转归，预防和治疗有指导意义，因而是最主要临床诊疗。临床诊疗种类诊疗方法和病历书写第19页

2．病了解剖诊疗：对病变部位，性质，组织结构或细胞水平病变均能提出明确结论，如二尖瓣狭窄，肝硬化，胸膜炎，肾小球肾炎等3．病理生理诊疗：表明疾病引发机体功效改变，如心功效不全，肝，肾功效障碍等。4．并发症诊疗：系原发疾病发展或是在原发病基础上产生和造成肌体脏器深入损害。5．伴发病诊疗：系同时存在，与主要诊疗疾病不相关疾病。临床诊疗种类诊疗方法和病历书写第20页比如：病因诊疗（分型与分期）：风湿性心脏病病理形态诊疗（病了解剖）：二尖瓣狭窄与关闭不全心脏扩大病理生理诊疗（功效诊疗）：心功效Ⅲ级（心衰Ⅱ度）并发症：脑栓塞伴发症：肠蛔虫临床诊疗种类诊疗方法和病历书写第21页临床综合诊疗

有些疾病一时难以明确诊疗，临床上常以其突出症状或体征为主题“待诊”方式来处理，如：发烧待查（诊）腹泻待查（诊），黄疸待查（诊），血尿待诊等，尽可能依据搜集资料分析综合，提一些诊疗可能性，按可能性大小排列，反应诊疗倾向性。 如：发烧待查：①伤寒；②恶性组织细胞增多症待排除。诊疗方法和病历书写第22页诊疗方法和病历书写第23页诊疗方法和病历书写第24页病历及病历书写概念1、病历：是指医务人员在医疗活动过程中形成文字、符号、图表、影像、切片等资料总和，包含门(急)诊病历和住院病历。

2、病历书写：是指医务人员经过问诊、查体、辅助检验、诊疗、治疗、护理等医疗活动取得相关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动统计行为。

诊疗方法和病历书写第25页①病历统计了病人发病、病情演变、转归和诊疗情况全过程，是正确诊疗、抉择治疗和制订预防办法科学依据；②病历是医院管理、医疗质量和医生业务水平反应，也是教学、科研和信息管理基本资料；③病历是含有法律效力医疗文件，是包括医疗纠纷和诉讼主要法律依据；④可作为健康保健档案和医疗保险依据；⑤是医务人员医德考评、医疗服务质量、学术水平和医院工作绩效评价主要依据。病历主要性诊疗方法和病历书写第26页病历种类：1、门诊病历（包含急诊病历）2、住院病历完整病历、入院统计、病程统计、会诊统计、转科统计、出院统计、死亡统计、手术统计、麻醉统计等。因相同疾病住院可写再入院病历。诊疗方法和病历书写第27页病历书写应该客观、真实、准确、及时、完整、重点突出、层次分明；表述准确、语句简练、通顺；书写工整、清楚、标点符号正确；书写不超出格线；在书写过程中，若出现错字，错句，应在其上划双横线表示，不得采取刀刮、胶粘、涂黑、剪贴等方法抹去原来字迹。病历书写应该使用蓝黑墨水、碳素墨水书写，需复写资料能够使用蓝或黑色油水圆珠笔书写。

病历书写基本要求诊疗方法和病历书写第28页病历书写基本要求3、病历按照要求内容书写，并由对应医务人员署名。实习医务人员、试用期医务人员（毕业后一年）书写病历，应该经过在本医疗机构正当执业医务人员审阅、修改并署名，审查修改应保持原统计清楚可辨，并注明修改时间。修改病历应在72小时内完成。修改和署名一律用红墨水笔，修改过多（每页5处以上）应及时重抄。进修医务人员应该由接收进修医疗机构依据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。诊疗方法和病历书写第29页病历书写基本要求

4.实习医师、毕业后第一年住院医师书写住院病历（完整病历），经上级医师补充修改、确认并签字以示负责后，可无须再写入院统计，但上级医师必须认真书写首次病程录。5、门诊病历及时书写，急诊病历在接诊同时或处置完成后及时书写。6、住院病历，入院统计，应在次日上级医师查房前完成，最迟应于病人入院后24小时内完成。危重病人病历应及时完成，因抢救患者未能及时书写病历，应在抢救结束后6小时内及时补记，并注明抢救完成时间和补记时间，详细统计患者初始生命状态和抢救过程及向患者及亲属通知主要事项等相关资料。诊疗方法和病历书写第30页病历书写基本要求

7.病历书写应该一律用汉字和医学术语，通用外文缩写和无正式译名症状、体征、疾病名称、药品名称能够使用外文，但不得用化学分子式。患者述及既往所患疾病名称和手术名称应加引号。8.疾病诊疗、手术、各种治疗操作名称书写和编码应符合《国际疾病分类（ICD—10）》规范要求。译名应以人民卫生出版社出版《英汉医学词汇》为准；疾病名称等个别名词尚无适当译名者，可写外文原名。诊疗方法和病历书写第31页病历书写基本要求9.各项统计必须有完整日期，按“年、月、日”次序填写。急诊、抢救病人必须注明时、分，采取24小时制和国际统计方式。如：年7月20日下午3点8分，可写成-07-20,15：08。10、各种表格栏必须按项认真填写，无内容者划“/”或“－”。每张统计用纸均须完整填写楣栏（姓名、住院号、床号、科别）及页码。11.各项统计结束时必须在右下角签全名，并做到清楚易认。上级医师审核署名应在署名医师左侧，并以斜线相隔。诊疗方法和病历书写第32页病历书写基本要求12.凡药品过敏者，应在病历中用红笔注明过敏药品名称。13.规范使用汉字，简化字、异体字以《新华字典》为准，不得杜撰，毁灭错别字。双位以上数字一律用阿拉伯数字，一位数字一律用汉字。14.度量单位必须使用方法定计量单位。15.使用表格式病历必须基本符合住院病历格式内容和要求，并经市卫生行政部门审批，省卫生行政部门立案。诊疗方法和病历书写第33页病历书写基本要求16.对按照相关要求需取得患者书面同意方可进行医疗活动(如特殊检验、特殊治疗、手术、试验性临床医疗等)，应该由患者本人签署同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应该由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应该由其近亲属签字，没有近亲属，由其关系人签字；为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字情况下，可由医疗机构责任人或者被授权责任人签字。诊疗方法和病历书写第34页

因实施保护性医疗办法不宜向患者说明情况，应该将相关情况通知患者近亲属，由患者近亲属签署同意书，并及时统计。患者无近亲属或者患者近亲属无法签署同意书，由患者法定代理人或者关系人签署同意书。医疗性美容应由患者本人或监护人签字。病历书写基本要求诊疗方法和病历书写第35页门（急）诊病历书写要求及内容1.门(急)诊病历内容包含门诊病历首页(门诊手册封面)、病历统计、化验单(检验汇报)、医学影像检验资料等。

2.门(急)诊病历首页内容应该包含患者姓名、性别、出生年月、民族、婚姻情况、职业、工作单位、住址、药品过敏史等项目。

门诊手册封面内容应该包含患者姓名、性别、年纪、工作单位或住址、药品过敏史等项目。诊疗方法和病历书写第36页门（急）诊病历书写要求及内容

3.

门(急)诊病历统计分为初诊病历统计和复诊病历统计。

初诊病历统计书写内容应该包含就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要阴性体征和辅助检验结果，诊疗及治疗意见和医师署名等。

复诊病历统计书写内容应该包含就诊时间、科别、主诉、病史、必要体格检验和辅助检验结果、诊疗、治疗处理意见和医师署名等。

急诊病历书写就诊时间应该详细到分钟。诊疗方法和病历书写第37页门（急）诊病历书写要求及内容4.门(急)诊病历统计应该由接诊医师在患者就诊时及时完成。

5.抢救危重患者时，应该书写抢救统计。对收入急诊观察室患者，应该书写留观期间观察统计。诊疗方法和病历书写第38页住院病历书写要求及内容：

1.住院病历内容包含住院病案首页、住院志、体温单、医嘱单、化验单(检验汇报)、医学影像检验资料、特殊检验(治疗)同意书、手术同意书、麻醉统计单、手术及手术护理统计单、病理资料、护理统计、出院统计(或死亡统计)、病程统计(含抢救统计)、疑难病例讨论统计、会诊意见、上级医师查房统计、死亡病例讨论统计等。诊疗方法和病历书写第39页住院病历书写要求及内容：

2.住院志是指患者入院后，由经治医师经过问诊、查体、辅助检验取得相关资料，并对这些资料归纳分析书写而成统计。住院志书写形式分为入院统计、再次或屡次入院统计、24小时内入出院统计、24小时内入院死亡统计。

入院统计、再次或屡次入院统计应该于患者人院后24小时内完成；出院统计应该于患者出院后24小时内完成，死亡统计应该于患者死亡后24小时内完成。诊疗方法和病历书写第40页完整住院病历书写要求及内容

完整住院病历由实习医师负责填写，经住院医师审查签字，并做必要补充修改，住院医师另写入院统计（入院志）。如无实习医师时则由住院医师填写住院病历，主治医师应审查修正并签字。书写时力争详尽、整齐、准确，要求入院后２４小时内完成，急诊应即刻检验填写。

诊疗方法和病历书写第41页完整住院病历书写要求及内容

新入院病员必须填写一份完整住院病历，内容包含姓名、性别、年纪、籍贯、民族、婚姻、职业、工作单位、现在住址、入院日期、统计日期、病史陈说者、可靠程度、主诉、现病史、既往史（包含系统回顾）、个人史、婚姻史、月经史、生育史、家族史、体格检验、辅助检验、小结、初步诊疗、治疗处理意见……等，由医师书写签字。诊疗方法和病历书写第42页完整住院病历书写要求及详细内容1．普通项目：姓名，性别，年纪，婚姻，民族，职业，出生地，现住址，工作单位，身份证号，邮政编码，电话，入院时间，统计时间，病史叙述者（注明可靠程度）。填写要求：①年纪要写明“岁”，婴幼儿应写“月”或“天”，不得写“成”、“孩”、“老”等。②职业应写明详细工作类别，如车工、待业、教师、工会干部等，不能笼统地写为工人、干部。③地址：农村要写到乡、村，城市要写到街道门牌号码；工厂写到；车间、班组，机关写明科室。④入院时间、统计时间要注明几时几分。⑤病史叙述者：成年患者由本人叙述；小儿或神志不清者要写明代诉人姓名及与患者关系等。诊疗方法和病历书写第43页完整住院病历书写要求及详细内容2．主诉①主诉是指患者入院就诊主要症状或（和）体征及其发生时间、性质或程度、部位等，依据主诉能产生第一诊疗。主诉语言要简练明了，普通以不超出20字为宜。不以诊疗或检验结果为主诉内容（确无症状者例外）。主诉多于一项时，可按主次或发生时间先后分别列出。诊疗方法和病历书写第44页完整住院病历书写要求及详细内容3.现病史现病史是病史中主体部分。围绕主诉，按症状出现先后，详细统计从起病到就诊时疾病发生、发展及其改变经过和诊疗情况。其内容主要包含：（1）起病时间、缓急，可能病因和诱因（必要时包含起病前一些情况）。（2）主要症状（或体征）出现时间、部位、性质、程度及其演变过程。（3）伴随症状特点及改变，对含有判别诊疗意义主要阳性和阴性症状（或体征）亦应加以说明。

诊疗方法和病历书写第45页3.现病史（4）对患有与本病相关慢性病者或旧病复发者，应着重了解其初发时情况和重大改变以及最近复发情况。（5）发病以来曾在何处做何种诊疗（包含诊疗日期，检验结果，用药名称及其剂量、使用方法，手术方式，疗效等）。（6）与本科疾病无关未愈仍需诊治其它科主要伤病，应另段叙述。（7）发病以来普通情况，如精神、食欲、食量、睡眠、大小便、体力和体重改变等。完整住院病历书写要求及详细内容诊疗方法和病历书写第46页完整住院病历书写要求及详细内容4.既往史既往史是指患者此次发病以前健康及疾病情况，尤其是与现病有亲密关系疾病，按时间先后统计。其内容主要包含：（1）既往普通健康情况。（2）有没有患过传染病、地方病和其它疾病，发病日期及诊疗情况。对患者以前所患疾病，诊疗必定者可用病名，但应加引号；对诊疗不必定者，简述其症状。（3）有没有预防接种、外伤、手术史，以及药品、食物和其它接触物过敏史等。诊疗方法和病历书写第47页完整住院病历书写要求及详细内容5．系统回顾接身体各系统详细问询可能发生疾病，这是规范病历不可缺乏部分，它能够帮助医师在短时间内扼要了解病人某个系统是否发生过疾病与此次主诉之间是否存在着因果关系。现病史以外本系统疾病也应统计。（1）呼吸系统：有没有慢性咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、气喘史等。（2）循环系统：有没有心悸、气促、紫绀、水肿、胸痛、昏厥、高血压等。（3）消化系统：有没有食欲改变、嗳气、反酸、腹胀、腹痛、腹泻、便秘、呕血、黑便、黄疸史等。诊疗方法和病历书写第48页完整住院病历书写要求及详细内容5.系统回顾（4）泌尿生殖系统：有没有尿频、尿急、尿痛、血尿、排尿困难、腰痛、水肿史等。（5）造血系统：有没有乏力、头晕、皮肤或粘膜出血点、淤斑、么复鼻衄、牙龈出血史等。（6）内分泌系统及代谢：有没有畏寒、怕热、多汗、食欲异常、消瘦、口干、多饮、多尿史，有没有性格、体重、毛发和第二性征改变等。（7）神经系统：有没有头痛、眩晕、失眠、嗜睡、意识障碍、抽搐、瘫痪、惊厥、性格改变、视力障碍、感觉异常史等。（8）肌肉骨骼系统：有没有肢体肌肉麻木、疾病、痉挛、萎缩、瘫痪史，有没有关节肿痛、运动障碍、外伤、骨折史等。诊疗方法和病历书写第49页完整住院病历书写要求及详细内容6．个人史（1）出生、成长及居留地点和时间（尤其应注意疫源地和地方病流行区），受教育程度和业余兴趣等。（2）起居习惯、卫生习惯、饮食规律、烟酒癖好及其摄入量，有没有其它异嗜物和麻醉毒品摄入史，有没有重大精神创伤史。（3）过去及当前职业，劳动保护情况及工作环境等。重点了解患者有没有经常与有毒有害物质接触史，并应注明接触时间和程度等。（4）有没有冶游史，是否患过下疳及淋病等。（5）对儿童患者，除需了解出生前母亲怀孕及生产过程（顺产、难产）外，还要了解喂养史、生长发育史。诊疗方法和病历书写第50页完整住院病历书写要求及详细内容7．婚姻、月经及生育史（1）结婚是否、结婚年纪、配偶健康情况，是否近亲结婚。若配偶死亡，应写明死亡原因及时间。（2）女性患者月经情况，如初潮年纪、月经周期、行经天数、末次月经日期、闭经日期或绝经年纪等，统计格式以下：初潮年纪行经期（天）/月经周期（天）末次月经时间（或绝经年纪）经量、颜色、有没有痛经、白带情况（多少及性状）等。（3）已婚女性妊娠胎次、分娩次数，有没有流产、早产、死产、手术产、产褥热史，计划生育情况等。男性患者有没有生殖系统疾病。诊疗方法和病历书写第51页完整住院病历书写要求及详细内容8．家族史（1）父母、弟兄、姐妹及儿女健康情况，有没有与患者一样疾病，有没有与遗传相关疾病。死亡者应注明死因及时间。（2）对家族性遗传性疾病需问明两系Ⅲ级亲属健康和疾病情况。诊疗方法和病历书写第52页完整住院病历书写要求及详细内容

体格检验体格检验必须认真、仔细，按部位和系统次序进行，现有所侧重，又不遗漏阳性体征。对病人态度要和善、严厉，集中思想，手法轻柔，注意病人反应，冷天要注意保暖。对危急病人可先重点检验，及时进行抢救处理，待病情稳定后再做详细检验；不要过多搬动，以免加重病情。其详细内容以下：诊疗方法和病历书写第53页完整住院病历书写要求及详细内容

1．生命体征体温（T）（C）、脉率（P）（次/min）、呼吸频率（R）（次/min）、血压（BP）（kPa）。2.普通情况发育（正常与异常），营养（良好、中等、不良），体位（自主、被动、强迫或辗转不安），步态，面容与表情（急性或慢性病容、表情痛苦、忧虑、恐惧、平静），神志（清楚、含糊、昏睡、昏迷），能否与医师合作。3.皮肤及粘膜颜色（潮红、发绀、苍白、黄染、色素从容），温度，湿度，弹性，有没有水肿、皮疹、淤点淤斑、皮下结节或肿块、蜘蛛痣、溃疡及疤痕，毛发分布情况等；如有，应记述部位，范围（大小）及形态等。诊疗方法和病历书写第54页完整住院病历书写要求及详细内容4．淋巴结全身或局部浅表淋巴结有没有肿大（部位、大小、数目、压痛、硬度、移动性、瘘管、疤痕等）。5．头部及其器官（1）头颅：大小，形态，有没有压痛、包块，头发（量、色泽、分布、秃发及斑秃）。婴儿需统计前囟门大小、饱满或凹陷。（2）眼：视力（必要时检验），眉毛（脱落、稀疏），睫毛（倒睫），眼睑（水肿、运动、下垂），眼球（凸出、凹陷、运动、斜视、震颤），结膜（充血、出血、苍白、水肿），巩膜（黄染），角膜（透明、混浊、反射），瞳孔（大小、形状、对称、对光及调整反应）。（3）耳：听力，有没有畸形、分泌物、乳突压痛。

诊疗方法和病历书写第55页完整住院病历书写要求及详细内容

（4）鼻：有没有畸形、鼻翼扇动、分泌物、出血、阻塞、副鼻窦区压痛。（5）口：口腔气味，唾液分泌，唇（畸形、颜色、疱疹、皲裂、溃疡、口角偏斜），牙（龋齿、缺齿、义齿、残根，以以下形式标明位置，如：龋齿3+4），牙龈（色泽、肿胀、溢脓、出血、铅线），粘膜（发疹、溃疡、出血），舌（形态、舌质、舌苔、溃疡、运动、震颤、偏斜），扁桃体（大小，充血、分泌物、假膜），咽（色泽、分泌物、反射），喉（发音清楚或嘶哑、喘鸣、失音）。6．颈部是否对称，有没有强直、颈静脉怒张、肝颈静脉回流征、颈动脉异常搏动、肿块，气管位置，甲状腺（大小、硬度、压痛、结节、震颤、杂音、随吞咽上下活动度）。诊疗方法和病历书写第56页完整住院病历书写要求及详细内容

7．胸部（1）胸廓（对称、畸形、局部隆起或塌陷、压痛），呼吸（频率、节律、深度），有没有异常搏动、静脉曲张。乳房疾病按乳房检验要求描述。（2）肺脏：视诊：呼吸运动（两侧对比），呼吸类型，有没有肋间隙增宽或变窄。触诊：语颤，有没有胸膜摩擦感、皮下捻发感。叩诊：叩诊音（清音、浊音、实音、过清音或鼓音），肺下界、肺下缘移动度。听诊：呼吸音（性质、强弱、异常呼吸音），有没有干、湿性啰音及胸膜摩擦音，语音传导（注意对称部位）等。诊疗方法和病历书写第57页完整住院病历书写要求及详细内容（3）心脏：视诊：心尖搏动（位置、范围、强度），有没有心前区隆起。触诊：心尖搏动（性质、位置、范围、强度），有没有震颤（部位、期间）和心包摩擦感。叩诊：心脏左、右浊音界（相对浊音界）用各肋间距正中线距离表示，并在表下注明锁骨中线到前正中线距离（表1）。听诊：心率，心律，心音（强度、分裂、P2与A2比较、额外心音、奔马律）有没有杂音（部位、性质、时期、强度、传导方向）和心包摩擦音。诊疗方法和病历书写第58页完整住院病历书写要求及详细内容右侧（CM）肋间左侧（CM）ⅡⅢⅣⅤ叩诊心界表示法锁骨中线距前正中线

cm诊疗方法和病历书写第59页完整住院病历书写要求及详细内容

8.血管检验（1）桡动脉：脉率，节律（规则或不规则、脉搏短绌），有没有奇脉、交替脉，左、右桡动脉脉搏比较，动脉壁性质、担心度。（2）周围血管征：有没有毛细血管搏动、枪击音、水冲脉。9．腹部（1）视疹：外形（对称、平坦、膨隆、凹陷），呼吸运动，脐，有没有皮疹、条纹、疤痕、包块、静脉曲张（如有，统计血流方向）、胃肠蠕动波、上腹部搏动。（2）触诊：腹壁：腹壁担心度，有没有压痛、反跳痛、液波震颤感及包块（部位、大小、形态、硬度、压痛、搏动、移动度）。有腹水或腹部包块时应测量腹围。诊疗方法和病历书写第60页完整住院病历书写要求及详细内容

肝脏：大小（右叶以右锁骨中线从肋缘至肝下缘、左叶以剑突至肝左叶下缘多少厘米表示之），质地、表面，边缘，有没有压痛和搏动。胆囊：大小，形态，有没有压痛。脾脏：大小，硬度，表面，边缘状态，有没有压痛。巨脾以三线法表示（图1）。肾脏：大小，形状，硬度，移动度，肾区及输尿管压痛点有没有压痛，有没有膀胱膨胀。（3）叩诊：肝浊音界，有没有肝区叩击痛、移动性浊音、高度鼓音及肾区叩击痛。（4）听诊：肠鸣音（正常、增强、减弱或消失），有没有振水音、血管杂音。诊疗方法和病历书写第61页完整住院病历书写要求及详细内容10．肛门及直肠有没有痔、肛裂、脱肛、肛瘘。肛门指检时应注意肛门括约肌担心度、狭窄、内痔、压痛，前列腺大小、硬度；尤其注意有没有触及肿块（大小、位置、硬度、移动度等）。指检退出时应注意指套便染颜色。11．外生殖器依据病情需要做对应检验。（1）男性：阴毛分布，有没有发育畸形、阴茎疤痕、尿道分泌物，包皮，睾丸，附睾，精索，精索静脉曲张，鞘膜积液。（2）女性：必要时请妇科检验。男医师检验必有女医护人员陪同。诊疗方法和病历书写第62页完整住院病历书写要求及详细内容12．脊柱及四肢（1）

脊柱：有没有畸形、压痛、叩击痛，活动度。（2）四肢：有没有畸形、杵状指（趾）、静脉曲张、骨折、水肿、肌肉萎缩、肢体瘫痪或肌张力增强，关节（红肿、疼痛、压痛、积液、脱臼、活动度受限、强直）。13．神经系统（1）生理反射：角膜反射，腹壁反射，提睾反射，肱二头肌反射，肱三头肌反射，膝腱反射，跟腱反射。（2）病理反射：巴彬斯基（Babinski）征等。（3）脑膜刺激征：颈项强直，布鲁辛斯基（Brudzinski）征，克尼格（Kernig）征。（4）必要时做运动、感觉及神经系统其它检验。诊疗方法和病历书写第63页完整住院病历书写要求及详细内容14．专科情况统计专科疾病特殊情况，如外科情况、眼科情况、妇科情况等（参见各专科病历书写关键点）。

试验室及器械检验统计与诊疗相关试验室及器械检验结果。如系入院前所做检验，应注明检验地点及日期。

摘要将病史、体格检验、试验室检验及器械检验等主要资料摘要综合，重点突出阳性发觉，以提醒诊疗依据。诊疗方法和病历书写第64页完整住院病历书写要求及详细内容

初步诊疗写在病历最终右半侧。按疾病主次列出，与主诉相关或对生命有威胁疾病排列在前。诊疗除疾病全称外，还应尽可能包含病因、疾病解剖部位和功效诊疗。

入院诊疗入院诊疗由主治医师在病人入院后72小时内作出。用红墨水笔书写在病历最终左半侧（与初步诊疗同高处），标出诊疗确定日期并署名。

统计审阅者署名署名应写在病历最终右下方。署名上方划一条斜线，方便上级医师审阅、修改后署名。诊疗方法和病历书写第65页入院统计书写要求及内容：3.入院统计要求及内容。

入院统计内容与住院病历大致相同，是完整病历缩影，是较为详细摘要，应能反应疾病概况和关键点。其内容以下：

(一)患者普通情况内容包含姓名、性别、年纪、民族、婚姻情况、出生地、职业、人院日期、统计日期、病史陈说者。

(二)主诉是指促使患者就诊主要症状(或体征)及连续时间。诊疗方法和病历书写第66页入院统计书写要求及内容：

(三)现病史是指患者此次疾病发生、演变、诊疗等方面详细情况，应该按时间次序书写。内容包含发病情况、主要症状特点及其发展改变情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠、饮食等普通情况改变，以及与判别诊疗相关阳性或阴性资料等。

与此次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗其它疾病情况，可在现病史后另起一段给予统计。诊疗方法和病历书写第67页入院统计书写要求及内容：

(四)既住史是指患者过去健康和疾病情况。内容包含既往普通健康情况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、药品过敏史等。

(五)个人史，婚育史、女性患者月经史，家族史。

(六)体格检验应该按照系统循序进行书写。内容包含体温、脉搏、呼吸、血压，普通情况，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部(胸廓、肺部、心脏、血管)，腹部(肝、脾等)，直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。

诊疗方法和病历书写第68页入院统计书写要求及内容：

(七)专科情况应该依据专科需要统计专科特殊情况。

(八>辅助检验指人院前所作与此次疾病相关主要检验及其结果。应该写明检验日期，如系在其它医疗机构所作检验，应该写明该机构名称。

(九)初步诊疗是指经治医师依据患者人院时情况，综合分析所作出诊疗。如初步诊疗为多项时，应该主次分明。

(十)书写入院统计医师署名。

诊疗方法和病历书写第69页入院统计书写要求及内容：4.再次或屡次入院统计是指患者因同一个疾病再次或屡次住人同一医疗机构时书写统计。要求及内容基本同人院统计，其特点有：主诉是统计患者此次人院主要症状(或体征)及连续时间；现病史中要求首先对此次住院前历次相关住院诊疗经过进行小结，然后再书写此次入院现病史。5.患者入院不足24小时出院，能够书写24小时内人出院统计。内容包含患者姓名、性别、年纪、职业、人院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊疗、诊疗经过、出院情况、出院诊疗、出院医嘱、医师署名等。诊疗方法和病历书写第70页入院统计书写要求及内容：6.患者入院不足24小时死亡，能够书写24小时内人院死亡统计。内容包含患者姓名、性别、年纪、职业、人院时间、死亡时间、主诉、入院情况、人院诊疗、诊疗经过(抢救经过)、死亡原因、死亡诊疗、医师署名等。

诊疗方法和病历书写第71页

1.概念：病程统计是指继住院志之后，对患者病情和诊疗过程所进行连续性统计。内容包含患者病情改变情况、主要辅助检验结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取诊疗办法及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属通知主要事项等。2.首次病程统计：是指患者入院后由经治医师或值班医师书写第一次病程统计，应该在患者人院。8小时内完成。首次病程统计内容包含病例特点、诊疗依据及判别诊疗、诊疗计划等。病程统计书写要求及内容：诊疗方法和病历书写第72页病程统计书写要求及内容：

3.日常病程统计：是指对患者住院期间诊疗过程经常性、连续性统计。由医师书写，也能够由实习医务人员或试用期医务人员书写。书写日常病程统计时，首先标明统计日期，另起一行统计详细内容。对病危患者应该依据病情改变随时书写病程统计，天天最少1次，统计时间应该详细到分钟。对病重患者，最少2天统计一次病程统计。对病情稳定患者，最少3天统计一次病程统计。对病情稳定慢性病患者，最少5天统计一次病程统计。诊疗方法和病历书写第73页

4.上级医师查房统计：是指上级医师查房时对患者病情、诊疗、判别诊疗、当前治疗办法疗效分析及下一步诊疗意见等统计。

主治医师首次查房统计应该于患者人院48小时内完成。内容包含查房医师姓名、专业技术职务、补充病史和体征、诊疗依据与判别诊疗分析及诊疗计划等。主治医师日常查房统计间隔时间视病情和诊疗情况确定，内容包含查房医师姓名、专业技术职务、对病情分析和诊疗意见等。科主任或含有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房统计，内容包含查房医师姓名、专业技术职务、对病情分析和诊疗意见等。病程统计书写要求及内容：诊疗方法和病历书写第74页

5.疑难病例讨论统计：是指由科主任或含有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师主持、召集相关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论统计。内容包含讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、讨论意见等。

病程统计书写要求及内容：诊疗方法和病历书写第75页

6.交(接)班统计：是指患者经治医师发生变更之际，交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简明总结统计。交班统计应该在交班前由交班医师书写完成；接班统计应该由接班医师于接班后24小时内完成。交(接)班统计内容包含人院日期、交班或接班日期、患者姓名、性别、年纪、主诉、人院情况、人院诊疗、诊疗经过、当前情况、当前诊疗、交班注意事项或接班诊疗计划、医师署名等。病程统计书写要求及内容：诊疗方法和病历书写第76页

7.转科统计：是指患者住院期间需要转科时，经转入科室医师会诊并同意接收后，由转出科室和转入科室医师分别书写统计。包含转出统计和转入统计。转出统计由转出科室医师在患者转出科室前书写完成(紧急情况除外)；转入统计由转人科室医师于患者转入后24小时内完成。转科统计内容包含入院日期、转出或转入日期、患者姓名、性别、年纪、主诉、入院情况、入院诊疗、诊疗经过、当前情况、当前诊疗、转科目标及注意事项或转入诊疗计划、医师署名等。病程统计书写要求及内容：诊疗方法和病历书写第77页

8.阶段小结：是指患者住院时间较长，由经治医师每个月所作病情及诊疗情况总结。阶段小结内容包含入院日期、小结日期、患者姓名、性别、年纪、主诉、入院情况、入院诊疗、诊疗经过、当前情况、当前诊疗、诊疗计划、医师署名等。

交(接)班统计、转科统计可代替阶段小结。

9.抢救统计：是指患者病情危重，采取抢救办法时作统计。内容包含病情改变情况、抢救时间及办法、参加抢救医务人员姓名及专业技术职务等。统计抢救时间应该详细到分钟。病程统计书写要求及内容：诊疗方法和病历书写第78页

10.会诊统计(含会诊意见)：是指患者在住院期间需要其它科室或者其它医疗机构帮助诊疗时，分别由申请医师和会诊医师书定统计。内容包含申请会诊统计和会诊意见统计。申请会诊统计应该简明载明患者病情及诊疗情况、申请会诊理由和目标，申请会诊医师署名等。会诊意见统计应该有会诊意见、会诊医师所在科别或者医疗机构名称、会诊时间及会诊医师署名等。

11.术前小结是指在患者手术前，由经治医师对患者病情所作总结。内容包含简明病情、术前诊疗、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项等。病程统计书写要求及内容：诊疗方法和病历书写第79页

12.术前讨论统计：是指因患者病情较重或手术难度较大，手术前在上级医师主持下，对拟实施手术方式和术中可能出现问题及应对办法所作讨论统计。内容包含术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现意外及防范办法、参加讨论者姓名、专业技术职务、讨论日期、统计者署名等。

13.麻醉统计：是指麻醉医师在麻醉实施中书写麻醉经过及处理办法统计。麻醉统计应该另页书写，内容包含患者普通情况、麻醉前用药、术前诊疗、术中诊疗、麻醉方式、麻醉期间用药及处理、手术起止时间、麻醉医师署名等。病程统计书写要求及内容：诊疗方法和病历书写第80页

14.手术统计：是指手术者书写反应手术普通情况、手术经过、术中发觉及处理等情况特殊统计，应该在术后24小时内完成。特殊情况下由第一助手书写