全科角度对哮喘的理解和管理专家讲座

2460年前描述制衣人钓鱼人炼金术士全科角度对哮喘的理解和管理专家讲座第1页“嗨！有些人呼吸急！”--古希腊文aazein逐步演变为英文asthma全科角度对哮喘的理解和管理专家讲座第2页Bernardino

Ramazzini

（1633——1714）

职业医学之父

意大利曾为其发行纪念邮票

年10月15日，意大利邮政为Bernardino

Ramazzini发行邮票。三百年前，

他在1700年著作《工作者疾病》开创了职业卫生学先河。这本书中提到了哮喘和有机粉尘之间关连。在这部著作中，Ramazzini认为工作中出现猛烈和不规则动作以及不自然姿势和姿态都会使身体自然结构受到损伤，从而逐步发展成为严重病患。在这部书中，他描写了42种职业病。这枚邮票规格为40

x

30

mm，齿孔为13X13-1/4度，面值为.41欧元，一版50枚，发行量为350万枚，由意大利国立印刷造币企业印制。

全科角度对哮喘的理解和管理专家讲座第3页遗传与哮喘凡过敏性疾病常有家族遗传性发病年纪越小，家族史越显著不恪守孟德尔规律，但家族集聚现象显著全科角度对哮喘的理解和管理专家讲座第4页性格/心理与哮喘负性情绪是重症哮喘死亡最大风险因子情绪特征：波动大;易兴奋人格特点:依赖顺从、缺乏自信、易受暗示68%患者有焦虑,66%有抑郁。22.6%有恐惧症状,9.7%符合恐惧症诊疗标准全科角度对哮喘的理解和管理专家讲座第5页全科角度对哮喘病因了解“始基作用”------生物原因“推波助澜作用”-----心理原因“扳机作用”------社会原因全科角度对哮喘的理解和管理专家讲座第6页这些病因到底是怎样引发哮喘呢？全科角度对哮喘的理解和管理专家讲座第7页机理一：（公元130-200年）希腊解剖医师盖伦Galen首次提出

-----哮喘是支气管狭窄造成全科角度对哮喘的理解和管理专家讲座第8页正常哮喘时上皮细胞黏膜下层平滑肌肥厚气道腔全科角度对哮喘的理解和管理专家讲座第9页即使知道哮喘是支气管狭窄引发，但因为没有发觉支气管扩张剂，故哮喘经历了多年“烟熏”“火燎”“食疗”“饮疗”时代全科角度对哮喘的理解和管理专家讲座第10页直到1889年德国人Kossel（诺贝尔奖）从茶叶中首次发觉茶碱全科角度对哮喘的理解和管理专家讲座第11页紧接着

约10年后另一个德国人用化学方法人工合出茶碱 O R C NCH3NC CH

N-7为其功效基团OCCNN

CH3

全科角度对哮喘的理解和管理专家讲座第12页1922年Herrmann发觉了茶碱有支气管舒张作用50年代中国也开始用茶碱治疗哮喘及肺心病全科角度对哮喘的理解和管理专家讲座第13页机理二:

小气道特殊炎症

100多年前（据机理一提出大约1000多年后）

Osler--当代临床医学之父

---这个划时代发觉，被忽略了60多年！近50年人们才开始逐步重视！

奥斯勒（WilliamOsler；1849～1919）加拿大人

1903年报道奥斯勒氏病：

1908年报道奥斯勒结节：

约翰霍普金斯医学院JohnsHopkinsmedicalcollage创始人

美国有两家医院病房以他名字命名，叫“奥斯勒病房”OslerWard全科角度对哮喘的理解和管理专家讲座第14页上皮损伤炎症细胞浸润血管扩张黏液腺肥大水肿黏液基膜增厚NAEP,ExpertPanelReport.GuidelinesfortheDiagnosisandManagementofAsthma.August1991.气道平滑肌

哮喘时气道形态学改变全科角度对哮喘的理解和管理专家讲座第15页正常人哮喘患者气道粘膜镜下发觉：淋巴细胞肥大细胞嗜酸性粒细胞等全科角度对哮喘的理解和管理专家讲座第16页全科角度对哮喘的理解和管理专家讲座第17页IgE

ICAM-1/3IL-1CD4antigenpresentationIL-12CD8MCP-3IL-5IL-6NCFMIP-1

LTB-4SCFIL-3IL-14tryptaseGM-CSFLTC-4RANTESTNF-

IL-8eotaxinIL-13LTE-4IFN-

PGD2histamineIL-1PAFchemokinesLTD-4IL-4GM-CSFC-kitIL-6Th-2SCFGM-CSFIL-13TNF-

IL-1

IgEIL-10IL-4IL-3IL-5IL-6Th-1TNF-

IL-2IFN-

Th-0GM-CSFIL-2IFN-

IL-4histaminecytokinesLTC-4LTD-4LTE-4IL-13IL-4PGSIgEGM-CSFPAFproteaseIL-6IL-8TNF-

TGF-1PAFLTD-4TXA2IL-1

IL-6MPOOspeciesBIPIL-8LTB-4LTC-4adhesionmoleculesGM-CSFICAM-1IL-4L-selectinPGSTNF-

ET-2ET-1IL-1G-CSFIL-6TGF-

PDGFGM-CSFIL-1IL-6MIP-1RANTESCOLLAGENI,II,VIL-8MCP-1PGE2collagenaseICAM-1IL-11SCFVCAM-1LTC-4MCP-3IL-4IL-6IL-10LTD-4O2PDGF-BECPIL-5IL-8HB-EGFTGFGM-CSFTXB-2RANTESTNF-

IL-3IL-1

EDPMBP15-HETEIL-2PAF0speciesIFN-

IL-13MIP-1

CR-3EDNICAM-1MCP-2MCP-1IL-

IL-5MCP-3MIP-1

iNOSPAFIL-10LTB-4EAFIL-1

TNF-

IL-6IL-1eotaxinPGE2IL-12IFN-

RANTESIL-3GM-CSF0speciesIL-8proteaseMCP-1IL-5IL-315-LDSLPINEPCOX2iNOS15-LT5PGF2

PGE2IGF-ICGRPFGFIL-16IL-8CPLA2adhesionmoleculesGRO-

GM-CSFMCP-2RANTESIL-1

TNF-

IL-6IL-11ET-1VIP9/13HODE15-HETEeotaxinIL-17PDGFIL-10MIP-1

ICAM-1RANTEScytokineseotaxinGM-CSFIL-8MCP-1PGE2MCP-2MCP-3MCP-3MIP-1

NOIL-1

TNF-

eotaxinPGE2IFN-

RANTESIL-30speciesIL-2TXA2IL-8cytokinesIL-6IL-10IL-12LTB-4LTC-4ICAM-1G-CSFIFN-

B细胞树突状细胞肥大细胞嗜酸性细胞神经细胞神经激肽肌成纤维细胞嗜碱性细胞嗜中性细胞内皮细胞成纤维细胞平滑肌细胞巨噬细胞上皮细胞ICS+LABA

介质释放调整单核细胞许多细胞及组分在哮喘疾病中起作用淋巴细胞是主要调控细胞嗜酸粒细胞是主要效应细胞Th1/Th2细胞因子失衡全科角度对哮喘的理解和管理专家讲座第18页全科角度对哮喘的理解和管理专家讲座第19页粘液分泌过多嗜酸性细胞肥大细胞抗原Th2细胞血管扩张新血管形成血浆渗出

水肿形成中性粒细胞粘液栓巨噬细胞/树突状细胞平滑肌收缩肥大/增生胆碱能反射上皮脱落上皮纤维化感觉神经激活神经激活

机理复杂：1，不但有变态反应，慢性炎症（炎性细胞、细胞因子、炎性介质参加）

2，还有神经机制：神经激肽参加调整...

BarnesPJ全科角度对哮喘的理解和管理专家讲座第20页将内部各原因间千丝万缕、复杂交互作用造成结果，简化为两部分：

一：炎症；

二：狭窄全科角度对哮喘的理解和管理专家讲座第21页狭窄炎症支气管狭窄气道高反应性平滑肌增生神经激肽参加炎症细胞浸润/活化细胞因子分泌炎性介质释放粘附分子介导Johnson.CurrAllergyClinImmunol全科角度对哮喘的理解和管理专家讲座第22页

症状肺功效受损气道狭窄（气道高反应性）气道炎症（黏液分泌水肿血浆渗出）生物，心理，社会原因全科角度对哮喘了解：发病金字塔全科角度对哮喘的理解和管理专家讲座第23页哮喘治疗

解读：GINA(Globalstrategyforasthmamanagementandprevention)全科角度对哮喘的理解和管理专家讲座第24页1千多年前就发觉了

哮喘机理（之一）是：支气管堵塞

针对性治疗就是用支气管扩张剂：

---茶碱

以后又陆陆续续发觉了一些其它更主要支气管扩张剂：---β2受体激动剂、抗胆碱类等（附：发觉时间不详，谁知道谁告诉我！谢）经过历史轨迹让我们知道了全科角度对哮喘的理解和管理专家讲座第25页支气管扩张剂种类茶碱类

氨茶碱

茶碱缓释胶囊（TheophyllineSustained-releaseCap）抗胆碱类IpratropiumTiotropiumβ2受体激动剂有速效：沙丁胺醇（salbutamol）气雾剂和特布他林（terbutaline）口服片有长期有效：当前最惯用是salmaterol（沙美特罗）和Formoterol（福莫特罗）全科角度对哮喘的理解和管理专家讲座第26页针对特异性炎症（机理二）治疗----激素1927年Rogoff和stewart，真切地证实了皮质激素存在，这个被俗称为：“美国仙丹”药品从此被尝试性用来治疗各种疾病（包含哮喘），并取得了非常好效果！！全科角度对哮喘的理解和管理专家讲座第27页气道狭窄气道炎症支气管狭窄气道高反应性平滑肌增生神经激肽参加炎症细胞浸润/活化细胞因子分泌炎性介质释放粘附分子介导激素：氟替卡松ICS

支气管扩张剂：β2LABAJohnson.CurrAllergyClinImmunol全科角度对哮喘的理解和管理专家讲座第28页GINAICSLABA吸入激素与吸入长期有效

2受体激动剂联合治疗++++是今后15年哮喘最正确治疗方案++++全科角度对哮喘的理解和管理专家讲座第29页b2激动剂增高细胞内cAMP水平，可激活蛋白激酶A（PKA）及有丝分裂素活化蛋白激酶(MAPK)，从而加速糖皮质激素受体核转移b2激动剂b2-受体皮质激素GRE胞核类固醇反应基因mRNA蛋白质皮质激素受体热休克蛋白90MAPK

蛋白激酶A

cyclicAMP皮质激素与

2-激动剂相互作用全科角度对哮喘的理解和管理专家讲座第30页

糖皮质激素预防和逆转

2-受体下调，增强儿茶酚胺对

2-受体作用

2-受体激动剂活化糖皮质激素受体，加速糖皮质激素受体核转移

二者含有协同及互补作用，是治疗哮喘优良组合糖皮质激素与

2-受体激动剂相互作用全科角度对哮喘的理解和管理专家讲座第31页19851980吸入性糖皮质激素1972沙丁胺醇1968联合治疗19951990长期有效ß2受体激动剂短效ß2受体激动剂大量应用支气管痉挛炎症

重塑1975吸入性糖皮质激素应用增多

哮喘药品治疗演变进展全科角度对哮喘的理解和管理专家讲座第32页哮喘药品治疗小结1，激素：氟替卡松气雾剂1喷qd~bid倍氯米松气雾剂布地奈德气雾剂--天天定时吸

2，支气管扩张剂：茶碱缓释胶囊TheophyllineSustainedReleaseCap200mgqd~bid

3，白三烯受体拮抗剂：

(一个尤其炎性因子“白三烯”----既是炎症因子，也有强烈支气管收缩作用）

孟鲁司特钠片MontelukastTab10mg/1片QN

沙丁胺醇气雾剂SalbutamolAerosol

---急性发作时按需喷吸色甘酸钠酮替芬抗IgE单抗（Xolair）吸入短效β2：5，其它：--CVA、季节性哮喘抗炎，“治本！”抗痉挛，“治标！”即抗炎，也抗痉挛！“标本兼治！”尤对阿斯匹林敏感病人及对运动诱发支气管痉挛预防。4，扩张剂与激素合剂：沙美特罗氟替卡松粉吸入剂（舒利迭）1喷qd~bid-------天天定时喷吸福莫特罗布地奈德粉吸入剂（信比可都保）全科角度对哮喘的理解和管理专家讲座第33页哮喘药品治疗吸入型糖皮质激素二丙酸倍氯米松(BDP)布地奈德(BUD)丙酸氟替卡松(FP)吸入长期有效

2激动剂沙美特罗(Salmeterol)福莫特罗(Formoterol)其它口服长期有效

2激动剂抗白三烯药品甲基黄嘌呤色甘酸钠/尼多克罗米全身激素减量疗法速效吸入型

2受体激动剂短效口服

2受体激动剂抗胆碱能药品甲基黄嘌呤全身性皮质激素快速缓解用药长久控制用药全球哮喘防治创议(GINA年)全科角度对哮喘的理解和管理专家讲座第34页

哮喘管理全科角度对哮喘的理解和管理专家讲座第35页中国有万哮喘患者，全球有1亿。在中国42%患者从来没有做过肺功效测定仅6%患者用吸入激素治疗仅2%患者拥有袖珍式峰流速仪仅15%医生给患者长久治疗中国95%患者没有规范化治疗在最近5年相关哮喘8800篇文章中，几乎全部是基础研究，相关临床研究只有22篇。很奇怪哦！！

中国哮喘发病率约1%（西藏0.1%最低，福建2%较高）最高是太平洋岛约65%

美国每年约有5100人死于哮喘病，平均天天14人。约50%在12岁以前发病。与抗菌素广泛大量使用，肥胖儿童相关。当前国际国内哮喘管理面临形势很严峻全科角度对哮喘的理解和管理专家讲座第36页亚太地域和中国哮喘调查汇报（中国）27%最少每七天一次影响睡眠22%成人误工，49%儿童误学33%近1年内去急诊，15%住院68%在近1个月内活动时有哮喘症状45%感到哮喘限制了活动42%以上未作过肺功效亚太地域吸入皮质激素者占9%，中国只占6%AmJRespirCritCareMed,165:A489哮喘管理严峻形势全科角度对哮喘的理解和管理专家讲座第37页抵制！打假!全科角度对哮喘的理解和管理专家讲座第38页Anasthmamanagementplan

consistsof6partsEducateionAssessandmonitor

AvoidtriggersPlantomanageexacerbationswhentheyoccurregularfollowupGlobalInitiativeforAsthmaindividualisedmedicationplan全科角度对哮喘的理解和管理专家讲座第39页哮喘规范化管理包含6个方面教育评价和监护哮喘防止诱因急性发作治疗计划规律随访GlobalInitiativeforAsthma建立个人诊治计划全科角度对哮喘的理解和管理专家讲座第40页Thegoalsofasthmamanagementare:Minimal,butideally,nochronicsymptomsbothduringthedayandatnightMinimal,oratleastinfrequent,exacerbationsNoemergencyvisitsMinimalneedforprnBeta2-agonistsNolimitationsonactivities,includingexerciseNearnormalPEFRvalues&variability<20%Minimal,butideally,noadverseeffectsfromthemedicinesused

GINA全科角度对哮喘的理解和管理专家讲座第41页GINA要求控制哮喘目标最少(理想无)哮喘症状，包含夜间症状最少(不常有)哮喘发作无急诊就医需用最少许(或不用)

2激动剂活动不受限，包含一些运动PEF昼夜变异率<20%正常或靠近正常PEF最少(或无)药品副作用全球哮喘防治创议(GINA年)全科角度对哮喘的理解和管理专家讲座第42页Anasthmamanagementplan

consistsof6partsEducateionAssessandmonitor

AvoidtriggersPlantomanageexacerbationswhentheyoccurregularfollowupGlobalInitiativeforAsthmaindividualisedmedicationplan全科角度对哮喘的理解和管理专家讲座第43页哮喘管理教育评价和监护防止诱因急性发作治疗计划规律随访GlobalInitiativeforAsthma建立个人诊治计划全科角度对哮喘的理解和管理专家讲座第44页Case1：病史：喘息、咳嗽间歇性发作2年余，加重六个月。天天晚上发作比较厉害。间歇性用万托林喷喉，喷后会缓解。当前没有用其它药品。以前服用过口服药（不详）。评定单：家族里母亲及姥姥和本人都有哮喘史。体查：双肺满布干性哮鸣音，无湿罗音。心率80次/分。治疗：？全科角度对哮喘的理解和管理专家讲座第45页哮喘分级连续有症状体力活动有限天天有症状影响活动和睡眠每七天1次，但<天天1次频繁≥每七天1次>每个月2次，但<每七天1次

60%预计值变异率>30%60-80%预计值变异率>30%

80%预计值变异率20-30%治疗前哮喘病情严重程度分级症状夜间症状FEV1或峰流速重度连续（第4级）中度连续（第3级）轻度连续（第2级）间歇状态（第1级）<每七天1次，发作间歇无症状GINA≤每个月2次

80%预计值变异率<20%GlobalInitiativeforAsthma全科角度对哮喘的理解和管理专家讲座第46页治疗级别01234GINA哮喘管理第四步：规范诊治计划（分级、升阶）按需使用速效β2激动剂按需使用速效β2激动剂（沙丁胺醇）控制治疗方案选择1种选择1种增加1种或1种以上增加1种或1种以上氟替卡松气雾剂1qd沙美特罗氟替卡松粉吸入剂沙美特罗氟替卡松粉吸入剂加量口服糖皮质激素（最低剂量）孟鲁司特1片qd氟替卡松气雾剂1bid孟鲁司特1qd抗IgE治疗氟替卡松1qd＋孟鲁司特1qd茶碱缓释胶囊0.2氟替卡松1qd＋茶碱缓释胶囊0.2对于大多数未经治疗患者从1开始；凡症状显著一律从2开始！全科角度对哮喘的理解和管理专家讲座第47页Case1：病史：喘息、咳嗽间歇性发作2年余，加重六个月。天天晚上发作比较厉害。间歇性用万托林喷喉，喷后会缓解。当前没有用其它药品。以前服用过口服药（不详）。评定单：家族里母亲及姥姥和本人都有哮喘史。体查：双肺满布干性哮鸣音，无湿罗音。心率80次/分。治疗：？全科角度对哮喘的理解和管理专家讲座第48页哮喘再分级评定注意事项白天症状,夜间症状,肺功效只要有一项到达高一级即应将病人按高一级方案治疗一年内如有因哮喘而住院治疗，则应按重度哮喘治疗问询病人使用短效

2激动剂次数可帮助正确分级。每日使用短效2-激动剂>2次表示未控制，要升级治疗！肺功效检测在哮喘分级中有主要参考价值ACT评分＜20分要升级治疗全科角度对哮喘的理解和管理专家讲座第49页Nathanetal.JAllergyClinImmunol哮喘控制测试(ACT)所选择5项内容呼吸困难夜间症状对生活和工作影响抢救药品使用患者对哮喘控制主观感受ACT5项内容全科角度对哮喘的理解和管理专家讲座第50页全科角度对哮喘的理解和管理专家讲座第51页ACT在中国可行性评定研究ACT在我国临床上可行性怎样？一项全国多中心、前瞻性临床研究显示，ACT含有很好可靠性、有效性及筛查准确性全科角度对哮喘的理解和管理专家讲座第52页ACT适用人群

ACT适合用于

全部被确诊为哮喘，处于哮喘治疗，随访阶段患者全科角度对哮喘的理解和管理专家讲座第53页ACT使用方法确诊为哮喘患者应最少每四面进行一次ACT测试全科角度对哮喘的理解和管理专家讲座第54页25分20-24<20ACT评分对于哮喘治疗意义哮喘完全控制全科角度对哮喘的理解和管理专家讲座第55页ACT评分对于哮喘治疗意义ACT得分治疗方案25分提醒患者哮喘已抵达完全控制，但最少需维持哮喘控制3个月以上，然后考虑在确保维持哮喘控制状态下进行减量治疗20分-24分提醒患者哮喘良好控制，但还未抵达完全控制。应继续维持治疗，以早日抵达哮喘完全控制低于20分提醒患者哮喘未得到控制，可考虑升级治疗或加强随访，尽早抵达哮喘控制全科角度对哮喘的理解和管理专家讲座第56页一级二级三级四级降级治疗间断发作轻度持续中度持续严重持续

适级开始治疗哮喘控制最少3个月降级治疗

哮喘长久治疗分级方案GlobalInitiativeforAsthma()

控制稳定一年可停顿治疗全科角度对哮喘的理解和管理专家讲座第57页降阶治疗方案哮喘控制并维持最少3个月后可考虑降级。

减量方案有：1.单独吸入中－高剂量吸入激素患者，将吸入激素剂量降低50％；2.单独吸入低剂量吸入激素患者，可改为每日1次用药；3.吸入激素和长期有效β2受体激动剂联适用药患者，将吸入激素剂量降低50％，仍继续使用长期有效β2受体激动剂联合治疗。4，当到达低剂量联合治疗时，可选择每日1次联适用药；或停用长期有效β2受体激动剂，单用吸入激素治疗。使用最低剂量控制药品到达哮喘控制1年，哮喘症状不再发作，可考虑停用药品治疗。全科角度对哮喘的理解和管理专家讲座第58页到达哮喘控制时间Woolcock,ERS100%

改进年月日周无夜间症状PEFamFEV1气道高反应↓

不需使用短效

2激动剂全科角度对哮喘的理解和管理专家讲座第59页哮喘诊疗1、重复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽。

（常夜重、晨重、冷天、活动后、接触变应原、季节性、家族性）2、双肺散在或弥漫性，呼气性哮鸣音，呼气相延长。3、可自行缓解/经治疗缓解。4、排除了其它疾病。5、临床表现不经典者（如无显著喘息或体征）应最少具备以下一项试验阳性：（1）支气管激发试验或运动试验阳性；（2）支气管舒张试验阳性一秒用力呼气容积（FEV1）增加15%以上，且FEV1增加绝对值＞200ML（3）最大呼气流速（PEF）日内变异率或昼夜波动率＞20%。符合1－4条或4、5条者，能够诊疗为支气管哮喘。全科角度对哮喘的理解和管理专家讲座第60页咳嗽变异性哮喘(CVA)诊疗

咳嗽是主要症状，连续或重复发作大于1月，常在夜间和(或)清晨发作，运动后加重，痰少，临床无感染征象，或经抗生素治疗无效支气管扩张剂治疗可使咳嗽发作缓解，尤其是晚上服用长期有效支气管扩张剂能改进症状，可明确诊疗有个人过敏史或家族过敏史，变应原皮试阳性可作辅助诊疗气道呈高反应性特征，支气管激发试验阳性可作辅助诊疗痰中嗜酸性粒细胞阳性，肺功效能够正常除外其它原因引发慢性咳嗽全科角度对哮喘的理解和管理专家讲座第61页怀孕期间用药问题轻度患者：单用吸入短效β2-激动剂；（对比正常：吸入激素）中度患者：加吸入激素；（对比正常：联合吸入）===================重度患者：除应用大剂量吸入激素外，尚可加用长期有效β2-肾上腺素能激动剂以及茶碱类，如仍无效可应用强地松，连续冲击3~7天，逐步过渡到吸入激素。对于近1周内天天胃肠外已给激素或年内分别已给3个疗程激素者，除非有证据表明肾上腺应激功效正常，不然为适应分娩时应激需要，提议给氢化可松（100mg/8h）。

（按要求且为了安全必须去专科治疗！）全科角度对哮喘的理解和管理专家讲座第62页问：哮喘用药对胎儿影响大吗？大多数抗组胺药品是安全，能够使用。吸入皮质类固醇药品治疗孕妇哮喘均可产生良好妊娠效果。妊娠期间哮喘不是激素治疗禁忌症每日强地松龙7.5mg以下不会造成危害,每日30~40mg,连续冲击3~7天也能够用全科角度对哮喘的理解和管理专家讲座第63页

哮喘管理第一步：评定及问卷调查等1，首先，诊疗------绝大多数情况下诊疗很明了！------难是咳嗽变异性哮喘等！2，严重程度分级3，欧美国家有一些评定方法和问卷调查表格，正在研究中，当前没有统一。个人认为实用性不强！全科角度对哮喘的理解和管理专家讲座第64页峰值流速（PEF）图GlobalInitiativeforAsthma()60040020000123456时间(days)PEF(L)afterbdbeforebd

uncontrolledasthmawithwithinandbetween-dayvariationnoteresponseofareducedmorningPEFtoabronchodilator(bd)全科角度对哮喘的理解和管理专家讲座第65页哮喘分级连续有症状体力活动有限天天有症状影响活动和睡眠每七天1次，但<天天1次频繁≥每七天1次>每个月2次，但<每七天1次

60%预计值变异率>30%60-80%预计值变异率>30%

80%预计值变异率20-30%治疗前哮喘病情严重程度分级症状夜间症状FEV1或峰流速重度连续（第4级）中度连续（第3级）轻度连续（第2级）间歇状态（第1级）<每七天1次，发作间歇无症状GINA≤每个月2次

80%预计值变异率<20%GlobalInitiativeforAsthma全科角度对哮喘的理解和管理专家讲座第66页评定、治疗和监测新指南首次向医师推荐了一些经临床验证哮喘控制评定工具如哮喘控制测试(ACT)和哮喘控制问卷(ACQ)

以临床症状和肺功效等6项复合指标，评定哮喘控制水平为控制、部分控制和未控制三级。一些经过临床验证哮喘控制评定工具如：哮喘控制测试（ACT）、哮喘控制问卷（ACQ），哮喘治疗评定问卷（ATAQ）等，也可用于评定哮喘控制水平。全科角度对哮喘的理解和管理专家讲座第67页哮喘控制测试AsthmaControlTest，ACT

BMCPulmMed.Mar26;12:14.

哮喘理想评定工具——ACT全科角度对哮喘的理解和管理专家讲座第68页ACT是由Nathan等人于

年

总结一个评定哮喘控制水平方法经欧美等国可行性评定研究证实，ACT是一个简便、有效、可靠哮喘评定工具1Nathanetal.JAllergyClinImmunol;2Mehuysetal.RespirMed;3Laforestetal.EurRespirJ;

BMCPulmMed.Mar26;12:14.ACT产生全科角度对哮喘的理解和管理专家讲座第69页

哮喘管理第二步：教育向患者解释哮喘到底是个什么东西！全科对哮喘了解：1，生物：（遗传性，体质特异性….)2，心理：（性格，情绪….)3，社会：（环境，过敏…)全科角度对哮喘的理解和管理专家讲座第70页

哮喘管理第三步：

指导患者做有心人，

辨明环境中引发哮喘诱因！

（相当部分哮喘患者都有比较确切发病原因！）

-----------找到则能够“不药而愈”！！宿主原因遗传易感性特应性气道高反应性性别种族/裔属环境原因室内变应原室外变应原职业致敏物吸烟空气污染气候改变情绪改变呼吸系感染寄生虫感染社会经济原因家庭结构食物和药品肥胖运动全科角度对哮喘的理解和管理专家讲座第71页史上最全引发哮喘药品总结1，解热止痛药如阿司匹林等引发哮喘，多发生在30岁左右，尤以妇女或有鼻息肉、神经性鼻炎及增生性鼻窦炎病人居多，可达30％～40％。通常在服药后0.5～4小时发作。它比普通性哮喘发展快速，症状严重而连续，甚至会致死。消炎痛诱发哮喘，可出现在用药后15分钟左右，也可能在用药当夜突然从睡眠中憋醒，气喘得无法平卧。一样，扑热息痛、芬必得、保泰松、甲灭酸、氟灭酸、萘普生、双氯灭痛和炎痛喜康等也不容忽略，因为它们均会抑制体内前列腺素合成而致哮喘。2，镇咳药与镇痛药如可待因、吗啡与镇痛新等，都有促进体内组胺释放作用，引发支气管痉挛而发生哮喘。3，降血压药如利血平、胍乙啶等，也可造成哮喘，或使哮喘恶化。4，抗心律失常药如心得安、心得舒、心得静、心得平等，可使支气管平滑肌收缩，随之呼吸道阻力增加，而诱发哮喘，甚至会加重、恶化原有哮喘病情而致死。即使应用含有心得安或噻吗心安滴眼液也可诱发哮喘，严重者也可致命。故哮喘病人或患有喘息型支气管炎及阻塞性肺气肿等病人，均禁止使用这些药品。5，利尿剂如速尿、利尿酸、安体舒通、双氢克尿塞等，若长久应用，可使痰液黏稠度增加，而招致排痰障碍，故哮喘病人慎用。另外，治疗尿崩症鼻吸入剂尿崩停，过敏体质人吸入后4～6小时，也可诱发哮喘。6，抗胆碱酯酶药如新斯明、吡斯明、酶抑宁及加兰他敏，皆可激发或加重哮喘。7，抗生素、激素与生物制剂如青霉素、链霉素、氢化可松、促肾上腺皮质激素与菌苗、疫苗、抗血清、抗毒素及酶制剂等，均属于抗原或半抗原，当进入人体后，即与对应抗体结合，促使肥大细胞或嗜碱细胞脱颗粒，并释放组胺或慢反应物质等，造成支气管平滑肌强烈而持久地收缩，以致发生哮喘。8，倍他司丁全科角度对哮喘的理解和管理专家讲座第72页消除哮喘过敏源：

--是治疗最源头部分

--是真正全科治疗

--是当代治疗一步步深入方式向传统治疗回归全科角度对哮喘的理解和管理专家讲座第73页治疗级别01234GINA哮喘管理第四步：规范诊治计划（分级、升阶）按需使用速效β2激动剂按需使用速效β2激动剂（沙丁胺醇）控制治疗方案选择1种选择1种增加1种或1种以上增加1种或1种以上氟替卡松气雾剂1qd沙美特罗氟替卡松粉吸入剂沙美特罗氟替卡松粉吸入剂加量口服糖皮质激素（最低剂量）孟鲁司特1片qd氟替卡松气雾剂1bid孟鲁司特1qd抗IgE治疗氟替卡松1qd＋孟鲁司特1qd茶碱缓释胶囊0.2氟替卡松1qd＋茶碱缓释胶囊0.2对于大多数未经治疗患者从1开始；凡症状显著一律从2开始！全科角度对哮喘的理解和管理专家讲座第74页哮喘分级用药提议轻度连续重度连续中度连续舒利迭50/100bid-50/250bid舒利迭50/250bid间歇发作氟替卡松1喷qd

氟替卡松1喷bid

ICS+LABA万托林（沙丁胺醇）按需使用辅舒酮®125+1-2喷,qd若控制不好，此提议仅供参考，详细详见GINA全科角度对哮喘的理解和管理专家讲座第75页依据使用抢救药品次数病人重新分布Nevilleetal.EurRespirJ02,0004,0006,0008,00012410,000病人数BTSguidelinesstep未得到控制需要升级治疗%*5354.6%67.6%55.4%n=15,649BTS,BritishThoracicSociety(每日使用短效

2-激动剂>2次表示病情未得到控制)全科角度对哮喘的理解和管理专家讲座第76页

哮喘管理第五步：急性发作处理接诊评定病史、体检、PEF或FEV1早期治疗速效支气管扩张剂，需要时吸氧反应良好最少观察1小时如稳定可离院反应不足/不佳加用全身糖皮质类固醇反应良好反应不良可离院入院治疗呼吸衰竭收入监护病房全科角度对哮喘的理解和管理专家讲座第77页

哮喘管理第六步：定时随访

初诊后1周内复诊一次

不能控制每七天都要复诊

控制后每1~3个月随访一次

哮喘大发作时随时就诊全科角度对哮喘的理解和管理专家讲座第78页问：我哮喘能完全治好吗？答：绝大多数哮喘能够得到有效临床控制，但不能治愈。全科角度对哮喘的理解和管理专家讲座第79页问：教一下喷药方法？全科角度对哮喘的理解和管理专家讲座第80页问：吸入激素那么久，有没有副作用？答：吸入低剂量激素其实很安全！与口服激素不一样，长吸激素不引发骨折和骨质疏松。对儿童身高发育无影响！(有对3500多名儿童长久吸入激素治疗1－13年研究)

主要不良反应是：口咽不适、口咽炎、声音嘶哑、口咽念珠菌感染，喷药后用清水漱口可减轻局部反应全科角度对哮喘的理解和管理专家讲座第81页问：当前治疗哮喘最好方法是什么？加吸入长期有效ß2激动剂LABA加倍剂量吸入激素加缓释茶碱加抗白三烯药品传统认为：吸入低剂量激素ICSGINA答：没有最好。GINA主张是ICS/LABA联合治疗。全科角度对哮喘的理解和管理专家讲座第82页问：我现在要怀孕？生完孩子再治疗能够吗？答：依据哮喘病理生理学，拖延治疗会向COPD发展！支气管高反应性平滑肌增生/ 体积增大炎症介质释放增多炎症细胞数增加黏膜水肿支气管高反应气道分泌物增加上皮损伤细胞增生（平滑肌细胞、黏液腺）基质蛋白沉积增加基底膜增厚血管新生从可逆向不可逆COPD发展平滑肌功效障碍气道炎症气道重塑全科角度对哮喘的理解和管理专家讲座第83页病程对布地奈德疗效影响024681012<22-33-5>5ASTHMADURATION(year)atstartofinhaledBudesonideANNUALCHANGEin%PREDICTEDFEV1AgertoftandPedersen,1994哮喘早期干预主要性全科角度对哮喘的理解和管理专家讲座第84页哮喘严重度和医药费用关系24%30%33%10%3%2%8%20%30%40%极严重严重中度轻度极轻病人所占百分比总费用所占百分比哮喘早期干预主要性全科角度对哮喘的理解和管理专家讲座第85页问：有时固定使用某一牌子药用完了，用另一个能够吗？药品低剂量（μg）中剂量（μg）高剂量（μg）二丙酸倍氯米松200～500500～1000＞1000布地奈德200～400400～800＞800丙酸氟替卡松100～250250～500＞500

惯用吸入型糖皮质激素每日剂量高低与交换关系

答：可！但尽可能不换！全科角度对哮喘的理解和管理专家讲座第86页问：我有时喷2下，有时喷3下能够吗？（吸入皮质激素剂量与疗效及安全性）期望效应不希望出现作用效应剂量PEDERSEN&O'BYRNEAllergy1997;52(39):1-34有效性:危险性百分比全科角度对哮喘的理解和管理专家讲座第87页严重哮喘36%中度哮喘31%轻度哮喘33%Robertson,PediatrPulmonol,问：我哮喘很轻，不会象邓丽君那样吧？（哮喘死亡与疾病严重度关系）全科角度对哮喘的理解和管理专家讲座第88页80-90%咽下口咽部10-20%在肺部沉积在肺部吸收部分吸收胃肠吸收经“首过效应”失活全身循环全身性副作用问：我怎么总以为药吸到了胃里？（吸入糖皮质激素代谢路径）全科角度对哮喘的理解和管理专家讲座第89页问：我到底有多严重？

（理论上对哮喘严重程度机械分级）间歇发作轻度连续中度连续重度连续GlobalInitiativeforAsthma全科角度对哮喘的理解和管理专家讲座第90页问：哮喘患者能不能喝酒？有些哮喘患者少许饮酒(乙醇量不超出20克)对呼吸功效可能有短暂良好影响经常饮酒可使哮喘病情加重！全科角度对哮喘的理解和管理专家讲座第91页问：肺里面有细菌吗？科学家们过去认为肠道富含细菌,肺是一个无菌器官，因为极少从健康肺脏中培养出微生物。但来自斯坦福大学和露西尔‧帕卡德儿童医院一项新研究发觉肺实际上是不一样微生物群落大本营，而患有囊性纤维化患者则丧失了这种多样性。全科角度对哮喘的理解和管理专家讲座第92页问：“哮支”和“支哮”是一样吗？问：因咳喘被诊疗为“哮支”。“哮喘性支气管炎”和“支气管哮喘”是一回事吗？答：严格地说，这二者是不一样。哮喘（喘息）性支气管炎多见于1~2岁孩子，病因多为感染，有人与过敏相关。支气管喘息（哮喘）主要与过敏相关，见于过敏性体质孩子，年纪较大。但因部分哮喘性支气管炎也由过敏引发，以后有可能成为支气管喘息。有这么定义：一年发作过3次，即为“支气管哮喘”。全科角度对哮喘的理解和管理专家讲座第93页问：为何治疗效果不好？－连续接触过敏原

－感染未控制

－胃食道反流

－鼻窦炎

－药品使用选择不妥

(尤其是吸入药品)

吸入激素剂量不足

－医生处方剂量偏小

－病人用药时间不够长

－病人病情重，无法吸入足量药品吸入方法不正确病人依从性差药品性质和副作用影响全科角度对哮喘的理解和管理专家讲座第94页吸入剂量不足－处理方法适级治疗,控制不满意者升级经过宣传教育,解除医生,患者对激素恐惧教育病人长久用药病情重时使用雾化吸入联适用药全科角度对哮喘的理解和管理专家讲座第95页吸入方法不正确－处理方法

耐心培训患者正确使用吸入装置使用简便易学装置(如都保)使用雾化吸入全科角度对哮喘的理解和管理专家讲座第96页

吸入糖皮质激素剂量

中国哮喘诊治指南GINA方案

(1998年)轻度连续<200g/天200-500g/天

中度连续200-600g/天>=500g/天重度连续>600g/天