《慢性病健康管理服务规范 第2部分：慢性阻塞性肺疾病（征求意见稿）》

ICSCCS点击此处添加CCS号32SpecificationofHealthManagementServPart2:ChronicObstructiveP（本草案完成时间：2024年5月）在提交反馈意见时，请将您知道的相关专利连同支持性文件一并附上。IDBXX/TXXXX—XXXX前言 2规范性引用文件 3术语和定义 4缩略语 5人员要求 26场所设施 27服务流程 28服务内容 28.1建立健康档案 28.1.1基本健康情况 28.1.2慢阻肺病相关情况 28.2慢阻肺病筛查评估 28.2.1筛查评估对象 28.2.2筛查评估工具 38.2.3风险分级 38.3慢阻肺病综合干预 38.3.1慢阻肺病高危人群干预 38.3.2慢阻肺病稳定期患者干预 48.3.3慢阻肺病急性加重期患者转诊处置 58.4慢阻肺病健康管理效果评价 58.4.1慢阻肺病高危人群管理效果评价 58.4.2慢阻肺病患者管理效果评价 58.4.3慢阻肺病健康管理效果评价周期 69服务评价和持续改进 6附录A（资料性）慢阻肺病标准化筛查问卷 7附录B（资料性）BorgCR10评分表 10参考文献 DBXX/TXXXX—XXXX本文件按照GB/T1.1—2020《标准化工作导则第1部分：标准化文件的结构和起草规则》的规定起草。DB32/TXXXX《慢性病健康管理服务规范》包括以下部分：——第1部分：总则——第2部分：慢性阻塞性肺疾病——第3部分：高血压——第4部分：糖尿病——第5部分：肺癌本文件是DB32/TXXXX《慢性病健康管理服务规范》的第2部分。本文件由江苏省卫生健康标准化委员会提出并归口。本文件起草单位：南京医科大学第一附属医院（江苏省人民医院）、南京医科大学、江苏省医学会、江苏省卫生健康委员会、江苏省疾病预防控制中心、江苏亚寰软件科技有限公司、苏州大学附属第一医院、江苏省中医院、南京鼓楼医院。本文件主要起草人：张群、李晓娜、姚欣、陈亚、王建明、宋词、陆伟、徐燕、钦佩、黄茂、孙培莉、汪秀琴、武亦娴、吴娟、陆晓、商洪涛、许津、周卫红、刁庆庆、颜萍、周虓华。1DBXX/TXXXX—XXXX慢性病健康管理服务规范第2部分：慢性阻塞性肺疾病本规范确立了慢性阻塞性肺疾病健康管理服务中的人员、设施设备、服务流程、服务内容及服务评价各要素对应的业务活动要求。本标准适用于江苏省内医疗机构负责健康管理（体检）的部门的慢性阻塞性肺疾病健康管理服务。2规范性引用文件本文件没有规范性引用文件。3术语和定义下列术语和定义适用于本文件。3.1慢性阻塞性肺疾病chronicobstructivepulmonarydisease简称慢阻肺病，是一种以慢性呼吸系统症状（呼吸困难、咳嗽、咳痰等）为特征的异质性肺部疾病，其产生原因与气道异常（如支气管炎、细支气管炎）和/或肺气肿相关，通常表现为持续性、进行性加重的气流阻塞。3.2慢性阻塞性肺疾病稳定期stablechronicobstructivepulmonarydisease慢性阻塞性肺疾病患者咳嗽、咳痰、气短等症状稳定或症状较轻的阶段。3.3慢性阻塞性肺疾病急性加重acuteexacerbationofchronicobstructivepulmonarydiseaseAECOPD是一种急性事件，慢阻肺患者出现呼吸困难和/或咳嗽、咳痰症状加重，可伴有呼吸急促和/或心动过速，症状恶化发生在14天之内，其诱因通常是由于呼吸道感染、空气污染造成局部或全身炎症反应加重、或者因损伤气道的其他原因所致。4缩略语BMI∶体重指数（bodymassindex）COPD∶慢性阻塞性肺疾病（chronicobstructivepulmonarydisease）COPD-SQ∶慢阻肺自我筛查问卷（chronicobstructivepulmonarydiseasescreeningquestionnaire）COPD-PS∶慢阻肺人群筛查问卷（chronicobstructivepulmonarydiseasepopulationscreener）CFDA∶国家食品药品监督管理总局（Chinafoodanddrugadministration）FEV1∶第一秒用力呼气容积（forcedexpiratoryvolumeinonesecond）FVC∶用力肺活量（forcedvitalcapacity）GOLD∶慢性阻塞性肺病全球倡议（theglobalinitiativeforchronicobstructivelungdisease）2DBXX/TXXXX—XXXXSpO2∶脉搏血氧饱和度（peripheraloxygensaturation）BorgCR10：博格评分量表（BorgCategoryRatio-10）5人员要求慢性阻塞性肺疾病（以下简称“慢阻肺病”）健康管理服务人员要求同《慢性病健康管理服务规范第1部分：总则》6场所设施6.1肺功能检查诊室面积应≥10m2，理想温度18℃至24℃、湿度50%至70%。6.2肺功能检查仪应获得中国国家食品药品监督管理总局（CFDA）审批认证。6.3其余场所设施要求同《慢性病健康管理服务规范第1部分：总则》。7服务流程慢阻肺病健康管理服务流程同《慢性病健康管理服务规范第1部分：总则》。8服务内容8.1建立健康档案8.1.1基本健康情况健康档案中的基本健康情况采集同《慢性病健康管理服务规范第1部分：总则》。8.1.2慢阻肺病相关情况a)症状：有无反复咳嗽咳痰、气短或呼吸困难、胸闷、喘息、咯血、发热等；b)体征：有无口唇紫绀、桶状胸、杵状指、肺部呼吸音减低、干性及湿性啰音等；c)慢性合并症：有无心脏病、骨质疏松、骨骼肌肉疾病、肺癌等；d)急性加重情况：近1年急性加重的次数、急性加重的严重程度等；e)辅助检查：肺功能检查、胸部影像学检查（胸部X线、CT）、脉搏氧饱和度、心电图和超声心动图检查、血液常规等；f)治疗情况：慢阻肺病相关药物的使用情况、治疗时间、治疗效果等。8.2慢阻肺病筛查评估8.2.1筛查评估对象年龄≥40岁和/或具有一项及以上下列危险因素的人群应进行慢阻肺筛查。a)吸烟或长期接触“二手烟”污染；b)患有某些特定疾病，如支气管哮喘、过敏性鼻炎、慢性支气管炎等；c)直系亲属中有慢阻肺病家族史；d)居住在空气污染严重地区，尤其是二氧化硫等有害气体污染的地区；3DBXX/TXXXX—XXXXe)长期从事接触粉尘、有毒有害化学气体、重金属颗粒等工作；f)儿童期严重或反复患下呼吸道感染；g)居住在气候寒冷、潮湿地区以及使用燃煤、木柴取暖；h)维生素A缺乏或者胎儿时期肺发育不良；i)营养状况较差，体重指数较低（BMI＜18.5kg/m2）8.2.2筛查评估工具采用标准化的筛查问卷和/或肺功能检查对符合筛查条件（见8.2.1）的人群进行筛查。标准化筛查问卷如《慢阻肺病自我筛查问卷（COPD-SQ）》（见表A.1）、《慢阻肺病人群筛查问卷（COPD-PS）》（见表A.2）、《基于症状的慢阻肺病改良筛查问卷》（见表A.3）等，具体方法根据被筛查对象的个人特征、各机构的设备条件及服务能力合理选用。8.2.3风险分级对问卷结果和/或肺功能结果进行评估分析，问卷评分高于切点值者和/或肺功能检查异常者为慢阻肺疑似人群，应向专科或上级医院转诊，以进行进一步检查和明确诊断。其中，达到相应诊断标准者为慢阻肺病患者，未达到诊断标准者为慢阻肺病高危人群。8.3慢阻肺病综合干预8.3.1慢阻肺病高危人群干预8.3.1.1健康教育对于慢阻肺病高危人群的健康教育宜涵盖下列内容。a)教育与督促被管理对象戒烟，控制职业性或环境污染；b)使被管理对象了解慢阻肺病的病理生理、临床基础知识以及早期筛查与早期干预的重要性；c)使被管理对象知晓早期筛查的时机与常见方法，定期进行肺功能监测；d)学会自我健康管理的方法，如饮食干预、运动干预等。8.3.1.2营养干预对于慢阻肺病高危人群的营养干预宜参照以下原则进行。a)宜采用平衡膳食模式，保持合理体重;b)食物多样，合理搭配；c)多吃新鲜蔬菜水果、奶类、全谷、大豆；d)适量吃鱼、禽、蛋、瘦肉；e)少盐少油，控糖限酒；f)规律进餐、饮食适度；g)足量饮水，少量多次；h)有肥胖、高血压、糖尿病、慢性肾病、痛风、食物不耐受等病史者，营养干预应个体化。8.3.1.3运动干预开展运动干预前应对被管理对象的运动风险、运动偏好以及运动能力进行评估，并根据评估结果，以运动处方的形式对有氧运动、抗阻训练、柔韧性训练的频率、强度、时间、形式给出建议，可参考以下原则进行。4DBXX/TXXXX—XXXXa)有氧运动：每周进行3至5次，每次以中等到稍高强度，如最大心率/测试峰值心率的50%至80%或BorgCR10在3至6分，锻炼20至60分钟（BorgCR10评分见表B.1），如单次无法完成，可在累计20分钟以上的运动中穿插间歇的低强度运动或休息，形式可采用快走、慢跑、骑自行车、有氧舞蹈、太极或八段锦等；b)抗阻训练：每周进行2至3次，针对目标肌群，每组动作重复8至12次，完成2至4组，以完成后感到肌肉稍有疲劳为度，形式可采用抗体重、弹力带、哑铃、拉力器等。c)柔韧性训练：每周至少进行3至5次，针对主要肌群和不良体态，采用静态拉伸的方式，每个伸展动作持续15至30秒，重复2至4次，以充分拉伸但不引起疼痛为度。8.3.2慢阻肺病稳定期患者干预8.3.2.1健康教育慢阻肺病稳定期患者健康教育宜涵盖下列内容。a)教育与督促患者戒烟，控制职业性或环境污染；b)使患者了解慢阻肺的常见危险因素、病理生理与临床基础知识；c)使患者认识到规范治疗、按时用药及正确使用吸入装置的重要性；d)学会自我控制病情的技巧，如腹式呼吸及缩唇呼吸锻炼等；e)赴医院就诊的时机；f)高龄患者应定期接种流感和肺炎球菌疫苗；g)长期家庭氧疗有助于提高静息状态下严重低氧血症患者的生存率；h)对患者家属和陪护人员进行居家照护指导；i)正确使用吸入器及雾化器。8.3.2.2营养干预慢阻肺病稳定期患者营养干预宜参照以下原则进行。a)供给足够的热能、蛋白质、微量营养素以及充足的水分。少食多餐，食物细软、易消化；b)推荐每日能量摄入碳水化合物占50%至55%，脂肪占30%至35%，蛋白质占15%至20%；c)每日蛋白质供给量可按1.2至1.5g/kg体重，并给予优质蛋白质以满足机体需要，但过量摄入蛋白质会致氧消耗及每分钟通气量增加，加重低氧血症和高碳酸血症；d)摄入充足的维生素A、维生素E、B族维生素等；注意补充影响呼吸肌功能的钾、镁、磷等元e)新鲜蔬菜、水果摄入充足，保证维生素C摄入；摄入含有丰富维生素D和钙的食物，必要时可补充相应制剂；f)对于肥胖型COPD患者应适当限制能量，控制体重，减少高能量密度食物摄入，增加优质蛋白质食物；g)近期体重下降超过5%或进食摄入持续减少25%以上，或者已经出现营养不良的患者建议服用口服营养补充剂或者肠内营养制剂；h)心功能良好的患者，宜少量多次饮水；心功能不全者宜控制水的摄入量，减少钠的摄入。8.3.2.3心理干预宜采用标准化的量表对慢阻肺病患者的负性情绪状态进行评估。在没有精神或心理科专业医务人员情况下，首选自评心理量表进行焦虑或抑郁状态筛查。评价抑郁状态的量表可选用：5DBXX/TXXXX—XXXX——抑郁自评量表（Self-ratingDepressionScale，SDS）；——9项患者健康问卷（PatientHealthQuestionare-9，PHQ-9)。评价焦虑状态的量表可选用：——焦虑状态量表包括焦虑自评量表（Self-RatingAnxietyScale，SAS）；——7项广泛性焦虑障碍量表（GeneralizedAnxietyDisorder-7，GAD-7）。对于自测结果为轻度异常人群，健康管理（体检）工作人员与患者加强沟通，重视纠正和消除来自个人、社会和环境的不良刺激，提升患者对疾病的认识，减少对疾病的紧张、焦虑、恐惧情绪；对于自测的结果处于中等严重程度及以上的人群，应积极向精神科或心理咨询科转诊，由专业的精神科医师和心理咨询师进行心理治疗。8.3.2.4运动干预、呼吸训练及气道廓清技术在开展运动干预前需对慢阻肺病患者进行充分评估，并根据评估结果制订呼吸康复方案。常用的运动干预方法包括有氧运动、抗阻训练、柔韧性训练，其运动处方的制订原则与慢阻肺高危人群一致，但在强度上需根据患者耐受情况进行调整。对吸气肌力量减弱的患者还应进行吸气肌训练，可应用阻力负荷型训练器、阈值负荷训练器，建议每周至少3次，每次20至30分钟，以BorgCR10评分在4至5分之间为度（见表C.1）。此外，还可通过缩唇呼吸、腹式呼吸、呼吸操的方式进行呼吸训练，以改善呼吸功能，减轻呼吸困难症状。为促使患者气道分泌物松动和有效咳嗽、咳痰，减轻与分泌物潴留相关并发症，还应充分利用气道廓清技术（如体位引流、自主引流、主动循环呼吸技术、呼气正压/振荡呼气正压治疗、高频胸壁振荡治疗）。在呼吸康复过程中实时监测SpO2和心率以保障呼吸康复过程中的安全性。8.3.3慢阻肺病急性加重期患者转诊处置慢阻肺病患者急性加重期转诊指征见《慢性阻塞性肺疾病基层诊疗指南(2018年)》中的“三、诊断、评估与转诊-（七）转诊建议-1.紧急转诊”。8.4慢阻肺病健康管理效果评价8.4.1慢阻肺病高危人群管理效果评价慢阻肺病高危人群的管理效果评价内容宜包括以下方面。a)疾病相关知识知晓率及自我管理技能掌握度；b)吸烟等危险因素控制状况（一有机会就提供戒烟疗法）；c)肺功能（FEV1占预计值%）是否下降；d)运动耐量情况；e)BMI是否趋向正常范围。8.4.2慢阻肺病患者管理效果评价慢阻肺病患者的管理效果评价内容宜包括以下方面。a)疾病相关知识知晓率及自我管理技能掌握度；b)吸烟等危险因素控制状况（一有机会就提供戒烟疗法）；c)是否遵医嘱规范治疗；d)评估吸入装置是否正确使用；e)肺功能（FEV1占预计值%）是否下降；6DBXX/TXXXX—XXXXf)急性加重频率（每年两次或以上为频繁加重，考虑专科医生转诊）；g)运动耐量情况；h)BMI是否趋向正常范围；i)SpO2水平（如果吸入空气SpO2<92%，转诊专科医生进行血氧评估）；j)疾病的心理影响（采用量表工具量化焦虑或抑郁程度）；k)并发症情况。8.4.3慢阻肺病健康管理效果评价周期对于慢阻肺病高危人群，疾病相关知晓率、自我管理技能掌握、吸烟等危险因素控制状况和BMI水平应每月进行跟踪随访，直至达到管理目标。每年应至少进行1次肺功能和运动耐量评估。对于慢阻肺患者，初次接受药物治疗时应3个月复查肺功能，评估药物治疗的效果，后续应每3至6个月进行一次随访及评估，包括戒烟情况、肺功能变化情况、症状控制情况、是否有急性加重及急性加重的频率、是否存在合并症或并发症、药物使用情况及是否有药物不良反应、是否正确掌握吸入剂使用方法、BMI、血氧饱和度、心理评估等。9服务评价和持续改进机构应定期对开展的健康管理服务进行服务评价，并以此为依据进行持续改进，以不断提升服务质量和效果。服务评价的内容包括：——覆盖率：即慢阻肺病健康管理服务覆盖的人数占慢阻肺病高危人群和患者的比例及服务区域覆盖比例；——规范管理率：即按照规范的进行慢阻肺病健康管理的人数占慢阻肺病健康管理覆盖人数的比例；——满意度：包括服务对象的满意度和提供服务的医务人员的满意度。7DBXX/TXXXX—XXXX（资料性）慢阻肺病标准化筛查问卷A.1慢阻肺自我筛查问卷（COPD-SQ）表A.1慢阻肺病自我筛查问卷（COPD-SQ）037012很胖（0）)7410是3否00236.您目前使用煤炉或柴草烹饪取暖吗是1否0是2否0注：如果您的总分≥16分，请与医生联系，进8DBXX/TXXXX—XXXXA.2慢阻肺病人群筛查问卷（COPD-PS）表A.2慢阻肺病人群筛查问卷（COPD-PS）这是一份有关您最近呼吸状况和活动能力的问卷，请您回答问卷时选择最能描述从未感觉气短很少感觉气短有时感觉气短经常感觉从未咳出是的，但仅在偶尔感冒或胸部感染时咳出