鼻咽癌放射治疗专家讲座

鼻咽癌放射治疗

鼻咽癌放射治疗第1页鼻咽癌（nasopharyngealcarcinoma）是我国最常见恶性肿瘤之一，尤以中南方各省发病率更高。鼻咽癌易广泛侵犯邻近结构，并可经过淋巴液转移到颈部，经过血流转移到全身主要器官，如骨、肝和肺等。其临床表现复杂多变，极易被患者忽略或被医生误诊。放射治疗（radiotherapy）是当前最有效治疗伎俩。放疗后5年生存率为34%~53%，早期病变可达60%~80%。鼻咽癌放射治疗第2页有地域性、种族差异及家族高发倾向，流行病学调查提醒，鼻咽癌发生与遗传倾向和环境致癌原因可能相关，发病个体可能有遗传易感性。有性别差异。男多于女。2.4~2.8:1发病年纪自3岁至86岁，以30-60岁多见一、鼻咽癌流行病学鼻咽癌放射治疗第3页中国鼻咽癌分布鼻咽癌放射治疗第4页二、鼻咽癌病因研究鼻咽癌病因还未完全明确，可能相关原因以下：１、血缘原因

2、ＥＢ病毒感染

3、化学原因鼻咽癌放射治疗第5页三、解剖和淋巴引流鼻咽腔：位于头颅正中约２╳

３╳４cm六壁空腔，适在颅底蝶骨体下方，软腭、口咽上方，鼻后孔后方，1、2颈椎（环枢椎）前方。故鼻咽肿瘤可经过上述结构上进颅底、颅内，下延及口咽，前进入鼻腔、副鼻窦，后侵蚀椎体，两侧可及内耳→外耳及咽旁间隙、颞下窝。（一）解剖结构鼻咽癌放射治疗第6页咽旁间隙(咽侧间隙、翼咽或咽翼间隙)位置：位于翼内肌、腮腺深叶与咽侧壁之间，呈倒立锥体形。境界：上达颅底；下至舌骨平面；前界为翼下颌韧带；后界为椎前筋膜外侧份；舌骨舌肌将它与下颌下腺及其鞘分开。鼻咽癌放射治疗第7页咽旁间隙

图1-1咽旁间隙横断面图1-2咽旁间隙矢状面鼻咽癌放射治疗第8页（二）淋巴引流1、上颈深淋巴结2、颈中下组3、锁骨上、下及切迹上淋巴结4、逆流可到耳前、颊部、颌下、颏下淋巴结鼻咽部淋巴引流丰富，左右交叉，是组成韦氏环（Woedeyes）一部分，顺流而下引流到：见图2。图２鼻咽癌颈淋巴结转移体表部位示意图鼻咽癌放射治疗第9页四、大致类型及病理类型

年国际病理分型：

1、非角化型癌

2、角化型鳞状细胞癌

3、基底细胞样鳞状细胞癌结节型：肿瘤呈结节或肿块状，临床多见；菜花型：肿瘤呈菜花状，血管丰富易出血；溃疡型：肿瘤边缘隆起，中央坏死凹陷，临床少见；粘膜下浸润型：肿瘤向腔内突起，左右不对称，肿瘤表面有正常粘膜覆盖；1979年国内病理类型：高分化鳞癌（占不到10%）低分化鳞癌（占85~90%）未分化癌（约占5%）其它类型癌（占5%左右）鼻咽癌放射治疗第10页五、临床表现（一）原发癌引发临床表现1、涕血或鼻出血占初发症状23.2%，确诊时73.7%有此症状。2、耳鸣占首发症状19.8%，确诊时62.6%有此症状。3、听力减退初诊时占14.1%，确诊时占49.9%。4、鼻塞占初发症状15.9%，确诊时占48%。5、头疼初发时26.9%有头疼，确诊时占48%。鼻咽癌放射治疗第11页（二）脑神经损害临床表现在确诊时有33.9%患者有脑神经损害表现。临床上常多对脑神经相继或同时受累及，其中三叉神经、展神经、舌咽神经和舌下神经受累较多见。因鼻咽癌扩展范围不一样而产生不一样临床综合征，主要有：

1.岩蝶综合征(Ⅵ+Ⅲ、Ⅴ1、2、Ⅳ、Ⅱ)

2.垂体蝶骨综合征(Ⅱ+Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ、Ⅴ1)

3.眶上裂综合征(Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ、Ⅴ1)

4.眶尖综合征(Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ、Ⅴ1+Ⅱ)

5.颈静脉孔综合征(Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ)6.舌下神经孔综合征(Ⅻ)鼻咽癌放射治疗第12页颅神经受侵症状和体征Ⅻ舌肌萎缩，伸舌时偏向患侧15.5

颅神经受侵症状和体征发生频数％Ⅰ嗅觉下降或消失0

Ⅱ单侧失明2.8Ⅲ眼球除能向外及外下侧运动外，处于固定状态伴眼睑下垂7.0Ⅳ眼球向外下运动障碍6.0Ⅵ复视、外展运动障碍16.8Ⅴ感觉过敏

→麻木27.4Ⅶ额纹消失，闭眼不全，鼻唇沟浅2.1Ⅷ神经性耳聋、眩晕0.3Ⅸ舌后1/3麻木，软腭弓下陷，吞咽障碍14.9Ⅹ喉及喉咽感觉消失，呛咳、声嘶，声带单瘫，9.3

外耳道及耳屏感觉异常Ⅺ斜方肌及胸锁乳突肌萎缩，耸肩无力1.7鼻咽癌放射治疗第13页（三）淋巴结转移临床表现鼻咽癌颈淋巴结转移多见，以颈部肿块为首发症状者占40%，初诊时上颈部有肿块者达60%~80%。上颈淋巴结肿大时可能伴有后组脑神经（第Ⅸ至Ⅻ对脑神经）及交感神经麻痹症状，严重者有一侧头颈疼、突发性晕厥，甚至死亡（颈动脉窦压迫过敏综合征）。晚期可有腋下、纵隔、腹膜后淋巴结转移。后者表现为连续性高热、白细胞可升高或正常，伴腰痛，抗炎治疗无效。鼻咽癌放射治疗第14页（四）远地转移临床表现

鼻咽癌血行转移多见，在死亡患者中有二分之一或半数以上伴远处转移，以骨转移多见，尤其是扁骨转移。其次是肺转移、肝转移，脑转移不到１％，偶见骨髓转移。鼻咽癌放射治疗第15页六、诊疗1、鼻咽后鼻镜检验或（和）纤维内镜检验2、活组织病理检验3、血清免疫学检验4、影像学检验鼻咽癌放射治疗第16页检验：肿物好发于鼻咽顶、鼻咽后壁或咽隐窝，呈菜花状、结节状或溃疡状。颈部可及淋巴肿大。发觉肿物，应进行活检、鼻咽部CT、EB病毒血清学检验。鼻咽癌放射治疗第17页七、判别诊疗1、腺样增殖体2、鼻咽结核3、纤维血管瘤4、肉芽性病变5、脊索癌6、颅咽管癌7、垂体腺瘤8、淋巴结炎9、恶性淋巴瘤鼻咽癌放射治疗第18页八、鼻咽癌分期方案及临床分期

T分期

T1

局限于鼻咽

T2

侵犯鼻腔、口咽、咽旁间隙

T3

侵犯颅底、翼内肌

T4

侵犯颅神经、鼻窦、翼外肌及以外咀嚼肌间隙、颅内（海绵窦、脑膜等）

N分期

N0

影像学及体检无淋巴结转移证据

N1a

咽后淋巴结转移

N1b

单侧Ⅰb、Ⅱ、Ⅲ、Ⅴa区淋巴结转移且直径≤3

cm

N2

双侧Ⅰb、Ⅱ、Ⅲ、Ⅴa区淋巴结转移，或直径＞3

cm，或淋巴结包膜外侵犯

N3

Ⅳ、Ⅴb区淋巴结转移

M分期

M0

无远处转移

M1

有远处转移（包含颈部以下淋巴结转移）

鼻咽癌放射治疗第19页临床分期

Ⅰ期

T1N0M0

Ⅱ期

T1N1a～1bM0，T2N0～1bM0

Ⅲ期

T1～2N2M0，T3N0～2M0

Ⅳa期

T1～3N3M0，T4N0～3M0

Ⅳb期

任何T、N和M1

鼻咽癌放射治疗第20页分期修订关键点

咽旁间隙侵犯包含茎突前间隙、茎突后间隙均归为T2期；颅神经侵犯为T4期；T分期简化：去除颈椎前软组织、软腭、翼腭窝、眼眶等原因；用咀嚼肌间隙替换颞下窝；咽后淋巴结转移归为N1a期；N分期基于MRI影像和RTOG（年版）颈部淋巴结分区标准，取代原N分期分区法，删除淋巴结活动度原因，将淋巴结部位、大小、侧数、包膜外侵犯作为新分期原因。鼻咽癌放射治疗第21页九、放射治疗

鼻咽部位深，有主要血管神经相邻，病理多属分化差鳞癌，颈淋巴结转移率高，使手术治疗受到限制。而鼻咽分化差鳞癌对放射线比较敏感，原发灶和转移灶可同时完整地包含在照射野内，故放射治疗是鼻咽癌首选治疗伎俩。鼻咽癌放射治疗第22页（一）放射治疗禁忌证

1、普通情况太差

2、有难以控制并发症

3、多发性远处转移所致全血细胞下降、恶病质

4、同一部位多程放疗后癌未控制、复发或再转移，预期所放疗部位组织已经有显著放疗后遗症等鼻咽癌放射治疗第23页有根治性放疗和姑息性放疗2种目标。（二）放疗目标

1、根治性放疗：目标在争取放疗后病人存活5年以上。凡初诊患者全身情况好，无显著脑神经麻痹或（和）颅底骨质破坏，颈转移灶未到达锁骨上区，肿块直径6cm以下，无远处转移，可争取根治性放疗。

2、姑息性放疗（1）高姑息放疗：首程放疗Ⅲ期晚期患者及Ⅳ期早期患者；放疗后复发或虽未首程放疗，但普通情况差或有影响放疗严重并发症。（2）低姑息放疗：首程放疗Ⅳ期晚期患者；2疗程放疗后复发或转移。鼻咽癌放射治疗第24页（三）放射治疗标准

1、首程放疗应以外照射为主，必要时辅以腔内近距离放疗。

2、体外放疗范围应完全包含肿瘤侵犯范围，对还未受侵犯颅底和还未转移颈部也应给予预防照射。

3、利用多野、缩野、改变入射角度技术，保护正常组织在可耐受剂量以内。

4、因病情而异、因人而异、因放疗中肿瘤消退情况而异，制订或变更治疗计划。

5、尽可能不在一个肿块内分野，不要使相邻野有遗漏或重迭。鼻咽癌放射治疗第25页(四)放射线选择

1、原发灶照射：选取穿透力强、深度剂量高、表面剂量低、骨吸收较少高能X线或60钴γ

线，腔内或组织间近距离放疗多采取192铱放射源。

2、颈部淋巴引流区照射：常选取60钴γ

线、高能电子线或常规X线，单独或混合使用。鼻咽癌放射治疗第26页(五)体外放疗设野标准与方法

1、设野标准：（1）被照射肿瘤内剂量要求准确；（2）肿瘤区内剂量要求分布均匀；（3）尽可能提升肿瘤照射剂量，降低正常组织照射剂量；（4）保护肿瘤周围主要器官免受照射或少受照射，尤其是脑干、脊髓、眼球晶体。

2、布野方法：耳前颞侧野加双颈切线野或面颈联合大野加下颈、锁骨上下切线野为基本主野，耳后野、眶上野、眶下野、眶前野、面前野、颅底小野等为辅助野，依据病情选择适当主野，放疗中采取缩野技术并加用适当辅助野照射。鼻咽癌放射治疗第27页

（六）布野相关体表标志颅底线：(眼耳线、基准线)外毗与外耳孔连线，为中颅窝底，往后延长线为后颅窝底，过眉弓下缘与基准线平行线为前颅窝。鼻咽腔：颅底线为顶壁，鼻翼水平与耳垂下1cm连线为底壁，上齿槽后缘垂直线为前壁，外耳孔后缘垂直线为后壁。枕骨斜坡：垂体与外耳孔后上缘连线，或以外耳孔后上缘为角顶，与基准线成45度夹角斜线。鼻咽癌放射治疗第28页体表标识与基本照射野颅底线体表标识鼻咽腔体表标识耳前野面颈联合大野耳后野鼻咽癌放射治疗第29页α1角α2角一侧耳前野＋耳后野照射钴60剂量比1:1双眶下野眶前野眶上野下颈锁骨上区常规切线野全颈后切线野切迹上3～4cm下颈锁骨上区特殊切线野鼻咽癌放射治疗第30页切迹3～4cm面前野常规全颈前切线野特殊全颈前切线野颈侧垂直野颈侧缩小野鼻咽癌放射治疗第31页(七)放疗时间、剂量及分割次数

鼻咽癌放疗总剂量依肿瘤病理类型、分化程度、肿瘤大小、放疗目标及放疗中肿瘤消退情况而异，普通根治性放疗在70Gy/7周左右，颈预防剂量在50Gy/5周左右；姑息性放疗剂量在30~50Gy。采取每七天照射5次，每次2Gy分割放疗，从临床大宗病例分析，这么分次剂量、总剂量、总疗程足以控制肿瘤，且正常组织能得到恢复。对早期反应组织反应不重，对晚期反应组织也在耐受剂量以内。鼻咽癌放射治疗第32页（八）腔内近距离放疗鼻咽癌大部分属低分化鳞癌，易于侵犯邻近结构，颈部淋巴结转移率高，应以体外照射为主。但经足量照射后仍有部分原发灶残余，有20%~30%局部复发，对于这些患者采取高剂量率腔内近距离放疗，局部加量，对提升局部控制率，降低复发率有必定作用。详细适应证为：

1、局限于鼻咽腔T1病变。

2、鼻咽原发灶经足量外照射仍有肿瘤残余，可用腔内照射补量。

3、局部复发，无远处转移，可用外照射加腔内照射或单用腔内照射。鼻咽癌放射治疗第33页

鼻咽癌腔内放疗剂量体外60~70Gy后鼻咽仍有残留者可腔内治疗一次，以粘膜下0.5cm为参考点，剂量20Gy；体外放疗70Gy3个月后，鼻咽残余病变进行性增大，可给3~4次腔内治疗，每次间隔7~10天，总量45~50Gy；二程放疗者体外照射45~65Gy后，辅以腔内治疗1~3次，每次15~30Gy；原发灶极小病灶，可仅给腔内治疗5次，总量50Gy；鼻咽癌放射治疗第34页（九）鼻咽癌IMRT优势鼻咽癌以放疗为主生存期长，对生活质量要求高靶区形状极不规则危及器官多，与靶区解剖关系复杂不一样靶区所需根治剂量不一样原发灶与淋巴引流区应纳入同一照射野体位固定简单可靠，器官无相对运动鼻咽癌放射治疗第35页1、鼻咽癌调强放疗靶区确实定靶区GTV临床检验、CT和MRI所发觉肿瘤病灶CTV1临近肿瘤软组织或淋巴结（鼻咽、咽后间隙、咽侧间隙、颅底、蝶窦下部、翼腭窝、鼻腔和上颌窦后1/3及上颈淋巴结）CTV2淋巴结预防照射区（亚临床灶或微小转移灶）鼻咽癌放射治疗第36页2、鼻咽癌IMRT剂量处方GTV：2.2Gy/F（2.1~2.3）30F5F/w

总剂量：63~69Gy/7wCTV1：2.0Gy/F（2.0~2.1）30F5F/w

总剂量：60~63Gy/7wCTV2：1.8Gy/F（1.8~2.0）30F5F/w

总剂量：54~60Gy/7w鼻咽癌放射治疗第37页3、鼻咽癌IMRT剂量要求处方剂量:

是指包绕最少95%PTV最低剂量PTV接收>110%处方剂量体积应<20%PTV接收<93%处方剂量体积应<3%PTV外任何地方不能出现>110%处方剂量

鼻咽癌放射治疗第38页4、腮腺剂量学要求最少一侧腮腺平均剂量<26Gy或最少一侧腮腺50％腺体受量<30Gy最少20mm3双侧腮腺体积接收<20Gy剂量

鼻咽癌放射治疗第39页蝶窦底壁

CTV前界：后组筛窦后界：斜坡后缘外界：翼腭窝外缘，卵圆孔外缘鼻咽癌放射治疗第40页鼻咽层面

CTV前界：鼻中隔后1/3后界：枕骨1/2外界：翼突外侧板外缘，颈内静脉外缘鼻咽癌放射治疗第41页C1C2椎间盘层面

CTV前界：悬雍垂前缘后界：椎体前缘外界：茎突内缘，翼内肌内缘鼻咽癌放射治疗第42页

（十）根治性放疗后鼻咽残余癌预后提升局部剂量可提升局控率和生存率：鼻咽局部复发率由58%下降到35%；

5年生存率由21%提升到54%；肉眼残余病变消退情况：

52%可在3个月内消退；

68％可在6个月内消退；鼻咽癌放射治疗第43页根治性放疗后鼻咽残余灶病理有癌残余或/和间质放疗反应不显著，应给加量照射；随机研究结果表明加量放疗后2年局部复发率由36％降至6％；无癌且间质反应显著则可予视察，因2年复发本仅为4%；放疗前为高分化鳞癌，放疗后肉眼残余75％局部复发，残余灶活检阳性100%复发；鼻咽癌放射治疗第44页根治性放疗后鼻咽残余灶治疗

残余灶较大：体外照射加腔内照射，可试用大加量低分割放疗，每次4Gy，每七天2次，总量16~20Gy；残余灶较小：腔内放疗，以粘膜下0.5cm为参考点，8~10Gy/次，间隔7~10天，补充1~3次不等；鼻咽癌放射治疗第45页（十一）根治性放疗颈淋巴结残余处理颈淋巴结照射60~70Gy残余率为36%；颈淋巴结越大残余率越高：小于3cm残余率为25％；大于8cm残余率为88%；残余淋巴结消退情况：

2~3cm淋巴结残余灶约有42％可在2~3个月内消退；鼻咽癌放射治疗第46页根治性放疗颈淋巴结残余处理2~3cm残余淋巴结在2~3个月不消退，可局部切除手术；淋巴结多个，有粘连或大于3cm，需颈清扫术；切除后病理无癌或虽有残余癌，但有显著退变坏死、胞膜完整、切除洁净，可予观察；术后仍有残余癌，或周围有粘连，分离因难，或颈清扫淋巴结阳性率高，术后应放疗，小野补充30~40Gy；清扫后发觉有多数淋巴结转移术后应全颈照射30~40Gy；鼻咽癌放射治疗第47页（十二）鼻咽及颈部都有残余癌处理

姑息缓解症状为目标，无须强求肿瘤完全消退；鼻咽无须给予高剂量追加照射；颈淋巴结也无须手术；鼻咽癌放射治疗第48页（十三）鼻咽癌放疗后复发情况放疗后鼻咽、颈部复发率为40~60%；2—3年内复发占70~85%；复发时间间隔越短生存率越低：

6个月内复发再放疗5年生存率为0；

3年后复发再放疗5年生存率在30％左右；鼻咽癌放射治疗第49页鼻咽癌根治放疗后复发处理鼻咽局部复发或/和颅底复发只给鼻咽或/和颅底局部照射；有颈淋巴结复发或转移才照射颈部；要用小野、多野、多方位技术；放疗剂量应给足量；鼻咽癌放射治疗第50页鼻咽癌再程放疗后情况肿瘤消退率为70~90%；5年生存率：单纯鼻咽为16~25％；单纯颈部为25~34%；再程放疗后复发行三程放疗5年生存率为4~11%；鼻咽癌放射治疗第51页十、化学治疗鼻咽癌化疗当前仍有不一样意见，从理论上讲，鼻咽癌多为低分化鳞癌，易远处转移，应用化疗可预防和治疗远处转移，应该是提升鼻咽癌疗效主要伎俩。但从临床实践看，鼻咽癌化疗仍存在一些问题，主要是药品显效迟缓且缓解期短，并可加重全身和局部反应，致使中途被迫停顿放疗而延长了放疗时间，总5年生存率未见显著提升，当前应用化疗主要作用有以下几个方面：

1、化疗作为放射增敏

2、预防远处转移

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