心脏病患者的非心脏手术专家讲座

心脏病患者非心脏手术

-07-09湖北十堰十堰市人民医院心血管内科张宏考

1心脏病患者的非心脏手术第1页心血管疾病者或含有心血管疾病高危原因者接收非心脏手术时,心血管并发症发生率和所致死亡率显著增加。非心脏手术围术期心血管系统并发症不但影响手术后早期恢复，而且影响术后1-2年甚至更长时间转归。2心脏病患者的非心脏手术第2页提纲

心血管病患者行非心脏手术术前评定心脏病患者行非心脏手术术后管理降低非心脏手术围术期心脏并发症策略

3心脏病患者的非心脏手术第3页提纲

心血管病患者行非心脏手术术前评定心脏病患者行非心脏手术术后管理降低非心脏手术围术期心脏并发症策略

4心脏病患者的非心脏手术第4页心血管病患者行非心脏手术术前评定缺血性心脏病高血压心力衰竭瓣膜性心脏病成人先天性心脏病心律失常诊疗性试验实施决定5心脏病患者的非心脏手术第5页缺血性心脏病

非心脏手术打击与有症状或无症状性心肌缺血发生率亲密相关。所以评定首先要判别稳定或不稳定性冠脉疾病。

6心脏病患者的非心脏手术第6页急性冠脉综合征（ACS）

急性冠脉综合征（ACS）和失代偿心力衰竭是围术期心功效深入恶化、心梗，甚至死亡高危原因，应暂缓手术，接收深入评定或药品治疗。如急诊手术，需高效，足量药品或主动脉内球囊反搏辅助。7心脏病患者的非心脏手术第7页急性冠脉综合征（ACS）若无不稳定症状，判别已知冠心病，稳定型冠心病或冠心病高危原因，可深入诊疗评定或围术期处理。术前评定切记：除非该结果会影响围术期处理，不然不应进行心血管系统试验。8心脏病患者的非心脏手术第8页急性冠脉综合征（ACS）围术期处理：权衡利弊后取消手术深入药品治疗延迟手术在非心脏手术前行冠脉干预术后进入ICU调整监控办法9心脏病患者的非心脏手术第9页稳定型心绞痛

是一个连续过程：从高强度劳力后轻微心绞痛到轻微劳力后心源性呼吸困难猛烈活动仅出现心绞痛者术后通常不会出现心功效不全，且多能用药品稳定病情。低强度活动后出现呼吸困难者，围术期可能出现心功效不全、心肌缺血、心肌梗死。这类患者冠脉病变广泛，接收外科手术前，须增加心血管系统监测或行心血管系统试验。10心脏病患者的非心脏手术第10页陈旧性心肌梗死普通而言，是否手术取决于最近一次心梗与非心脏手术间隔时间。大量研究证实：心梗后6个月内行非心脏手术，术后再次心梗发生率大大增加。随术期监护技术进步，该间隔时间缩短。行溶栓术、急诊冠脉介入治疗（PCI）者不受此间隔时间限制。尽管近期心梗者手术面临极大风险，但行择期PCI、旁路移植术或最大化药品患者也可获益。AHA/ACC提议：心梗后6周列为高危期，今后风险分层则由即刻病情决定。

11心脏病患者的非心脏手术第11页高血压

研究表明：血压控制不佳与围术期血流动力更不稳定亲密相关。围术期需继续使用降压药品——“降压药品需在术前停用”观点应该改变。几项大规模前瞻性研究并未证实轻、中度高血压是术后心脏不良事件独立危险原因－脑卒中、心梗、心衰、心律失常。12心脏病患者的非心脏手术第12页高血压

大多数慢性重症高血压（DBP>110mmHg）,应该在术前给予控制。在家就能满意控制高血压患者，术后因担心，可能会血压骤升，术中血流动力学风险增大。但多数麻醉师能有效控制，不影响手术正常进行。13心脏病患者的非心脏手术第13页轻、中度高血压是否比非高血压患者术中发生心肌缺血风险更大结论不一。轻、中度高血压普通不需要延迟手术或取消手术，但应继续使用降压药，将血压控制在术前理想水平。重度（DBP>110mmHg）应延迟手术，控制血压。只要未合并严重并发症心血管系统疾病，手术当日血压升高并不影响手术进行。高血压14心脏病患者的非心脏手术第14页单纯收缩期高血压（SBP>160mmHgDBP<90mmHg）被证实是心血管并发症危险原因，血压控制良好可降低这类患者脑卒中风险。冠脉搭桥患者多中心研究显示：单纯收缩性高血压患者发生心血管并发症可能性较非高血压者高30％，但此结论是否可利用到非心脏手术中还不清楚。高血压15心脏病患者的非心脏手术第15页心力衰竭心力衰竭与围术期心血管并发症亲密相关，第三心音如其它心衰体征是出现高危围术期先兆。对于要接收手术而又有心衰体征者要进行个体化评定，评定目标是判别隐匿型心肌病，并评定心脏收缩或舒张功效，因他影响到术中用药。缺血性心肌病有心肌缺血加重，甚至坏死危险，需高度重视。肥厚梗阻型心肌病与围术期心血管并发症亲密相关。主要不良事件是充血性心衰，未发觉围术期死亡。手术种类与手术时间是这类患者心脏不良事件最主要独立危险原因，而麻醉类型并非独立危险原因。16心脏病患者的非心脏手术第16页瓣膜性心脏病17心脏病患者的非心脏手术第17页主动脉瓣狭窄

重度狭窄者发生并发症与心脏失代偿亲密相关。主狭出现心绞痛、晕厥、心衰者术前应评定甚至干预——换瓣。一项大样本对重度狭窄（<0.5cm²）几乎无症状患者进行可接收风险范围手术是可行。尽管主动脉球囊成形术长久效果不理想，但对那些短期内不能承受换瓣术而又必须接收非心脏手术患者可从瓣膜成形术中获益，但要考虑成形术本身风险。18心脏病患者的非心脏手术第18页二尖瓣病变

发生手术并发症概率低于主狭。二狭可见心动过速、容量负荷过重，最终造成严重右心衰。二狭球囊成形术短期、长久疗效均较理想。19心脏病患者的非心脏手术第19页

人造瓣膜置换者

植入人造瓣膜患者接收非心脏手术也会出现一过性菌血症，应预防性应用抗生素。必须衡量应用或停用抗栓药造成出血及血栓栓塞风险。普通而言，植入机械瓣者术前3天停用抗凝药，使国际标准比比值为正常值1.5倍。术后一天即开始口服抗凝药。对血栓高危者，围术期使用肝素：术前4～6小时停用肝素，术后很快恢复应用。20心脏病患者的非心脏手术第20页

人造瓣膜置换者

人造瓣膜本身引发医疗风险较小，而肝素不良反应可能会超出其带来益处。AHA/ACC指南提议：肝素用于①近期（1年内）曾发生血栓者②既往未接收抗凝治疗而发生血栓者③含有3个或以上危险原因（房颤、血栓栓塞、高凝状态、植入机械瓣）者。皮下注射低分子肝素可作为门诊患者治疗方法。21心脏病患者的非心脏手术第21页

成人先心病

正常解剖结构和任何校正了解剖结构都影响着围手术期诊疗计划及造成围术期并发症。围手术期死亡与麻醉方式无关，而与手术本身和疾病相关。先心病者易发生感染性心内膜炎，应预防应用抗生素。22心脏病患者的非心脏手术第22页心律失常

心律失常是基础左心室功效异常和冠心病严重性一个表现。所以是可能发生围手术期心源性并发症常见标识。室性早搏在无基础心脏病病人心源性预后显著正常，所以室早不应作为这类病人手术时心脏并发症危险原因。即使术前控制心律失常是理想，但心律失常危险性与基础心脏病关系较心律失常本身关系更亲密。23心脏病患者的非心脏手术第23页心律失常

围术期心律失常是常见，尤其是老年及胸腔手术患者，易感原因：各种原因造成肾上腺素分泌增多。围术期房颤造成脑卒中机率增加，所以，应尽早复律及抗凝治疗（年4181例50岁以上患者前瞻性研究）。地尔硫卓预防性应用可显著降低房性心律失常发生，而艾司洛尔可更加快将之转复为窦性心律。洋地黄可预防性应用于肺部手术老年患者、严重瓣膜狭窄和以往有症状性室上速发作史者。室上速发作可用腺苷、维拉帕米抢救。

24心脏病患者的非心脏手术第24页术后快速性心律失常处理25心脏病患者的非心脏手术第25页AF连续<24小时

血流动力学不稳定心绞痛预激综合征

静脉应用地尔硫卓或β受体阻滞剂控制心率（﹤100次/分）

紧急直流电复律

26心脏病患者的非心脏手术第26页AF连续24-48小时

胺碘酮

心脏结构疾病YESNO单服氟卡尼普罗帕酮胺碘酮心脏结构疾病指：左室肥厚（﹥1.4CM）三尖瓣疾病冠状动脉疾病心衰27心脏病患者的非心脏手术第27页AF连续>48小时

静脉用肝素并口服华法令

心脏超声引导下直流电复律服用华法令3-12周后电复律

β－受体阻滞剂控制心室率28心脏病患者的非心脏手术第28页传导阻滞

传导阻滞增加围手术期风险，可能需要植入暂时或永久起搏器。另首先，心室内传导延迟患者，即使出现左或右束支传导阻滞，只要无心脏高度传导阻滞病史和症状，在围术期极少发生完全性传导阻滞，不需安置起搏器。完全性传导阻滞者是经过增加每搏量而增加心排量，而多数病人同时存在心脏收缩功效受损，而使代偿受限。另外，大多数麻醉剂抑制心肌收缩性和/或引发周围血管扩张，还可使心脏自律性深入抑制。所以，即使无症状、未经治疗完全性心脏阻滞病人在全麻前也应安置起搏器。29心脏病患者的非心脏手术第29页传导阻滞

Iº－AVB及Ⅱº－I型AVB不预防性安置起搏器，但要备用。双束支阻滞，Ⅱº－Ⅱ型AVB及以往不可解释晕厥或一过性Ⅲº－AVB患者，均需术前安置起搏器。已安置永久起搏器病人，术前需对起搏器评价，确保功效正常。术中电灼无关电板远离起搏电极及脉冲发生器，并准备一块磁铁，电灼时要短促操作而非连续操作。按需起搏器对电磁干扰十分敏感。电灼也可干扰心电监护，所以要做直接动脉压监测。少数情况也需要安置暂时起搏，如迷走神经刺激引发严重心动过缓者。30心脏病患者的非心脏手术第30页

室性心律失常

一直认为室性心律失常是围手术期高危原因，但并无研究证实这一论断。但对术前出现心律失常者就应警觉潜在心肺疾病、进行性心肌缺血、心梗、药品中毒及代谢紊乱。Amar等经过对412例经胸大手术患者研究发觉阵发性室性心动过速发生率为15％，但它对预后并无太大影响。31心脏病患者的非心脏手术第31页普通内科问题

糖尿病肾功效不全肝功效异常低氧血症电解质紊乱显著肥胖心脏病患者伴以下内科问题时，可能因为其加剧手术对心脏应激，而使心源性并发症危险性增大：32心脏病患者的非心脏手术第32页诊疗性试验实施决定遵照ANA/ACC关于非心脏外科手术围手术期心血管评价指南中教授意见法则。33心脏病患者的非心脏手术第33页严重：不稳定冠脉综合征近期心梗（7d→1M）有症状或非创检验证实心肌缺血不稳定性心绞痛严重心绞痛（Canadian分级Ⅲ、Ⅳ级）失代偿性充血性心衰严重心律失常高度房室传导阻滞出现症状室性心律失常心室律难以控制室上性心律失常重症瓣膜病围手术期心血管危险原因（MI、CHF、death）预测因子34心脏病患者的非心脏手术第34页围手术期心血管危险原因（MI、CHF、death）预测因子中等稳定心绞痛（Ⅰ或Ⅱ级）心梗病史或病理性Q波代偿性充血性心衰或充血性心衰病史糖尿病慢性肾衰（Cr＞2.0mg/dl）35心脏病患者的非心脏手术第35页围手术期心血管危险原因（MI、CHF、death）预测因子轻微高龄心电图异常（LV肥大、LBB、ST-T异常改变）非窦律（如Af）心功效低下（负重下不能爬上一层楼）休克史难以控制高血压36心脏病患者的非心脏手术第36页对心绞痛分型描述，运动耐量是围术期风险大小及是否需要有创监测最有力决定原因之一。无心血管症状下能步行四个街区或攀登超出两层楼者被认为运动耐量差，其围手术期心血管并发症发生率是心功效状态很好者两倍。37心脏病患者的非心脏手术第37页外科手术类型影响

高危（心脏危险性＞5%）急诊大手术，尤其老年人主动脉或其它大血管手术外科血管手术长时间手术、大量体液移位或/和失血过多38心脏病患者的非心脏手术第38页外科手术类型影响中危（心脏危险性<5%）颈动脉内膜剥脱术头颈部手术腹腔或胸腔手术矫形外科手术前列腺手术39心脏病患者的非心脏手术第39页外科手术类型影响低危（心脏危险性<1%）内镜检验浅表手术白内障手术乳腺手术40心脏病患者的非心脏手术第40页医疗中心手术量也与围术期风险相关外科手术死亡率有显著医疗机构特异性41心脏病患者的非心脏手术第41页提纲

心血管病患者行非心脏手术术前评定心脏病患者行非心脏手术术后管理降低非心脏手术围术期心脏并发症策略42心脏病患者的非心脏手术第42页术后常见心血管并发症心肌梗塞高血压心力衰竭心律失常43心脏病患者的非心脏手术第43页心肌梗塞多为无痛，需要屡次心电图及心肌酶检验明确。小剂量肝素可显著降低发生率，尤其在心脏病患者应常规使用。无Q波心梗：多于术后24小时发生。Q波心梗：术后3－5天达高峰，术后因高凝状态所致。44心脏病患者的非心脏手术第44页高血压术后高血压最可能在停用正压通气很快或康复室发生。颈动脉内膜剥脱术和腹部血管手术后更易发生。促发原因：

正压通气→体液负荷过重，低氧血症、焦虑、疼痛治疗：适当供氧，控制疼痛和液体量

O2、吗啡、利尿剂45心脏病患者的非心脏手术第45页充血性心衰原因：大多数为补液过多，其次心肌缺血、心梗时间：正压通气后很快及术后24－48h治疗：通常利尿剂足以控制，极少需用洋地黄46心脏病患者的非心脏手术第46页术后心律失常原因：出血、感染、酸碱失衡、电解质紊乱类型：最常见窦性心动过速房颤也是常见类型治疗：通常利尿剂足以控制，极少需用洋地黄47心脏病患者的非心脏手术第47页应激反应可引发血压升高、心率加紧，易致心肌缺血及斑块破裂。斑块破裂处并非冠脉严重狭窄部位，术前不一定检出。所以，术后镇痛相当主要。严密监护有利于心性并发症发觉。48心脏病患者的非心脏手术第48页药品干预

β-受体阻滞剂明确冠心病或具冠心病主要危险原因患者推荐使用（Ⅱa）术后7天开启治疗以确保有一个基本血药水平来控制β-肾上腺素能受体。硝酸甘油预防性使用不能降低心脏事件发生率，但在心肌缺血发生、发展时使用硝酸甘油是有明确指征。49心脏病患者的非心脏手术第49页非药