病人授权委托书查阅病历

病人授权委托书查阅病历合同编号：__________甲方（委托方）：__________地址：__________联系电话：__________乙方（受托方）：__________地址：__________联系电话：__________鉴于甲方为病人（姓名：__________，性别：__________，年龄：__________，身份证号码：__________），因病情需要，现委托乙方代为查阅、复印或获取甲方的病历资料。为确保双方权益，经甲乙双方友好协商，特订立本授权委托书，共同遵照执行。第一条授权范围1.1甲方授权乙方代为查阅、复印或获取甲方的病历资料，包括但不限于住院病历、门诊病历、检查报告、检验报告、放射影像资料等。1.2甲方授权乙方在上述范围内代为办理相关手续，包括但不限于向医疗机构提交查阅、复印或获取病历资料的申请，领取相关病历资料等。第二条授权期限本授权委托书的有效期限为____年，自双方签字（或盖章）之日起计算。如需延长有效期限，双方可另行签订补充协议。第三条授权代表3.1甲方指定乙方代表（姓名：__________，身份证号码：__________）作为本授权委托书的授权代表，负责办理甲方的病历资料查阅、复印或获取等相关事宜。3.2乙方授权代表在办理上述事宜时，应向医疗机构出示本授权委托书、甲方身份证复印件以及乙方授权代表身份证原件。第四条保密义务4.1乙方应对甲方的病历资料予以保密，不得向任何第三方泄露、透露或公开甲方的病历资料。4.2乙方应在授权范围内使用甲方的病历资料，不得用于其他目的。第五条责任与赔偿5.1乙方在授权范围内办理甲方病历资料查阅、复印或获取等相关事宜，如因乙方原因导致甲方权益受损，乙方应承担相应的法律责任。5.2甲方应对乙方在授权范围内办理事宜时所产生的一切费用承担责任。第六条争议解决本授权委托书在履行过程中，如发生争议，双方应友好协商解决；协商不成的，可以向有管辖权的人民法院起诉。第七条其他约定7.1本授权委托书一式两份，甲乙双方各执一份。7.2本授权委托书自双方签字（或盖章）之日起生效。甲方（委托方）：__________乙方（受托方）：__________签订日期：__________一、附件列表：1.病人授权委托书2.甲方身份证复印件3.乙方授权代表身份证原件4.医疗机构提供的病历资料二、违约行为及认定：1.乙方泄露、透露或公开甲方病历资料给第三方。2.乙方将甲方病历资料用于其他目的。3.乙方未在授权范围内办理甲方病历资料查阅、复印或获取等相关事宜。4.甲方未承担乙方在授权范围内办理事宜时所产生的一切费用。三、法律名词及解释：1.授权范围：指甲方授权乙方代为查阅、复印或获取甲方的病历资料的范围。2.授权期限：指本授权委托书的有效期限。3.授权代表：指甲方指定乙方代表作为本授权委托书的授权代表。4.保密义务：指乙方对甲方的病历资料予以保密的义务。5.违约行为：指合同履行过程中，一方未履行或未正确履行合同约定的义务。四、执行中遇到的问题及解决办法：1.问题：乙方在办理病历资料查阅、复印或获取等相关事宜时，医疗机构要求提供额外资料或手续。解决办法：乙方应根据医疗机构的要求，及时提供相关资料或办理相应手续。2.问题：乙方在授权范围内办理事宜时，发生费用超出预算。解决办法：甲方应及时支付超出预算的费用，确保合同继续履行。3.问题：甲方需要修改或终止授权范围。解决办法：双方可签订补充协议，明确修改或终止的内容和范围。五、所有应用场景：1.甲方为病人，需要乙方代为查阅、复印或获取病历资料。2.甲方因病情需要，授权乙方在一定期限内代为办理相关手续