院感质量管理考核标准

院感质量管理考核标准

第一部分临床科室医院感染管理考核标准（100分）

考核项目考核标准考核方法分值扣分标准

1、无菌物品有效期内使用，容器开启时注明日期、时间。现场查看38分一处

2、使用中消毒液浓度合格，按规定进行浓度监测，记录完整。看资料不符合

3、配制的消毒液注明名称、浓度和时间，现用现配。扣2分

4、一般诊疗用品（体温表、引流瓶、止血带、服药杯等）每

次用后及时清洁消毒处理，湿化瓶由供应室统一回收清洗

消毒，每日更换，使用前加灭菌水。

5、用后的仪器（监护仪、吸痰器等）及时清洁消毒处理，有

记录。

消毒6、运送工具（担架、轮椅等）保持清洁，每日消毒，120每

隔离次接送病人后及时对车内用品进行清洁消毒处理，污染时

无菌随时消毒，记录完整。

技术7、溶酶24h内使用、注明开启日期、时间，静脉用药现用现

配，超过2h后不得使用。

8、棉球、棉棒、纱布等应注明开启时间，一经打开，使用时

间最长不得超过24ho

9、静脉穿刺一人一带一消毒，执行一人一针一管一灭菌。注

射时碘伏、酒精擦拭消毒2遍，爱尔碘消毒一遍，直径》

5cm。60ml小瓶消毒液开启后有效期3天，500ml消毒液

开启后有效期7天。手消毒液开启后有效期30天。

10、空气消毒记录完整，使用中灯无灰尘，强度不低于

70uW/cm\

11、循环风紫外线及其它空气净化消毒机器有消毒记录

及清洗维护记录。

12、拖布、布巾分开使用，分开清洗，拖布标识清楚，

消毒后悬挂晾干.

13、床单位终末消毒及时、彻底，擦床头桌有专用巾，

一桌一巾，一用一消毒。

14、医疗区域无工作人员生活用品，治疗室、换药室等

保持清洁，定期消毒，无可见灰尘，无卫生死角。物品橱

内物品摆放次序正确，先期先用。

15、进治疗室、换药室衣帽整洁，操作时戴口罩。

16、床上用品每周更换一次，有污染时随时更换，禁止

在病房、走廊清点污染的被服。

17、六项指示卡粘贴在病历上

18、手术科室备皮方法及备皮时机符合要求。

19、感染病人与非感染病人分开安置，MDRO病人无法单

独安置时，同种病原体病人同室隔离，用物固定，感染预

防控制措施落实到位，有自查记录。

1、掌握洗手与手消毒相关知识，手卫生知识知晓率100%,现场查看12分一处

洗手正确率100%,依从性达到医院目标值。提问不符合

手卫生2、规范配置与使用速效手消毒液，出库单顺序归档。扣2分

3、水龙头、皂盒等设施清洁无污垢，肥皂干燥，清洁存放，

提倡使用洗手液。

4、接触不同病人或为不同病人操作时洗手或手消毒。

5、正确使用手套，一次性手套不得重复使用。

6、工作时间手部无饰品，不留长指甲，无美甲。

一次性1、无过期的一次性医疗用品及消毒剂，一次性医疗用品移除现场查看12分一处不符

医疗用品外包装后方可入无菌物品橱内。一次性无菌医疗用品随用看资料口

医疗废物随开，使用前先检查有无破损、漏气、有效期等。扣2分

2、一次性医疗用品（如针管）无重复使用现象。

3,医疗废物就地分类收集，防止二次污染，不得混入生活垃

圾。

4、在适当的位置和高度放置利器盒，并规范使用，无盖底分

离现象。锐器直接放入（防渗漏、防刺伤）利器盒内，注

明开启时间，外加黄袋。

5、医疗废物包装袋或容器标识、标签、封口、装载量等符合

要求。感染性废物日产日清，损伤性废物不超过48小时。

废弃的胎盘应有数量和重量记录。

6、科室医疗废物交接回收记录完整，月底及时交总务科。

医院1、散发病例24h内填报感染病例报告卡，出现流行趋势、暴现场查看16分-处

感染发时立即报告，发现多重耐药菌感染和定植病人及时与院看资料不符合

监测感科联系、报告。扣2分

2、掌握医院感染诊断标准，无错报、漏报和迟报。

3、医院感染报告卡、调查表填写无漏项，病程记录中有医院

感染情况记录。

4、清洁手术切口感染率W1.5%。

5、临床科室有医院感染暴发的应急预案。有重点部位、重点

环节、危险因素评估，对侵袭性操作所致感染有监控记录。

6,积极开展院感病例筛查和目标性监测，有细菌耐药性、抗

菌药物监控资料，感染病例资料完整，应用质量管理工具

进行汇总分析，有整改措施，体现持续质量改进。

7、每月3日前报上个月的各种报表（导尿、导管、呼吸机、

手术、新生儿等）。

8、环境卫生学及消毒灭菌效果监测达标，资料完整。

组织1、有科室医院感染管理小组，并定期开展活动，专题讨论有现场查看4分-处

管理记录，感染控制手册记录完整。提问不符合

2、管理小组及各类人员分工清楚，职责明确。扣2分

在职1科室每月组织医院感染知识学习2次，记录规范，有考试，现场查看8分一处

教育有评价，无代签名现象。看资料不符合

2、每年至少参加全院院感知识学习一次，成绩合格。提问扣2分

3、有科室年度医院感染知识培训计划。

4、院感知识知晓率100%,现场考核提问相关知识，回答正确、

完整。

职业1、掌握职业防护知识，执行标准预防。现场查看10分一处

防护2、掌握职业暴露发生后的处理及报告流程，发生职业暴露后提问不符合

立即上报、填表，并采取相应的措施。扣2分

3、科室体检资料归档，完整。

4、按照职业防护分级原则进行适度、适时防护，配备必要的

防护用品并正确使用。

5、存放的消毒剂和化学试剂符合要求，有标识。

第二部分医技科室医院感染管理考核标准（100分）

考核项目考核标准考核方法分值扣分标准

1、无菌物品有效期内使用，容器开启时注明日期、时间。现场查看42分一处

2、使用中消毒液浓度合格，按规定进行浓度监测，记录完不符合

整。扣3分

3、配制的消毒液注明名称、浓度和时间，现用现配。

4、一般诊疗用品（湿化瓶、引流瓶、止血带等）每次用后

消毒及时清洁消毒处理，湿化瓶由供应室统一回收清洗消毒，

隔离每人更换，使用前加灭菌水。引流瓶等用500mg/L有效

无菌氯消毒液浸泡30分钟后用冷开水或无菌水冲净晾干，有

技术效期7天。

5、用后的仪器及时清洁、消毒处理，有记录。

6、溶酶24h内使用、注明开启日期、时间，静脉用药现用

现配、超过2h后不得使用。

7、棉球、棉棒、纱布等应注明开启时间，一经打开，使用

时间最长不得超过24h。

8、静脉穿刺一人一带一消毒，执行一人一针一管一灭菌（包

括针灸针）。注射时碘伏、酒精擦拭消毒2遍，爱尔碘消

毒一遍，直径25cm。60ml小瓶消毒液开启后有效期3天，

500ml大瓶消毒液开启后有效期7天。手消毒液开启后有

效期30天。

9、空气消毒记录完整，紫外线灯无灰尘，强度不低于

70uW/cm2。循环风紫外线及其它空气净化消毒机器有消毒

记录及清洗维护记录。

10、拖布、布巾分开使用，分开清洗，拖布标识清楚，

消毒后悬挂晾干。

11、无菌物品橱内物品摆放次序正确，先期先用。

12、衣帽整洁，无菌操作时戴口罩。

13、室内湿式清洁，定期消毒，无可见灰尘，无卫生死

角,地面、工作台面每天清洁，定期用500mg/L有效氯

消毒液擦拭，有污染时随时消毒。

14、检查床每日清洁与擦拭消毒。检查床单保持清洁，

每天更换，有污染时随时更换。

1、无过期的一次性医疗用品及消毒剂，一次性医疗用品移除现场查看14分一处

一次性外包装后方可入无菌物品橱。一次性无菌医疗用品随用随看资料不符合

医疗用品、开，使用前先检查有无破损、漏气、有效期等。提问扣2分

医疗废物2、一次性医疗用品（如针管）无重复使用现象，科室无过期

的一次性医疗用品。

3、医疗废物分类收集，防止二次污染，不得混入生活垃圾，

不得外流。感染性废物日产日清，损伤性废物不超过48

小时。

4、锐器直接放入（防渗漏、防刺伤）利器盒内，注明开启时

间，外加黄袋。

5、在适当的位置和高度放置利器盒，并规范使用，无盖底分

离现象。

6、医疗废物包装袋或容器标识、标签、封口、装载量等符合

要求，感染性废物日产日清，损伤性废物不超过48小时。密

闭回收至医疗废物暂存处。

7、科室医疗废物交接回收记录完整，月底交总务科。

1、掌握洗手与手消毒相关知识，手卫生知识知晓率100%,现场查看18分一处

洗手正确率100%,依从性达到医院目标值。提问不符合

手卫生2、规范配置与使用速效手消毒液，出库单顺序归档。扣3分

3、水龙头、皂盒等设施清洁无污垢，肥皂干燥，清洁存放，

提倡使用洗手液。

4、接触不同病人或为不同病人操作时洗手或手消毒。

5、正确使用手套，一次性手套不得重复使用。

6、工作时间手部无饰品，不留长指甲，无美甲。

组织1、有科室医院感染管理小组，并定期开展活动，感染控制手现场查看4分,处

管理册记录完整。提问不符合

2、管理小组及各类人员分工清楚，职责明确。扣2分

在职1科室每月组织医院感染知识学习厂2次，记录规范，有考试，现场查看12分一处

教育有评价，无代签名现象。看资料不符合

3,每年至少参加全院院感知识学习一次，成绩合格。提问扣2分

3、有科室年度医院感染知识培训计划。

4、院感知识知晓率100%,现场考核提问相关知识，回答正确、

完整。

1、掌握职业防护知识，执行标准预防。现场查看10分-处

职业2、掌握职业暴露发生后的处理及报告流程，发生职业暴露后提问不符合

防护立即上报、填表，并采取相应的措施。扣2分

3、科室体检资料归档，完整。

4、按照职业防护分级原则进行适度、适时防护，配备必要的

防护用品并正确使用。

5、存放的消毒剂符合要求，有标识。

第三部分检验科医院感染管理考核标准（100分）

考核考核标准考核方法分值扣分标准

项目

微生1、病原微生物药敏试验及特殊病原体的耐药性监测每季度分析总看资料16分—处

物结一次，并向全院反馈。不符合

监测2、科室检出多重耐药目标菌及时告知病人所在科室。扣2分

1、无菌物品有效期内使用，容器开启时注明日期、时间。现场查看26分—处

2、使用中消毒液浓度合格，按规定进行浓度监测，密闭保存，有记提问不符合

录…扣2分

3,配制的消毒液注明浓度、时间。

4、静脉穿刺执行一人一巾一带，止血带等用后及时消毒。

消5、采血时碘伏、酒精擦拭消毒2遍，爱尔碘消毒一遍，直径》5cm。

毒60ml小瓶消毒液开启后有效期3天，500ml大瓶消毒液开启后有

隔效期7天。手消毒液开启后有效期30天。

离棉球、棉棒等一经打开，应注明开启时间，使用时间最长不得超

无过24小时。

菌6、无菌物品橱内无菌物品摆放符合要求，先期先用。

技7、空气消毒记录完整，紫外线灯无灰尘，强度不低于70uW/cn）2。

术8、用无菌镶子夹取消毒棉球。

9、拖布、布巾分开使用，分开清洗，拖布标识清楚，消毒后悬挂晾

干。

11、操作时衣帽整洁，戴口罩。

12、地面、工作台面每天用500mg/L有效氯消毒液擦拭2次，有污

染时随时消毒。

13、实验室清洁整齐，严禁摆放于实验无关的物品。

1、无过期的一次性医疗用品及消毒剂，一次性医疗用品移除外包装现场查看16分一处

后方可入无菌物品橱。一次性无菌医疗用品随用随开，使用前先看资料不符合

一次检查有无破损、漏气、有效期等。提问扣2分

性2、一次性医疗用品（如针管）无重复使用现象。

医疗3、医疗废物就地处置，分类收集，防止二次污染，不得混入生活垃

用品圾，不得外流。

医疗4、锐器放入（防渗漏、防刺伤）利器盒内，注明开启时间，外加黄

废物袋。

5、在适当的位置和高度放置利器盒，并规范使用，无盖底分离现象。

6、医疗废物包装袋或容器标识、标签、封口、装载量等符合要求，

感染性废物日产日清，损伤性废物不超过48小时。密闭运送至医疗

废物暂存处。

7、废弃病原体培养基、菌种、毒种保存液就地用高压蒸汽灭菌处理

后按照感染性废物交医疗废物暂存处。

8、科室医疗废物交接回收记录完整，月底交总务科。

医院1、环境卫生学监测空气、物体表面等监测达标。现场查看6分—处

感染2、血库内冰箱空气、内壁卫生学监测达标。看资料不达标

监测3、高压蒸汽灭菌器物理、化学、生物监测资料完整。提问扣2分

1、掌握洗手与手消毒相关知识，手卫生知识知晓率100%,洗手正确现场查看12分-处

手卫率100%,依从性达到医院目标值。提问不符合

生2、规范配置与使用速效手消毒液，出库单顺序归档。扣2分

3、水龙头、皂盒等设施清洁无污垢，肥皂干燥，清洁存放，提倡使

用洗手液。

4、接触不同病人或进行各种操作前后应洗手或手消毒。

5、正确使用手套，一次性手套不得重复使用，脱手套后应洗手。

6、工作时间手部无饰品，不留长指甲，无美甲。

组织1、有科室医院感染管理小组，并定期开展活动，感染控制手册记录现场查看4分一处

管理完整。提问不符合

2、管理小组及各类人员分工清楚，职责明确。扣2分

在职1科室每月组织医院感染知识学习厂2次，记录规范，有考试，有评现场查看8分一处

教育价，无代签名现象。看资料不符合

2每年至少参加全院院感知识学习一次，成绩合格。提问扣2分

3、有科室年度医院感染知识培训计划。

4、院感知识知晓率100%,现场考核提问相关知识，回答正确、完整。

职业1、掌握职业安全防护知识，执行标准预防。现场查看12分一处

防护2、熟悉职业暴露发生后的处理及报告流程，发生职业暴露后立即上提问不符合

报、填表，并采取相应的措施。扣2分

3、科室体检资料归档，完整。

4、按照职业防护分级原则进行适度防护，配备必要的防护用品与防

护设施，如洗眼器、防护面屏等，并正确使用，工作时不穿露趾

鞋。

5、存放的消毒剂和化学试剂符合要求，有标识。

6、不得在工作区进食、饮水、吸烟等。

第四部分血液透析室医院感染管理考核标准（100分）

考核项目考核标准考核方法分值扣分方法

1、水处理间保持干燥，水电分离，每半年对水处理系统现场查看20分一处

进行技术参数校对1次。看资料不符合

水处理、2、每天对水处理设备进行维护与保养，包括冲洗、还原扣2分

透析管理和消毒，每次消毒后应该测定消毒剂的残余浓度，记

录完整。

3、感染病人住隔离透析间专机透析，执行接触隔离，标

识清楚，治疗车和各种物品应固定专用。急诊病人专

机透析。

4、禁止用同一注射器向不同的患者注射肝素或对深静

脉置管者进行肝素封管。

5、透析管路预冲后必须4小时内使用，否则应重新预冲。

每次透析结束后应更换床上用品，有污染时随时更

换，禁止在病房、走廊清点污染的被服。

6、每次透析结束后应对机器内部管路进行消毒，对机器

外部物体表面进行擦拭消毒，每季度进行全水路消毒

一次。

7、A液、B液桶盖与管路连接处吻合紧密。

8、配制B液的容器等每日清洁，定期消毒，配制时应无

菌操作。

9、对透析中出现发热反应的病人，及时进行血培养，

查找感染源。

10、有重点环节、重点人群、高危因素风险评估清单，

并有针对性防控医院感染的具体措施并落实。

1、无菌物品有效期内使用，容器开启时注明日期、时间。现场查看24分一处

2、消毒剂有效期内使用，使用中消毒液浓度合格，按规不符合

清洁定进行监测，有记录。扣2分

消毒3、配制的消毒液注明名称、浓度和时间，现用现配。

隔离4、一般诊疗用品（体温表、引流瓶、止血带等）每次用

无菌后及时清洁消毒处理，湿化瓶由供应室统一回收清洗消

技术毒，每日更换，使用前加灭菌水。

5、用后的仪器、设备及时清洁消毒处理，有记录。

6、溶酶24小时内使用、注明开启日期、时间，静脉用药

现用现配、超过2小时后不得使用。棉球、棉棒、纱布等

注明开启时间，一经打开，使用时间最长不得超过24小

时。

7、静脉穿刺执行一人一带一消毒，注射时碘伏、酒精擦

拭消毒2遍，爱尔碘消毒一遍，直径25cm。60ml小瓶消

毒液开启后有效期3天，500ml大瓶毒液开启后有效期7

天。

8、空气消毒记录完整。紫外线灯无灰尘，强度不低于

70uW/cm21.

9、拖布、布巾分开使用，分开清洗，拖布标识清楚，消

毒后悬挂晾干。

10、医疗区域无工作人员生活用品，保持清洁，无可见灰

尘，无卫生死角。物品橱内物品摆放次序正确，先期先用。

11、病人用物如轮椅、拖鞋等应保持清洁，每日消毒，污

染时随时消毒，有记录。

12、严格陪护人员的管理，除病情突变、病危情况外不得

陪护，陪护人员进入时更换拖鞋、穿隔离衣。

1、定期进行手、空气、物体表面等环境卫生学监测，结看资料12分一处

医院感染果达标。提问不符合

监测2、透析用水电导率＜10us/cm,纯水的ph值5-7。扣2分

3、A液、B液、透析用水、透析液细菌总数监测每月1

次，无致病菌检出。

4、透析液、透析用水每季度内毒素监测1次，每天透析

机每年至少内毒素监测1次，小于2EU/ml。化学污染

物每年检测1次，软水硬度及游离氯每周监测1次。

5、化学污染物每年测定1次，软水硬度及游离氯检测每

周进行1次。

6、使用中消毒剂浓度每日监测，管路每次冲洗消毒后，

对消毒剂残留量检测，记录结果保存。

1、无过期的一次性医疗用品，一次性透析器等医疗用品现场查看12分一处

移除外包装后方可入无菌物品橱。一次性无菌医疗用看资料不符合

一次性医疗用品随用随开，使用前先检查有无破损、漏气、有效期提问扣2分

品、医疗废物等。

2、一次性医疗用品（如针管）无重复使用现象。

3、医疗废物分类收集，防止二次污染，不得混入生活垃

圾，不得外流。用后的透析器有重量和数量交接记录。

4、在适当的位置和高度放置利器盒，并规范使用，无盖

底分离现象。锐器直接放入（防渗漏、防刺伤）利器

盒内，注明开启时间，外加黄袋。

5、医疗废物包装袋或容器标识、标签、封口、装载量等

符合要求，感染性废物日产日清，损伤性废物不超过48

小时。密闭运送至医疗废物暂存处。

6、科室医疗废物交接回收记录完整，月底交总务科，资

料保存三年。

1、掌握洗手与手消毒相关知识，手卫生知识知晓率现场查看10分一处

100%,洗手正确率100%,依从性295虬提问不符合

手卫生2、规范配置与使用速效手消毒液，出库单顺序归档。扣2分

3、水龙头、皂盒等设施清洁无污垢，肥皂干燥，清洁存

放，提倡使用洗手液。

4、接触不同病人或为不同病人操作时更换手套，换手套

前要洗手或手消毒。正确使用手套，一次性手套不得

重复使用。

5、工作时间手部无饰品，不留长指甲，无美甲。

组织1、有科室医院感染管理小组，并定期开展活动，专题讨现场查看4分一处不符

管理论有记录，感染控制手册记录完整。提问合

2、管理小组及各类人员分工清楚，职责明确。扣2分

1科室每月组织医院感染知识学习2次，记录规范，有考现场查看8分一处

在职试，有评价，无代签名现象。看资料不符合

教育2、每年至少参加全院院感知识学习一次，成绩合格。提同扣2分

3、有科室年度医院感染知识培训计划。

4、医院感染知识知晓率100%,现场考核提问相关知识，

回答正确、完整

1、掌握职业安全防护知识，执行标准预防，工作人员定现场查看10分一处

职业期体检，资料归档，完整。提问不符合

防护2、熟悉职业暴露发生后的处理及报告流程，发生职业暴扣2分

露后立即上报、填表，并采取相应的措施。

3、按照职业防护分级原则进行适度、适时防护，配备必

要的防护用品如洗眼器、防护面屏等，并正确使用，

工作时不穿露趾鞋。

4、存放的消毒剂和化学试剂符合要求，有标识.

5、不得在工作区进食、饮水、吸烟等。

第五部分手术室、麻醉科医院感染管理考核标准（100分）

考核项目考核标准考核方法分值扣分标准

1、手术人员由专用通道更换手术室衣裤、鞋子、帽子后现场查看16分—处

进入手术室，不允许有自己衣服外露，参观人员必不符合

看资料

净化管理须经批准，并应控制人数，以控制“尘源”。扣2分

2、空气处理机组、新风机组应定期检查，保持清洁。新

风机组粗效滤网宜每2d清洁一次；粗效过滤器宜1〜2

月更换一次：中效过滤器宜每周检查，3个月更换一次；

亚高效过滤器宜每年更换。发现污染和堵塞及时更换。

末端高效过滤器宜每年检查一次，当阻力超过设计初阻

力160Pa或已经使用3年以上时宜更换。排风机组中的

中效过滤器宜每年更换，发现污染和堵塞及时更换。

3、定期检查回风口过滤网，宜每周清洁一次，每年更换

一次。如遇特殊污染，及时更换，并用消毒剂擦拭回风

口内表面。

4、手术间温度、湿度、压差等各种参数符合GB-50333的

要求，有记录。

5、锁气室的两侧的门不可同时开放，手术时手术间的门

保持关闭状态。

6、感染手术与无菌手术严格分开。

7、医务人员外出时应更换外出衣、外出鞋。

8、连台手术应保证足够的自净时间。

1、无菌物品摆放次序正确，有效期内使用，先期先用。现场查看26分

容器开启时注明日期、时间。看资料一处

2、纸塑包装的低温灭菌物品注明灭菌日期和失效日期，提问不符合

消毒按照要求放置化学指示卡。扣2分

灭菌3、重复使用的手术器械、器具置于密闭箱内由供应室统

管理一回收处理。科室自行处理的硬镜，按照酶洗-必要时

除锈-润滑-干燥-消毒灭菌的程序进行，并遵循《内镜

清洗消毒技术操作规范》的要求。

4、被肮毒体、气性坏疽、突发不明原因的传染病病原体，

以及感染性疾病、多重耐药菌感染病人污染的器械、

器具用双层黄袋密封包装注明感染性疾病名称由供应

室单独回收处理。

5、进入人体无菌组织、器官、腔隙，或接触人体破损皮

肤、破损黏膜、组织的诊疗器械、器具和物品应进行

灭菌；接触完整皮肤、黏膜的诊疗器械、器具和物品

应进行消毒。接触病人的麻醉物品如喉镜、麻醉机管

道等一人一用一消毒或灭菌。棉球、棉棒、纱布等注

明开启时间，一经打开，使用时间最长不得超过24小

时。

6、外来医疗器械（植入物）使用管理规范，六项指示卡

黏贴于病历上。

7、注射时碘伏、酒精擦拭消毒2遍，爱尔碘消毒一遍，

直径》5cm。手术部位碘伏消毒2遍，应在手术野及其

外扩展215cm,由内向外擦拭。60ml小瓶消毒液

开启后有效期3天，500ml大瓶消毒液开启后有效期7

天。手消毒液开启后有效期30天。溶酶24小时内使

用、注明开启日期、时间，静脉用药现用现配、超过2

小时后不得使用。

9、用后的仪器、设备及时清洁、消毒处理，定期维护保养，

有记录。

10、拖布、布巾分开使用，分开清洗，拖布标识清楚，消

毒后悬挂晾干。

11、室内湿式清洁，每次术后及时对环境和物品进行清洁

和消毒，每周对环境彻底清洁、消毒一次。

12、接送病人的平车保持清洁，铺单一人一换。

13、使用中消毒液浓度监测有记录，现用现配。

现场查看分一处

1、掌握洗手与手消毒相关知识，手卫生知识知晓率100%,14

提问不符合

洗手正确率100%,依从性,95%。

手卫生扣2分

2、规范配置与使用手消毒液，出库单顺序归档。

3、水龙头、皂盒等设施清洁无污垢，洗手液应符合特种

洗手液的标准。

4、现场查看手卫生依从性执行情况。

5、正确使用手套，一次性手套不得重复使用。

6、工作时间手部无饰品，不留长指甲，无美甲和假指甲。

7、连台手术或手术过程中手套破损应重新进行外科手消

毒。

1、一次性医疗用品存放符合要求，无过期。一次性医疗现场查看14分一处

用品移除外包装后方可入无菌物品橱。一次性无菌医看资料不符合

一次性疗用品随用随开，使用前先检查有无破损、漏气、有提问扣2分

医疗用品效期等。

医疗废物2、一次性医疗用品（如针管、麻醉呼吸管路等）无重复

使用现象。

3、医疗废物就地分类收集，防止二次污染，不得混入生

活垃圾。

4、在适当的位置和高度放置利器盒，并规范使用，无盖

底分离现象。锐器直接放入（防渗漏、防刺伤）利器

盒内，注明开启时间，外加黄袋。

5、取出的钢板等植入物有记录，胎盘等病理性废物有重

量和数量记录。

6、医疗废物包装袋或容器标识、标签、封口、装载量等

符合要求。感染性废物日产日清，损伤性废物不超过

48小时。

7、科室医疗废物交接回收记录完整，月底及时交总务科。

医院感1、有重点部位、重点环节、危险因素评估，有针对性防现场查看6分—处

染控医院感染的具体措施并落实。看资料不符合

监测2、定期进行空气、物体表面、手等环境卫生学监测，定提问扣2分

期对低温灭菌器和压力蒸汽灭菌器消毒灭菌效果进

行监测，资料完整。压力蒸汽灭菌器不得作为常规灭

菌方法。

3、应用质量管理工具进行总结分析，有整改措施，体现

持续质量改进。

组织1、有科室医院感染管理小组，并定期开展活动，感染控制现场查看4分—处

管理提问不符合

手册记录完整。

扣2分

2、管理小组及各类人员分工清楚，职责明确。

在职1科室每月组织医院感染知识学习2次，记录规范，有考现场查看8分一处

教育看资料不符合

试，有评价，无代签名现象。

提问扣2分

2、每年至少参加全院院感知识学习一次，成绩合格。

3、有科室年度医院感染知识培训计划。

4、医院感染知识知晓率100临现场考核提问相关知识，

回答正确、完整。

1、掌握职业防护知识，执行标准预防。科室体检资料归现场查看12分一处

提问不符合

档，完整。

职业扣2分

防护2、掌握职业暴露发生后的处理及报告流程，发生职业暴

露后立即上报、填表，并采取相应的措施。

3、配备必要的防护用品和防护设施，如洗眼器等。掌握

职业防护分级原则进行适度、适时防护。

4、正确佩戴手套、口罩、眼罩、防护面屏等防护用品，

可能有血液、体液喷溅时应佩戴防护面屏或眼罩。

5、参加手术的人员必须佩戴外科口罩，不得穿露趾鞋。

6、存放的消毒剂和化学试剂符合要求，有标识。

第六部分门诊科室医院感染管理考核标准（100分）

（口腔科、眼科、耳鼻喉科、门诊手术室）

考核项目考核标准考核方法分值扣分标

准

1、无菌物品有效期内使用。纸塑包装的灭菌物品注明灭现场查看36分—处

菌日期和失效日期。不符合

2、容器开启时注明日期、时间。扣2分

3、无菌物品橱内物品摆放次序正确，先期先用。

4、重复使用的器械、器具密闭包装由供应室统一回收处

理，科室自行处理的器械必须按程序酶洗-必要时除锈一

润滑-干燥-消毒灭菌。被肮毒体、气性坏疽及突发不明原

因的传染病病原体污染的器械、器具用双层黄袋密封包装

消毒注明感染性疾病名称由供应室单独处理。

隔离5、凡接触病人破损的皮肤、黏膜、伤口和血液的器械应

无菌一人一用一灭菌；检查器械、填充器等一人一用一消毒。

技术6、使用中消毒液浓度合格，按规定进行浓度监测，有记

录。

7、配制的消毒液注明名称、浓度和时间，现用现配。

8、一般诊疗用品用后及时清洁消毒或灭菌处理，湿化瓶、

注水瓶每日消毒更换，使用前加无菌水，用后的仪器、设

备及时清洁消毒处理，有维护保养记录。

9、溶酶24小时内使用、注明开启日期、时间、静脉用药

现用现配、超过2小时后不得使用。棉球、棉棒、纱布等

一经打开，注明开启时间，使用时间最长不得超过24小

时。

10、空气消毒记录完整，紫外线灯无灰尘，强度不低于

70uW/cm2o循环风紫外线及空气净化设备清洗维护记录完

整。

11、注射时碘伏、酒精擦拭消毒2遍，爱尔碘消毒一遍，

直径25cm。60nli小瓶消毒液开启后有效期3天，500ml

大瓶消毒液开启后有效期7天。手消毒液开启后有效期

30天。

12、拖布、布巾分开使用，分开清洗，拖布标识清楚，消

毒后悬挂晾干。

13、室内湿式清洁，定期消毒，无可见灰尘，无卫生死角，

每周对环境彻底清洁、消毒一次。

14、衣帽整洁，操作时戴口罩，必要时戴防护镜。

15、地面、工作台面保持清洁，每天用500mg/L有效氯

消毒液擦拭2次。有污染时随时消毒。

16、六项指示卡黏贴于病历上。

17、外来医疗器械、植入物使用管理规范。

18、手术科室备皮方