肘关节损伤的康复治疗含内容模板

肘关节损伤的康复治疗积水潭医院北京物理医学康复科覃鼎文肘关节损伤的康复肘关节解剖肘关节的生理功能肘关节的特点肘关节损伤的病理改变肘关节僵直的类型肘关节损伤类

肘关节解剖肘关节是由肱尺关节、肱桡关节、上尺桡关节组成的复合关节。关节囊近端：附于肱骨小头、滑车、鹰嘴窝及冠状窝的上缘。关节囊远端：附于鹰嘴、冠状突、滑车切迹的周缘及桡骨环状韧带。关节囊前后松弛而薄弱，两侧被侧副韧带加强。肘关节解剖尺侧副韧带：起于肱骨内上髁，由两条纤维带构成。桡侧副韧带：起自肱骨外上髁延伸至桡骨环状韧带，靠近韧带的部分呈放射状达尺骨。桡骨环状韧带：附着于尺骨桡切迹的两端，环绕桡骨头。肘关节解剖肱尺关节：肱骨滑车与尺骨半月切迹相关节，尺骨半月切迹是自鹰嘴尖至冠状突，该圆弧度为190，与肱骨滑车相吻合，肱尺关节是肘关节对抗内翻应力的主要骨性结构，完成肘关节的屈伸功能。肘关节解剖肱桡关节：肱骨小头与桡骨头相关节。肱桡关节是肘关节对抗外翻应力的骨性结构，参与肘关节的屈伸功能。桡骨头平均直径为23mm，平均高度为12mm。桡骨头外形椭圆，头的中心与桡骨轴线有15度的外倾。肘关节解剖上尺桡关节：桡骨头与尺骨近端桡侧切迹相关节。依赖环状韧带将其稳定，主要完成前臂的旋转功能。其旋转中心位于自桡骨头中心至尺骨茎突的直线上。肘关节解剖尺侧副韧带与桡侧副韧带：两侧的副韧带与两侧的关节囊相融合，限制关节内外侧活动，在保持关节稳定中起重要作用。外侧韧带复合体具有重要意义。肘关节稳定的意义

反映了手在三维空间上的活动要求与人在抓取重物时的稳定要求之间所需的平衡肘关节是上肢关节中的负重关节

骨性稳定结构

肱尺关节特点鹰嘴冠状突

肱桡关节

特点在抗外翻中的作用韧带稳定结构尺侧副韧带结构作用在保持肘关节稳定中的地位韧带稳定结构桡侧副韧带结构作用在保持肘关节稳定中的地位环状韧带动力性（肌肉）稳定屈肘肌肱肌——主动肌（作用、意义）肱二头肌——协动肌肱桡肌——协动肌

动力性（肌肉）稳定伸肘肌肱三头肌肘肌肘关节生理功能生理功能：屈伸及前臂的旋转。屈伸活动范围在0~140度旋转活动范围160~180度Morrey：屈伸活动范围30~130度，旋前/后各50度即可满足人们日常生活、工作的需要。特点三关节包容在一个滑膜内，关节内空间相对狭小，关节外周韧带结构复杂，韧带与关节囊融合；肘关节稳定性要求高，关节运动与稳定的平衡显得格外重要。肘关节损伤及病理改变肘关节损伤：关节内骨折和脱位的一组损伤关节内骨折：骨折线通过关节面的骨折单纯肘关节脱位关节内骨折合并脱位病理改变破坏了关节的解剖结构损伤了关节周围软组织，改变了关节活动与稳定的平衡。关节内及周围损伤出血，造成关节肿胀、疼痛、关节僵直肘关节损伤及病理改变肘关节僵直分三型外源性：包括关节囊、韧带的粘连，挛缩，异位骨化内源性：包括关节内粘连、关节解剖形态改变、关节软骨丢失等混合性：兼有外源性和内源性肘关节损伤及病理改变影响肘关节僵直的因素原始损伤的程度骨折愈合情况制动时间长短是否合并感染退行性关节炎功能锻炼方法是否恰当术后早期开始科学、合理的功能锻炼是预防肘关节僵直的重要途径之一。肘关节损伤术后康复治疗程序依据肘关节损伤术后骨折愈合、软组织修复的状况，康复治疗划分为三个阶段：早期：术后0~3周中期：术后3~6周后期：术后6周以后早期康复（术后0－3周）目的消除肿胀缓解疼痛保持损伤关节最大活动范围预防相邻关节粘连。早期康复（术后0－3周）消除肿胀主动通过肌肉收缩，促进静脉血、淋巴液回流，达到消肿目的。方法:用力握拳、伸指保持10秒，10个/组，5~6组/日。

2天后早期康复（术后0－3周）被动抬高患肢向心性加压按摩超短波治疗等早期康复（术后0－3周）防止关节挛缩，维持关节活动度

牵伸关节缓解疼痛、放松肌肉、改善关节内的营养环境。方法：一手固定近端，另一手牵伸关节的远端，维持30~40秒／次，牵伸关节3~4次早期康复（术后0－3周）关节被动活动被动将关节活动至最大范围在极限处停留5~8秒。3~5次/组，2组/日。早期康复（术后0－3周）主－辅助运动患者主动做屈伸活动，治疗师可握住患肢腕部，在患者主动伸肘时稍微给一点助力，使关节活动至最大活动范围。早期康复（术后0－3周）冰敷康复治疗结束后局部冰敷方法：化学冰袋将关节包扎，进行冷敷，目的：缓解疼痛，减少渗出，消除肿胀。早期康复（术后0－3周）预防相邻关节畸形肩、腕和手指各关节主动全方位、全范围活动方法：10个/组，2组/日运动的顺序是从远端到近端，即手、腕、肩。早期康复（术后0－3周）静态肌肉收缩减轻废用性肌萎缩方法同前中期康复（术后3－6周）目的增加关节的活动范围增强肌力。中期康复（术后3－6周）增加关节活动度关节松动技术西方现代康复治疗技术中的基本技能治疗关节疼痛、关节活动受限和关节僵硬方法：患者姿势放松、舒适；治疗师用力缓慢持续，一手固定关节近端，一手松动关节远端。手法的类型长轴牵伸、摆动、滑动手法等45秒/次，4~5次/组。中期康复（术后3－6周）关节被动活动在行关节松动术后操作方法：治疗师一手固定关节近端，一手轻柔、缓慢地被动活动关节远端，在屈伸的极限保持10秒，5次/组。目的牵拉关节囊、韧带，减轻挛缩遵循患者能耐受的原则，防止粗暴中期康复（术后3－6周）关节被动活动中期康复（术后3－6周）

主动活动

患者坐于桌前，肩前屈90度，将上肢置于桌上，肘后垫枕，双手等肩宽持一木棍，上身直立。主动屈肘达到极限，保持10秒；主动伸肘达到极限保持10秒。一个伸屈为一个动作，10~15个/组，3组/日。中期康复（术后3－6周）主辅助、主动、被动关节活动中期康复（术后3－6周）日常生活活动训练

是通过日常生活动作改善或恢复关节功能，提高关节的灵活性、协调性。患肢开始免负重所有日常生活活动洗漱、用餐、拧毛巾，接听电话等维持中枢对效应器官的反射，协调伸屈肌群的转换。中期康复（术后3－6周）增强肌力的训练徒手抗阻肌力训练治疗师施加给患者的阻力。阻力的方向与运动肢体成直角，阻力的大小、时间可根据具体情况而变化。徒手抗阻肌力训练因其阻力是治疗师施加的，阻力的大小可随时调整、变化，所以在骨折愈合尚不坚固阶段是训练肌力方便、安全、有效的一种方法。中期康复（术后3－6周）抗阻屈伸肘关节中期康复（术后3－6周）抗阻训练

应用器械进行抗阻训练等长肌力训练等张肌力训练应用等长肌力训练更安全应用等张肌力训练提倡低负荷、多重复的训练原则方法有拉橡皮筋、墙壁拉力器等。后期康复（术后6周后）目标增加活动度接近正常增强肌力恢复关节功能后期康复（术后6周后）增加关节活动范围蜡疗关节周围软组织软化、肌肉放松，为锻炼创造条件。治疗前用蜡块（50℃）敷于患部，后期康复（术后6周后）X光片示骨折已基本愈合关节牵拉方法：治疗师一手固定肱骨近端，另一手握住前臂，被动伸肘至最大范围，维持30~40秒放松肘关节周围肌肉关节松动术关节主动活动后期康复（术后6周后）关节僵直支具治疗：应用小负荷、持续牵伸的方法，改善关节的功能动力性支具静态支具后期康复（术后6周后）伸肘支具后期康复（术后6周后）增强肌力抗阻肌力训练借助各种设备及器械等张肌力训练等速肌力训练后期康复（术后6周后）等张肌力训练各类肘关节损伤康复特点单纯肘关节脱位单纯肘关节脱位康复定义：指没有骨结构改变的损伤。特点：无肘关节骨稳定结构的破坏前后关节囊撕裂，韧带完全或不完全性的断裂临床治疗：手法复位，石膏制动3周。单纯肘关节脱位康复制动时间Protzman认为，超过两周的石膏或夹板固定将会造成肘关节周围的软组织明显挛缩。Meholhff：52例单纯后脱位的患者平均随访34个月，结果表明制动时间超过三周者其肘关节疼痛、僵直及不稳定更为常见。单纯肘关节脱位康复康复治疗自2002年3月至2003年4月共收治10例患者石膏固定1～2周（平均10天）后行康复治疗肘关节主动、主动+被动运动方式注意：伤后三周内限制伸肘在30度经过一个疗程系统康复肘关节功能恢复随诊至伤后3～6个月单纯肘关节脱位康复肱骨髁间骨折肱骨髁间骨折的康复治疗损伤严重的肘关节内骨折髁间骨折主要影响肘关节屈伸功能、以伸肘功能为著,对前臂旋转功能影响较小。临床复位的准确与否是功能恢复的基础。肱骨髁间骨折的康复治疗早期康复治疗时机要根据临床治疗所选择的术式而定 无石膏固定：拔除伤口引流管后即开始石膏固定：取出固定后立即开始早期：以被动运动为主，每次运动尽量达到最大范围5个/组，2组/日。局部冰敷肱骨髁间骨折的康复治疗中期：主－辅助运动每日练习完毕可用颈腕吊带将肘关节固定在最大屈曲位三周后进行常规治疗程序尺骨鹰嘴截骨术3周内避免主动伸肘后期：关节活动度训练：主动、被动、牵引肌力训练肱骨髁间骨折的康复治疗肱骨小头骨折肱骨小头骨折术后康复定义：损伤发生在肱骨外髁前面半球形关节面。特点：在肘部损伤中较少见，却常造成肘关节的功能障碍。肱骨小头骨折术后康复内固定可靠，术后即开始康复注意早期功能锻炼中，前臂旋前限制60度位，伸肘应限制在30度位，避免增加骨折处的应力。桡骨头骨折桡骨头骨折术后康复桡骨头骨折是肘关节最常见的损伤之一常影响肘关节屈伸及前臂旋转。桡骨头是肘关节对抗外翻应力的骨性结构，在对抗外翻应力方面尺侧副韧带是最主要的结构，故桡骨头骨折都伴有尺侧副韧带的损伤，根据尺侧副韧带损伤情况，术后需石膏制动7~10天，去除石膏后可开始功能锻炼。桡骨头骨折术后康复早期康复以主动屈伸肘为主，被动活动前臂的旋前、旋后至最大活动范围。注意：早期练习中应避免旋前屈肘，并限制伸肘在30度。三周后进行常规的康复治疗程序。桡骨头骨折术后康复尺骨鹰嘴骨折尺骨鹰嘴骨折术后的康复治疗早期的功能锻炼应视损伤的程度及肱三头肌受损的状况来确定开始的时间。术后被动屈肘限制在100~105度。避免过度活动而影响肱三头肌和切口的愈合。这种骨折不影响屈肘肌的附丽点，早期可鼓励患者进行主动的屈肘练习，也可行肱肌、肱二头肌抗阻肌力练习。尺骨鹰嘴骨折术后的康复治疗肱三头修复或重建三周内避免主动伸肘四周内避免肱三头肌的等张抗阻肌力练习5~6周后进行常规的康复治疗程序。尺骨鹰嘴骨折术后的康复治疗尺骨鹰嘴骨折术后的康复治疗鹰嘴粉碎骨折易导致肘关节僵直尺骨冠状突骨折尺骨冠状突骨折术后康复尺骨冠状突是肘关节对抗轴向应力的重要骨性稳定结构。Morrey等（1988年）报道，通过桡骨传导的力主要在屈肘0~30度，如果继续屈肘力的传导将转移至冠状突，在屈肘65~105度范围内，冠状突是一个非常重要的稳定结构。Morrey根据35例冠状突骨折治疗，建议对稳定1型和2型骨折进行早期活动。尺骨冠状突骨折术后康复大多数冠状突骨折都可进行保守治疗一般石膏固定三周后开始功能练习。早期以主动+主动的运动方式进行肘屈伸练习。注意：两周内限制伸肘在30度。增加活动范围练习的同时可进行肱三头肌的抗阻肌力练习。六周后进行常规康复治疗程序。尺骨冠状突骨折术后康复总结肘关节的屈伸改变了手与躯干间的距离，有利于发挥手部的功能，肘关节功能障碍严重影响人们的日常生活。在功能锻炼中应把屈肘功能的恢复放在首要位置，在确保屈肘的前提下兼顾伸肘。总结在不影响骨折愈合的前提下，越早进行功能锻炼对肘关节功能恢复的效果越好。视肘关节损伤情况，减少肘关节固定时间是避免关节僵直的关键之一。提倡患者积极主动练习，避免对肘关节进行强力的按摩、被动活动及牵伸，这是防止肘关节僵直的有效方法。总结面对缓慢改善的肘关节功能，有些家属甚至有些治疗师不能抗拒使用大力被动牵伸的诱惑力。这些引起明显疼痛的粗暴的动作会造成附加损伤，必须注意避免。总之，减少关节制动时间，早期开始功能锻炼，科学的锻炼方法是功能获得恢复的基础。

谢谢COPD的肺康复治疗全科医学-------叶超章节1.肺康复2.肺康复的目的3.COPD康复治疗的原理4.肺康复的评价工具5.肺康复的运动处方6.训练面临的实际问题7.康复的其他辅助治疗8.总结肺康复肺康复被定义为：

“……由多服务团体来完成针对肺疾病的患者和他们的家庭，通常由一个综合专家团队来决定治疗方案，目的是使患者具有最大的个体性和社会功能适应性。”（NationalInstitutesofHealth1994）肺康复的目的减少呼吸困难症状增加肌力和肌耐力（包括周围肌和呼吸肌）增加运动能力改善日常功能，确保锻炼长期进行缓解恐惧和焦虑，改善生活质量增加肺部疾病知识，加强自我管理COPD康复治疗的原理COPD患者存在的问题：COPD最主要的症状之一是呼吸困难；COPD患者有明显的日常生活受限和运动耐量降低；COPD患者存在肌无力和肌疲劳；COPD患者外周肌肉功能障碍。如何制定正确的策略来最大限度的改善患者生理功能和加强周围肌肉力量是非常重要的。肺康复评价工具评价工具的选择的原则为：结果的判断具有有效性、真实性和敏感性。一、运动耐量和肌肉功能评价二、周围肌力量和耐力三、日常生活活动，健康相关生活质量和呼吸困难评价一、运动耐量和肌肉功能评价运动耐量评价的目的：评价危险度、最初功能丧失情况，设定训练强度目标，康复获益评价，激励患者继续康复训练。（一）、6分钟步行试验（二）、往返步行试验（一）、6分钟步行试验6分钟步行试验目前被广泛用于肺康复评价，它非常简单，测定6分钟步行的距离，试验对象在第三分钟时氧耗量明显增加然后处于一个平台。1、优点：与传统疾病严重程度指标肺活量相比，6分钟步行距离预测重症COPD患者的死亡率更准确。而且，它能反应患者的功能状况，与日常活动时间有很好的相关性，尤其是在那些运动能力减退的患者中更加突出。2、局限性：结果取决于对患者的激励程度，对练习效果敏感，缺乏标准的检测过程。6分钟步行试验具有显著改变，但仍需对其临床意义作出解释。“多大算大？”临床上阈值的确定是指某一水平上，患者感受到症状改善或恶化。Redelmeier（1997）证实6分钟步行距离的临床阈值是给予干预后，改变高于或低于54米。COPD患者康复试验虽然在其他方面达到了重要的临床改善水平，但很多患者在这个阈值时出现气短。肺康复试验后6分钟步行距离的改善情况不同很大程度上是由于持续时间、训练频率、训练地点和训练方式不同造成的。（二）、往返步行试验往返步行试验是一个对刺激不敏感的临床步行试验，这种递增的试验要求步调均匀，她更加标准化，不包括患者静止时的情况，与最大氧耗量无关。往返试验证实了与其他运动耐量测定法相同的效力，只需要一次步行实践，但反复测定更可靠。往返步行试验是重症COPD患者康复训练后改变的敏感测定指标，已被确认在老年COPD患者中应用。往返步行试验和6分钟步行试验的比较肺康复训练后，用耐力往返步行距离测定康复训练的反应比6分钟步行试验更敏感，但具体选择哪种方法更多取决于个人计划、资源和评估人的个人喜好。二、周围肌力量和耐力与最大和次大运动能力评价相比，周围肌力量和耐力很少被关注，原因是因为需要昂贵并且复杂的设备。当评价康复后肌肉功能需要应用这些不能得到的设备时，周围肌肉力量和耐力的测定逐渐成为新的评价方法。（一）、肌肉力量（二）、肌肉耐量（一）、肌肉力量电刺激通过确保最大程度激活肌肉来避免其他刺激依赖技术带来的意志异性，但其方法学复杂不能再每天的实践中应用。在临床实践中，通常用最大随意收缩情况来评价肌肉力量，采用不同类型的测力计容易获得。如果给予足够的标准化和鼓励，用这些测量方法对训练前后个体作出临床评价是恰当的。用简单的手柄测定握力对于评价上肢肌力是有用的，重复的最大试验是通过关节活动或代偿机制来举重物并逐步增加负荷直到不能再移动物体为止。这个试验可以用任意的重物进行，也可在功能健身房进行。（二）、肌肉耐量经典的肌肉耐量测定是试验对象反复规律运动对抗等同于最大力量的百分比重量，当不能再进行这个重复动作时，试验终止，耐力试验结果（重复次数）是主要结局指标。另一个耐量指数是单位时间内总做功量。为了激发四肢肌疲乏测定机械输出，评价肌肉耐量时也可以用外源电刺激。康复治疗的核心目的是改善肌肉功能（尤其是四头肌），评价肌肉力量和耐量也应该作为康复计划的重要部分。三、日常生活活动，健康相关生活质量和呼吸困难评价（一）、日常生活活动（二）、健康相关生活质量（三）、呼吸困难（一）、日常生活活动增加每日日常活动是康复计划的主要目的，近年关于COPD患者肺康复改善日常生活活动的研究非常少，然而主观和客观的评价工具却发展迅速。1、主观工具（问卷和评分表）2、客观工具（运动感受器）1、主观工具Lareau（1994）建立了含70条项目的日常生活量表，用作肺康复后的结果评价。这个量表后来被简化成40条，Trappenburg（2005）用这个量表作为评价工具，显示3个月的肺康复训练后功能状态有显著性改善。伦敦胸科日常生活量表共15条可以反映COPD患者的情况改善。肺康复训练后ADL中呼吸困难指标有明显改善；ADL的项目变化与运动耐量变化具有相关性；其他研究也显示肺康复后ADL中的自我主诉有改善。通过主观评述作出的ADL的改善可以为肺康复对个人日常生活获益提供一个有用及可见的测量指标。然而，上述的ADL量表不能量化日常活动的数量和强度，换句话说，这些量表评价患者呼吸困难是否减轻，社会性是否增强，每日活动是否增加，但对评价患者的活动量不能做出定量评价。主观方法对COPD患者生理活动的强度和数量的评价是不准确的。这个原因在于量表对每日生活活动的量化取决于患者认知功能、年龄、生活习惯、准确的理解力和记忆力以及量表的设计情况。2、客观工具现在越来越多关注包括COPD在内的不同人群每日体力活动的客观监测，运动感受器是一种用于监测身体活动的设备，它可以客观的量化一段时间内每日体力活动。目前有不同类型的运动感受器：计步器（评价步行数和一定距离内步行消耗的能量），加速器（技术上更先进，可以测定活动的数量和强度）。一些加速器也被称为活动检测器，可以检测到不同生理活动和结局。与ADL主观评价相反，客观量化肺康复训练后每日体力活动的改善会产生一些有冲突的结果。两项研究显示持续3周和8周的训练通过运动感受器监测后，发现获益不明显。现在不明确这种让人失望的结果是由于患者确实对训练计划无反应还是由于方法学评价存在问题；另外两个研究显示7周和8周训练后患者有显著改善。研究人群和训练计划的不同也许可以解释这些结果存在的冲突。但目前还不可鞥证实哪些患者康复治疗后体力活动改善更好，哪些诱导逐日体力活动改善的计划更有效，这个方面需要作进一步的探讨。（二）、健康相关生活质量生活质量广义上的定义是直接或间接影响生活质量的所有因素。这些因素包括经济状况、居住情况、职业和社会支持。健康生活质量评价工具盒疾病特异性量表是不同的，它可以是单个症状条目如呼吸困难，也可以是多个条目，可以用于任何疾病的非专属评价。这种非专属评价问卷最初用于测定健康人群，并不用于测定治疗效果，在比较不同患者人群时是有效的。（三）、呼吸困难反复进行的康复治疗试验已经用有效的指标提示了呼吸困难的改善，Meta分析认为训练可以明显减轻呼吸困难。呼吸困难可以用多种方法和评分制来确定，如呼吸困难基础和变化指数，医学研究会的呼吸困难评分。肺康复的运动处方运动训练被认为是肺康复计划的基石。虽然锻炼计划将根据呼吸道疾病患者不同个体情况做出调整同时需要考虑其通气能力、心血管系统和肌肉系统异常等不同情况，但调整原则与健康个体是相同的。在大量的有力证据支持下，慢性呼吸道疾病患者可以从运动训练中获益被广泛接受。训练效果取决于不同的因素：一、训练持续时间和频率二、训练强度和方式三、干预方式。COPD肺康复训练指南训练计划12~24周，每周至少监测2次，训练持续时间越长，长期效应越好；监测期间，鼓励患者进行锻炼；20~30分钟的高强度耐力训练（步行、单车）可取得更大的生理性获益。60%~80%峰值功率的强度为有效训练目标。然而，低强度训练对不能达到此强度目标的症状性重症患者同样有效；为了使更严重患者能承受更高一些强度的训练，间歇性训练（短时间高强度加上间歇休息期）是耐力训练的另一种选择方式，但每次总训练时间应保持在20~30分钟；COPD肺康复训练指南训练负荷的增加应建立在患者能耐受的基础上（可以用症状评分来衡量）；大多数患者都有进行力量训练的指针，尤其是对重度肌肉无力的患者。训练可以进行2~4次，重复6~12周期，训练强度在峰值功率的50%~85%中变动；推荐耐力训练和力量训练相结合；上肢和下肢训练都应进行。训练面临的实际问题一、训练场所最合适的肺康复场所应该根据患者的需求来决定，中度至重度COPD和运动性低氧血症患者应该在专科中心进行评估和训练锻炼，观察运动需氧量和给予密切地监护。然而，轻度至中度疾病患者可以在家或社区做各种训练，物理治疗师仅仅给予一些初级的监测就可以了。训练面临的实际问题

二、时机选择出院后早期康复训练时安全的；出院后3个月仅仅进行常规的治疗，运动耐量不会改善（甚至会轻度下降），提示如果不进行康复锻炼，随着时间的推移，患者病情不是改善而是恶化。训练面临的实际问题

三、设备设备类型选择主要取决于训练类型和当地的财政资源。设备可以很简单，如爬楼梯、哑铃或举重，进行有氧活动的空间。如果以耐力训练为主要目的，则需要踏车计力计和跑步器。为了取得长时间的获益，训练结束后，患者也必须能够继续有效的运动锻炼。训练面临的实际问题

四、改变对运动和呼吸困难的态度恐惧和焦虑情绪影响呼吸模式。很多患者认为锻炼会加重呼吸困难，必须改变他们对肺康复的根本意识，即锻炼是有益的。在治疗