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文档简介

危险化学品建设项目安全设施设计审查申请表

项目名称

项目代码

项目地址区（园区）街道

建设单位信息

统一社会信用

项目单位

代码

企业法人、国家机关法人、事业

法人类型法定代表人

单位法人、社会团体法人、其他

通讯地址邮政编码

经济类型成立日期

安全生产负责人联系电话

项目负责人联系电话

授权申报人联系电话

身份证、军官证、护照（外籍人

身份证件类型身份证件号码

员）

现有产品及生产

能力

已取得的相关安

全生产许可情况

项目信息

项目性质□新建□改建□扩建□生产□储存□长输管道

项目内容

立项相关文件规划相关文件

安全条件审查意

见书

建设单位意见：

主要负责人（签字）（加盖公章）

年月日

建设项目周边状况（包括建设项目与周边重要场所、区域、设施和企业的距离及可能产生

的相互影响；与企业原有生产、装置设施的相互影响）

工艺流程简述（包括涉及的重点监管危险化工工艺）

是否构成重大危重大危险源等

险源级

重大危险源采取

的监测控制措施

涉及的危险化学品（可新增）

原料/产品/伴

品名是否重点监管危险化学品规模(吨)

有/储存

安全设施设计单位（多个设计单位的可新增）

设计单位法定代表人

项目负责人资质证书编号

承担的主要任务

建设项目所在地县级应急管理部门意见：

（加盖公章）

年月日

建设项目所在地市级应急管理部门意见：

（加盖公章）

年月日

填写须知：

根据有关法律规定，申请人我单位已阅知有关填写须知，并承诺对申报材料的

应如实提交有关材料和反映真真实性及数据的准确性（含电子文件与图纸的一致性）

实情况，并对申请材料实质内容负责，自愿承担虚报、瞒报、造假等不正当手段而产生

的真实性负责。以虚报、瞒报、的一切法律责任。

造假等不正当手段取得批准文

件的，将依法予以撤销。（单位盖章）

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