布鲁氏杆菌感染误诊并文献复习

例布鲁氏杆菌感染误诊并文献复习【摘要】布鲁氏菌病(Brucellosis，又称布鲁菌病，简称布病)是由布鲁氏菌感染引起的一种人畜共患疾病，是我国《传染病防治法》规定的乙类传染病。其临床表现多样，可以伴有多器官损害，缺乏特异性，特别容易误诊。现报道l例误诊的布鲁氏菌病患者的诊断和治疗，进行回顾性分析，复习相关文献，以强化临床医生对布鲁氏菌病的认识，以便早期诊断，及时治疗，改善患者的预后。【关键词】布鲁氏杆病；感染；误诊。布鲁氏菌病(Brucellosis，又称布鲁菌病，简称布病)是由布鲁氏菌感染引起的一种人畜共患疾病。布病是我国《传染病防治法》规定的乙类传染病[1]。病畜和带菌动物是主要传染源，并且布鲁氏菌能感染多种宿主，具有高度传染性。国际上将布鲁杆菌分为7个生物种，包括羊种菌、牛种菌、猪种菌、森林鼠种菌、绵羊副睾种菌、犬种菌、海洋种。布鲁氏菌病流行广泛，尤其是以畜牧业生产为主的地区，人群分布以农民和牧民为主[16]。目前，没有安全有效的布鲁氏菌疫苗可用于人类[17]。在我国，布鲁氏菌病主要流行于西北、东北、青藏高原及内蒙古，主要传染源是受染的羊、牛、猪等病畜，人主要通过接触病畜流产或死胎时的畜胎、羊水或分泌物经受损的皮肤粘膜、呼吸道或消化道或食用病畜的奶制品感染[18]。随着市场经济的发展，牲畜的交易和流通日益频繁，病随畜走的现象更加明显，有的患者可能没有与牛、羊密切接触史，伴随饮食结构改变，进食牛、羊肉不恰当方式及饮用没有灭菌的牛、羊奶也是传播途径之一。所以即使在南方这些非牧区，布鲁氏菌病也有发生。现报道1例2015年4月误诊的布鲁氏菌病，并对相关文献进行复习，以提高对布鲁氏菌病的认识，在临床工作中减少误诊。1临床资料患者男性，52岁，已婚，汉族，退休人员。因反复畏寒、发热伴双下肢浮肿、皮疹1月余于2015年4月6日入院。患者于入院前1月无明显诱因出现畏寒、发热，体温未检测，未予处理后自行好转，伴有双下肢浮肿及皮疹，呈对称性，午后明显，无瘙痒，无关节疼痛。曾在当地医院利尿消肿治疗，治疗效果不佳转入我院。起病后精神饮食差，体重无明显减轻。既往身体健康，否认疫区居住史。入院查体：T37℃，P90次／min，R18次／min，BP109／50mmHg，神志清楚，言语流利，慢性病容，贫血貌，左腋下可扪及数粒绿豆大小淋巴结，无压痛，可活动，双下肢中度浮肿，可见散在皮下出血点，无高出皮肤，无融合成片，心肺腹查体未见异常，四肢关节未见异常。实验室检查：血常规示白细胞6.31×109／L，红细胞3.06×1012／L，血红蛋白80g/L，血小板115×109／L。C反应蛋白26mg／L。血白蛋白27.7g/L。尿素8.68mmol/L，肌酐82umol/L。抗核抗体、抗中性粒细胞抗体、抗心磷脂抗体阴性。入院后检测患者体温发热，最高达39.5℃，伴有左颞颌关节及左肩关节疼痛。CR/DR提示：左侧颞颌关节紊乱；左侧肩胛骨关节盂小片高密度影。入院后诊断：1.紫癜性肾炎？2.关节炎。入院后予哌拉西林钠他唑巴坦钠抗炎，利尿等处理，肢体水肿消退，但仍反复发热，关节疼痛加重。4月12日血培养提示：马尔他布鲁菌感染。追问病史，患者无猪牛羊等牲畜接触史，发病前曾进食涮羊肉1次。治疗上给予多西环素100mg(2次／d)联合利福平600mg(1次／d)，同时给予保肝等对症支持治疗。治疗3天后患者体温下降至正常，关节疼痛明显缓解，第12天后病情好转出院。瞩患者继续口服药物总疗程6周。随访6个月，症状消失，无复发。2讨论布鲁氏菌病是由布鲁杆菌感染引起的疾病，研究表明，男性患者多于女性患者；21-50岁是布鲁氏菌病的主要发病年龄段[13]。布氏杆菌病的潜伏期为5-21天，部分可长达数月[9]，刘丽波[11]等发现有潜伏期长达8年的病例。布氏杆菌自皮肤或黏膜进入人体后，即为吞噬细胞所吞噬，并随淋巴液循环到达局部淋巴结，待繁殖到相当数量后，突破淋巴结屏障而进入血流，反复出现菌血。由于内毒素的作用，患者出现发热、无力等中毒症，之后病菌随血液侵入脾、肝、骨髓等，在细胞内寄生，血流中细菌逐步消失，体温也逐渐消退。细菌在细胞内增殖至一定程度时，再次进入血液又出现菌血症，体温又上升，反复呈波浪热型，同时细菌随血液循环到全身各个脏器，而产生各种并发症。布鲁斯菌病多数起病缓慢，临床症状和体征在很大程度上取决于布氏菌侵入的途径、菌量、菌型、毒力和人体的生理状态[11]。多表现为长期发热、多汗、关节痛、肝脾淋巴结肿大。随着病情的进展，患者出现行走困难、乏力、腰痛等，甚至丧失劳动能力。该病也是一种性病，可致女性卵巢炎、输卵管炎、子宫内膜炎，可致流产，男性睾丸炎、睾丸萎缩等不孕不育等问题，可有心内膜炎、心包炎、心肌炎、脑膜脑炎、脊髓炎等并发症，易与感冒、肺炎、肾综合征出血热、败血症、病毒性肝炎、风湿、类风湿等疾病混淆。布鲁氏菌病的临床表现复杂多样，无特异性，在非流行区更加容易误诊[12]。杨向新等[19]报道误诊骨结核7例。赖力英[12]等布鲁氏菌病误诊为骨关节病1例。郭艳秋等[20]报道布氏杆菌病误诊为淋巴瘤1例。2014年孙爱琴[15]等检测了94例反复发热的布鲁氏菌感染病例，认为该病有明显的地域性，从检测的结果可以看出以饲养户及畜产品接触的人居多；近年来，随着人们生活水平的提高，城镇居民食用羊肉的数量不断增加，各种烧烤、涮羊肉、羊肉串遍布大街小巷，也增加了传播布鲁氏菌病的机会。医务人员也不要将布鲁菌病仅局限在农牧民、兽医、屠宰加工等人员身上，对于那些反复发热、头痛、骨关节肌肉痛、神经痛的非饲养户人员，要及时进行布鲁菌病实验室相关检查，以便及时明确病因给予正确治疗。分析本例患者误诊原因：该患者生长于中国南方城市地区，非疾病流行区域，容易忽视该病感染可能；虽无猪牛羊牲畜接触史，但有食用羊肉病史，询问病史不详细；长程发热，伴有关节疼痛，易误诊为感染性疾病或骨关节病。血培养结果阳性率低，且在血培养发现有生长很缓慢的细菌，培养时间需延长，故该患者未能在第一时间内确诊而导致延误治疗。诊断目前国内外布鲁氏病血清学检测方法多种多样，各种方法都有其优缺点，为了提高试验的灵敏度和特异性，可以采用多种方法联合使用。选择检测方法应考虑到提高灵敏度和去除假阳性的趋势。王佳等[2]毛景东等[3],认为采用诸如斑点金免疫渗滤法(DIGFA)和虎红平板凝集试验(RBPT)等快速诊断方法对人或动物进行布病流行病学筛查．发现阳性后再进一步作试管凝集反应(SAT)或补体结合试验(CFT)，这样既方便、快捷，又确保检测方法敏感、特异和稳定。从血液、骨髓、淋巴结或脑脊液里分离得到布鲁氏菌仍然是人布病诊断的金标准。虽然细菌培养的方法具有高特异性，但是这种方法还存在着一些缺点，如生长缓慢，及敏感性低等。因此，细菌培养不能用于临床快速检测[3]。急性期血液、骨髓、关节液阳性率较高，慢性期阳性率较低[1]。我国疾病预防控制中心(CDC)确诊布鲁氏菌病的依据是：患者发病前与家畜或畜产品、野生动物、布鲁杆菌培养物等有密切接触史，有相应的临床表现及体征，免疫学检查阳性(包括试管血清凝集试验，病程2周以上可以阳性，效价在1：100以上，2次测定效价成倍上升；补体结合试验滴度为l：10及以上；抗人球蛋白试验滴度1：400阳性及以上)和／或血、骨髓、关节液、脑脊液、尿液等培养分离到布鲁杆菌，早期培养阳性率可以为70％～80％，培养时间不得短于2周。治疗：治疗原则为早期、联合、足量、足疗程用药，必要时延长疗程，以防止复发及慢性化。我国的布鲁氏菌病诊疗指南建议一线抗菌药物是多西环素合用利福平或者氨基糖甙类，二线药物可以选用多西环素合用复方新诺明或妥布霉素、利福平合用氟喹诺酮类。1个疗程是6周，慢性期需要进行2-3个疗程的治疗[1]。2006年曲长春[5]等观察研究60例急性布氏杆菌病患者，分别用利福霉素钠联合多西环素治疗与使用链霉素加多西环素治疗分组对比研究，得出结论：对急性布氏杆菌病的患者，在无禁忌证的情况下，利福霉素钠联合多西环素治疗急性布氏杆菌病的方案值得采用。根据世界卫生组织方案：利福平(600--900mg／d)和多西环素(200mg／d)作为首选方案，连用6周。总之，布氏杆菌病的早期临表现复杂多样，缺乏特异性，当前布鲁氏菌病的流行出现了新的趋势，从牧区向半农半牧区、农区以及