慢性胰腺炎诊疗规范2022版

慢性胰腺炎诊疗规范2022版

慢性胰腺炎（chronicpancreatitis,CP）是指各种病因引起的胰腺组织和功能不可逆改变

的慢性炎症性疾病,病理特征为胰腺腺泡萎缩、破坏和间质纤维化。临床以反复发作的上腹

疼痛和/或胰腺内、外分泌功能不全为主要症状，可伴有胰腺实质钙化、胰管结石、胰管狭

窄、胰管不规则扩张、胰腺假性囊肿形成等。

【流行病学】

全球新发病率每年（4~8）/10万，患病率（26-42）/10万，死亡率为0.09/10万。我国

患病率约为13/10万，且有逐年增长趋势。男女比为1-86：1。男女发病年龄无显著差异。

【病因与发病机制】

（一）胆道疾病胆道疾病者占病因的36%-65%。胆囊、胆管结石约占77%,其次为胆

囊炎、胆道狭窄、肝胰壶腹括约肌功能障碍等。胆道疾病可诱发频发的胰腺炎，胰腺弥漫

性纤维化，胰管狭窄、钙化。胆囊炎还可通过淋巴管炎引起CP。

（-）慢性酒精中毒患者平均乙醇摄入量M60g/d,持续2年或以上。由于酒精本身和/

或其代谢产物的毒性和低蛋白血症,造成胰实质进行性的损伤和纤维化;酒精刺激胰腺分泌,

使胰液中胰酶和蛋白质的含量增加，钙离子浓度增高,形成小蛋白栓阻塞小胰管，导致胰腺

结构发生改变而形成CP。酒精性CP胰腺钙化较多。

（三）自身免疫因素约占2.8%。

（四）胰管梗阻各种良、恶性疾病和癌前病变导致胰管的慢性梗阻，包括十二指肠疾

病引起壶腹部梗阻（乳糜泻、克罗恩病、壶腹部腺瘤或腺癌）：重症胰腺炎、胰腺手术或

腹部外伤后;胰管恶性狭窄（胰管腺癌、导管内乳头状黏液性肿瘤）。

（五）营养因素亚非发展中国家,最常见类型是营养不良诱发的（热带）胰腺炎，又

称纤维钙化性胰腺性糖尿病。

（六）基因突变如阳离子胰蛋白酶原（PRSSZ）基因、囊性纤维化跨膜传导调节因

子（CF77?）基因、钙离子敏感受体（G4SR）基因、糜蛋白酶原C（C7RC）基因、胰腺

分泌型胰蛋白酶抑制（SPINKD基因、Claudin-2（CLDN2）基因为常见突变基因。

（七）高钙血症约10%甲状旁腺功能亢进患者发生CP。始动因素是高钙血症。其

机制有:①钙沉积形成胰管内钙化，阻塞胰管;②钙促进胰蛋白酶原活化，促发自身消化;③

直接影响胰腺腺泡细胞的蛋白分泌。高钙血症也见于维生素D中毒、甲状旁腺癌、多发性

骨髓瘤等疾病。

（A）高脂血症家族性高脂血症中I、iv、v型患者易致胰腺炎反复发作。其机制

可能为:①过高的乳糜微粒血症使胰腺的微血管阻塞;②胰腺毛细血管内高浓度的甘油三酯

被脂肪醵大量分解,所形成的大量游离脂肪酸引起毛细血管栓塞或内膜损伤致胰腺炎发生。

（九）其他因素①吸烟是CP剂量相关性独立危险因子;②上腹部手术后，可致肝胰壶腹

括约肌痉挛、狭窄，以及胰腺损伤或供血不良而引起胰腺炎;③一部分复发性和急性重症胰

腺炎可发展成CP；④胰供血动脉硬化，以及胃十二指肠后壁穿透性溃疡等。

（十）特发性占6%-37.5%,多见于年轻人和老年人，发病率无明显性别差异。随着诊

断手段的不断提高，所占比例将逐渐下降。己发现一部分“特发性慢性胰腺炎”与肝胰壶

腹括约肌功能异常有关。

目前国际上对CP病因普遍使用TIGAR-0危险因子分类系统。

【病理】

CP的基本病理变化包括不同程度的腺泡组织萎缩、胰腺间质纤维化、胰管扩张、胰管

内结石形成和囊肿形成等。按其病理变化可分为慢性钙化性胰腺炎、慢性阻塞性胰腺炎和

慢性自身免疫性胰腺炎，慢性钙化性胰腺炎最多见。

【临床表现］

CP的两大临床表现为腹痛和胰腺功能不全。

（-）腹痛占60%-100%,疼痛呈间歇性或持续性，常在上腹部，可放射至左、右季肋

区，左侧肩部及背部，坐直或者身体前倾可部分缓解。进食后15~30分钟，腹痛加剧。病

程早期腹痛间歇性发作，随疾病进展，腹痛更加持续。后期随着胰腺内、外分泌功能下降，

疼痛可能会减轻，甚至消失。

（二）胰腺外分泌不足的表现重度不足者表现为食物的消化和吸收障碍。脂肪吸收不

良表现为脂肪泻一一难以冲掉的稀薄、油腻、恶臭粪便。脂肪酶排量降低到正常的10%以

下时才会出现。早于蛋白质缺乏出现。患者还有多种维生素特别是脂溶性维生素缺乏的表

现。

（三）胰腺内分泌不足的表现6%-46%患者有糖耐量异常或3C型糖尿病,糖尿病常

在出现临床症状后5-10年内发生。

（四）体征上腹部压痛，急性发作时可有腹膜刺激征。当并发巨大假性囊肿时可扪

及包块。由于消化吸收功能障碍可导致消瘦，亦可出现其他并发症相关体征。

【并发症】

患者除脂肪泻和糖尿病或糖耐量减退外，尚可有下列并发症。

（一）胰源性门静脉高压和上消化道出血可出现呕血和黑便。其病因有:①脾静脉受压

及门静脉、脾静脉血栓形成引起区域性门静脉高压，脾大和胃底静脉曲张破裂出血;②胰腺

假性囊肿壁的大血管或动脉瘤受胰腺分泌的消化酶侵蚀而破裂出血;③胰腺分泌碳酸氢盐

减少并发消化性溃疡和出血。

（二）胰腺假性囊肿见于10%-18%的患者，形成机制：①胰管内压力增高致胰管破

裂，胰液外渗。因无活动性炎症，胰液常为清亮。②活动性炎症合并脂肪坏死（也可能有

胰腺实质的坏死），胰液自小胰管外渗。因含坏死组织，胰液常有变色。

（三）胆道或十二指肠梗阻见于5%-10%的患者，主要是由于胰头部炎症或纤维化、

假性囊肿所致。

（四）胰源性胸、腹水可能是由于胰管破裂，与腹腔和胸腔形成痿管，或是假性囊

肿的破溃致胰液进入胸、腹腔。胰源性胸、腹水可呈浆液性、血性或乳糜性，后两者较少

见。胰源性胸腔积液以左侧多见，具有慢性、进行性、反复发作及胸腔积液量多的特点。

（五）胰腺癌约4%患者在20年内并发胰腺癌。

（六）胰痿（pancreaticfistula）包括胰腺外痿和内屡。外痿常发生于胰腺活检、胰

腺坏死、外科引流术后、手术中的胰腺损伤或腹部钝伤后。内屡常发生于CP主胰管或假

性囊肿破裂后,酒精性CP易出现内屡。

（七）其他少数患者可有胰性脑病;脾动脉、肝动脉、胃十二指肠动脉和胰十二指肠

动脉假性动脉瘤等。

【实验室及辅助检查】

（-）实验室检查

1.粪便的显微镜检查粪便中含有未消化的肌肉纤维和脂肪滴.

2.胰腺外分泌功能测定分为直接外分泌功能试验和间接外分泌功能试验两大类，两者

均通过测量胰腺分泌的胰液量、胰液电解质浓度和胰酶量来评估胰腺外分泌的功能。包括

胰泌素试验、Lundh试餐试验，血、尿苯甲酰-酪氨酰-对氨基苯甲酸（BT-PABA）试验、

胰月桂酸试验（PLT）、粪便试验（苏丹IK染色、粪便脂肪定量测定和弹力蛋白酶I测定）

及核素胰腺外分泌功能试验（”T甘油三酯/油酸吸收试验、双标记希林试验及"C-呼气试

验）等。其中胰泌素试验敏感度、特异度最高，但属侵入性检查，临床应用受限。

3.胰腺内分泌功能测定包括糖耐量异常、血胰岛素、C肽和血浆胰多肽（PP）减少。

继发于CP的糖尿病归类为me型，诊断标准为糖化血红蛋白（HbAlc）>6.5%,空腹血糖

(FBG)M7mmol/L„但只有晚期(胰腺功能损失90%以上)方出现变化，敏感度低。

4.血清缩胆囊素(CCK)测定正常为30~300pg/ml,CP患者可高达8000PAm1。

5.其他实验室检查急性发作期时血清淀粉酶、脂肪酶可升高;胰源性胸腹水中淀粉酶明

显升高。血清CA19-9值可增高，但通常升幅较小，如明显升高，应警惕合并胰腺癌可能。

其他指标如IgG4、血钙、血脂、甲状旁腺素、病毒、基因检测等检查有助明确CP病因。

(-)影像学检查

1.腹部X线片部分患者可见胰腺区域的钙化灶、阳性结石影。

2.超声及其相关技术

(1)腹部超声:可见胰腺形态改变;胰腺纤维化时，胰腺内部回声增强;胰管有不规则扩

张及管壁回声增强;有结石或钙化时可见光团及声影;有囊肿时可见液性暗区。敏感度和特

异度较差，可作为CP的初筛检查。

⑵超声内镜(EUS)：避免了肠道气体和肠壁脂肪的干扰，克服了体外超声诊断胰腺疾

病的不足，可以显示胰腺实质和导管的损害，是早期诊断CP的手段之一。目前常用的EUS

诊断标准有两种，即传统标准和Rosement标准。EUS结合胰腺功能试验(EUS-ePFT)可用于

慢性腹痛患者的CP筛查。

⑶胰管内超声(IDUS)：是将超声探头经十二指肠乳头逆行插至主胰管中，可对主胰

管内局灶性狭窄病变进行鉴别诊断。

3.胰腺CT为首选的检查方法，可见胰腺失去正常结构，呈弥漫性增大或萎缩,密度不

均;胰管不规则扩张或粗细不匀；胰管内结石或钙化征象。CT是显示胰腺钙化的最优方法，

并有助于并发症的诊断，包括假性囊肿、门脾静脉血栓、假性动脉瘤及胰管胸膜屡。

4.MRI对胰实质异常改变敏感，但对钙化和结石的显示不如CT,主要包括*抑脂加权像

信号强度降低，加造影剂后延迟增强，且增强不明显。

5.胰胆管影像学检查包括经内镜逆行胰胆管造影(ER-CP)和磁共振胰胆管造影

(MRCP)。ERCP为有创性检查，仅诊断困难时选用，更多用于胆管、胰管病变治疗操作。

MRCP可清楚显示胆管、胰管病变的部位、程度和范围，胰泌素刺激MRCP(s-MRCP)能观

察胰管顺应性;评估胰管分支数量或出现的新分支;通过碳酸氢盐及胰液的分泌量间接评估

胰腺外分泌功能。依据剑桥分型可将CP可分为轻度、中度和重度三型。

6.胰管镜检查胰管镜检查可直接观察胰管内病变，如狭窄、结石、阻塞等，同时还能

进行组织学活检、收集胰液及细胞学刷检等，对CP早期诊断及胰腺癌鉴别诊断有意义。

7.PET(正电子发射断层成像)“FDG-PET对不明原因的胰腺肿块进行检查有助于与胰

腺癌鉴别，胰腺癌可表现为核素浓聚区,但在合并急性炎症时可出现假阳性结果。

&胰腺活检组织活检是诊断的“金标准”，主要用于与胰腺癌鉴别诊断。方法包括CT

或超声引导下经皮胰腺穿刺活检;EUS引导下胰腺活检，包括细针穿刺抽吸（EUS-FNA）及

活检（EUS-FNB）；手术或腹腔镜下胰腺活检。

【诊断与鉴别诊断】

（-）诊断主要诊断依据:①典型临床表现，如反复发作上腹痛或急性胰腺炎等;②影像

学检查提示胰腺钙化、胰腺萎缩、胰管结石、胰管狭窄或扩张等;③病理学特征性改变;④

胰腺外分泌功能不全表现。其中②或③可确诊，①+④拟诊。

根据临床表现、形态学改变和胰腺内外分泌功能受损程度进行分期，对治疗方案选择

具有指导意义。

1期（早期）：无胰腺功能不全，出现腹痛、血清或尿淀粉醐升高等临床症状,CT、超声

检查多无特征性改变,EUS.ERCP或组织学检查可有轻微改变。

2期（进展期）：主要表现为反复腹痛或急性胰腺炎发作，胰腺实质或导管出现特征性改

变,部分内分泌或外分泌功能不全，病程可持续数年。

3期（并发症期）：胰腺内外分泌功能异常,胰腺及导管形态明显异常，胰腺实质明显纤

维化或炎性增生改变，可出现假性囊肿、胆道梗阻、十二指肠梗阻、胰源性门静脉高压、胰

源性胸腹水等并发症。

4期（无痛终末期）：腹痛发作频率和严重程度可降低，甚至疼痛症状消失;胰腺内外分

泌功能显著异常，临床出现腹泻、脂肪泻、体重下降和糖尿病。

（一）鉴别诊断

1.胰腺癌肿块型CP与胰腺癌鉴别甚为困难。可用的方法:①血清CAI9-9,CA125,

CA50、CA242,在胰腺癌诊断中有一定参考价值，但有假阳性;②胰液检查:通过ERCP获

取胰液，如检出癌细胞，则确诊；同时胰液CA19-9及K-ras基因检测有一定鉴别诊断价

值;③实时超声及EUS导引下细针胰腺穿刺，如发现癌细胞，可确诊，但阴性不能排除诊

断;④CT、MRI和PET有助于鉴别。

2.消化性溃疡十二指肠球部后壁穿透性溃疡可与胰腺粘连而引起顽固性疼痛。内镜检

查可鉴别。

3-原发性胰腺萎缩多见于50岁以上的患者。无腹痛、脂肪泻、体重减轻、食欲减退

和全身水肿等临床表现。超声及CT检查等一般能鉴别。

【治疗】

CP的治疗原则为去除病因、控制症状、改善胰腺功能、治疗并发症和提高生活质量等。

(一)一般治疗CP患者须禁酒、戒烟，避免过量高脂饮食。

(二)内科治疗

I.去除病因戒酒和积极治疗胆道疾病。戒酒能使半数以上酒精性CP患者疼痛缓解,

延缓胰实质破坏进展。甘油三酯(TG)>500mg/dl需以他汀类药物控制。硫睦嚓吟等药物能引

起胰腺炎，故应注意清除这些可能的原因。

2.急性发作期的治疗治疗原则同急性胰腺炎。

3.胰腺外分泌功能不全的治疗主要应用外源性胰酶制剂替代治疗并辅助饮食疗法，有

助于改善消化吸收不良、脂肪泻。比较理想的胰酶制剂应是肠溶型高活性脂肪酶制剂，于

餐中服用。

4.止痛

(1)胰酶制剂等非镇痛药物:胰酶制剂的替代治疗可抑制CCK的释放和胰酶分泌而缓

解疼痛。比受体拮抗剂(H?RA)或质子泉抑制剂(PPI)可减少胰液分泌，降低胰管内压，减轻

疼痛，并可增加胰醐制剂疗效(保持胰前活性的最佳pH应〉6.0)。CCK受体拮抗剂(丙谷

胺600mg/d)也有一定疗效。如经治疗疼痛无改善甚或加重者，可试用生长抑素衍生物奥曲

肽治疗，每次餐前100~200憾，皮下注射。

⑵镇痛药物:遵循WHO的疼痛三阶梯治疗原则，宜以对乙酰氨基酚和非体抗炎药物

开始，效果不佳可选择弱阿片类药物，仍不能缓解甚或加重可选用强阿片类镇痛药物。吗啡

能使肝胰壶腹括约肌痉挛,应避免使用。

⑶内镜介入治疗：因胰管狭窄、胰管结石、假性囊肿等引起的梗阻性疼痛，可行内镜

介入治疗。CT或EUS介导的腹腔神经丛阻滞推荐用于合并胰腺恶性肿瘤的疼痛治疗。

5.内分泌不足的替代治疗主要是糖尿病的治疗，二