水电解质和酸碱平衡失调课件

2.2水电解质和酸碱平衡失调2.2水电解质和酸碱平衡失调2.2水电解质和酸碱平衡失调2.2水电解质和酸碱平衡失调2.2水电解质和酸碱平衡失调2.2水电解质和酸碱平衡失调2.2水电解质和酸碱平衡失调第廿一章第二节

水电解质和酸碱平衡失调第二临床医学院外科学教研室广东医学院附属松山湖医院外科李天煜博士第二临床医学院外科学教研室广东医学院附属松山湖医院外科李天煜博士2.2水电解质和酸碱平衡失调第二临床医学院外科学教研室9第一节概述体液的主要成分是水和电解质成年男性的体液量一般为体重的60%40%细胞内液量+20%细胞外液量成年女性的体液量约占体重的55%35%细胞内液+20%细胞外液量新生儿，可达体重的80%2.2水电解质和酸碱平衡失调第二临床医学院外科学教研室10体液的成分细胞外液中最主要的阳离子是Na+,细胞外液中主要的阴离子是CI-

、HCO3-和蛋白质。细胞内液主要阳离子是K+和Mg2+细胞内液主要阴离子是HPO42-和蛋白质细胞外液和细胞内液的渗透压相等，一般为290～310mmol/L。

2.2水电解质和酸碱平衡失调第二临床医学院外科学教研室11体液平衡及渗透压的调节

神经-内分泌系统下丘脑-垂体后叶-抗利尿激素系统来恢复和维持体液的正常渗透压

肾素-醛固酮系统来恢复和维持血容量两者共同作用于肾，调节水及钠等电解质的吸收剂排泄当血容量和渗透压均减少时，前者对抗利尿激素的促分泌强于后者的抑制作用2.2水电解质和酸碱平衡失调第二临床医学院外科学教研室12酸碱平衡的调节体液缓冲系统

HCO3-/H2CO3=20/1肺的调节:通过调节CO2的排出量调节酸碱平衡肾的调节：排酸保碱，最重要①H+-Na+的交换排H+；②分泌NH3与H+结合成NH4+排出排H+；③尿的酸化而排H+。④HCO3-的重吸收储碱；2.2水电解质和酸碱平衡失调体液代谢的失调体液平衡失调可以表现为容量失调、浓度失调或成分失调。容量失调——等渗性减少或增加细胞外液浓度失调——细胞外液中水份↑↓，渗透微粒的浓度发生改变（低钠血症或高钠血症）成分失调——细胞外液内其他离子浓度改变（酸中毒或碱中毒、低钾血症或高钾血症，以及低钙血症或高钙血症等）132.2水电解质和酸碱平衡失调水钠代谢紊乱

（一）容量失调:等渗性缺水

（isotonic

dehydration）

又称急性缺水或混合性缺水，最易发生的缺水水和钠成比例地丧失，血清钠、细胞外液的渗透压保持正常142.2水电解质和酸碱平衡失调等渗性缺水－病因消化液的急性丧失:大量呕吐，肠瘘等体液丧失感染区或软组织内:腹腔内或腹膜后感染、肠梗阻、烧伤等

152.2水电解质和酸碱平衡失调等渗性缺水－临床表现尿少、厌食、恶心、乏力等，但不口渴。舌干燥，眼窝凹陷，皮肤干燥、松驰。丧失达到体重的5%，即丧失细胞外液的25%时，病人出现脉博细速、肢端湿冷、血压不稳定或下降等血容量不足的症状。162.2水电解质和酸碱平衡失调等渗性缺水－临床表现体液继续丧失达体重的6%～7%时(相当丧失细胞外液的30%～35%)，休克的表现更严重，常伴发代谢性酸中毒。若主要为胃液丢失，可伴发代谢性碱中毒172.2水电解质和酸碱平衡失调等渗性缺水－诊断病史和临床表现：消化液或其他液体的大量↓实验室检查红细胞计数增高血红蛋白增高红细胞压积明显增高尿比重增高血清Na+和Cl-一般无明显降低182.2水电解质和酸碱平衡失调等渗性缺水－治疗原则去除病因尽快补充血容量：平衡盐溶液或等渗盐水估计法：出现休克早期症状，按体重5%补液（3000ml）公式法：补等渗盐水量(L)＝红细胞压积上升值/红细胞压积正常值×体重(kg)×0.20。日需要量水2000ml和钠盐4.5g

注意低钾192.2水电解质和酸碱平衡失调

（二）浓度失调:低渗性缺水

又称慢性缺水或继发性缺水。失钠多于缺水，血清钠低(<135mmol/L)202.2水电解质和酸碱平衡失调低渗性缺水－病因①胃肠道消化液持续性丧失：反复呕吐、胃肠道长期吸引或慢性肠梗阻②大创面慢性渗液③肾排出水和钠过多，例如应用排钠利尿剂时，未补钠盐，以致缺钠④治疗等渗缺水时补水过多

212.2水电解质和酸碱平衡失调低渗性缺水－临床表现轻度缺钠：口渴不明显，疲乏、头晕、手足麻木，嗜睡。尿中Na+减少血清钠在135mmol/L以下每公斤体重缺氯化钠0.5g。222.2水电解质和酸碱平衡失调低渗性缺水－临床表现中度缺钠除上述症状外，尚有恶心、呕吐，脉细速，血压不稳或下降，脉压变小，浅静脉萎陷，视力模糊，站立性晕倒。尿少，尿中几乎不含钠和氯。血清Na+在130mmol/L以下，缺氯化钠0.5～0.75g/公斤。232.2水电解质和酸碱平衡失调低渗性缺水－临床表现重度缺钠病人神志不清，肌痉挛性抽痛，肌腱反射减弱或消失；出现木僵，甚至昏迷。常发生休克。血清Na+在120mmol/L以下，缺氯化钠0.75～1.25g/公斤。242.2水电解质和酸碱平衡失调低渗性缺水－诊断病史和临床表现血清钠低于135mmol/L红细胞计数、血红蛋白量、红细胞压积、和血尿素氮均有增高尿比重常在1.010以下。252.2水电解质和酸碱平衡失调低渗性缺水－治疗原则积极处理原发病用含盐溶液或高渗盐水静脉输注估计法轻：缺氯化钠0.5g/公斤中：缺氯化钠0.5～0.75g/公斤重：缺氯化钠0.75～1.25g/公斤262.2水电解质和酸碱平衡失调公式法所需钠量(mmol)＝[血钠的正常值(mmol/L)-血钠测得值(mmol/L)]×体重(kg)×0.60(女性为0.50)。17mmolNa+=1gNaCl血钠的正常值142mmol/L272.2水电解质和酸碱平衡失调当天补给一半和日需量4.5g，以5%葡萄糖盐水即可，另补日需液体量2000ml。重度缺钠：补充血容量；高渗盐水（5%氯化钠200~300ml）<100~150ml/h纠正酸中毒，注意补钾

282.2水电解质和酸碱平衡失调2.2水电解质和酸碱平衡失调（三）浓度失调:高渗性缺水又称原发性缺水。缺水多于缺钠血清钠浓度＞150mmol/L血浆渗透压＞310mOsm/L口渴而饮水302.2水电解质和酸碱平衡失调高渗性缺水－病因①摄入水分不够，如食管癌的吞咽困难，重危病人的给水不足，鼻饲高浓度的要素饮食或静脉注射大量高渗盐水溶液。②水分丧失过多，如高热大量出汗(汗中含氯化钠0.25%)、烧伤暴露疗法、糖尿病昏迷等。312.2水电解质和酸碱平衡失调高渗性缺水－临床表现及缺水分度轻度缺水——口渴，缺水量为体重的2%～4%中度缺水——极度口渴。乏力、尿少和尿比重增高。唇干舌燥，皮肤弹性差，眼窝凹陷。常出现烦躁。缺水量为体重的4%～6%。重度缺水——

除上述症状外，出现躁狂、幻觉、谵妄，甚至昏迷等脑功能障碍的症状。缺水量超过体重的6%322.2水电解质和酸碱平衡失调高渗性缺水－诊断病史和临床表现实验室检查①尿比重高②红细胞计数、血红蛋白量、红细胞压积轻度增高③血清钠升高，在150mmol/L以上332.2水电解质和酸碱平衡失调高渗性缺水－治疗原则去除病因估计法：按每丧失体重1%补液400~500ml（5%葡萄糖溶液或0.45%低渗盐水）公式法：补水量(ml)＝[血钠测得值(mmol/L)-血钠正常值(mmol/L)]×体重(kg)×4血钠的正常值142mmol/L342.2水电解质和酸碱平衡失调一般分二日补给。当日先给补水量的一半，余下的一半在次日酌情补给。此外，还应补给日需要量2000ml纠正酸中毒；注意补钾352.2水电解质和酸碱平衡失调2.2水电解质和酸碱平衡失调四.水中毒（自学）2.2水电解质和酸碱平衡失调健康报2012.9.7第4版2.2水电解质和酸碱平衡失调二.体内钾异常：成份失调

钾的生理作用：

参与维持细胞的正常代谢维持细胞内液渗透压和酸碱平衡维持N－M兴奋性维持心肌正常功能392.2水电解质和酸碱平衡失调第二临床医学院外科学教研室40（一）低钾血症（hypokalemia）

血清钾的正常值为3.5～5.5mmol/L

低钾血症：低于3.5mmol/L2.2水电解质和酸碱平衡失调低钾血症－病因①长期进食不足②补液病人长期接受不含钾盐的液体静脉营养液中钾盐补充不足③应用速尿、利尿酸等利尿剂，肾小管性酸中毒，急性肾衰多尿期，以及盐皮质激素过多，使钾从肾排出过多412.2水电解质和酸碱平衡失调④呕吐、持续胃肠减压、肠瘘、输尿管乙状结肠吻合术等，钾从肾外途径丧失⑤大量用GIK液，代谢性/呼吸性碱中毒，钾→组织内422.2水电解质和酸碱平衡失调低钾血症－临床表现肌无力，先出现四肢肌软弱无力，以后延及躯干和呼吸肌，致呼吸困难、窒息。更后可有软瘫、腱反射减退或消失。口苦、恶心、呕吐和肠麻痹等症状。代谢性碱中毒

2Na＋

H+细胞内3K+432.2水电解质和酸碱平衡失调

心脏：传导阻滞、节律异常

心电图改变为早期出现T波降低、变宽、双相或倒置，随后现主要表现为传导和节律异常。典型ST段降低、QT间期延长和U波

442.2水电解质和酸碱平衡失调第二临床医学院外科学教研室45低钾血症－诊断病史和临床表现实验室检查血钾低于3.5mmol/L尿液酸性血气分析：pH值↑、PaCO2正常2.2水电解质和酸碱平衡失调低钾血症－治疗原则尽早去除病因补钾：尽量口服分次补钾，3～5天边治疗边观察正常每日生理需要氯化钾30~40mmol（3~4g）严重缺钾，每日可补80~105mmol（6~8g）462.2水电解质和酸碱平衡失调补钾的原则补钾的浓度一般不宜超过40mmol/L（0.3%）补钾的速度一般不宜超过20mmol/h（1.5g）（80滴/分）每日补钾量不宜超过100～200mmol（7.0~15g）见尿补钾（尿量>40ml/h）

13.4mmol钾=1g氯化钾472.2水电解质和酸碱平衡失调（二）高钾血症（hyperkalemia）

高钾血症：血清钾超过5.5mmol/L482.2水电解质和酸碱平衡失调高钾血症－病因①进入体内(或血液内)的钾增多，如口服或静脉输入氯化钾，服用含钾药物，组织损伤，以及大量输入保存期较久的库血等。②肾排泄功能减退，如急性肾功能衰竭，应用保钾利尿剂(如安体舒通、氨苯喋啶)，以及盐皮质激素不足等③经细胞的分布异常，如酸中毒、溶血、挤压综合征等492.2水电解质和酸碱平衡失调高钾血症－临床表现一般无特异性症状，可有轻度神志模糊或淡漠、感觉异常和四肢软弱等严重高钾血症有微循环障碍的表现，皮肤苍白、发冷、青紫、低血压等。常出现心跳缓慢或心律不齐，甚至发生心搏骤停502.2水电解质和酸碱平衡失调高钾血症，特别是血钾超过7mmol/L时，几乎都有心电图的改变。典型的心电图改变为早期T波高尖，QT间期延长，随后出现QRS增宽，PR间期延长512.2水电解质和酸碱平衡失调高钾血症－诊断有引起高钾血症的原因的病人出现一些不能用原发病来解释的临床表现时，即应考虑有高钾血症的可能，血清钾增高超过5.5mmol/L心电图辅助检查522.2水电解质和酸碱平衡失调高钾血症－治疗原则尽快处理原发疾病和改善肾功能外，还应考虑：1.停给一切带有钾的药物或溶液，尽量不食含钾量较高的食物，以免血钾更加增高。2.降低血清钾浓度3.对抗心律失常532.2水电解质和酸碱平衡失调降低血清钾浓度

(1)使K+暂时转入细胞内①静注5%NaHCO360～100ml后，继续静滴100～200ml。②25%葡萄糖溶液100～200ml,每5g糖加1u胰岛素静滴，可每3～4小时重复给药③肾功能不全，可用10%葡萄糖酸钙溶液100ml、11.2%乳酸钠溶液50ml、25%葡萄糖溶液400ml，加入胰岛素20u，持续滴注24小时，每分钟6滴。542.2水电解质和酸碱平衡失调降低血清钾浓度(2)应用阳离子交换树脂：每日口服4次，每次15g，可从消化道携带走较多的钾离子。同时口服山梨醇或甘露醇导泻，以防发生粪块性肠梗阻。也可加10%葡萄糖溶液200ml后作保留灌肠。(3)透析疗法：有腹膜透析和血液透析，一般用于上述疗法仍不能降低血清钾浓度时。

552.2水电解质和酸碱平衡失调对抗心律失常静脉注射10%葡萄糖酸钙溶液20ml钙与钾有对抗作用，能缓解K+对心肌的毒性作用。葡萄糖酸钙可重复使用也可用30～40ml葡萄糖酸钙加入静脉补液内滴注

562.2水电解质和酸碱平衡失调三.体内钙镁及磷的异常（自学）2.2水电解质和酸碱平衡失调2.2水电解质和酸碱平衡失调2.2水电解质和酸碱平衡失调第三节酸碱平衡失调（成份失调）酸碱平衡的调节体液缓冲系统

HCO3-/H2CO3=20/1pH=6.1+logHCO3-/0.03PaCO3=7.40肺的调节:通过调节CO2的排出量调节酸碱平衡肾的调节：排酸保碱，最重要①H+-Na+的交换排H+；②分泌NH3与H+结合成NH4+排出排H+；③尿的酸化而排H+。④HCO3-的重吸收储碱；602.2水电解质和酸碱平衡失调第二临床医学院外科学教研室61一.代谢性酸中毒(metabolicacidosis)病因(1)酸性物质产生过多乳酸性酸中毒:失血性和感染性休克酮症酸中毒：糖尿病及长时间饥饿患者，主要是血液内酮体（乙酰乙酸，β－羟丁酸）生成增多。抽搐、心博骤停医源性:NH4Cl、精氨酸→Cl-2.2水电解质和酸碱平衡失调代谢性酸中毒－病因(2)肾性酸中毒：肾功能衰竭或体外循环中长时间无尿时，肾脏排出H＋或重吸收HCO3－减少。3）碱性物质丢失过多腹泻、肠瘘、胆瘘和胰瘘等，大量HCO3－由消化道中丢失622.2水电解质和酸碱平衡失调代谢性酸中毒－临床表现轻度无明显症状重症有疲乏、昡晕、嗜睡、感觉迟钝烦躁呼吸深、快，频率40~50次/分，呼气有酮味面色潮红，心率快，血压偏低腱反射减弱或消失，神志不清或昏迷可伴有心律不齐，急性肾功能不全和休克632.2水电解质和酸碱平衡失调代谢性酸中毒－诊断1）病史：腹泻、肠瘘等易致代谢性酸中毒的诱因2）临床表现：疲乏、昡晕、嗜睡、感觉迟钝烦躁，呼吸深、快，呼气有酮味，面色潮红，心率快，血压偏低3）血气分析：pH和HCO3-↓↓，CO2CP

↓代偿期pH正常，HCO3-、PaCO2和BE↓642.2水电解质和酸碱平衡失调代谢性酸中毒－治疗病因的治疗轻度代谢性酸中毒，消除病因，辅以补充液体、纠正缺水后多可纠正。不必补碱，宁酸勿碱。重度代谢性酸中毒，立即输液和补碱治疗首剂5%NaHCO3100~250ml。2~4小时复查血气分析和电解质

652.2水电解质和酸碱平衡失调3）酸中毒多用碳酸氢钠纠正，常用公式：所需HCO3－

(mmol)＝[正常血浆HCO3－值(mmol/L)—HCO3－测得值(mmol/L)]×体重（kg）×0.4

注意补钙，防治低钾正常血浆HCO3－值=24mmol/L5%碳酸氢钠100ml=HCO3－

60mmol

662.2水电解质和酸碱平衡失调二.代谢性碱中毒(metabolicalkalosis)病因胃液丧失过多：严重呕吐，长期胃肠减压碱性物质摄入过多：长期服用碱性药物，大量输注库存血低钾利尿剂的作用：低氯性碱中毒672.2水电解质和酸碱平衡失调呼吸代偿：呼吸浅、慢，CO2排出↓，PaCO2↑，HCO3-/H2CO3≈20/1，PH在正常范围肾代偿：肾小管上皮碳酸酐酶及谷氨酰酶活性↓H+排泌↓NH3生成↓HCO3-重吸收↓排多，血HCO3-↓代偿682.2水电解质和酸碱平衡失调代谢性碱中毒－临床表现临床表现：呼吸浅慢嗜睡、精神错乱、昏迷低钾血症、缺水692.2水电解质和酸碱平衡失调第二临床医学院外科学教研室70代谢性碱中毒－诊断病史临床表现：呼吸浅慢嗜睡、精神错乱、昏迷低钾血症、缺水实验室检查：pH及HCO3-↑

↑，PaCO2正常代偿期pH正常，HCO3-和BE↑

低Cl-低钾2.2水电解质和酸碱平衡失调代谢性碱中毒－治疗1.原发病的治疗2.轻症低氯性碱中毒：等渗盐水或葡萄糖盐水严重代谢性碱中毒：1mmol/L盐酸150ml+生理盐水1000ml或葡萄糖盐水1000ml

注：需经中心静脉导管缓慢滴入（25~50ml/h）3.纠正低钾712.2水电解质和酸碱平衡失调三.呼吸性酸中毒肺泡通气及换气功能减弱，不能充分排除体内生成的CO2，以致血液PaCO2增高，引起高碳酸血症722.2水电解质和酸碱平衡失调第二临床医学院外科学教研室73三.呼吸性酸中毒－病因全身麻醉过深，镇静剂过量，中枢神经系统损伤，气胸，急性肺水肿，肺组织广泛纤维化，慢性阻塞性肺部疾病术后：痰堵，肺不张，胸水，肺炎，切口痛，腹胀，换气量↓机体对呼吸性酸中毒的代偿通过体液缓冲系统和肾，缓慢排H+，再吸