颅脑损伤幻灯片

高觉民，主任医师、硕士研究生导师。江苏省中医院神经外科主任、癫痫诊治中心主任。中国抗癫痫协会理事，亚洲神经外科协会会员，中华医学会南京分会神经外科委员，南京医学会癫痫专科分会副主任委员。从事神经外科26多年。擅长各种显微神经外科手术（如显微镜下颅内动脉瘤夹闭术、听神经瘤切除术等）。开展内镜手术，并在南京市内首先开展内镜下第三脑室底造瘘术治疗脑积水。开展癫痫的外科手术治疗，在省内处于领先地位。颅脑损伤-6颅脑损伤

(craniocerebraltrauma)江苏省中医院神经外科高觉民颅脑损伤-6概述

颅脑损伤的发生率占全身各处损伤的10～20％，仅次于四肢伤而居第二位，其死亡率却居首位。颅脑损伤-6第一节头皮损伤

一、头皮血肿（一）皮下血肿（二）帽状腱膜下血肿（三）骨膜下血肿二、头皮裂伤三、头皮撕脱伤

颅脑损伤-6第二节颅骨损伤颅骨骨折系指颅骨受力作用所致颅骨的连续性中断。根据骨折部位可将颅骨骨折分为颅盖及颅底骨折，又可根据骨折端形态分为线形和凹陷骨折，与外界相通称开放性骨折。颅脑损伤-6一、颅盖骨线状骨折二、颅底骨折（1）前颅窝骨折：累及眶顶和筛骨，可伴有鼻出血、眶周广泛淤血（称“眼镜”征或“熊猫眼”征）以及广泛球结膜下淤血。（2）中颅窝骨折：可有鼻出血、耳出血或合并脑脊液漏，常合并有Ⅶ、Ⅷ颅神经损伤。（3）后颅窝骨折：通过颞骨岩部后外侧时，多在伤后数小时至2日内出现乳突部皮下淤血（称Battle征）。颅脑损伤-6三、凹陷性骨折凹陷性骨折见于颅盖骨骨折，好发于额骨及顶骨，呈全层内陷。成人凹陷性骨折多为凹陷及粉碎性骨折；婴幼儿可呈乒乓球凹陷样骨折。颅脑损伤-6第三节脑损伤一、闭合性脑损伤（一）损伤原因、方式和机理闭合性脑损伤多为交通事故，跌倒，坠落等意外伤及产伤所致。都因暴力直接或间接作用头部致伤。

颅脑损伤-6方式1．直接损伤（1）加速损伤：即运动着的物体撞击于静止状态的头部所发生的脑损伤。

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（2）减速损伤：即运动着的头部撞碰到静止的物体而致伤。

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（3）挤压伤：即两个不同方向的外力同时作用于头部，使颅骨变形致伤。颅脑损伤-6方式2．间接损伤

（1）传递性损伤：如坠落时以臀部或双足着地，外力沿脊柱传递到颅底致伤；颅脑损伤-6

（2）甩鞭式损伤：当外力作用于躯干某部使之急骤加速运动而头部尚处于相对静止状态。如甩鞭样动作发生脑损伤。

颅脑损伤-6（3）胸部挤压伤时并发的脑损伤。系因胸部受到猛烈的挤压时，骤然升高的胸内压沿颈静脉传递到脑部致伤。

颅脑损伤-6闭合性脑损伤的机理（1）由于颅骨变形，骨折造成脑损伤；（2）由于脑组织在颅腔内呈直线或旋转运动造成的脑损伤。颅脑损伤-6头部作减速运动时的脑损伤原理粗箭头表示头部运动的方向细箭头表示头部受到外界物体的抵抗颅脑损伤-61.前额受力所致的额颞叶伤灶

2.颞部受力所致的对侧颞叶伤灶3.枕部受力所致的额颞叶伤灶4.枕部受力所致的额颞叶伤灶

5.顶盖部受力所致的颞枕部叶内侧伤灶注:箭头示外力的方向和作用部位，黑区示脑伤。颅脑损伤-6（二）闭合性脑损伤的分类1．病理分类：原发性脑损伤-脑震荡、脑挫裂伤继发性脑损伤-颅内血肿、脑肿胀、脑水肿。2．临床分类：格拉斯哥昏迷分级（glasgowcomascale,简写GCS）（1）轻型：GCS13－15分，（2）中型：GCS9－12分，（3）重型：GCS3－8分，颅脑损伤-6格拉斯哥昏迷分级（GCS计分）睁眼反应言语反应运动反应运动反应4回答正确5遵命动作6呼唤睁眼3回答错误4定位动作5刺痛睁眼2含混不清3肢体回缩4无反应1唯有声叹2肢体屈曲3无反应1肢体过伸2无反应1颅脑损伤-6（三）脑损伤的病理和临床表现

１、脑震荡：病理脑组织无肉眼可见的病理变化而在显微镜下可以观察到细微的形态学改变如点状出血、水肿。临床表现（1）意识障碍伤后立即出现。（2）逆行性遗忘。（3）伤后短时间内表现面色苍白、出汗、血压下降、心动徐缓、呼吸浅慢、肌张力降低、各种生理反射迟钝或消失。（4）神经系统检查一般无阳性体征，脑脊液检查正常，ＣＴ（—）。颅脑损伤-62、脑挫裂伤病理脑挫裂伤多发生在脑表面皮质，也可发生在脑深部。位于表面者呈点片状出血。如脑皮质和软脑膜仍保持完整即为脑挫伤，如脑实质破损、断裂，软脑膜亦撕裂即为脑裂伤。严重时均合并脑深部结构损伤。临床表现（1）意识障碍多较严重，持续时间常较长。（2）颅内压增高症状。（3）神经系统体征，如一侧运动区损伤则对侧锥体束征或偏瘫。脑干损伤时，两侧瞳孔不等大或极度缩小，眼球位置不正、分离或同向偏斜，两侧锥体束征阳性，肢体肌张力增高及去脑强直等症状。当延髓损时出现严重的呼吸，循环障碍。下丘脑损伤，主要表现为昏迷、高热或低温，尚可出现消化道出血或穿孔、糖尿、尿崩症及电解质代谢紊乱等症状。（4）头部CT：脑挫裂伤改变。颅脑损伤-6颅内血肿

在闭合性颅脑损伤中占10％左右。在重型颅脑损伤中占40～50％。按症状出现时间分三型：

1、急性型（72小时），

2、亚急性型（3日至3周），

3、慢性型（超过3周）。按解剖部位分类：

1、硬脑膜外血肿

2、硬脑膜下血肿

3、脑内血肿

4、脑室内出血与血肿

颅脑损伤-6颅内血肿病理生理

颅脑损伤-6

当血肿体积不断增大，就可引起颅腔内压力分布不均，使脑组织从高压区向低压区移位，从而引起一系列临床综合症，称之为脑疝。临床表现：（1）小脑幕切迹疝：①颅内压增高症状。②意识改变。③瞳孔改变。④运动障碍。⑤生命体征紊乱。（2）枕大孔疝：表现为剧烈头痛、频繁呕吐、生命体征紊乱和颈项强直、疼痛。其特点是呼吸循环障碍出现较早而瞳孔变化和意识障碍出现较晚。颅脑损伤-6（1）硬脑膜外血肿

出血来源为硬脑膜中动脉和静脉，板障碍血管、静脉窦等损伤。

1．脑膜中动脉主干及分支

2．脑膜中动脉前支

3．脑膜中动脉后支

4．上矢状窦

5．横窦

6．脑膜中静脉

7．板障静脉

颅脑损伤-6临床表现１、有颅脑外伤史；２、意识障碍；３、瞳孔先缩小，后散大；４、锥体束征；５、生命体征变化；６、头部CT；颅脑损伤-6（2）硬脑膜下血肿１、急性硬脑膜下血肿：形成机理：①脑挫伤灶出血引起。②大血管破裂引起的血肿。临床表现第一种因继发于脑挫裂伤，血肿发生后首先使原来的神经症状加重，进而出现急性颅内压增高及脑疝征象。第二种血肿并发于颅盖或颅底骨折，临床为急性颅内血肿的表现，颅脑损伤-6２、亚急性硬脑膜下血肿：其形成机理与急性型相似，不同的是在于脑血管损伤较轻或出血较慢。临床表现症状与急性相似，唯临床进展相对较慢，常在脑挫裂伤的基础上，逐渐出现颅内压增高症状，出现新的神经体征或原有体征加重，甚至出现脑疝。这类血肿要与继发性脑水肿相鉴别。颅脑损伤-6３、慢性硬脑膜下血肿：来自轻微头部损伤，有的外伤史不清楚。多数病人年龄较大。当头部受伤后，桥静脉被撕裂出血所致。临床表现（1）颅内压增高症状。（2）智力，精神症状。（3）局灶性症状，如偏瘫、失语、偏侧感觉障碍。

颅脑损伤-6（3）脑内血肿出血均来自脑挫裂伤灶：（1）深部血肿，较少见，位于白质深部。（2）浅部血肿，较多见，多由脑挫裂伤区皮层血管破裂所致。临床表现血肿都位于脑挫裂伤区，故使原有神经症状加重，并可出现颅内压增高及脑疝症状。颅脑损伤-6（4）脑室内出血与血肿出血来源：（1）脑室邻近的脑内血肿破入脑室内。（2）外伤时脑室瞬间扩张造成室管膜下静脉撕裂出血。临床表现脑室内大量积血必然产生颅内压增高症状，高热及深昏迷。但无局灶症状。颅脑损伤-6诊断

通过病史询问、体格检查和必要的辅助检查，迅速明确诊断。（一）病史：（1）受伤时间、原因、头部外力作用的情况。（2）伤后意识障碍变化情况。（3）伤后作过何种处理。（4）伤前健康情况，主要了解心血管、肾与肝脏重要疾患等。颅脑损伤-6（二）体格检查：危重者，只作扼要检查。（1）意识障碍的程度和变化。（2）头部检查，注意头皮损伤，耳鼻出血及渗液情况。（3）生命体征作重点检查，了解颅内压增高，延髓功能状态以及有无休克等。（4）瞳孔应注意对比双侧大小、形状和对光反应情况。（5）运动和反射改变。颅脑损伤-6（三）辅助检查：（1）颅骨X线平片：（2）腰椎穿刺：有脑疝表现或疑有颅后凹血肿者应视为禁忌。（3）超声波检查：（4）脑血管造影：（5）电子计算机断层（CT）和磁共振（M．R）检查，对颅脑损伤诊断，是目前先进的检查技术。颅脑损伤-6治疗1．轻型：以卧床休息和一般治疗为主，一般需卧床1～2周，注意观察生命体征，意识和瞳孔改变。2．中型：绝对卧床休息，在72小时内应定期测量生命体征，并注意意识和瞳孔改变。意识未完全清醒者由静脉输液，总量每日2000毫升左右。颅内压增高者给予脱水治疗，合并脑脊液漏时应用抗菌素。颅脑损伤-63．重型：（1）保持呼吸道通畅：病人由于深昏迷，舌后坠、咳嗽和吞咽机能障碍，以及呕吐等因素极易引起呼吸道阻塞，应及时清除呼吸道分泌物。对预计昏迷时间较长或合并严重颌面伤以及胸部伤者应及时行气管切开。（2）严密观察病情，伤后72小时内每半小时或1小时测呼吸、脉搏、血压一次，随时检查意识，瞳孔变化，注意有无新症状和体征出现。颅脑损伤-6（3）防治脑水肿，降颅内压治疗：①卧位：头高位。②限制入量：③脱水治疗：静脉注射的有；

1、20％甘露醇250ml，每日2～4次；

2、30％尿素山梨醇溶液200ml，每日2～4次；

3、速尿20～40mg，肌肉或静脉注射，日1～2次；

4、浓缩2倍的血浆100～200ml静脉注射；

5、20％人血清白蛋白20～40ml，对消除脑水肿，降低颅内压有效。颅脑损伤-6③脱水治疗：口服的有；1、双氢氯噻嗪25～50mg，日3次；2、乙酰唑胺250mg，日3次；3、氨苯喋啶50mg，日3次；4、速尿20～40mg，日3次；5、50％甘油盐水溶液60ml，日2～4次。颅脑损伤-6④持续脑室外引流，或病情稳定后腰穿放出适量脑脊液等。⑤冬眠低温疗法：有利于降低脑的新陈代谢，减少脑组织耗氧量，防止脑水肿的发生和发展,对降低颅内压亦起一定作用。⑥巴比妥治疗：减少氧耗及增加脑对缺氧的耐受力，降低颅内压。⑦激素治疗：有助于消除脑水肿，缓解颅内压增高。⑧辅助过度换气：颅脑损伤-6（4）神经营养药物的应用：（5）手术治疗：其目