造血系统疾病课件

造血系统疾病北仑区人民医院儿科冯碧红11造血系统疾病造血系统总论及营养性贫血

小儿造血和血象特点小儿贫血概述

营养性缺铁性贫血

营养性巨幼性细胞贫血

2造血系统疾病第一节小儿造血和血象特点33333造血系统疾病小儿造血和血象特点造血特点：胚胎期（或胎儿期）造血：中胚叶造血期、肝（脾）造血期、骨髓造血期生后造血：

骨髓造血、骨髓外造血血液特点：红细胞白细胞血小板血红蛋白血容量44造血系统疾病小儿造血特点—胚胎期造血1.中胚叶造血期

胚胎第3周起，卵黄囊造血。之后中胚叶组织，出现广泛原始造血成分，其中主要是原始的有核红细胞。胚胎第6周后：中胚叶造血开始减退。5造血系统疾病小儿造血特点—胚胎期造血2.肝脾造血期胚胎第6～8周期始胎儿期4～5月达高峰，6个月逐渐减退

肝脏6～8周出现，主要为有核RBC、少量粒细胞、巨核细胞，6月后逐渐减弱。

脾脏肝脏造血后4周出现，RBC为主，稍后粒系、淋巴、单核、终生造淋巴细胞。

胸腺

6～7周产生淋巴细胞（前T-cell,成熟

T-cell），少量红细胞、粒细胞。

淋巴结

11周开始生成淋巴细胞，终生造淋巴细胞、浆细胞。7造血系统疾病小儿造血特点—胚胎期造血3.骨髓造血期：胚胎第6周出现骨髓，但至胎儿5个月始有造血

并维持终身。（各系血细胞）8造血系统疾病胚胎期造血：胎龄与造血部位的关系9造血系统疾病小儿造血特点—胚胎期造血胚胎期造血或胎儿期造血的三个阶段：中胚叶造血期：胚胎第3~6周的主要造血部位肝、脾造血期：胚胎第6~8周开始，至第5个月达高峰骨髓造血期：胎儿5月开始主要造血部位胚胎期造血的三个阶段不是截然分割的。10造血系统疾病小儿造血特点—生后造血1.骨髓造血

红骨髓婴幼儿期黄骨髓5~7y后潜在造血功能2.骨髓外造血婴幼儿“急救箱”应激感染性贫血溶血性贫血等体征肝脾淋巴结肿大外周血象有核红细胞幼稚粒细胞

年长儿与成人:红髓见于扁平骨､不规则骨和长骨近端(黄骨髓仍具有造血潜能。)11造血系统疾病学龄前儿童与成人骨髓造血部位12造血系统疾病二、血液特点一、红细胞数和血红蛋白量及其变化规律RBC数：由高→低，出生时5.0~7.0×1012/LHb量：由高→低，出生时150~230g/LRBC特性：出生时为大细胞，MCV为105~113fl，直径8.6μm出生RBC寿命短，足月儿为80~100d，早产儿为60~80d网织红细胞数：高→低→正常14造血系统疾病电镜下的红细胞13造血系统疾病生后RBC和Hb的量变

HB

(180)

(150)

(120)

(90)

(60)(30)造血系统疾病

生理性贫血生后2～3个月的婴儿，RBC降至3.0×1012/L，

HB降至100g/L左右，此即“生理性贫血”。原因：

1.生后呼吸建立，血氧含量增加，EPO↓，骨髓造血功能暂时↓，造红细胞功能↓。

2.红细胞寿命短，破坏较多（生理性溶血）。

3.生长发育迅速，循环血量迅速增加。16造血系统疾病不同年龄Hb量的底限新生儿145g/L1～4m90g/L

4～6m100g/L6m～6y110g/L6y～14y120g/L17造血系统疾病电镜下的白细胞21造血系统疾病白细胞总数的变化——量变

初生6-12h

1周婴儿期8岁15～2021-2812104～10(x109/L)22造血系统疾病生后白细胞计数的变化23造血系统疾病24681012348101470605040302010%%%%%%%淋巴细胞中性粒细胞5岁5天中性粒细胞、淋巴细胞两次交叉曲线日数岁数24造血系统疾病网织红血小板血容量网织红细胞生后3d内达4％～6％

生理性贫血阶段<1％婴儿期以后达成人二、血小板各年龄差别不大：（150～300）×109/L

三、血容量新生儿约占体重10％，儿童8％～10％，成人6％～8％25造血系统疾病正常小儿血象特点血容量

多新生儿10%儿童8~10%成人6~8%

血细胞WBC两次交叉，六岁以后同成人RBC和Hb生理性贫血BPC

基本同成人26造血系统疾病27造血系统疾病造血系统疾病造血系统疾病造血系统疾病

第二节小儿贫血概述

28造血系统疾病小儿贫血概述贫血的定义和诊断标准贫血的分度、病因分类和形态分类贫血的临床表现贫血的诊断要点贫血的治疗原则29造血系统疾病贫血概述血红蛋白正常值世界卫生组织6月～6岁≥110g/L6～14岁≥120g/L中国儿科血液学组新生儿≥145g/L1～4月≥90g/L4～6月≥100g/L

30造血系统疾病贫血概述定义

单位容积血液内红细胞数、血红蛋白量、红细胞比容低于正常.31造血系统疾病

贫血分度

Hb

(g/L)

RBC(1012/L)

新生儿小儿小儿

轻度120~14590

~110/1203~4中度90~12060~902~3重度

60~9030~601~2极重<60<30<132造血系统疾病贫血分类病因分类

红细胞和血红蛋白生成不足红细胞破坏增加(溶血)

红细胞丢失过多33造血系统疾病贫血病因分类1.

生成不足造血物质缺乏或造血激素不足

Fe、叶酸、VtB12、EPO造血功能障碍34造血系统疾病贫血病因分类2.破坏过多(溶血性)红细胞内：先天性膜缺陷：遗传性球形红细胞增多症酶缺乏

葡萄糖－6－磷酸脱氢酶缺乏症Hb异常：地中海贫血、血红蛋白病35造血系统疾病贫血病因分类2.破坏过多(溶血性)—红细胞外：后天性免疫因素：新生儿溶血病、自身免疫性溶血非免疫因素：

感染、理化因素、DIC、脾亢36造血系统疾病贫血病因分类3.

丢失过多(失血性)急性：大出血慢性：消化道溃疡、钩虫、月经过多等。37造血系统疾病

贫血形态分类

MCV(fl)MCH(pg)MCHC(g/L)常见病

正常值80－9428－32320－360大细胞性>94>32320－360

巨幼细胞性贫血

正细胞性80－9428－32320－360

再生障碍性贫血单纯小细胞<80<28320－360

肾性贫血小细胞低色素<80<28<320

缺铁性贫血

MCV红细胞平均容积MCH红细胞平均血红蛋白MCHC红细胞平均血红蛋白浓度38造血系统疾病贫血临床表现一般表现皮肤粘膜苍白易疲惫、毛发干枯、营养低下、发育迟缓造血器官反应肝脾淋巴结肿大、外周血可见有核红细胞、幼稚粒细胞39造血系统疾病临床表现非造血系统症状呼吸循环系统

HR↑RR↑

心脏扩大充血性心衰消化系统：食欲不振、恶心、腹胀神经系统：注意力不集中、情绪激动免疫系统：免疫功能下降，易感染40造血系统疾病诊断病史

◆发病年龄：出生时产前、产时出血生后48小时内伴黄疸新生儿溶血病婴儿期营养性、遗传性儿童期失血、再障、其他

41造血系统疾病诊断病史

◆喂养史：添加辅食，饮食质和量，食物搭配等

◆过去史：感染史(结核、钩虫)

慢性疾病史(肾病、风湿等)

服药史（氯霉素、磺胺等）

◆家族史：遗传性贫血43造血系统疾病诊断病程经过和伴随症状

●起病快、病程短：急性溶血或急性出血；

●起病缓慢：营养性贫血、慢性溶血、慢性失血；●伴随症状：黄疸、血红蛋白尿，出血感染，神经症状，骨痛，肿块，肝脾肿大等；42造血系统疾病贫血的诊断体格检查

◆

生长发育：发育障碍和特殊面容

◆营养状况

◆

皮肤、黏膜

◆

指甲、毛发

◆

肝、脾淋巴结44造血系统疾病常用贫血实验室检查步骤仅Hb下降血常规骨髓涂片再生障碍性贫血白血病其它网织红+粪OB溶血性营养性出血性+↑－二系以上异常45造血系统疾病贫血诊断(三部曲)

外周血象病史体格检查有无贫血及程度RBC形态＋Ret计数＋WBC+BPC大致原因46造血系统疾病营养性溶血性失血性造血性确定诊断大致原因脆性、酶学Hb分析喂养史、生化治疗反应部位、凝血骨髓涂片地中海贫血G-6-PD缺铁性贫血巨幼细胞贫血失血性贫血再生障碍性贫血白血病48造血系统疾病

治疗原则：一般治疗去除病因药物治疗输红细胞治疗造血干细胞移植并发症与合并症治疗50造血系统疾病小结造血特点：胚胎期（三个期）、生后造血血象特点：两次交叉、生理性贫血、Hb种类病因分类：三大类贫血程度及基本临床特征贫血诊断三部曲51造血系统疾病52造血系统疾病

第三节营养性贫血53造血系统疾病营养性贫血营养性缺铁性贫血营养性巨幼细胞性贫血54造血系统疾病营养性缺铁性贫血定义由于体内贮铁不足致使血红蛋白合成减少而引起的一种低色素小细胞性贫血，又称营养性小细胞性贫血。55造血系统疾病营养性缺铁性贫血

铁代谢

来源外源性铁：食物占1/3内源性铁：衰老RBC释放占2/356造血系统疾病铁的代谢1.分布

血红蛋白约64%，肌红蛋白约3.2%;

铁蛋白及含铁血黄素(肝、脾、骨髓等)

约32%;

微量(<1%)存在于含铁酶和运转铁;58造血系统疾病铁的代谢铁的吸收和运转吸收部位：十二指肠和空肠上段吸收途径：食物铁以Fe2+形式吸收，进入细胞的Fe2+氧化Fe3+

；一部分与去铁蛋白(apoferritin)结合→形成铁蛋白(ferritin)→保存在肠黏膜细胞中；另一部分与肠黏膜细胞浆中的载体蛋白→胞外→血液→与血浆中转铁蛋白(trans-ferrin,Tf)结合→随循环铁运到需铁部位及贮铁组织；63造血系统疾病铁的代谢▲红细胞破坏后释放铁在血浆中与转铁蛋白结合→随血循环运送骨髓利用或贮存铁组织64造血系统疾病铁的代谢概念

血清铁(serumiron,SI)：与血浆中约1/3

转铁蛋白(transferrin,

Tf)

结合的铁

未饱和铁结合力：其余约2/3血浆Tf仍具有与铁结合的能力；体外加入一定量的铁即可成饱和状态，加入的铁量为未饱和铁结合力61造血系统疾病铁的代谢血清总铁结合力(totalironbindingcapacity,

TIBC)：血清铁+未饱和铁结合力

转铁蛋白饱和度(transferinsatura-tion,TS)：血清铁/血清总铁结合力（SI

/TIBC）

62造血系统疾病铁的代谢▲促进铁吸收:还原物质,如VitC、稀盐酸、果糖、氨基酸等,使Fe3+→Fe2+

▲铁吸收下降:与磷酸、草酸等与铁形成不溶性铁酸盐▲抑制铁吸收:植物纤维、咖啡、蛋、牛奶、抗酸药等65造血系统疾病铁的代谢◆肠黏膜细胞对铁吸收调节:

通过体内贮存铁和转铁蛋白受体（TfR）调控

;

肠黏膜细胞生存期4~6天，对肠黏膜铁暂时保存;

66造血系统疾病铁的代谢▲体内铁充足或造血功能减退→TfR合成↓，

SF合成↑→肠黏膜细胞铁以SF存在胞内，随肠黏膜细胞脱落排出→吸收减少;

▲体内缺铁或造血增加→TfR合成↑,SF合成↓→肠黏膜细胞铁进入血流→吸收增加;67造血系统疾病铁的代谢铁的利用◆合成血红蛋白：铁→骨髓→幼红细胞的线粒体中与原卟啉结合→形成血红素→与珠蛋白结合◆合成肌红蛋白

◆与酶（单胺氧化酶等）结合68造血系统疾病铁的代谢铁的储存◆未被利用的铁以铁蛋白和含铁血黄素形式贮存◆贮存铁可再利用：

Fe2+→Fe3++Tf→需铁组织69造血系统疾病铁的代谢铁的排泄◆极少排出，小儿约每日15µg/kg◆主要由肠道排出少数经肾、汗腺、表皮细胞排出铁的需要量◆早产儿：约2mg/（kg·d）◆4月~3岁：约1mg/（kg·d）◆各年龄儿总摄入量:<15mg·d70造血系统疾病

病因1.

储铁不足早产儿/双胎/产时失血/孕母缺铁2.摄入不足乳类铁少、未加辅食3.生长过快血容量增加>铁摄入4.吸收障碍搭配不合理/慢性腹泻5.丢失过多长期慢性失血0.5mg/ml(牛奶过敏、息肉、钩虫、憩室)6.利用障碍长期反复感染76造血系统疾病发病机制缺铁对血液系统影响

铁原卟啉血红素珠蛋白Hb细胞分裂增殖RBC量小细胞低色素贫血77造血系统疾病发病机制缺铁对非造血系统影响肌红蛋白合成含铁酶活性体力神经系统消化道免疫力78造血系统疾病铁缺乏演变过程红细胞生成缺铁期IDE缺铁性贫血期IDA铁减少期ID储存铁:合成Hb的铁不少储存铁:合成Hb的铁减少但Hb尚未减少血红蛋白减少，临床贫血亚临床型79造血系统疾病

临床表现1.任何年龄可发病，6月~2岁最多见，发病缓慢，临床表现随病情轻重而异。2.血液系统症状■一般表现皮肤黏膜苍白（唇、口腔黏膜、甲床明显）；易疲乏，不爱活动，年长儿诉头晕、眼前发黑、耳鸣等。■髓外造血：肝脾淋巴结肿大80造血系统疾病临床表现3.非造血系统症状消化系统神经系统心血管系统免疫运动系统心率增快、心脏扩大食欲减退异食癖呕吐腹泻口腔炎免疫力、运动耐力下降烦躁萎靡记忆力智力81造血系统疾病实验室检查外周血象

小细胞低色素RBC大小不等，以小为主，中央淡染区扩大MCV、MCH、MCHC↓网织红细胞减低或正常。WBC、BPC多正常82造血系统疾病

，

缺铁性贫血红细胞形态：图示成熟红细胞大小不等以小细胞为主，中心浅染区扩大造血系统疾病实验室检查2.骨髓象增生活跃，以中、晚幼红细胞为主。胞浆发育落后于胞核粒系、巨核系正常细胞外铁减少、细胞内铁粒细胞数<15%84造血系统疾病实验室检查3.生化检查血清铁蛋白(SF)

↓

<12ug/L早期

敏感ID红细胞游离原卟啉(FEP)

↑

(>500ug/dl)IDE血清铁(SI)

↓

<60ug/dlIDA转铁蛋白饱和度(TS)

↓

<15%IDA总铁结合力(TIBC)

↑

>350ug/dlIDA87造血系统疾病诊断喂养史临床表现外周血象铁代谢检查铁剂治疗有效骨髓Hb电泳初步诊断确定诊断证实诊断鉴别诊断88造血系统疾病鉴别诊断1.地中海贫血家族史：特殊面容：肝、脾肿大：红细胞：异型更明显、靶形，溶血证据，HbF和Hb电泳，基因分析；89造血系统疾病鉴别诊断2.维生素B6缺乏、铁粒幼红细胞性贫血

顽固贫血，铁剂治疗无效

部分VitB6治疗有效

SI、SF、FEP升高

骨髓可见环状铁粒幼红细胞造血系统疾病鉴别诊断3.感染/炎症性贫血：感染和炎症表现治疗反应90造血系统疾病治疗原则：去除病因、补充铁剂1.一般治疗护理、睡眠、预防感染；贫血重者保护心功能；饮食含铁丰富，易吸收，合理搭配。2.去除病因◆纠正不良饮食习惯和食物组成◆治疗慢性失血性疾病91造血系统疾病治疗3.铁剂治疗特效药

口服：餐间口服为宜二价铁盐：易吸收元素铁剂量：每日4-6mg/kg，３次／日，每次<1.5～2mg/kg；或小剂量、间歇性补铁（每日或每周1次，１mg/kg）

＊注意影响吸收因素92造血系统疾病间隔补铁—WHO定义

是指q3d或qw补铁一次理论基础

小肠粘膜细胞更新周期为5－6d动物实验

铁生物利用率q3d=2.6倍qd临床研究

Hb升高与胃肠道副反应推荐

小剂量(元素铁2mg/kg.d)

短疗程(12w)间隔补铁(qw)93造血系统疾病治疗硫酸亚铁

含铁量20％0.3/片10－30mg/kg.d2.5%合剂1.2ml/kg.d(婴儿)速力菲

含铁量35％

0.1/片

10mg/kg.d力蜚能

含铁量46％

0.15/胶囊5mg/kg.d94造血系统疾病治疗■注射铁剂副作用多，慎用适应证口服铁剂治疗无效。口服反应严重，改变剂型、剂量无改善者；胃肠手术后无法口服者。常用剂型山梨醇枸椽酸铁复合物；肌注。右旋糖酐铁复合物；肌注、静注。葡萄糖氧化铁：静注。95造血系统疾病治疗治疗反应：

12~24h3~4d1~2w3~4w继用6~8w2.无效原因：用药？病因？误诊？Hb正常HbRet精神症状增加铁储存96造血系统疾病红细胞输注一般不输

适应证：

贫血严重，尤其发生心衰者。合并感染者

急需外科手术者。

Hb>60g/L者，可不必输；

贫血愈重，每次输愈少。Hb30~60g/L者，每次输浓缩红细胞5~10ml/kg；Hb<30g/L，等量换血；输注量：97造血系统疾病预防提倡母乳喂养及时添加辅食早产儿2月后补铁治疗慢性病98造血系统疾病99造血系统疾病营养性巨幼细胞贫血

100造血系统疾病营养性巨幼细胞贫血定义由于VtB12/叶酸缺乏所致的大细胞性贫血，其临床特点是贫血、神经精神症状、RBC胞体变大、骨髓出现巨幼细胞、VtB12/叶酸治疗有效101造血系统疾病营养性巨幼细胞贫血病因

VitB12缺乏

1.

摄入量不足：孕妇缺乏VitB12，婴儿VitB12储存不足；单纯母乳喂养未及时引入其他食物，尤其是乳母VitB12缺乏者；偏食或仅进食植物性食物。102造血系统疾病营养性巨幼细胞贫血病因VitB12缺乏2.吸收和运输障碍：食物VitB12+糖蛋白(胃底壁细胞分泌)→VitB12+糖蛋白复合物→未端回肠吸收→(血循中)与转钴蛋白结合→肝贮存过程任一环节障碍。3.

需要量增加

生长发育快

疾病消耗103造血系统疾病营养性巨幼细胞贫血病因叶酸缺乏

1.摄入量不足：羊乳为主（含叶酸低）；牛乳加热后叶酸造破坏。2.药物：长期广谱抗生素→结肠含叶酸的细菌被清除；抗叶酸代谢药物(甲氨喋呤等)；长期抗癫痫药物。104造血系统疾病营养性巨幼细胞贫血病因叶酸缺乏3.吸收不良：慢性腹泻，小肠病变，小肠切除；（叶酸主要在十二指肠和近端空肠吸收）4.需要增加：早产儿，慢性溶血；5.代谢障碍：遗传性叶酸代谢病或参与叶酸代谢的酶缺乏。105造血系统疾病

营养性巨幼细胞贫血

发病机制

叶酸还原酶还原维生素B12催化四氢叶酸叶酸正常情况106造血系统疾病发病机制

维生素B12

/叶酸缺乏：四氢叶酸↓→DNA合成减少→幼红细胞分裂和增殖时间延长→核发育落后于胞浆→胞体变大RBC生成速度慢、异形RBC在骨髓中破坏、进入血循环RBC寿命较短→贫血。

DNA不足：粒细胞成熟障碍→粒细胞胞体大，核分叶过多：

巨核细胞发育障碍→核分叶过多。VitB12缺乏尚可引起神经系统改变，可能与神经髓鞘中脂蛋白合成不足有关。107造血系统疾病发病机制

对结核易感：

VitB12缺乏者中性粒和吞噬细胞杀菌作用减弱，

甲基丙二酸堆积(结核菌细胞壁成分原料)。

109造血系统疾病营养性巨幼细胞贫血---临床表现多见6月~2岁儿童，起病缓慢。1.一般表现：多呈虚胖或颜面轻度浮肿，

毛发纤细稀疏、黄色；严重者皮肤有出血点或瘀斑。110造血系统疾病临床表现2.贫血表现：皮肤呈现蜡黄色，黏膜苍白，偶有轻度黄疸；疲乏无力；肝、脾肿大。3.

消化系统症状：厌食、恶心、呕吐、腹泻等。111造血系统疾病临床表现4.

精神神经症状烦躁不安，易怒VitB12缺乏：

表情呆滞、目光发直、对周围反应迟钝，不认亲人，不哭不笑；智力、动作发育落后甚至退步；重症出现不规侧震颤，手足无意识运动，甚至抽搐，感觉异常，共济失调，踝震挛和Babinski征阳性。

叶酸缺乏：神经精神异常112造血系统疾病

实验室检查1.外周血象

大细胞正色素贫血RBC：大小不等、以大为主，嗜多色

/嗜点彩中性粒细胞：变大、过分叶(早期诊断)Ret、BPC减少113造血系统疾病实验室检查2.骨髓象增生明显活跃，红系为主粒红系巨幼变，巨核系过多分叶3.血清B12/叶酸浓度下降血清维生素B12<100ng/L（200-800ng/L），叶酸<3ug/L(5-6ug/L)。115造血系统疾病

巨幼细胞性贫血骨髓象：图示幼稚红细胞巨幼变，胞体大、核染色质粗而松,成熟红细胞较大,嗜多色性造血系统疾病诊断贫血症状血象：骨髓象：血清：震颤智力动作倒退一般表现，髓外造血，神经精神症状大细胞正色素性贫血巨幼样变B12/叶酸浓度下降118造血系统疾病营养性巨幼细胞贫血---治疗1.一般治疗：

注意营养；加强护理，防止感染。

2.去除病因119造血系统疾病

治疗3.维生素B12和叶酸治疗

精神神经症状明显者，以B12治疗为主，单用叶酸可加重症状。

▲维生素B12肌注：

剂量：500~1000ugimx1次

或100ugimbiwx2-4w