颅脑损伤课件

颅脑损伤craniocerebralinjury

发生率占10～20％，仅次于四肢损伤，其死亡率、致残率高。颅脑损伤的中心问题是脑损伤。颅脑损伤-3分类颅脑损伤headinjury头皮血肿头皮裂伤头皮撕脱伤颅盖骨折颅底骨折原发性:脑震荡、脑挫裂伤继发性:硬脑膜外、下血肿，脑内血肿头皮损伤颅骨损伤脑损伤2颅脑损伤-3头皮损伤scalpinjury头皮解剖示意图血管多且被结缔组织包绕固定，如断裂不易回缩，故出血多。又叫腱膜下层，疏松，出血与感染易扩散3颅脑损伤-3头皮血肿(scalphematoma)

多因钝器伤所致。血肿类型皮下血肿(subcutaneoushematoma)帽状腱膜下血肿(subgalealhematoma)骨膜下血肿(subperiostealhematoma)4颅脑损伤-3颅脑损伤-3头皮血肿处理程序头皮擦伤→剪发→清创消毒→包扎 →血肿一般较大触诊有波动感局部加压包扎

头皮下血肿→不需特殊处理头皮血肿帽状键膜下血肿骨膜下血肿↓↓穿刺抽血↓6颅脑损伤-3头皮血肿的处理小血肿→1-2周自行吸收。较大的血肿→穿刺抽血加压迫包扎。穿刺无效，血肿不消或增大→切开清除血肿并止血。儿童巨大头皮血肿贫血，可输血。对合并颅骨骨折的骨膜下血肿，要注意并发颅内血肿的可能。凡已经感染的血肿均需切开引流。

7颅脑损伤-3头皮裂伤(scalplaceration）多由锐器伤所致，裂口大小、深浅不一(与帽状腱膜层是否破裂有关)。头皮血供丰富，出血较多，容易休克。处理头皮裂伤→剪发→清创消毒→全层缝合头皮急救止血:加压包扎。清创缝合:可延24小时内，头皮缺损可减张缝合、皮下松解或转移皮瓣，术中注意有无颅骨骨折及脑膜损伤。抗感染、注射TAT。8颅脑损伤-3皮下松解术9颅脑损伤-310颅脑损伤-3头皮撕脱伤(scalpavulsion)多因发辨卷入转动的机器中，使头皮部分或整块自帽状腱膜下层或骨膜下撕脱，剧烈疼痛及大量出血，易发生休克。处理:急救:无菌敷料覆盖创面，加压包扎止血、抗休克、保留撕脱头皮。争取6-8小时内清创缝合。整块撕脱可行头皮再植。小块撕脱可转移皮瓣或自体植皮。骨膜撕脱不能再植，可外板钻孔达板障，待肉芽生长后再植皮。抗感染、TAT。11颅脑损伤-3颅骨损伤skullinjury

颅骨骨折(fractureoftheskull)是指受暴力作用所致颅骨结构改变。临床意义不在颅骨本身，而主要在于并发脑膜、血管、脑和颅神经损伤。分类:颅盖骨折和颅底骨折。比例4:1。线型骨折与凹陷性骨折开放性与闭合性骨折12颅脑损伤-3颅骨骨折形成机制13颅脑损伤-3颅盖骨折(fractureofskullvault)

线性骨折:发生率最高，可单发或多发。局部压痛、肿胀。X线摄片确诊。应警惕脑损伤或颅内血肿，特别是颅顶骨折易形成硬脑膜外血肿。无须特别治疗，仅需卧床休息，对症止痛、镇静。凹陷骨折:可触知凹陷区，压迫脑功能区，可出现偏瘫、失语、癫痫等定位病征。确诊常须X线摄片或CT。14颅脑损伤-3凹陷骨折手术处理原则是手术复位。手术指征:合并脑损伤或骨折直径＞5cm致颅高压骨折压迫脑功能区出现病征非功能区骨折凹陷深度＞1cm开放性粉碎性凹陷骨折静脉窦的骨折手术应谨慎，作好大出血输血准备15颅脑损伤-3凹陷骨折的整复①骨片重叠处钻孔②咬除重叠处的骨缘③用骨膜起子整复④复位后骨瓣取下整复16颅脑损伤-3颅脑损伤-3颅底骨折(fractureofskullbase)

多间接暴力所致，常为线形骨折，个别凹陷。硬脑膜与颅骨贴附紧密，易撕裂产生脑脊液漏而成开放性骨折，可确诊。分为：颅前窝骨折颅中窝骨折颅后窝骨折18颅脑损伤-3颅前窝骨折(fractureofanteriorfossa)

骨折累及眶顶及筛骨。脑脊液鼻漏(颅底脑膜骨膜均破裂-额窦或筛窦)。眶周皮下及球结膜下淤血引起“熊猫眼”征。颅神经损伤(嗅神经、视神经)。19颅脑损伤-3颅脑损伤-3颅中窝骨折(fractureofmiddlefossa)脑脊液耳漏(累及颞骨岩部)。鼻出血或脑脊夜鼻漏(骨折累及蝶骨，经蝶窦)颈内动脉海锦窦漏:颈内动脉破裂发生致命鼻出血或耳出血。颞部淤斑。颅神经损伤(Ⅲ-Ⅷ):Ⅶ面、Ⅷ听。21颅脑损伤-3颅后窝骨折(fractureofposteriorfossa)颞骨岩部骨折出现Battle征或咽后壁、枕部皮下瘀血枕骨大孔骨折可出现颅神经损伤(少见，Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ、Ⅻ)22颅脑损伤-3诊断、治疗临床表现确诊，X线、CT协助诊断。治疗:颅底骨折本身无须特殊治疗，着重处理合并的脑损伤、CSF漏。CSF漏1-2周自愈，≥4周应手术修补硬脑膜。耳鼻出血及CSF漏禁填塞、冲洗，以免逆行感染。伴CSF漏的颅底骨折属于开放伤，均需给予抗生素、TAT。碎骨片压迫视神经或面神经，应手术去除骨片。23颅脑损伤-3脑损伤braininjury

几个概念:

原发性脑损伤-继发性脑损伤开放性脑损伤-闭合性脑损伤冲击伤-对冲伤24颅脑损伤-3原发性脑损伤(primarybraininjury)原发性脑损伤指暴力作用于头部时立即发生的脑损伤。主要有:脑震荡脑挫裂伤弥散性轴索损伤原发性脑干损伤25颅脑损伤-3继发性脑损伤(secondarybraininjury)继发性脑损伤是指受伤一定时间后在原发伤的基础上出现的脑受损病变。主要有:脑水肿颅内血肿26颅脑损伤-3闭合性脑损伤原因:多为交通事故，跌倒，坠落等意外伤及产伤所致。战时见于工事倒压或爆炸冲击伤。方式:直接损伤:①加速损伤②减速损伤③挤压伤。间接损伤:①传递性损伤:如坠落时以臀部或双足着地，外力沿脊柱传递到颅底致伤；②甩鞭式损伤③胸部挤压伤时并发的脑损伤。机理:由于颅骨变形、骨折造成脑损伤；由于脑组织在颅腔内呈直线或旋转运动造成的脑损伤。27颅脑损伤-3开放性脑损伤分火器伤与非火器伤两类。火器伤道形状分类1.切线伤2.盲管伤3.颅内反跳伤4.颅外反跳伤5.贯通伤28颅脑损伤-3受伤机制直接暴力:加速性损伤减速性损伤挤压性损伤间接暴力:挥鞭样损伤颅颈连接处损伤胸部挤压伤29颅脑损伤-3加速性损伤运动着的物体撞击于静止状态的头部所发生的脑损伤。如棍棒或石块击伤。30颅脑损伤-3颅脑损伤-3颅脑损伤-3减速性损伤运动着的头部碰到静止的物体而致伤。除着力部位产生冲击伤外，常在着力的对侧形成对冲伤，如坠落和跌伤。33颅脑损伤-3减速运动脑损伤粗箭头表示头部运动的方向，细箭头表示头部受到外界物体的抵抗34颅脑损伤-3颅脑损伤-3颅脑损伤-3大脑前下部，蝶叶对冲伤—钝挫伤，蛛网膜下腔出血(大体)颅脑损伤-3大脑前下叶对冲伤—钝挫伤(大体)颅脑损伤-3挤压性损伤两个不同方向的外力同时作用于头部，使颅骨变形致伤。39颅脑损伤-3挥鞭性损伤当外力作用于躯干某部使之急骤加速运动而头部尚处于相对静止状态。如甩鞭样动作发生脑损伤。这种损伤常发生在颅颈交界处。40颅脑损伤-3胸内压增加所致的脑损伤因胸部受到猛烈的挤压时，骤然升高的胸内压沿颈静脉传递到脑部致伤。41颅脑损伤-3脑震荡(cerebralconcussion)

脑震荡为外伤引起的短暂的脑功能障碍。外伤史。无肉眼可见的病理改变。短暂意识障碍，伤后立即昏迷＜30min。醒后伴有逆行性遗忘retrogradeamnesia。可出现头痛，恶心、呕吐等症状。NS无阳性体征。CSF无红细胞、CT检查无异常发现。卧床休息、对症止痛，禁用吗啡、度冷丁。42颅脑损伤-3脑挫裂伤(cerebralcontusionandlaceration)软脑膜保持完整为脑挫伤。软脑膜、血管、脑组织同时破裂为脑裂伤。同时存在为脑挫裂伤。病理:可单发，或多发，好发额颞部。肉眼可见点片状出血，伴外伤性蛛网膜下腔出血。脑挫裂伤→血管源性脑水肿→细胞毒性脑水肿。伤后3-7天出现外伤性脑水肿，3-4天为高峰→颅内压增高或脑疝。后期星形细胞增生形成疤痕或囊肿，与脑膜粘连，成为外伤性癫痫灶。蛛网膜与软脑膜粘连，形成外伤性脑积水。较重的脑挫裂伤后数周，多有外伤性脑萎缩。43颅脑损伤-3临床表现意识障碍＞30分钟，严重者持续长期昏迷。颅高压症状脑疝:如头痛、喷射性呕吐。意识障碍、偏瘫、瞳孔散大、锥体束征阳性。局灶症状体征:如失语、锥体束征、技体抽搐、偏瘫。脑干损伤:持久昏迷、生命体征极度紊乱。两侧瞳孔时大时小，眼球歪斜、凝视，两侧锥体束征阳性，四肢肌张力增高呈去大脑强直。延髓损伤:严重的呼吸，循环障碍。下丘脑损伤:昏迷、高热或低温，可出现消化道出血或穿孔、糖尿、尿崩症及电解质紊乱。44颅脑损伤-3脑挫裂伤治疗非手术为主。一般治疗:静卧、休息，头高15-30°侧卧。保持呼吸道通畅，必要时气管切开。营养支持。抗感染。对症。严密观察病情:意识、瞳孔、生命体征。防治脑水肿:脱水、激素、过度换气。吸氧、限制入量、冬眠低温。促进脑功能恢复:神经营养药。手术治疗:脑减压术、颅内血肿清除术。45颅脑损伤-3颅内血肿(intracranialhematoma)最多见、最危险、又可逆的继发性损伤血肿直接压迫脑组织血肿→颅高压→脑疝早期发现及时处理可改善预后分类:硬膜外血肿、硬膜下血肿、脑内血肿急性(3天内)、亚急性(3日-3周)、慢性(3周以上)46颅脑损伤-3颅内血肿病理生理过程脑缺氧颅内血肿脑移位脑受压脑疝颅内压增高局部循环障碍脑脊液循环障碍脑血液循环障碍脑水肿脑干受压脑干缺血脑干功能衰竭47颅脑损伤-3颅内血肿分类48颅脑损伤-3硬脑膜外血肿(epiduralhematoma,EDH)

暴力作用部位，颅盖骨折(90％)所致。出血来源:脑膜中动脉、静脉窦，板障静脉或导血管。多见于颞部。表现与诊断:受伤当时有短暂的意识障碍，随即清醒或好转，继之因颅内出血而急性颅内压增高并进行性加重，出现再次昏迷。两次昏迷之间的时间称为“中间清醒期”，3-12小时。幕上血肿＞20ml、幕下＞10ml→颅高压→脑疝。CT检查有双凸镜或弓形密度增高影。

49颅脑损伤-3硬脑膜外血肿(大体)50颅脑损伤-3硬膜外血肿的CT表现51颅脑损伤-3颅脑损伤-3小脑幕上硬脑膜外血肿的发展后果箭头示脑移位和脑疝的方向及部位，两长线示锥体束53颅脑损伤-3硬脑膜外血肿治疗急诊开颅探察血肿清除术。颅内血肿微创清除技术54颅脑损伤-3硬脑膜下血肿(subduralhematoma,SDH)

颅内血肿中最常见。急性硬膜下血肿血肿多位于额颞部，继发于对冲性脑挫裂伤，出血来源为挫裂的脑实质血管。意识障碍严重，原发性昏迷时间第，中间清醒期不明显，一般表现为持续性昏迷或意识障碍程度进行性加重。CT见新月形或半月形影。一经确诊尽早手术(钻孔引流术)。55颅脑损伤-3急性硬膜下血肿CT表现56颅脑损伤-3硬脑膜下血肿(大体)57颅脑损伤-3慢性硬膜下血肿(chronicsubduralhematoma)好发50岁以上老人，有轻微外伤史。出血常与脑萎缩及桥静脉撕裂有关出血缓慢→慢性颅内压增高症状智力下降、记忆力减退、精神失常间歇性神经定位病征:如偏瘫、失语、偏身感觉障碍等。CT是主要诊断方法颅骨钻孔冲洗术，术后引流48-72小时。58颅脑损伤-3双侧硬脑膜下慢性血肿(大体)59颅脑损伤-3慢性硬膜下血肿CT表现60颅脑损伤-3脑内血肿(intracerebralhematoma,ICH)

浅部血肿:出血来自脑挫裂伤灶，伴颅骨凹陷性骨折。好发于额叶和颞叶。深部血肿:老年人，白质深处血肿，脑表面无明显挫伤。进行性意识障碍加重，可有脑功能区受压病征。一般手术清除血肿。脑室内出血与血肿:出血者远较血肿形成者多见。出血来源:脑室邻近的脑内血肿破入脑室内；外伤时脑室瞬间扩张造成室管膜下静脉撕裂出血。61颅脑损伤-3脑内血肿的CT表现62颅脑损伤-3脑室内出血(大体)63颅脑损伤-3过量可卡因致颅内出血(大体)64颅脑损伤-3脑室内血管畸形破裂出血65颅脑损伤-3高血压致大脑基底部出血66颅脑损伤-3蛛网膜下腔动脉瘤破裂出血67颅脑损伤-3颅内动脉瘤破裂(大体)68颅脑损伤-3诊断和治疗•病史①受伤时间、原因、头部外力作用的情况。②伤后意识障碍变化情况。③伤后作过何种处理。④伤前健康情况，主要了解心血管、肾与肝脏重要疾患等。体格检查①意识障碍②头部检查③生命体征④瞳孔⑤运动和反射改变辅助检查①颅骨X线平片②腰椎穿刺③超声波检查④脑血管造影，CT，MRI69颅脑损伤-3检查意识:传统:清醒、模糊、浅昏迷、昏迷、深昏迷Glasgow昏迷评分法:最高15分，最低3分。瞳孔:动眼神经、视神经及脑干损伤所致。生命体征:先测呼吸→脉搏→血压，脑干→中枢高热；“两慢一高”；枕骨大孔疝突发呼吸停止。神经系统体征:对侧肢体瘫痪、锥体束征。其他:有无脑脊液漏、头痛呕吐、烦躁不安、CT和MRI结果、颅内压监测体征。复查CT指征:病情进行性加重、临床症状与CT表现不相符、病情一度好转而再度恶化、了解治疗效果(如血肿吸收情况)70颅脑损伤-3格拉斯哥昏迷分级记分glasgowcomascale,G.C.SGCS系对伤者的睁眼、言语和运动三方面的反应进行记分，最高分为15分，最低分为3分。分数越低表明意识障碍程度越重，8分以下为昏迷。轻型:13-15分，伤后意识障碍在20分钟以内；中型:8-12分，伤后意识障碍在20分钟至6小时；重型:3-7分，伤后昏迷或再昏迷在6小时以上。71颅脑损伤-3格拉斯哥昏迷分级(GCS计分)

睁眼反应评分言语反应评分运动反应评分正常睁眼4回答正确5遵命动作6呼唤睁眼3回答错误4定位动作5刺痛睁眼2含混不清3肢体回缩4无反应1唯有声叹2肢体屈曲3

无反应1肢体过伸2

无反应172颅脑损伤-3瞳孔变化观察两侧睑裂大小是否相等、有无上睑下垂，对比两侧瞳孔形状、大小、对光反应。正常瞳孔等大等圆，自然光下直径3-4mm。直接、间接对光反应灵敏。药物、剧痛、惊骇:吗啡、氯丙嗪→缩瞳。阿托品、麻黄碱→散瞳。患侧瞳孔散大，对侧肢体瘫痪、意识障碍→脑疝；双侧瞳孔散大、光反应消失、眼球固定伴深昏迷或去大脑强直→脑干损伤或临终表现；双侧瞳孔大小多变、光反应消失伴眼球分离或异位→中脑损伤；有无间接对光反射→鉴别视神经、动眼神经损伤；眼球不能外展且复视→外展神经受损；双眼同向凝视→额中回后份损伤；眼球震颤→小脑或脑干损伤。73颅脑损伤-3治疗现场急救急诊处理按病情处理74颅脑损伤-3颅脑损伤患者的现场急救保持呼吸道通畅:病人侧卧、头后仰托下颌；手法或吸引器清除口鼻咽呕吐物或血块；吸氧；放置口咽通气管、气管插管、气管切开；禁用吗啡。妥善处理伤口:头皮损伤加压包扎；开放性颅脑损伤应剪短头发，消毒时酒精勿入伤口；伤口不冲洗、不用药；外露脑组织周围消毒纱布卷保护，外加干纱布包扎，避免受压。保护插入颅腔的致伤物不可拔出，应手术清创取出。抗感染、TAT。防治休克:一旦休克应查明有无颅外合并伤，如多发骨折、内脏破裂。病人应平卧、保暖、吸氧、扩容。心肺复苏通知急救中心75颅脑损伤-3颅脑损伤的急诊室处理重点、简明询问病史重点体检和必要辅检，尽快作出正确诊断初步止血、包扎伤口昏迷、脑疝危重患者快速处理:保持呼吸道通畅，必要气管插管建立输液通道，快速输入脱水剂护送患者作CT检查通知神经外科及相关科室会诊，并作好术前准备76颅脑损伤-3急性脑损伤的临床分级轻型(Ⅰ级)主要指单纯脑震荡中型(Ⅱ级)轻型脑挫裂伤，颅内小血肿重型(Ⅲ级)广泛脑挫裂伤、脑干挫伤、颅内血肿指

标Ⅰ级(轻型)Ⅱ级(中型)Ⅲ级(重型)Ⅲ1(普重)Ⅲ2(特重型)Ⅲ3(濒死型)GCS13～159～126～84～53呼吸正常可正常增快/减慢节律正常可呈周期性不规则/停止循环正常可正常明显紊乱可显著紊乱严重紊乱瞳孔大小正常正常可不等大两侧多变/不等散大固定瞳孔反应正常正常正常/减弱减弱/消失消失固定77颅脑损伤-3治疗1.轻型：以卧床休息和一般治疗为主，一般需卧床1～2周，注意观察生命体征，意识和瞳孔改变，普通饮食。多数病人经数周后即可正常工作。2.中型：绝对卧床休息，在48小时内应定期测量生命体征，并注意意识和瞳孔改变，清醒病人可进普通饮食或半流质饮食。意识未完全清醒者由静脉输液，总量每日2000毫升左右。颅内压增高者给予脱水治疗，合并脑脊液漏时应用抗菌素。3.重型：78颅脑损伤-3（1）保持呼吸道通畅：病人由于深昏迷，舌后坠、咳嗽和吞咽机能障碍，以及频繁呕吐等因素极易引起呼吸道机械阻塞，应及时清除呼吸道分泌物，对预计昏迷时间较长或合并严重颌面伤以及胸部伤者应及时行气管切开，以确保呼吸道通畅。•（2）严密观察病情，伤后72小时内每半小时或1小时测呼吸、脉搏、血压一次，随时检查意识，瞳孔变化，注意有无新症状和体征出现。•（3）防治脑水肿，降颅内压治疗：①卧位：除休克者外头高位。②脱水治疗：常用：速尿20～40mg，日3次；20％甘露醇250ml，快速滴注，每日2～4次；③持续脑室外引流④冬眠低温疗法⑤巴比妥治疗⑥激素治疗⑦辅助过度换气•（4）神经营养药物的应用•（5）手术治疗：•目的在于清除颅内血肿等占位病变，以解除颅内压增高，防止脑疝形成或解除脑疝。79颅脑损伤-3手术治疗手术目的:开放性损伤变为闭合性损伤、清除血肿、止血、降低颅内压(内、外减压)。手术方法:开颅血肿清除术去骨瓣减压术钻孔探查术脑室外引流术血肿碎吸或钻孔引流术脑组织清创减压术80颅脑损伤-3颅内血肿的手术指征血肿较大(幕上﹥40ml，幕下﹥10ml)意识障碍程度逐渐加深颅内压监测在2.7kpa以上，并呈进行性升高有局灶性脑损害体征在非手术治疗过程中病情恶化者。81颅脑损伤-3颅内钻孔探查:血肿清除术注意确诊后迅速手术。正确选择钻孔部位:据损伤机理，瞳孔散大侧别，可能发生的血肿类型等安排钻孔先后顺序。钻孔前应作好骨瓣开颅设计，以便血肿清除和止血。注意多发血肿存在的可能。82颅脑损伤-3骨瓣开颅切口设计83颅脑损伤-3钻孔探查位置84颅脑损伤-3硬脑膜外血肿清除术切口血肿清除和止血85颅脑损伤-3颅脑损伤-3颅脑损伤-3脑内减压术⑴切口⑵切除范围示意⑶切除后88颅脑损伤-3病案1某患者，男28岁，不慎由1.5米高处向后跌倒，左枕部着地，受伤后呼之不应，对周围事物及刺激无反应。30分钟后渐清醒，感头昏头痛，呕吐。1小时后病人再次进入昏迷。检查左侧瞳孔轻度缩小，光反应迟钝。右侧下肢瘫痪，颅骨X线片发现左枕线形骨折，骨折线通过横窦。1.提出诊断及依据2.提出治疗原则诊断:①左枕线形骨折②左侧硬脑外血肿依据:①中间清醒②左侧瞳孔缩小③X线骨折线通过横窦治疗:手术清除血肿,术后按脑挫裂伤